Manejo de las complicaciones de la HTPortal: VARICES ESOFÁGICAS.

MªJosé Domper Arnal.

Residente de 3º año del HCU “Lozano Blesa”.

Sesión clínica del servicio. 14/10/2014.

Hipertensión portal. Conceptos Gradiente de presión portal (Hecho clave en la evolución de la cirrosis). (Hepatic venous pressure gradient).

Normal: 1-5 mmHg.

Hipertensión portal : > 5 mmHg.

Hipertensión portal clínicamente significativa: >ó = 10 mmHg.

Hipertensión portal con riesgo de HDA por varices : >12 mmHg.

HV

PG

12 mmHg

10 mmHg

20 mmHg

PSE PSL

Cirrosis hepática. Estadios

Profilaxis primaria.

Factores relacionados con el aumento del riesgo de sangrado: -Child B/C.

-Tamaño: GRANDES.

-Grosor: PUNTOS ROJOS.

-HVPG. (relacionado con presión intravariceal):Factor independiente relacionado con el riesgo de sangrado y con la mortalidad.

Douglas A, et al. Clin Liver Dis 2014.

Beta bloqueantes NO selectivos.

-Bloqueadores receptores:

B1: cardio-inhibición: Bradicardiza, hipotensión.

B2: vasoconstricción esplácnica.

-Eje central profilaxis primaria. NNT: 10, RAR: 9% a los 2 años de tratamiento( 24%-15%).

Beta bloqueantes NO selectivos.

Propranolol: -Inicio: 20 mg/12 h. -Máximo: según tolerancia (FC) ó 160 mg cada 12h.

Nadolol: -Inicio: 20 mg/ 24h. -Máximo: según tolerancia (FC) ó 240 mg cada 24 h.

Beta bloqueantes NO selectivos.

Carvedilol: -Asocia actividad anti. Alfa 1 adrenérgico. Mayor disminución del HVPG. -Inicio: 6,25 mg/ 24h. -Máximo: según tolerancia (FC) ó 12,50 mg/ 24h. -Puede usarse en terapia de rescate de los que NO responden a propranolol

(medido por HVPG). -IMPORTANTE: Solamente se pueden usar en la CH compensada, y

preferiblemente si existe HTA asociada.

Reiberger T, et al. Gut 2013

Beta bloqueantes NO selectivos. -Duración: INDEFINIDA.

-Ajustar dosis cada 72 h.

-FC límite: 50-55 lpm.

-Enfermería entrenada: Mejora adherencia y resultados.

-NO SON NECESARIAS ENDOSCOPIAS POSTERIORES DE SEGUIMIENTO.

Beta bloqueantes NO selectivos. 15% pacientes: Discontinuación: RAM: -Mareo. -Debilidad-astenia. -Disnea. -Impotencia. -Trastornos del sueño.

15% pacientes. CONTRAINDICACIÓN: -ASMA. -EPOC GRAVE. -ESTENOSIS AORTICA GRAVE. -DIABETES MELLITUS INCONTROLADA. -BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR.

-EPOC GRAVE (Clasificación GOLD): FEV1< 50% del teórico según peso y edad.

-ESTENOSIS AORTICA GRAVE: (2014. AHA/ACC): Estenosis con gradiente medio >/= 40mmHg ó

velocidad >/= de 4 m/s. Suele corresponder con un área valvular </=1 cm2 (</= 0,6cm2 ajustado a

superficie corporal).

ALGORITMO Diagnóstico endoscópico

No varices

Repetir endoscopia a los

2-3 años.

Varices PEQUEÑAS (<5mm)

¿ALTO RIESGO? (Child B-C y/o puntos rojos).

SI

INICIAR PROFILAXIS 1º FARMACOLÓGICA.

Tolera tto?

Si: Continuar.

No: EBL.

NO

Repetir endoscopia en

1-2 años.

Varices GRANDES (>5 mm).

INICIAR PROFILAXIS 1º FARMACOLÓGICA.

Tolera tto?

Si: Continuar.

No: EBL.

“CHECK LIST”. -Contraindicaciones de los BB. -Control aumento progresivo dosis (MAP/ ENFERMERIA?). -Vigilar RAM y cumplimiento.

EBL: Endoscopic band ligation.

Tratamiento endoscópico como profilaxis primaria.

-NO existen diferencias (sangrado/mortalidad por todas las causas) comparado con beta-bloqueantes.

-RAM: Menos frecuentes pero más graves cuando aparecen.

