TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE MIOMAS UTERINOS MIOMAS UTERINOS MEDIANTE MEDIANTE EMBOLIZACIÓN EMBOLIZACIÓN ARTERIAL.ARTERIAL.

Importancia de los miomas Importancia de los miomas uterinosuterinos 2040% de las mujeres 2040% de las mujeres 

en USA mayores de en USA mayores de 35 años tienen 35 años tienen miomas.miomas.

600.000 600.000 histerectomías histerectomías anuales en USAanuales en USA

200.000 por miomas200.000 por miomas 14.00015.000 14.00015.000 

embolizaciones de embolizaciones de miomas uterinos. miomas uterinos. 

Tratamiento de los miomasTratamiento de los miomas

Tratamiento médico : Tratamiento médico : supresión de supresión de estrógenos.estrógenos.

Histerectomía.Histerectomía. Miomectomía Miomectomía 

abdominal o abdominal o laparoscópica.laparoscópica.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMASEMBOLIZACIÓN DE MIOMASHISTORIAHISTORIA

En 1977 Smith y Wyatt describen la embolización En 1977 Smith y Wyatt describen la embolización de las arterias hipogástricas para el control de la de las arterias hipogástricas para el control de la hemorragia.hemorragia.

La primera embolización bilateral de las arterias La primera embolización bilateral de las arterias uterinas, se realizo en 1993 por J. Ravina en una uterinas, se realizo en 1993 por J. Ravina en una mujer de alto riesgo quirúrgico, para disminuir el mujer de alto riesgo quirúrgico, para disminuir el sangrado pre y postoperatorio.sangrado pre y postoperatorio.

En 1995 comenzó a realizarse como tratamiento En 1995 comenzó a realizarse como tratamiento alternativo a la cirugía.alternativo a la cirugía.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS .EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS .OBJETIVOOBJETIVO

Oclusión completa de las Oclusión completa de las arterias uterinas y sus ramas, arterias uterinas y sus ramas, hasta conseguir la isquemia de hasta conseguir la isquemia de los miomas y secundariamente los miomas y secundariamente su desaparición o disminución su desaparición o disminución del tamaño, y la desaparición del tamaño, y la desaparición de los síntomas.de los síntomas.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMASEMBOLIZACIÓN DE MIOMASCRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN Fibromas sintomáticos.Fibromas sintomáticos.

Menorragia, dolor pélvico, ciática, síntomas Menorragia, dolor pélvico, ciática, síntomas urinarios.urinarios.

Cuando la cirugía ponga en riesgo la Cuando la cirugía ponga en riesgo la preservación del útero y la fertilidad.preservación del útero y la fertilidad.

Contraindicación de tratamiento quirúrgico. Contraindicación de tratamiento quirúrgico. (trastornos de coagulación, factores de (trastornos de coagulación, factores de riesgo).riesgo).

No aceptación de la cirugía por parte de la No aceptación de la cirugía por parte de la paciente.paciente.

Embolización de miomasEmbolización de miomasCuidados antes y durante el procedimiento.Cuidados antes y durante el procedimiento.

Analgesia y medicación: Analgesia y medicación:  Profilaxis con Gentamicina 80mgr + Clindamicina Profilaxis con Gentamicina 80mgr + Clindamicina 

900mgr.900mgr. 1 hora antes 100mgr oral de Diclofenaco sódico.1 hora antes 100mgr oral de Diclofenaco sódico. Durante el procedmiento: Midazolan IV 33,7mgr Durante el procedmiento: Midazolan IV 33,7mgr 

y Fentanex 25100mgr.y Fentanex 25100mgr. Despues del procedimiento: 10mgr de Morfina Despues del procedimiento: 10mgr de Morfina 

+12,5mgr Prodaceracina. Bomba con +12,5mgr Prodaceracina. Bomba con analgésicos(60mgrs de Morfina + 8mgr de analgésicos(60mgrs de Morfina + 8mgr de Zofran + 60ml de solución salina. Se administra Zofran + 60ml de solución salina. Se administra en bolos de 1mgr dosis maxima 12mgr/h).en bolos de 1mgr dosis maxima 12mgr/h).

