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MIOMAS UTERINOSMIOMAS UTERINOS

Pedro Rivera Ch.Ginecología

X CicloFMH-USP

Los mioma es un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena.

Definición

MIOMA UTERINO

Llamado también: Fibroma Uterino Leiomiomatosis Fibroleiomiomatosis

Es el tumor benigno mas frecuente. Es benigno porque:

• No recidiva una vez extirpado.• No produce infiltrados.• No da metastasis.• Solo ocasionalmente degenera en: SARCOMA UTERINO

Es el tumor benigno mas frecuente en utero

Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados

Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos 20-30% de las mujeres en edad reproductiva

activa 50% de las autopsias

Epidemiología

Los miomas constituyen tumos mas frecuente, con una prevalencia alta en mujeres de edad reproductiva.

Autores refieren que es mas frecuente en nulíparas, parece que la paridad no tiene influencia.

Incidencia acumulada a los 50 años de mas de 80% en Mujeres de raza regra y cerca del 70% en raza blanca.

Patron genetico

Miomas UTERINO

Mujer negra americana frecuencia 50%

Negra africana raramente aparece

Alimentacion?

MIOMAS UTERINO

FACTORES DE RIESGO

Factores HereditariosFactores Raciales

El riesgo de aparición de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengas familiares de

primer grado afectadasUSA Africana

Mujeres obesas

Miomas UTERINO

FACTORES DE RIESGO

Factores Infecciosos

Virus del Papiloma Humano tipo I: induce miomas en animales bovinos y en ratones. En humanos no ha podido ser comprobado

Peso Obesidad: Aumentan los estrógenos circulantes ya que el en el tejido graso se produce la transformación de andrógenos a estrógenos gracias a la aromatasa

Disminución la proteína transportadora de hormonas sexuales por lo que aumenta los niveles de estrógeno libre

Miomas UTERINO

FACTORES DE RIESGO

Menarquía temprana ( antes de los 10 años) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparición de miomas.

Menarquía tardía ( después de 16 años) es un factor protector.

FACTORES HORMONALES

Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales

Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores:

• Mutaciones genéticas• Producción de ES que estimulan su

crecimiento• Patrones de reproducción• Y en potencia, la exposición a la

sustitución hormonal después de la menopausia

ETIOLOGIA

Miomas UTERINO

ANATOMIA PATOLOGICA

Aspecto Macroscópico

Masas de consistencia varia desde dura a pétreo hasta blando , aunque normal: firme o gomoso, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están encapsulados.

Pueden ser únicos o múltiples Tamaño variable: microscópicos o enormes 33,6kg Coloración rosada a grisácea.

Miomas UTERINOCLASIFICACION

MIOMA SUBSEROSO

Constituye el 40% de los miomas.

Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del útero.

Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas por comprensión de órganos vecinos

Miomas UTERINOCLASIFICACION

MIOMAS INTRAMURALES Son los mas frecuentes: 50-

55%. proliferan en la porción central

del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamaño del útero.

MIOMAS SUBMUCOSOS Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas. crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el

endometrio Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado

menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas

Miomas UTERINO

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

•Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las fibras musculares.• Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo.EDEMA•Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminución de los estrógenos.• Análogos GnRHATROFIA• Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino•Común en miomas subserosos

DEGENERACION HIALINA

Miomas UTERINO

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

DEGENERACION QUISTICA

•Se produce por licuacion del material hialino•Cuando es completa en el tumor puede stranformarse en una enorme cavidad quistica. Puede simular una gestacion o quiste de ovario

DEGENERACION INFECCIOSA

•Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente

•Posee tendencia al adelgazamiento y ulceracion dela superficie de recubrimiento ( excelente meido de cultivo)

NECROSIS• Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor.• Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia

pastosa.• Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere

color carne cruda y un cierto olor a pescado.• Necrosis roja: aparece durante el embarazo

Miomas UTERINO

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

DEGENERACION GRASA

• Rara• suele producirse

tras una degeneración hialina o necrosis muy avanzada

• Tumor es blando

DEGENERACION CON CALCIFICACIONES

• Aparece tras la menopausia

• Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma.

