MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

JULIÁN RONDÓN CARVAJAL, MD

Contenido

1. Diagnóstico clínico* Signos vitales* Toxidromes2. Medidas para disminuir absorción3. Medidas para aumentar eliminación4. Antídotos 5. EKG en pacientes intoxicados6. Ordenes médicas en intoxicación por

organofosforados7. Bibliografía

“Todo es veneno, nada es veneno, todo depende de

la dosis”Paracelso (1493-1541)

1. Diagnóstico Clínico

Eventos clínicos súbitos. Compromiso multisistémico sin causa

aparente. Compromiso de consciencia en

individuo sano. Síndrome convulsivo de novo. Cuadro GI de inicio súbito. Eventos clínicos en pacientes con

TDM. Discordancia entre HC y EF. Estigmas corporales de abuso de

sustancias.

SIGNOS VITALES

- PRESIÓN ARTERIAL (PA)Procurar mediciones dinámicas: Control vasomotor.Evaluación seriada de la PA.Comorbilidades.

HTA: Vas (aminas biógenas, ergotamina, IMAO, ADT) NVas (agonistas beta, colinérgicos, esteroides).

HTa: Disminución RVP, depresión miocárdica, hipovolemia relativa (3er espacio).

- FRECUENCIA CARDÍACA (FC): F – R - ATono simpático o parasimpático.Actividad neuroendocrina sobre corazón.Temperatura corporal: 1 °C = 8 lpm.

Taqui: estímulo simpático noradrenérgico, anticolinérgico, respuesta refleja, hipercatabolismo.

Bradi: depresión cronotropismo, respuesta refleja, depresores SNC, colinomiméticos.

- FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): P - Pa

Estado de oxigenación (pulsioximetría, gases).

Hiperventilación (taquipnea, hiperpnea).Hipoventilación (bradipnea, hipopnea).

Cianuro, CO: de hiper a hipoventilación.Alcoholes tóxicos: de hipo a

hiperventilación.

Depresión SNC, obstrucción mecánica, inflamación vías respiratorias.

- TEMPERATURATono vascular periférico, transpiración,

sudoración, escalofríos.Idealmente, vía rectal (2-3´).Hipertermia extrema (> 41°C):

rabdomiolisis.Hipotermia (< 35°C): retarda metabolismo de

tóxicos.

Aumento producción calor, disminución pérdida calor.

Hipertermia maligna, Sm NM, Sm serotoninérgico.

TOXIDROMES

ANTICOLINÉRGICO: antihistamínicos, ADT, atropina, escopolamina, fenotiazinas.

COLINÉRGICO: carbamatos, organofosforados, fisostigmina, pilocarpina.

ADRENÉRGICO: cocaína, anfetaminas, ADT.SEDANTE-HIPNÓTICO: BZD,

anticonvulsivantes, etanol.OPIOIDE: morfina, metadona, propoxifeno.SEROTONINÉRGICO: ISRS, ADT, opioides,

IMAO.

2. Medidas para disminuir absorción de tóxicos

LAVADO GÁSTRICO- SNG.- Utilizar SS al 0.9% (agua destilada solo en

adultos).- DLI, con cadera más elevada que tronco.- A) 300 cc N) 10 cc/kg- CI: cáusticos, riesgo hemorragia/perforación TGI,

convulsiones, VO no protegida, hidrocarburos.- Sólo 1ra hora postingesta de tóxico.

CARBÓN ACTIVADODiluir en SS o agua destilada al 25%- 0.5-1 g/kg- 1 cucharada sopera llena: 10 g- VO o por SNG.- Si vomita, repetir 50% de dosis inicial.- Dosis repetidas en intoxicaciones por:CBZ, fenobarbital, dapsona, quinina, teofilina1 g/kg y luego 0.5 g/kg (4 dosis cada 6 horas).Utilizar catártico (dosis única) sólo si se usan

dosis repetidas de carbón activado.

CI: depresión nivel de conciencia, cáusticos, hidrocarburos, Hg-Pb-Li-Mg-Fe, alcoholes, alcalis, perforación/hemorragia TGI.