Bupivacaina 0,5% 510ml por dentro del cateter.Bupivacaina 0,5% 510ml por dentro del cateter.

Técnica de embolización de Técnica de embolización de miomasmiomas

Vía de acceso: Vía de acceso:           A. femoral común.A. femoral común. Se cateterizan las arterias Iliacas internas y a su través las arterias Se cateterizan las arterias Iliacas internas y a su través las arterias 

uterinas hasta atravesar la salida de las ramas arteriales uterinas hasta atravesar la salida de las ramas arteriales cervicovaginales, la embolización de estas se relaciona con cervicovaginales, la embolización de estas se relaciona con alteraciones en el orgasmo.alteraciones en el orgasmo.

Embolización con partículas de alcohol polivinilo 500700 micras.Embolización con partículas de alcohol polivinilo 500700 micras.

Técnica de embolización de Técnica de embolización de miomasmiomas

Embolización arteria Embolización arteria uterina izquierdauterina izquierda

Técnica de embolización de Técnica de embolización de miomasmiomas Arteria uterina Arteria uterina 

izquierda.izquierda.

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

La irrigación después de la oclusión de las La irrigación después de la oclusión de las arterias uterinas  dependerá arterias uterinas  dependerá fundamentalmente de arterias ováricas. Se fundamentalmente de arterias ováricas. Se han evidenciado partículas en el han evidenciado partículas en el miometrio, en los miomas y en los ovarios. miometrio, en los miomas y en los ovarios. 

Entre los 4 días y la semana necrosis Entre los 4 días y la semana necrosis hemorrágica de los miomas.hemorrágica de los miomas.

Pasada la semana cambios fibróticos Pasada la semana cambios fibróticos hialinos en los miomas.hialinos en los miomas.

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

Los miomas no resisten la isquemia y se Los miomas no resisten la isquemia y se necrosan, pero el  miometrio sufre necrosan, pero el  miometrio sufre isquemia de forma inmediata,  con isquemia de forma inmediata,  con reperfusión a las 48h no observándose reperfusión a las 48h no observándose necrosis.necrosis.

El dolor intenso de las 48h primeras se ha El dolor intenso de las 48h primeras se ha relacionado con la isquemia uterina.relacionado con la isquemia uterina.

Los casos de dolor que aparecen después Los casos de dolor que aparecen después de 1 semana se atribuyen a la necrosis de 1 semana se atribuyen a la necrosis del mioma.del mioma.

Embolización de miomasEmbolización de miomasResultadosResultados

Resultados satisfactorios en grades Resultados satisfactorios en grades series entre 81% y 96%.series entre 81% y 96%.

Fracaso terapéutico entre el 4% y19%.Fracaso terapéutico entre el 4% y19%. El fracaso es debido a (embolización El fracaso es debido a (embolización 

incompleta, grandes miomas, incompleta, grandes miomas, leiomiosarcoma uterino, adenomiosis).leiomiosarcoma uterino, adenomiosis).

Embolización de miomasEmbolización de miomasResultadosResultados

Evolución a los 6 Evolución a los 6 meses,  diferentes meses,  diferentes series: series:    Reducción del Reducción del 

3040% en el volumen 3040% en el volumen total del útero.total del útero.

  del 5070% en el del 5070% en el volumen del mioma.volumen del mioma.

RM. Previa

RM. A los 6 meses.

Embolización de miomasEmbolización de miomasResultados Resultados Estudio de Ravina ( Hospital Lariboiseriere Paris).Estudio de Ravina ( Hospital Lariboiseriere Paris).

76 casos tratados todos con Menorragia.76 casos tratados todos con Menorragia. 68 casos cesó la hemorragía 89%.68 casos cesó la hemorragía 89%. En un tiempo medio de 20 meses no se repitió la En un tiempo medio de 20 meses no se repitió la 

hemorragia.hemorragia. Reducción del volumen del  mioma y del útero,  a Reducción del volumen del  mioma y del útero,  a 

los 6 meses la reducción del mioma es del 67%.los 6 meses la reducción del mioma es del 67%. Vuelta a la normalidad del ciclo menstrual en 9 de Vuelta a la normalidad del ciclo menstrual en 9 de 

cada 10 pacientes.cada 10 pacientes.

