Manejo histeroscópico de los miomas submucosos
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MANEJO HISTEROSCÓPICO DE LOS MIOMAS Realizado por: Alberto Morales Julio 2012
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MANEJO HISTEROSCÓPICO DE
LOS MIOMAS
Realizado por:Alberto Morales
Julio 2012
INTRODUCCIÓNO Los miomas uterinos constituyen la
patología más frecuente del cuerpo uterino, apareciendo en el 20‐25% de las mujeres en edad reproductiva.
O La histeroscopia ambulatoria permite el diagnóstico y la clasificación del mioma así como su abordaje terapéutico en algunos casos.
INTRODUCCIÓNO La miomectomía histeroscópica se
considera la técnica de abordaje de elección para pacientes con miomas sintomáticos submucosos
O Los límites entre la miomectomía ambulatoria y la quirúrgica dependen de la habilidad y experiencia del cirujano, del material disponible en la consulta, la localización, el tamaño, el componente miometrial y de la tolerancia de la paciente al procedimiento.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
O 1978 Neuwirth O 1983 De cherney y PollandO 1986, Goldrath O 1988 Baggish
FACTORES DE RIESGO
O EdadO Factores hereditariosO RazaO NuliparidadO Factores hormonalesO ObesidadO TabaquismoO Factores infecciosos
ETIOLOGÍAO Compuestos de celulas musculares lisas
asociada a tejido conjuntivo fibroso en cantidad variable
O Miller y Ludovici - originados de varias celulas musculares
O Townsend – origen unicelularO 1/3 hospitalizaciones en ginecologiaO Anormalidades cromosómicas 40-50%O Bronsen – miomas submucosas con menores
anormalidades citogeneticas comparados con lesiones intramurales y subserosas
CUADRO CLÍNICOO Abortos a repeticiónO InfertilidadO Dolor pélvico crónicoO DismenorreaO Sangrado uterino anormalO Dispareunia
DIAGNÓSTICO
O Ultrasonido O HisterosonografìaO HisteroscopíaO Resonancia magnética
CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS
MIOMASO CLASIFICACIÓN DE
WAMSTEKER(1990):O G 0: el tumor está situado
en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado
O G I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%
O G2:la extensión intramural es mayor del 50%
CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS
MIOMAS
O CLASIFICACIÓN DE LABASTIDA(1999):O Tipo I: pediculadosO Tipo II: miomas sésilesO Tipo III: miomas con 1/3 de volumen
intramuralO Tipo IV: miomas con 50% de volumen
intramuralO Tipo V: miomas con almenos 2/3 de
volumen intramural
Clasificación de Lasmar 2005 (STEP W)
O TAMAÑOO Mayor diàmetro encontrado en cualquiera de los exámenes de
imagenO X< 2cm = score 0 2 < x < 5 cm = 1 x> 5cm = 2
O LOCALIZACIÓN (TOPOGRAFÍA)O Tercio inferior = 0 tercio medio = 1 tercio superior = 2
O EXTENSIÓN DE ACUERDO A PARED UTERINAO < 1/3 = 0 1/3 = 1 x > 1/3 = 2
O PENETRACIÒN (NO MIOMETRIAL)O Totalidad en cavidad = 0 ½ en cavidad = 1 x > ½
= 2O PARED UTERINA
O Mioma anterior o posterior = O localizados en pared lateral = 1
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HISTEROSCÓPICO O Se deben tratar los miomas submucosos sintomáticos o
en pacientes con problemas fertilidad o infertilidad con objeto de mejorar las tasas de implantación.
O Útero < cmO El tratamiento en quirófano de los miomas está indicado
en los siguientes casos:− Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior al50%.− Tamaño máximo de 5‐6 cm para miomas con afección menor del 50%, y 4‐5 cm para afección mayor del 50%.− Miomas múltiples con superficie de la cavidad uterina afectada < 50%.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
HISTEROSCÓPICOO Sospecha de
adenocarcinoma de endometrio
O Enfermedad renal, cardiaca o hepática severa.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
O Diagnóstico acertadoO Bhc, Tiempos de coagulación, estudios de
gabineteO El uso de análogos de la GnRh antes de la cirugía
es todavía motivo de controversia aunque parece que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes con miomas submucosos.
O Los análogos nos van a permitir:− Recuperación de la anemia − Disminución del grosor endometrial y del tamaño y vascularización del mioma.
− Poder planificar el procedimiento en cualquier momento del ciclo.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
O Anticonceptivos orales: O No se recomiendan en miomas < 3 cm.