Idealmente, hasta 2da hora postingesta de tóxico, excepto en anticolinérgicos, opioides, medicamentos retard, postprandial.

Retiro de sonda nasogástrica 2 horas tras última dosis de carbón, previa aspiración de contenido gástrico.

CATÁRTICOSAdministrar 30 min tras primera dosis de

carbón activado.Dosis única.

* Sulfato de magnesio al 25% en aguaA) 30 g N) 250 mg/kg* Manitol al 20%1 g/kg (5 cc/kg) VO

CI: DU carbón activado, íleo paralítico, trauma abdominal

reciente, obstrucción o perforación intestinal.

3. Medidas para aumentar eliminación de tóxicos

ALCALINIZACIÓN DE ORINAManipulación de pH urinario.Incrementa excreción vía renal.“Trampa iónica” para ácidos débiles: aumenta

disociación y posteriormente, excreción.Cuantificar Cr sérica, glicemia, electrolitos, estado

A-B.

Indicado en intox. moderada a grave por salicilatos y 2,4 diclorofenoxiacético.

Bicarbonato de sodio (NaHCO3-)

Amp 10 cc (1 cc: 1 mEq)

1-2 mEq/kg bolo inicial. Continuar 150 mEq en 1 lt agua destilada

(velocidad infusión: 150-200 cc/h)A cada litro, adicionar 10-20 mEq de katrol.Mantener pH urinario 7.5-8 y pH

sanguíneo < 7.55.

Complicaciones: alcalemia, hipocalemia, tetania alcalótica, hipocalcemia.

CI: IRC, AP de IAM, edema cerebral, SIADH.

En casos severos, considerar hemólisis o hemoperfusión.

4. Antídotos -1er nivel de atención

ATROPINAAmpollas de 1mg en 1 cc.

Indicaciones:- Intoxicación por organofosforados

(bradicardia, broncorrea).- Intoxicación por betabloqueadores,

calcioantagonistas y digitálicos (bradicardia sintomática).

Dosis en organofosforados:Carga con bolo IV directo, rápido, sin diluir

de 1-3 mg. Repetir a los 5 min dosis x 2 si se necesita.

Infusión IV del 10% de la dosis de carga recibida.

Ajustar velocidad de goteo según objetivos.

Dosis en fármacos cardioselectivos:Bolos de 1mg IV directo, rápido, sin diluir.

Continuar cada 5 min hasta máx 3 mg en 15 min (dosis total).

ETANOL

Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) + 50 g en 50 cc para uso IV.

Indicaciones:- Intoxicación por metanol y

etilenglicol.- Intoxicación por fluoracetato de

sodio.

La dosis es igual en niños y en adultos.

Dosis IV:Disolver 1 ampolla de alcohol absoluto en

450 cc de DAD al 10%.Bolo de 8 cc/kg en 1 hora.Sostenimiento de 1-2 cc/kg.

Dosis VO:Disolver en jugo o gaseosa 3 cc/kg de

aguardiente para 1 hora. Sostenimiento de 3 cc/kg/h.

N-ACETILCISTEÍNA

Sobres granulados de 100, 200 y 600 mg.Ampollas de 300 mg (3 cc) y 2.5 g (25 cc).

Indicaciones:- Intoxicación aguda y crónica por

acetaminofén.- Intoxicación por paraquat.

Duración VO: 72 h Duración IV: 21 h

Dosis IV:Iniciar con 150 mg/kg en 200 cc DAD al

5% para pasar en 60 min.Continuar con 50 mg/kg en 500 cc DAD al

5% para pasar en 4 h.Finalmente, 100 mg/kg en 1000 cc DAD

al 5% para pasar en 16 h.

Dosis VO:140 mg/kg al 5% VO. Luego 70 mg/kg cada 4 h al 5% por 17

dosis.

NALOXONAAmpollas de 0.4 mg

Indicaciones:- Depresión respiratoria por opioides.- Intoxicación por clonidina e IECAS.

< 20 kg: Bolo 0.1 mg/kg. Repetir a los 3 min.