Embolización de miomasEmbolización de miomasComplicaciones peroperatoriasComplicaciones peroperatorias

Hematoma en el sitio de punción 0,2%.Hematoma en el sitio de punción 0,2%. Trombosis arterial 0,20,4%.Trombosis arterial 0,20,4%. Falso aneurisma 0,5%.Falso aneurisma 0,5%. Embolización de área no deseadaEmbolización de área no deseada Disección de arteria uterina o de otras arterias.Disección de arteria uterina o de otras arterias.

Embolización de miomasEmbolización de miomascomplicaciones postoperatoriascomplicaciones postoperatorias

Dolor duración entre 1236h. Común a todas las Dolor duración entre 1236h. Común a todas las pacientes.pacientes.

Fiebre y nauseas, común en todas las pacientes.Fiebre y nauseas, común en todas las pacientes. Dolores intermitentes que a veces pueden durar hasta Dolores intermitentes que a veces pueden durar hasta 

2 meses.2 meses. Descargas vaginales intermitentes.Descargas vaginales intermitentes. Expulsión por descarga vaginal del mioma necrosado.Expulsión por descarga vaginal del mioma necrosado. PirexiasPirexias Amenorreas por fallo ovárico 5% (Ravina). Entre el 2% Amenorreas por fallo ovárico 5% (Ravina). Entre el 2% 

al 14%.al 14%. Retención urinaria.Retención urinaria.

Embolización de miomasEmbolización de miomascomplicaciones postoperatoriascomplicaciones postoperatorias Hay en la literatura dos casos descritos de Hay en la literatura dos casos descritos de 

muerte una por sepsis E.Colli y otro por muerte una por sepsis E.Colli y otro por tromboembolismo pulmonar.tromboembolismo pulmonar.

Endometritis incidencia menor al 1%.Endometritis incidencia menor al 1%. Amenorrea transitoria por atrofia endometrial Amenorrea transitoria por atrofia endometrial 

se recupera la regla en 36 meses.se recupera la regla en 36 meses. Un caso de oclusión intestinal  en la serie de Un caso de oclusión intestinal  en la serie de 

Ravina que necesito histerectomía con Ravina que necesito histerectomía con resección digestivaresección digestiva

Embarazos y embolización de Embarazos y embolización de miomasmiomas EmbarazoEmbarazo: 45% de las mujeres embarazadas, : 45% de las mujeres embarazadas, 

se les diagnostican miomas uterinos, sólo el 20% se les diagnostican miomas uterinos, sólo el 20% de ellos pueden dar algún tipo de problema .de ellos pueden dar algún tipo de problema .

Tras la embolización el 12% de mujeres más Tras la embolización el 12% de mujeres más jóvenes de 45 años y hasta un 15% en mujeres jóvenes de 45 años y hasta un 15% en mujeres mayores de 45 se quedan sin reglas, y por lo mayores de 45 se quedan sin reglas, y por lo tanto sin la posibilidad de concebir. tanto sin la posibilidad de concebir. 

  La embolización puede considerarse en el caso La embolización puede considerarse en el caso de que se plantee una cirugía muy difícil y las de que se plantee una cirugía muy difícil y las probabilidades de tener que quitar el útero sean probabilidades de tener que quitar el útero sean muy altas.muy altas.

Embarazos y embolización de Embarazos y embolización de miomasmiomas Ravina Junio 2000. 184 pacientes embolizadas Ravina Junio 2000. 184 pacientes embolizadas 

desde 1997.desde 1997. Las pacientes entre 22 y 41 años con una Las pacientes entre 22 y 41 años con una 

media de 36.media de 36. 9 de estas pacientes  tuvieron embarazos, una 9 de estas pacientes  tuvieron embarazos, una 

de ellas dos veces y otra tres veces, total 12 de ellas dos veces y otra tres veces, total 12 embarazos uno de ellos gemelar. 4 abortos embarazos uno de ellos gemelar. 4 abortos todas mayores de 40 años.todas mayores de 40 años.

