ER-0770/2010

MANEJO REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC

• José Mª Castillo Sánchez

• FEA Medicina Intensiva

• Servicio Urgencias H.U. del Vinalopó

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DEFINICIÓN

• EPOC:

Se caracteriza por la obstrucción crónica al flujo

aéreo y poco reversible (FEV1/FVC

postbroncodilatador < 70%).

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DEFINICIÓN

• AEPOC: cambio agudo de la situación basal que cursa

con aumento disnea, tos, expectoración(expectoración

purulenta)

• 1-5% de las demandas asistenciales en URG

• 40% requieren ingreso

– 5-10% en UCE o OBS

• Etiología

75% origen infeccioso (70% bacterianas)

25%, polución ambiental.

90% reciben tratamiento antibiótico

<5% se investiga el origen microbiológico (esputo)

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DEFINICIÓN

• Aumento de mortalidad a 3 meses (1)

• 11’6% GesEPOC

Suissa S, Dell’aniello S, Ernst P. Long-term natural

history of chronic obstructive

pulmonary disease: severe exacerbations and

mortality. Thorax. 2012;67:957-63.

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CLASIFICACIÓN

• Clasificación GOLD: Dada por el grado de alteración funcional del paciente en fase

estable, el valor del FEV1, expresado como % respecto al valor de referencia.

– EPOC leve: FEV1 superior al 80%

– EPOC moderada: FEV1 entre el 50 y el 80%.

– EPOC grave: FEV1 entre el 30 y el 50%.

– EPOC muy grave: FEV1 inferior al 30%.

• Clasificación funcional del paciente teniendo en

cuenta su disnea basal (BMRC). Se utiliza cuando no disponemos

de datos espirométricos.

0: Ausencia de sensación disneica, excepto al realizar ejercicio

intenso.

1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.

2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma

edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o

tener que parar a descansar en llano al propio paso.

3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos

minutos al andar en llano.

4: La disnea impide al paciente salir

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CLASIFICACIÓN

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CLASIFICACIÓN

• Fenotipo no agudizador

• Fenotipo mixto EPOC-asma

• Fenotipo agudizador con enfisema

• Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

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PARA COMENZAR…

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ETIOLOGÍA

Agente infeccioso Probabilidad Tipo de germen

Bacterias 50%

Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae o

Moraxella catarrhalis.

Pseudomona aeruginosa

Virus 30% Rhinovirus

Otros 20% Chlamydia pneumoniae

Micoplasma pneumoniae

Otros patógenos respiratorios

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TRATAMIENTO AMBULATORIO

EPOC leve o moderada

– Mantener el tratamiento habitual.

– Optimizar tto por vía inhalatoria con broncodilatadores de

acción corta:

• Anticolinérgico (bromuro de ipratropio ;ampollas de 250-500 μg)

• Agonista beta-2 de acción corta (salbutamol ; 1 ml solución 5 mg)

• 4-6 horas

• Repetir a los 30 minutos si precisa

– Antibioterapia, si cumple criterios

– Corticoides. (EPOC moderado). Estudio REDUCE.

– Valorar la evolución a las 72 h.

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CRITERIOS ASISTENCIA HOSPITALARIA

1. EPOC grave

2. Cualquier grado de EPOC con:

– Insuficiencia respiratoria

– Taquipnea (>25 resp/min)

– Uso de músculos accesorios

– Cor pulmonale descompensado

– Hipercapnia

– Fiebre (>38.5ºC)

– Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio

– Comorbilidad asociada grave

– Disminución del nivel de consciencia o confusión

– Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización

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ASISTENCIA INICIAL EN URGENCIAS

• A todos: – Constantes basales: saturación, Tª, FC, FR, TA.

– Radiografía tórax PA y Lat

– ECG

– Hemograma

– BQ(creatinina, iones, glucemia)

– Gasometría arterial(se debe realizar si saturación O2 < 93%)

• Si criterios de sepsis – Procalcitonina

– PCR

– Coagulación

– Hemocultivos

• Si VMNI o ingreso en UCI:

– Cultivo y GRAM en esputo o de muestra de aspirado traqueal o cepillo bronquial

Otras indicaciones CULTIVO DE ESPUTO: -Persistencia de síntomas tras 3 días de tto

empírico

-Riesgo de pseudomona aeruginosa o

microorganismos poco habituales.

SI NO PRECISAN INGRESO NO

REALIZAR PRUEBAS DE

MICROBIOLOGÍA

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Neumotórax

• Neumonía

• TEP

• Patología cardiaca: insuficiencia cardiaca, edema agudo

de pulmón, IAM,…

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO

EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h. • Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria considerando

nebulizador:

• Anticolinérgico (bromuro de ipratropio ;ampollas de 250-500 μg)

0.5-1 mg cada 4-6 hs y/o

• Agonista beta-2 de acción corta (salbutamol ;1 ml solución 5 mg)

2,5-10mg hasta cada 4-6 hs

• Repetir a los 30 minutos si precisa

• Antibioterapia • Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máximo de

10 días en dosis descendentes). • Uso teofilina cuando no hay respuesta a broncodilatadores o hipercapnia

progresiva(1 amp 200mg).PRECAUCIÓN CON EFECTOS 2º,CI e INTERACCIONES

• Inicio :2.5-5mg/kg en 30 min.(1/2 ampolla en 100 cc SG5% o SF ;si uso previo teofilinas 1 ampolla)

• Perfusión:0.2-0.5mg/kg/h (2 a 4 ampollas en 500cc SG5% a pasar 24h)

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO

• Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.

• Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.

• Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas.

• Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con:

Ø Deterioro gasométrico mantenido. Ø Disminución del nivel de consciencia o

confusión.

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ANTIBIÓTICOS

• Soler N, Esperatti M, Ewig S, Huerta A, Agustí C, Torres

A. Sputum purulenceguided antibiotic use in hospitalised

patient with exacerbations of COPD. Eur Respir J.

2012;40:1344-53.

• Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles

M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations

of mild to moderate chronic obtructive pulmonary

disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-23.

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Definición Factores de

riesgo

Gérmenes Antibiótico Alternativa Días

EPOC leve-

moderada

Sin

comorbilidad

H.Influenzae

S.Pneumoniae

M.Catarrhalis

Amoxicilina-

clavulánico

Cefditoreno

Moxifloxacino

Levofloxacino

*Azitromicina

5-7

días

Con

comorbilidad

Sin f.r.

P.aeruginosa

H.Influenzae

S.Pneumoniae

Enterobacteria

Moxifloxacino

Levofloxacino

Amoxicilina-

clavulánico

Cefalosporinas

de 3ª

generación

5-7

días

EPOC

grave-muy

grave

Con f.r.

P.aeruginosa

P.aeruginosa

Levofloxacino

Ciprofloxacino

Betalactámico

activo frente

P.aeruginosa

+/- AMG

10-14

días

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DOSIS DE ATB

Antibiótico Vía oral Vía parenteral

Amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h ó

2g/125mg/12h

2g/200mg /8h

Azitromicina 500 mg/24h --------

Cefepime ------- 1-2g/12h

Cefotaxima ------- 1-2g/8h

Ceftriaxona ------- 1-2g/24h

Cefditoren 400mg/12h --------

Ciprofloxacino 500-750mg/12h 400mg/8-12h

Levofloxacino 500mg/12-24h 500mg/24h

Moxifloxacino 400mg/24h --------

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OXIGENOTERAPIA

• Insuficiencia respiratoria

– pO2 < 60 mm Hg y/o pCO2 ≥ 50 mm Hg.

– Alteraciones en la relación ventilación-perfusión

– El valor de pH arterial, ayuda a distinguir la I resp aguda de la

crónica

• Tratamiento:

– Mínima FiO2 para conseguir pO2 >60 mm Hg (SaO2 90%).

– Inicialmente mascarilla tipo venturi

– No se necesitan FiO2 elevadas para adecuada oxigenación.

– Si se necesitan FiO2 elevadas debemos pensar en:

• TEP, neumonías graves, síndrome de distrés respiratorio, EAP.

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VMNI

• Indicado en:

– Fracaso ventilatorio grave, a pesar del tratamiento médico

óptimo

– Alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis

respiratoria.

• Consigue evitar intubaciones en agudizaciones graves

• Reduce el fracaso terapéutico

• Aumenta el pH, reduce la hipercapnia y la frecuencia

respiratoria de forma precoz

• Disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento

• Disminuye la estancia media

• Disminuye la mortalidad

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VMNI

• EPAP

– Compensa AutoPEEP o PEEP intrínseca (↓pCO2)

– Reduce el atrapamiento aéreo (↓pCO2)

– Recluta unidades alveolares colapsadas (↑pO2)

– Libera obstrucciones de vía aérea superior (SAHS)

– Aumenta lavado de CO2

• IPAP (presión de soporte)

– Reduce el esfuerzo muscular

– Aumenta Ventilación Alveolar (↓pCO2)

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INGRESO HOSPITALARIO…

• Mala respuesta al tratamiento ambulatorio

• Marcado incremento de la disnea

• Imposibilidad de comer o dormir debido a los síntomas

• Empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia

• Cambios en el nivel de consciencia

• Incapacidad para cuidarse solo (mal soporte social)

• Diagnóstico incierto

• Comorbilidad: neumonía, arritmia cardiaca, fallo

cardiaco, DM, fallo renal o hepático

• Acidosis respiratoria aguda

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ALTA HOSPITALARIA…

• Mejoría clínica hasta una situación próxima a la basal.

• Si no es posible:

– Estabilidad clínica y gasométrica

– Capaz de controlar su enfermedad en el domicilio

• Reducir CORTICOIDES progresivamente en el domicilio.

• Revisión en Cext en 2 semanas (25% empeoramiento)

• OXIGENO domiciliario si es preciso y control en 2-3 meses

con gasometría para valorar si se requiere OCD.

• ADE + UHD

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¿VOLVERÁ?....

• Mayor número de nebulizaciones en urgencias

• Uso de teofilinas en urgencias

• Oxígeno domiciliario

• Última visita en urgencias en la última semana

• Recidiva en alguna agudización previa

• Prescripción de glucocorticoides, antibióticos o ambos

en urgencias en el momento del alta

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