> 20 kg: Igual dosis que en adultos.

Dosis IV:Inicial de 0.04 a 0.1 mg en

dependientes.Inicial de 0.04 mg en NO dependientes.

Aumentar progresivamente a 2 mg cada 3 a 5 minutos hasta lograr respiración espontánea.

Si no hay respuesta con 10 mg, es poco probable que sea un opioide la causa de la depresión respiratoria.

Infusión: mg (dosis efectiva) x 6.6; pasar a 10 cc/h.

5. EKG en pacientes intoxicadosNodo sinusal: automatismoNodo AV: control de FC

0) Na+ 1-2) Ca++ 3) K+ 4) Bomba

3Na+/2K+

Nodo sinusal

Aurícula

Nodo AVHaz de His

RamasFibras de Purkinge

Músculo ventricular

0.04 mseg x 1500: 60 seg

FC: 1500/No. cuadros R-R

segundos segundos

5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto)

Magnificado

BLOQUEADORES CANALES DE NA+

- ADT- Carbamazepina- Cocaína- Difenhidramina- Cloroquina- Quinina- Citalopram- Propranolol

R en aVR > 3 mV R/S en aVR > 0.7

S en DI > 3 mV

QRS > 100 mseg: Convulsiones

QRS > 160 mseg: Arrítmias (TVM)

BLOQUEADORES DE CANALES DE K+

- Organofosforados- Sumatriptán- Beta-agonistas- Fludrocortisona- Antipsicóticos- Antihistamínicos- Levotiroxina- Sulfonamidas

BLOQUEADORES BOMBA NA+/K+ ATPasa

- Depresión segmento ST en derivaciones con onda R alta (DI, aVL, V4-V6).

- Aplanamiento o inversión de onda T.- Aumento en amplitud de ondas U.- Intervalo QT acortado.

QTm: 9 x 0.04: 0.36

RR: 12 x 0.04: 0.48

QTc: 0.36/<0.48>

QTc: 0.52 seg

6. Caso clínico: Organofosforados Paciente de 15 años. Habitante de zona rural. Ingresa tras haber ingerido una sustancia

desconocida (aprox. 15 cc) hace 1.5 horas, según acompañante.

Ingresa con inquietud motora, sialorrea, broncorrea, vómito, diarrea, taquicardia, con fasciculaciones.

Pupilas mióticas, diaforesis. SV: PA: 128/78 mmHg FC: 110 lpm FR: 20 rpm EKG: Taquicardia sinusal. QTc: 432 mseg.

Paraclínicos:

- HLG completo con VSG.- BUN y Cr sérica.- ALT, AST, bilirrubinas, FA.- Ionograma + Mg.- pH y gases arteriales.- Amilasas séricas.- Rx tórax PA y lateral.- EKG de 12 derivaciones.

Ordenes médicas:

1. ABCD2. Baño exclusivo si exposición.3. Monitoreo continuo + EKG c/6h primeras 24

h.4. Lavado gástrico si VO y < 1 h.5. Carbón activado < 2 h. No indicado catártico.6. Atropina, 1-3 mg IV (N: 0.02 mg/kg) cada 5

min, hasta FC > 60 lpm, PAM > 70 mmHg, No broncorrea.

7. Valoración por psiquiatría.

Remisión urgente si:

- Requiere más de 20 ampollas de atropina.

- Convulsiona.- QTc > 500 mseg.- Amilasas séricas > 360 UI.- Requiere reanimación.- Sx intermedio (24-96 h).

7. Bibliografía

PEÑA, Lina y cols. Protocolo de manejo de paciente intoxicado. Departamento de Toxicología, Universidad de Antioquia – DSSA. 2012.

JARAMILLO, Carlos José. GÓMEZ, Ubier. El EKG en el paciente intoxicado. Documento físico.

ARISTIZÁBAL, José Julián. Diagnóstico clínico del paciente intoxicado. Cap. 6. Toxicología clínica, CIB.

ARROYAVE, Claudia. Medidas para prevenir absorción de sustancias tóxicas. Cap. 9. Toxicología clínica, CIB.