7 embarazos con éxito.7 embarazos con éxito.

Embolización de miomas Embolización de miomas uterinos. uterinos. DesventajasDesventajas

No se extirpa.No se extirpa. RadiaciónRadiación Falta por determinar la Falta por determinar la 

durabilidad, respuesta clínica y durabilidad, respuesta clínica y efecto sobre la fertilidad.efecto sobre la fertilidad.

Posibilidad de amenorreaPosibilidad de amenorrea

Embolización de miomas Embolización de miomas uterinos ventajas.uterinos ventajas.

Procedimiento seguro y eficaz .Procedimiento seguro y eficaz . La duración del tratamiento oscila La duración del tratamiento oscila 

entre una y dos horas.entre una y dos horas.   Se realiza bajo anestesia local y Se realiza bajo anestesia local y 

sedación.sedación. Trata de una sola vez todos los Trata de una sola vez todos los 

miomas.miomas.  

Embolización de miomas uterinos Embolización de miomas uterinos ventajas ventajas (Society interventional radiology)(Society interventional radiology)

Menos complicaciones que la miomectomía.Menos complicaciones que la miomectomía. Menos pérdida de sangre. Miomectomía 23% Menos pérdida de sangre. Miomectomía 23% 

de los casos requieren histerectomía urgentede los casos requieren histerectomía urgente 50% de recurrencia de síntomas a 5 años, 1/3 50% de recurrencia de síntomas a 5 años, 1/3 

recurrencia a los 3 años.recurrencia a los 3 años. Mejor control de la metrorragia 87%90%.Mejor control de la metrorragia 87%90%. Mejoría de los síntomas en 81,2% tras Mejoría de los síntomas en 81,2% tras 

embolización y en el 75% tras miomectomíaembolización y en el 75% tras miomectomía

Embolización de miomas uterinos. Embolización de miomas uterinos. Ventajas Ventajas (Society interventional radiology).(Society interventional radiology).

Incorporación al trabajo a los 10 días, 37 Incorporación al trabajo a los 10 días, 37 días para el grupo de miomectomía.días para el grupo de miomectomía.

Grupo de embolizados vuelven a los 15 Grupo de embolizados vuelven a los 15 días a su actividad totalmente normal, 44 días a su actividad totalmente normal, 44 días los de miomectomía.días los de miomectomía.

Menor estancia hospitalaria.Menor estancia hospitalaria.

Desventajas de la Desventajas de la histerectomíahisterectomía Del 25 a 50% de las pacientes sometidas Del 25 a 50% de las pacientes sometidas 

a una histerectomía sufrirán una o más a una histerectomía sufrirán una o más complicaciones, aunque de poca complicaciones, aunque de poca importancia, o reversibles. importancia, o reversibles. 

Como cualquier tipo de cirugía, la Como cualquier tipo de cirugía, la histerectomía puede conllevar riesgos histerectomía puede conllevar riesgos mayores, tales como la muerte. mayores, tales como la muerte. 

Desventajas de la Desventajas de la histerectomíahisterectomía El útero, produce una sustancia llamada El útero, produce una sustancia llamada 

prostaciclina, responsable de la inhibición de la prostaciclina, responsable de la inhibición de la formación de coágulos sanguíneos, con la formación de coágulos sanguíneos, con la histerectomía se puede predisponer a la mujer histerectomía se puede predisponer a la mujer a padecer trombosis, y puede ser un factor de a padecer trombosis, y puede ser un factor de aumento del riesgo de un infarto. aumento del riesgo de un infarto. 