• Aspecto duro

DEGENERACION SARCOMATOSA

• poco frecuente• suele iniciarse en

el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragia

Miomas UTERINO

40 a 45 % son asintomáticos en mujeres mayores de 35 años

CLINICA

Trastornos

menstruales

Síntomas decompresión

Dolor

Síntoma

s generales

Trastornos menstruales:

Cuando el tumor esta cerca de la cavidad endometrial son más frecuentes e intensas las alteraciones menstruales. Menorragia, hipermenorrea o metrorragia (mioma submucoso). Mecanismos a) vasodilatación y estasis; b) deformidad uterina; c) hiperplasia del endometrio; d) alteraciónhemostática.

Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:

Aumento del tamaño de la superficie endometrial

Mayor vascularización uterina Interferencia con la contractilidad

uterinaUlceración del endometrio (submucoso)Compresión del plexo venoso miometrialDisfunción vascular y angiogénesis

Cuadro clínico

Miomas UTERINO

Trastornos

menstruales

Síntomas decompresión

Dolor

Síntoma

s generales

CLINICA

Síntomas de compresión:

Depende del volumen y localización del tumor Clínicamente visible cuando el tamaño equivale a 14-15 semanas de un útero gestante.Los tumores anteriores causan síntomas urinarios (disuria, tenesmo, poliaquiuria). Mas en uréter derecho. Estreñimiento, edema y varices.

Miomas UTERINO

Trastornos

menstruales

Síntomas decompresión

Dolor

Síntoma

s generales

CLINICA

DolorTorsión de un leiomioma subseroso pediculado; parto del leiomioma; degeneración y compresión de nervios.Puede ser crónico y persistente.

Síntomas generales• Anemia; sobrepeso; hipertensión y diabetes.

DIAGNOSTICO ANAMNESIS EXPLORACION FISICA ECOGRAFIA PELVICA vs ECO TV BIOPSIA ENDOMETRIAL O LEGRADO Test de gestación,citología, HM, SG,

sangre oculta en heces,CA125? TC PELVIANA-ABDOMINAL ? RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR METODOS RADIOLOGICOS CON

CONTRASTE: HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA

HISTEROSCOPIA

MIOMATOSIS UTERINA

DIAGNOSTICOANAMNESIS

EXPLORACION FISICA: Precisa: tamaño, forma, consistencia del utero, y # de miomas.

MIOMATOSIS UTERINA

DIAGNOSTICO

Metodo mas útil Precisa: tamaño,

localizacion, complicaciones

Doppler color se puede observar el pediculo

ECOGRAFIA

IMAGEN ECOGRAFICA DE NODULOS MIOMATOSOS:

Imagen ovoidea o redondeada, con ecorrefringencia mayor que la del miometrio, y homogenea.

MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA

DIAGNOSTICO

TC PELVIANA-ABDOMINAL

Es eficaz Desventaja: Su alto costo en relacion con la ecografia Ventaja: muestra con claridad relaciones anatomicas del

utero miomatoso con organos vecinos.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

Tecnica mas precisa para deteccion y localizacion. Desventaja: Su alto costo en relacion con la ecografia Indicada ante dificultades diagnosticas de tumores

pelvianos.

MIOMATOSIS UTERINA

DIAGNOSTICO

METODOSRADIOLOGICOS CON CONTRASTE: HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA

No se utilizan para diagnostico practicamente

LAPAROSCOPIA Practicamente se emplea como medio diagnostico de

los fibromas uterinos, y como procedimiento quirurgico.

MIOMATOSIS UTERINA

DIAGNOSTICOHISTEROSCOPIA

Permite identificar: polipo, hiperplasia, MIOMA SUBMUCOSO

Imagen Histeroscopica de mioma: leves prominencias en paredes uterinas, pediculadas, rojos ó blancos, vascularizados.