O En miomas < de 2 cm no se recomienda ningún tratamiento
O 2 y 4 cm puede valorarse el uso de anticonceptivos o gestágenos
O > 4 cm Análogos GnRh.O Misoprostol: tampoco existe un acuerdo en
cuanto a su uso previo a la cirugíaO nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres
postmenopáusicasO Estrógenos locales
O Pacientes postmenopáusicas
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
O Controversia en uso de análogos GnRhO Uso 2-3 meses con mayor reincidenciaO Murkami (2005) > riesgo de perforaciónO Reservado para pacientes anémicas o con
úteros voluminososO Individualizaciòn del casoO Lìmita de técnica quirúrgicaO A mayor área cruenta > surgimiento de
sinequias
TÉCNICA OPERATORIA
O Los miomas completamente intracavitarios se resecan fácilmente durante un proceso único, siendo el tamaño del mioma el factor limitante fundamental. Aunque O la fragmentación o resección
histeroscopica (SLICING)O Presión directa sobre el mioma
submucoso, bombeando líquido en base del mioma
O Uso de láser Nd-YAG
TÉCNICA OPERATORIA
O Mazzon desarrolló la técnica denominada Coldloop, O Resección de componente
intracavitario hasta zona de clivajeO Enucleación componente intramural
(introduciendo asa en región de la cápsula)
O Escisión del componente intramural que se hizo intracavitario
COMPLICACIONESO RELACIONADAS CON EL ACCESO:
O Laceraciones cervicalesO Perforaciones uterinasO El uso de misoprostol de 12 a 24
horas antes del procedimiento ha demostrado eficacia en la reducción de la necesidad de dilatar y disminuye la posibilidad de laceraciones
COMPLICACIONESO RELACIONADAS CON EL MEDIO DE
DISTENSIÓN:O Excesiva intravasación del medio utilizado
para distender e irrigar la cavidad uterina.O Esto puede provocar edema pulmonar,
hiponatremia, fallo cardiaco, edema cerebralO Cuando el disbalance es de 750 ml debe
planearse el fin del procedimiento. Debe detenerse inmediatamente el procedimiento cuando el disbalance es de 1500 ml. El uso de medio salino combinado con energía bipolar disminuye el riesgo de hiponatremia,
COMPLICACIONESO PERFORACIÓN:
O Las consecuencias más graves se producen si se dañan las vísceras circundantes o los vasos.
O La perforación puede ser parcial o completa y puede producirse por los dilatadores o por el resectoscopio.
O Existe mayor riesgo de perforación en los miomas tipo II y en los localizados en el fondo o en los cuernos uterinos ya que el espesor miometrial es estas zonas es menor.
COMPLICACIONESO SANGRADO:
O El sangrado puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasos periuterinos.
O Para minimizar el riesgo se debe limitar la profundidad de la resección en las caras laterales cerca del istmo.
COMPLICACIONESO RELACIONADAS CON LA ELECTROCIRUGÍA:
O Se puede producir un daño térmico en las estructuras intraperitoneales, especialmente intestinales, si un electrodo activado perfora el miometrio y la serosa.
O Para minimizar el riesgo, los pedales que controlan el electrodo deben colocarse en un lugar que no facilite la activación inadvertida. Es preferible el uso de la energía bipolar para evitar la posibilidad de dispersión de la corriente.
O Si se prefiere la energía monopolar, asegurarse de la colocación del electrodo de dispersión en el muslo
COMPLICACIONESO INFECCIÓN:
O Rara, con una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos.
O No existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos selectos.
RESULTADOSO La mayoría de los estudios demuestran que la
miomectomia histeroscópica es efectiva en el control de los problemas hemorrágicos entre el 70 y el 90% de los casos independiente de la técnica utilizada.
O En lo que se refiere a resolución de la fertilidad, entre el 16,7 y el 76,9%, con una media del 45% de las mujeres quedarán embarazas tras la cirugía.
O Esta variación depende de la edad de la paciente el tipo y tamaño del mioma, de los factores asociados a la esterilidad y del tiempo de seguimiento
CONCLUSIONESO La miomectomìa histeroscópica es sin duda el
abordaje más correcto para los miomas submucosas
O Es la mejor forma de dar tratamiento a la cavidad uterina preservando su estructura
O Esta tècnica depende del instrumental adecuado y la habilidad del cirujano
O Debe haber una evaluación precisa e individual de cada caso
O La extracción de miomas submucosos vìa histeroscópica tiene menor morbilidad, menor tiempo de hospitalizacíón y de recuperación postoperatoria, más económica.
GRACIAS