Si los ovarios también son extraídos se pierde Si los ovarios también son extraídos se pierde la fuente hormonal, y las mujeres que no la fuente hormonal, y las mujeres que no puedan ser tratadas con terapia de reposición puedan ser tratadas con terapia de reposición hormonal, tendrán una menopausia hormonal, tendrán una menopausia instantánea y mayor riesgo de desarrollar instantánea y mayor riesgo de desarrollar osteoporosis e infartos de miocardioosteoporosis e infartos de miocardio

Alternativa a la histerectomíaAlternativa a la histerectomía

Puede reservarse a pacientes en las que Puede reservarse a pacientes en las que no se pueda realizar miomectomía. no se pueda realizar miomectomía. 

  Cuando la miomectomía tenga un riesgo Cuando la miomectomía tenga un riesgo razonable de conversión a histerectomía razonable de conversión a histerectomía por el tamaño, numero o localización de por el tamaño, numero o localización de miomas.miomas.

Pacientes que prefieran este tipo de Pacientes que prefieran este tipo de técnica sobre la miomectomía.técnica sobre la miomectomía.

Evaluación de pacientes Evaluación de pacientes candidatascandidatas

Que un ginecólogo seleccione a la Que un ginecólogo seleccione a la paciente como candidata para paciente como candidata para tratamiento con embolización.tratamiento con embolización.

Examen ginecológico practicado en los Examen ginecológico practicado en los últimos 6 meses.últimos 6 meses.

Papanicolau en el último año.Papanicolau en el último año.

Evaluación de pacientes Evaluación de pacientes candidatascandidatas

Aquellas pacientes con hipermenorrea de Aquellas pacientes con hipermenorrea de más de 10 días, o con una frecuencia más de 10 días, o con una frecuencia inferior  a 21 días, deberán disponer de una inferior  a 21 días, deberán disponer de una biopsia endometrial  practicada en los biopsia endometrial  practicada en los últimos 36 meses, para descartar últimos 36 meses, para descartar carcinoma endometrial o hiperplasia.carcinoma endometrial o hiperplasia.

Si la paciente ha sufrido infecciones Si la paciente ha sufrido infecciones pélvicas en los últimos 2 años, deberá pélvicas en los últimos 2 años, deberá realizarse cultivos para descartar infección realizarse cultivos para descartar infección por gonococo o Clamidia por gonococo o Clamidia 

Evaluación de pacientes Evaluación de pacientes candidatascandidatasEvaluación radiológica preprocedimiento:Evaluación radiológica preprocedimiento: Todas las pacientes deberán ser visitadas previamente por Todas las pacientes deberán ser visitadas previamente por 

radiólogo intervencionista antes de programar la técnica.radiólogo intervencionista antes de programar la técnica. Durante esta visita se revisada la historia clínica y ginecológica Se Durante esta visita se revisada la historia clínica y ginecológica Se 

revisarán los estudios de imagen que deberán comprender revisarán los estudios de imagen que deberán comprender Ecografía y/o  RMEcografía y/o  RM sin y con contraste y con  sin y con contraste y con estudio vascularestudio vascular de la  de la pelvis.pelvis.

Se explicará en profundidad la técnica a realizar y finalmente se Se explicará en profundidad la técnica a realizar y finalmente se obtendrá el consentimiento informado de la paciente. obtendrá el consentimiento informado de la paciente. 

El día del procedimiento se realizará un test de embarazo y una El día del procedimiento se realizará un test de embarazo y una determinación de FSH.determinación de FSH.

Antes de la realización de la técnica deberá realizarse un Antes de la realización de la técnica deberá realizarse un hemograma y unas pruebas de coagulación, así como un estudio de hemograma y unas pruebas de coagulación, así como un estudio de la función renal en aquellos pacientes con problemas renales la función renal en aquellos pacientes con problemas renales previosprevios

Embolizacion de miomas. Embolizacion de miomas. BibliografíaBibliografía

Ravina JH, Herbreteau D, Ciaru Vigneron N, et al. Arterial embolization to treat uterine Ravina JH, Herbreteau D, Ciaru Vigneron N, et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671 672.myomata. Lancet 1995;346:671 672.

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 Pinto I, Chimeno P. Uterine  Pinto I, Chimeno P. Uterine