Ventaja: permite clasificar mioma submucoso

CLASIFICACION MIOMA SUBMUCOSO SEGÚN HISTEROSCOPIA(Wamsteker):

Tipo O: miomas sin extension intramural

Tipo I: extension intramural inferior al 50%

Tipo II: extension superior al 50%

MIOMATOSIS UTERINA

HISTEROSCOPIA

• Técnica diagnostica y terapéutica • Dx de mioma submucoso

– Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial

• Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina

Diagnostico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EMBARAZO ADENOMIOMA Y SARCOMAMASA ANEXIALOTROS TUMORES PELVICOS

O ABDOMINALESRIÑON PELVICOQUISTE URACALENDOMETRIOSIS PELVIANAMALFORMACIONE S

UTERINAS

MIOMATOSIS UTERINA

CLÍNICA

MIOMAS Y GESTACIÓN

• 0.1-12.5% de los embarazos• Evolución durante el embarazo

– 60-80% (según autores) no cambian33% aumentan volumen

– 8-27% (según autores) disminuyen volumen

• Si aumento: durante 1er trimestre• Tamaño >5cm: más probabilidad de

aumento de V• Incremento medio: 12%

CLÍNICA

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS I

• ABORTOS ESPONTÁNEOS– Más frecuentes en miomas submucosos

• AMENAZA DE ABORTO• DPPNI-RPM-ACRETISMO

– Placentación sobre mioma

• APP-DISTOCIAS DINÁMICAS-HEMORRAGIA POSPARTO– Menor distensibilidad del tejido miomatoso

CLÍNICA

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS II

• DOLOR– 5-15%: ingreso hospitalario– Tamaño > 5 cm– Isquemia– Leucocitosis+fiebre+nauseas+vómitos+dolor– TTO: reposo+hidratación+analgésicos– ¿Miomectomía anteparto? ¿Inducción médica del

parto?

CLÍNICA

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS III

MIOMECTOMÍA DURANTE GESTACIÓN• Miomectomías seguras durante 1º-2º

T– 2-3% gasto cardíacoÚtero

• Miomectomías 3er T: hemorragias, transfusiones e histerectomías– 17% gasto cardíaco Útero

TRATAMIENTOCuando tratar los miomas?

EXPECTANTE

MÉDICO

QUIRURGICO

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Cuando no producen sintomas Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5 cm de diametro)

Examenes periodicos con intervalos de 6 meses

Premenopausia y menopausia se presenta involucion

MIOMATOSIS UTERINA

Ago. GnRH (reducen 40-60%) – estrógenos rescate: caros.

Preservar firertilidadTto anemiaTto preqx miomas grandesMujeres contraindicadasMujeres cerca menopausia

TRATAMIENTO MÉDICO

Progesterona (natural, sintetica) y Progestágenos (derivados de la noretindrona y del levonogestrel):

Efecto antiestrogenico directo e indirecto La manera mas habitual de administrarlos es via oral en la 2da

mitad del ciclo.Indicaciones: miomas sintomaticos de la perimenopausia para

disminuir la sintomatologia hemorragica.

Anticonceptivos orales con < 50 mcg en miomas asintomaticos

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO MÉDICO

Esteroides andrógenos: Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenicoVentajas: costo y accion rapidaDesventaja: efectos secundarios

Danazol: produce disminucion del tamaño de los nodulos con 800mg diarios

TIBOLONA

Producen efectos reversiblespor lo que su uso se ha limitado

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO MÉDICO

Analogos de la GnRH – solo son utilizados como preparatorios para cirugías (Qx conservadora del utero, histerectomias laparoscopicas) por los efectos que produce.

Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona)

Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/día

Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamaño alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%.

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

RESECCIO

N HISTEROSCOPICA

Mioma submucosoN

Conserva funcion reproductora y

menstrual.

Ventaja: restauracion de la morfologia de la cavidad uterina.

MIOMATOSIS UTERINA

INDICACIONES:Sangrado- AnemiaDolor crónico etcDolor agudo- torsión o prolapsoSintomas y signos urindariosInfertilidadAborto habitualTamaño utero extremo grande

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Qx LAPAROTOMICA

Qx LAPAROSCOPICA

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIA VAGINAL

Morbimortalida

d nula

Ventaja: Recuperacion

inmediata.

MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS UTERINOS. La embolización consiste en interrumpir el flujo

sanguíneo de las arterias que alimentan los miomas. Con este Dra. Carmen Trejo Noviembre 2008 procedimiento se detienen las hemorragias, y se

reduce el tamaño de los miomas. Por otra parte, se evitan procedimientos más agresivos, como la miomectomía (cirugía para extraer los miomas) o la histerectomía (extirpación del mismo útero). La parte sana del útero seguirá recibiendo sangre por otras arterias

Dra. María Rita Espejo Catena

Web: http://medicinareproduccion.wordpress.com/Correo: maritaespejo@gmail.com