Manejo de Recién nacidos

Dr. Gerardo Flores HenríquezServicio de Neonatología

Hospital “Dr. Eduardo Schütz” Puerto Montt - Octubre 2015.

• Unidad de atención inmediata

• Chequear red de oxígeno, aspiración y calor radiante de cuna.

• Abrir paquete de ropa y bandeja de atención inmediata.

• Chequear silicona y sonda de aspiración conectada

• Mantener incubadora de transporte enchufada y con Tº

programada en 34 º C. Sala 28 °C

• Aplicar Check list de atención inmediata

Atención inmediata RN prematuro < 32 s y/o < 1.500 g

Lugar físico adecuado, Ambiente Térmico Neutral (26-28°C)

Cuna radiante ,

Equipo de reanimación disponible y evaluado antes de cada parto.

Equipo de Intubación: Laringoscopio con hojas rectas de diferente tamaño (N° 0 para prematuros y N° 1 para término) Foco y baterías de reemplazo para laringoscopio TET de distinto calibre (2.5;3;3,5;4) cinta adhesiva de fijación, alcohol algodón tijeras. Equipo de Aspiración: Fuente de aspiración controlada Sondas de aspiración (6, 8, 10 Fr) Sonda de alimentación y jeringa de 10 -20 ml Sistema de aspiración de meconio.

Equipo de Ventilación: Bolsa de reanimación neonatal con válvula de liberación de presión autoinflable Máscaras faciales para recién nacido de término y prematuros Fuente O2 con flujómetro y conecciones Neopuff calibrado.

Medicamentos: Adrenalina Solución fisiológica Naloxona Jeringas de 1 ,3, 5, 10, 20 ml Agujas 23,25 y 27 Bránulas teflones.

Equipo de cateterización umbilical: Equipo de ropa estéril Equipo de instrumental para cateterización Bisturí Cordonete Solución antiséptica Catéteres umbilicales 3.5 y 5 Fr Llaves de tres pasos Guantes estériles. Misceláneos: Guantes y protección personal adecuada Reloj Fonendoscopios Cintas adhesivas adecuadasMonitor cardiaco y saturacion

Procedimientos de Atención inmediata y Transición

1. Evaluación inicial 2.- Secado y abrigo 2.- Aspiración de secreciones 4.- Ligadura del cordón 5.- Identificación del RN 6.- Apego7.- Puntuación de APGAR 8.- Antropometría 9.- Aseo del Recién Nacido 10.- Cuidados del cordón 11.- Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido 12. Profilaxis de oftalmia gonocócica 13. Examen físico gral/segmentario 14. Evaluación del nivel de cuidado 15. Inicio del amamantamiento dentro de la primera hora de vida 16. Información a los padres y familia 17. Completar historia clínica perinatal

- Al salir de útero : clampeo tardío de cordón u ordeñamiento .

- Secar suavemente, introducir en bolsa plástica y envolver en sabanillas de atención inmediata .

- Colocar gorro (no estéril)

- Monitorizar saturación : instalar sensor en mano derecha.

- Colocar duoderm previo aseo piel de mano con Suero Fisiológico

Procedimiento Atención Inmediata

Intubar y administrar surfactante de inmediato si :- Nace deprimido - EG es ≤ 26 semanas

Instalar CPAP nasal si requiere : FiO2 > 0,21

Luego de estabilización respiratoria completar atención : Pesar, medir (talla y circunferencia craneana). Identificar con brazalete: nombre , sexo, fecha, hora -Mirar permeabilidad analControlar Tº axilar

Vit K 0.5 mg y aseo ocular con suero fisiológico : en UCIN

- Reanimación neonatal (NALS) según la Academia Americana de

Pediatría

- Protocolo de SDR en RN < 1500 grs. ó ≤ 32 semanas intubado

Protocolos relacionados

Traslado en incubadora de transporte luego de estabilización respiratoria.

- Monitorización: oxímetro de pulso - Neopuff en paciente intubado ó en Cpap.

Requisitos para traslado: - Saturación > 92% CPAP nasal si requiere O2. - Intubar y administrar surfactante si FiO2 > 0,60

en CPAP nasal para mantener SaO2 > 92% - Tº axilar > 36ºC

Traslado a UCIN

En RN intubado y ventilado (Neopuff) inestable conectar a ventilador mecánico con O2 calefaccionado y humidificado

Vías venosas, catéteres se instalarán en UCIN excepto en RN que requiera reanimación con adrenalina y volumen.Medir Tº axilar antes de 1 hora de vida.

Registrar en ingreso SION

Información : Informar a padres y equipo médico : peso, condición clínica y plan.

Indicaciones de ingreso Prematuro < 32 s y/o < 1.500 g

Régimen 0 . Sonda naso u orogástrica N° 6 abierta.

Saturación de oxígeno 91 - 95 % . Alarmas de saturación 90 - 96 %Registrar T° axilar al ingreso y luego sólo axilar.

Registrar SpO2 , FC , PA y parámetros ventilatorios cada media hora en las primeras 4 horas.Presión invasiva en < 28 semanas ó en ≥ 28 semanas con Presión < Percentil 10.

Protocolos de manejo de SDR , manejo de catéteres y manejo de piel.Atención integral c / 4 horas con Plan Estimulación mínima.Aspirar secreciones orales SOS sin introducir sonda > 1 cm.