-Asociado al tratamiento farmacológico NO aumenta eficacia.

-Sesiones: Cada 2-4 semanas hasta erradicación ( 2-4 sesiones).

-SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO CADA 6 MESES desde la erradicación de las mismas.

Douglas A, et al. Clin Liver Dis 2014.

Tratamiento HDA por varices esofágicas.

EL MIEDO DE TODAS LAS GUARDIAS.

NUNCA OLVIDAR LO BÁSICO.

Mortalidad: 15-20%.

Jorge L, et al. Clin Liver Dis 2014

Datos a recordar (I).

-Encefalopatía? - Hrr Masiva a pesar de buen nivel consciencia y tto médico inicial?

-Al menos 2 vías periféricas. -OBJETIVO: TAS> 100 y mantiene diuresis. -Evitar NaCl SI ES POSIBLE: Edemas/ascitis. -Hb objetivo: Entre 7-8 g/dl. (Child A-B). -Plaquetas/ plasma. INDIVIDUALIZAR. No hay datos objetivos, puede aumentar gradiente de presión.

Datos a recordar (II).

-Uso empírico (H.C.). -2 grandes familias: Vasopresina y análogos (terlipresina)/ Somatostatina y análogos.

Datos a recordar (III). Somatostatina: •VC mediado por inhibición efectos glucagón.

•Dosis: 250microgr (1 ampolla de 0,25 mg) en bolo seguido de 250 microgr/ 24horas en perfusión (se puede aumentar a 500microgr/24h si persiste sangrado activo).

•Mantenerlo durante 5 días y suspender.

Terlipresina:

• VC territorio esplácnico. • Pese a ello: CUIDADO CARDIOPATIAS

ISQUEMICOS Y VASCULOPATAS EN GENERAL.

• Dosis: 2 mg (2 ampollas) cada 4 horas iv durante 48 horas, seguidos de 1 mg (1 ampolla) cada 4 horas iv durante 48-72 horas y suspender.

Datos a recordar (IV).

-Infecciones más comunes: Orina, Neumonía, PBE. -El 66% pacientes tras HDA varices. -Cuidado resistencia a quinolonas.

Cada 12 horas.

-Es la “piedra angular”. -Tiempo puerta-endoscopia: CONTROVERSIA. Primeras 12-24h.

2 opciones: -Escleroterapia: control 80-95% casos. Mas complicaciones, más resangrado, más mortalidad comparado con EBL. -Ligadura endoscópica con bandas (EBL): Tratamiento agudo y cada 2-4 sem hasta desap varices. 5-10 días tras tto: ESCARAS (cuidado Child C).

Norfloxacin

Ceftriaxone

p=0.026 Pr

ob

abili

dad

sin

infe

cció

n

Seguimiento (días) 10 8 6 4 2 0

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

Fernández et al. Gastroenterology 2006

HDA por VE Profilaxis antibiótica

-Tratamiento habitual:

Norfloxacino 400 mg/ 12 horas.

-Si insuf. hepatocelular grave

Ceftriaxona 1g/día i.v.

Terapias de rescate.

• Autoexpandibles, cubiertos.

• Temporal.

• Suelen asociar balón gástrico.

• Experimental.

• Última opción.

• Mortalidad >75%.

• Muy poco usada.

• Muy efectivo: 94% control sangrado.

• Mortalidad a las 6 semanas: 36%.

• Temporal.

• Sengstaken/ Minnesota.

• Balón gástrico: 48 horas máximo.

• Balón esofágico: Si no funciona el gástrico/ desinflar periódicamente cada 12 horas.

• Alta recurrencia al retirar.

• Complicaciones: 20-30%. Algunas graves.

TAPONAMIENTO TIPS

STENT

CIRUGIA

Jorge L, et al. Clin Liver Dis 2014

Esquema de manejo de HDA varices. Estratificación según riesgo.

Sangrado variceal.

Terapia vasoactiva + EBL

Child A. Child B SIN sangrado activo endoscopia ó Child C (>13ptos).

Seguimos tto vasoactivo + terapia endoscópica.

Child B CON sangrado activo endoscopia ó Child C (</= 13 ptos)

TIPS PRECOZ.

-Corresponden normalmente con HVPG>/=20 mmHg: x 4-5 veces tasas de fracaso. -Disminuye tasas de resangrado y la motalidad. -Child C >13ptos: Contraindicado TIPS.

Profilaxis secundaria. Supervivientes episodio HDA varices: riesgo de sangrado >60% a los 24 meses.