No aspirar TET de rutina en 72 horas . Pesar cada 24 horas . Diferir en RN grave . No limpiar piel en primeras 24 horas

FLEBOCLISIS , ALPAR, MEDICAMENTOSAminoácidos 10 % 2 gr/kg Suero glucosado 10 % :

- Carga glucosa 4 - 6 mg/kg/minuto. - Concentrar glucosa para ofrecer volumen total ≤ 100 cc /kg

Suero Fisiológico + Heparina 1 U/ml 0,5 - 1cc/hr vía catéter arteria umbilical ó por segundo lumen de catéter venoso umbilical

Survanta ® 4 ml/Kg según protocolo Vitamina K 0,5 mg e.v. Si peso > 2000 grs = 1 mg e.v

Ampicilina 50 mg/kg/dosis cada 12 hrs. + Gentamicina 4 mg/kg dosis cada 48 hrs. (antibióticos hasta descartar infección) .Ajustar dosis según Neofax 2011

Aminofilina 5 mg/Kg/dosis 24 hrs. y continuar con 2 mg/kg/dosis c/ 8 hrs. e.v.

Prematuro en CPAP si presenta apneas

Dopamina 5 mg/kg/min. si presión arterial media < percentil 10

Sedoanalgesia en RN conectado a VM < 72 hrs. si desacopla del VM :- Midazolam 0,1 mg/kg c/4-6 hrs.- Fentanyl ó Morfina

LABORATORIO – RADIOLOGIA

Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na - K al instalar catéter umbilical

Gases en Rn con SDR < 96 hrs. En VM: c/ 6-8 hrs. En CPAP: c/ 6-8 hrs.

Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 – 96 hrs. PCR a las 24 h

SOCIAL

Informar a los padres y a equipo obstétrico estado del recién nacido

Llenar consentimiento informado. Informar a los padres normas de la unidad

Entregar certificado para activación del seguro catastrófico y GES (GES 40: SDR; GES 57: Retinopatía del prematuro; GES 59: Hipocusia neurosensorial).

Matrona informa horarios de visitas, lactario y especificaciones de saca leche

Manejo Sindrome de distress respiratorio (SDR) en R. Nacido prematuro < 32 semanas y/o < 1.500 g

≤ 26 SEMANASIntubar, administrar Survanta 4 ml/kg y conectar a ventilación mecánica.Todos en atención inmediata

> 26 SEMANAS Intubar, administrar Survanta® 4 ml/kg y conectar a ventilación mecánica si we requiere intubación para reanimar en atención inmediata y FiO2 > 0,60 en CPAP nasal

Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21 lo más precoz posible

Manejo de Prematuro que requiere ventilación mecánica

META DE SATURACIÓN

Mantener saturación 91 – 95 %.

Alarmas 90 – 96 %

Mantener pH > 7.25, con PaCO2 < 55 mm Hg. Gases c/ 6-8 hrs

PIM suficiente para mover tórax.

PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 - 60 por min

REPETIR SURVANTA

A las 6 - 12 hrs. Si FiO2 > 0,50

EXTUBAR A CPAP

Si cumple los siguientes criterios :

- FiO2 < 0,25 - FR del ventilador < 20 por minuto y PIM <16 cm H20 - Sin drogas vasoactiva- Gases: pH > 7.25 con PaCO2 < 60 mm Hg - Dosis de carga de aminofilina administrada

MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIRIÓ CPAP NASAL

META DE SATURACION

Mantener saturación 91 – 95%. Alarmas 90 – 96%

Mantener pH > 7.25. .Gases c/ 8 hrs.

Mantener Peep 5 cm H20

Aminofilina

CONECTAR A VM Y SURVANTA

Si FiO2 > 0,60 ó gases con pH < 7.20 y PCO2 > 65 mm Hg

Uso de drogas vasoactivas

Si requiere conección a ventilador por apneas no usar Survanta®

RETIRO CPAP NASAL

< 72 hrs.: FiO2 < 0,25 por 12 hrs. saturando >86% y

sin apneas por 12 hrs,

≥ 72 hrs.: FiO2 < 0,25 por 12 hrs. y sin apneas por 12

hrs,sat02 >86%,4-6 cmH20

Ventanas de hasta 15 min bien toleradas

Instalar Cpap ciclado si presentan apneas

CRITERIOS DE ESTABILIDAD PARA RETIRO DE CPAP EN PREMATUROS

Todos los criterios presentes por más de 12 horasMenores de 4 días: CPAP 4-6 cm H20 Requerimiento de 0xígeno 25% o menos y en descenso(menor de 30% en > 4 dias) Frecuencia respiratoria < 60 x minuto Sin retracción torácica ni esternal significativa Menos de 3 apneas cortas (< 20 seg),auto limitadas en las ultimas 6 horas Saturación promedio sobre 86% Sin tratamiento actual de ductus arterioso ó sepsis Retiros de CPAP breves bien tolerados(hasta 15 minutos)

Criterios de Falla de retiro de Cpap en prematuros

(AL MENOS 2 )

- Aumento del trabajo respiratorio (retracción intercostal) con FR > 75

- Aumento de apneas /bradicardia y/o desaturación sobre 2 por hora en

últimas 6 horas .

- Aumento del requerimiento de O2 sobre 25% para saturar sobre 86%

- pH < 7,2 PaCo2 > 65 mm Hg

- Apneas intensas que hayan requerido reanimación

Peso promedio, Desviación estándar y Percentiles ajustados de RN.

Alarcón , Pitaluga. Curvas de peso y talla en Chile. Rev. Chil Pediatr 2010