Indefinido (ideal EMPEZAR INRAHOSPITALARIO).

Varices erradicadas

Endoscopias de control: 1º a los 3 meses. Siguientes cada 6 meses. Albillos A, et al. Clin Liver Dis 2014

CAMBIANDO MITOS!!!!! 2 CUESTIONES IMPORTANTES. 1º: El efecto en la supervivencia de la doble terapia (bb+ EBL) recae sobre el tratamiento farmacológico.

2º: TIPS abriéndose camino como 1º elección de profilaxis 2º en grupos de pacientes concretos.

1º: El efecto en la supervivencia de la doble terapia (bb+ EBL) recae sobre el tratamiento farmacológico. Ambos • Prevención resangrado//mortalidad por resangrado.

BB

• Reducen la mortalidad POR TODAS LAS CAUSAS.

• Efecto en el HVPG.

• Efecto NO MEDIADO por HVPG: Ej. Reducción PBE en un 12% indep de respuesta HD (permeabilidad vascular).

• Acción sistémica, no solamente local.

• ¿Posibilidad de obviar tratamiento endoscópico en los responderos a BB?

Albillos A, et al. Clin Liver Dis 2014

2º: TIPS abriéndose camino como 1º elección de profilaxis 2º en grupos de pacientes concretos. CONCEPTO: ESTRATIFICACIÓN SEGÚN RIESGO DE RESANGRADO.

HVPG: Reducción mayor del 20% de

la basal o valor final <12 mmHg (respondedores a BB).

Riesgo de resangrado a 2 años: 16%.

Problema práctica clínica: NO RUTINA. NO ACCESO en todos

centros.

Parametros clínicos: Buscar LOS NO

RESPONDEDORES a BB.

-Datos generales: Child, dosis bajas de fármaco…

-HDA estando en tratamiento con BB como profilaxis 1º…

TIPS?????

TIPS. -En términos generales 2º línea actuación profilaxis secundaria.

-BUSCAR LOS NO RESPONDEDORES A BB. “Clinical nonresponders”: Ha fallado la profilaxis 1º. BB contraindicados. Ascitis refractaria. (“ 2 x 1” + cuidado seguridad BB en estos pacientes). Trombosis no tumoral en V porta. (especialmente si TOH futuro). Varices fúndicas asociadas a las esofágicas.

Albillos A, et al. Clin Liver Dis 2014

VENTANA TERAPEÚTICA DE LOS BB. Efectos perjudiales en la CH avanzada: COMPROMISO HEMODINAMICO: Efecto de la HIPOTA. Disminuyen la supervivencia libre de TOH. Aumento de las tasas de hospitalización. Aumento de las tasas de síndrome hepatorenal o fallo renal agudo.

Mandorfer, et al. Gatroenterology 2014. Phillip S, et al. Journal of Hepatology 2014

VENTANA TERAPEÚTICA: Fisiopatología.

Phillip S, et al. Journal of Hepatology 2014

Concepto “profilaxis preprimaria”: Prevención desarrollo VE. NO INDICADOS.

PRINCIPALMENTE:CIRROSIS ESTADIO TERMINAL-FINAL: -ASCITIS REFRACTARIA. -SHR. -PBE. Mandorfer, et al. Gatroenterology 2014.

Varices gástricas.

75%

21%

<2%, fúndicas

Varices cardiofúndicas

4%

GOV: Gastroesophageal varices. IGV: Isolated gastric varices.

Garcia-Pagan, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014 Zachary H, et al. Clin Liver Dis 2014

Manejo práctica clínica, varices gástricas (VG)

VG

Sin HC de sangrado previo.

Valorar BB en pacientes de alto

riesgo.

Sangrado activo.

Actuación preliminar como VE, incluido tto

VC.

Trat endoscópico.

GOV1: EBL

(Alternativa: ADHESIVOS TISULARES)

GOV2/IGV1: ADHESIVOS TISULARES.

Control del sangrado

Si

Profilaxis 2º:BB+ tto endoscópico

(GOV1:EBL//GOV2y IGV1:Adhesivos

tisulares)

No

TIPS +/- embolización colaterales.

TIPS contraindicado y shunt gastro-renal: BRTO.

Varices pequeñas (puntos rojos y/o Child B/C) y varices grandes.

EBL: Endoscopic band ligation. TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. BRTO: balloon-occluded retrograde transvenous obliteration.

GRACIAS!!!!.