MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE LA INFECCIÓN POR VIRUS HERPES SIMPLEXMariana C. Alvarado NavarreteInternado DermatologíaMedicina UFRO 2011

GENERALIDADES• Virus Herpes Simplex (VHS) virus DNA

que causan infecciones cutáneas agudas• Se presentan como vesículas agrupadas sobre

base eritematosa

• Rara vez causan enfermedades serias• Pueden afectar durante el embarazo

• Riesgo importante para el feto

• Tendencia a la recurrencia• Lesiones reaparecen en el mismo lugar

• Herpes labial manifestación más frecuente• Causada por VHS-1

• Herpes genital causado por VHS-2

FISIOPATOLOGÍA• Contacto cercano entre persona susceptible (sin anticuerpos

contra el virus) y un individuo que esparce activamente el virus, o con fluidos humanos infectados• Contacto puede involucrar mucosas o piel lesionada

• VHS invade tanto neuronas como células epidérmicas y dérmicas, y se replica en ellas

• Viriones viajan desde sitio inicial de infección hacia el ganglio sensitivo de la raíz dorsal, donde permanece latente• Replicación viral antecede a manifestaciones clínicas• Inducción causada por varios estímulos: trauma, radiación UV,

temperaturas extremas, stress, inmunosupresión, cambios hormonales

• Diseminación viral ocurre durante primoinfección, recurrencias y periodos asintomáticos

EPIDEMIOLOGÍA• USA 80% de la población es seropositivo para VHS-1, sólo 30% tiene

brotes clínicos• 21-25% es seropositivo para VHS-2

• Una de las ITS más frecuentes en USA• Factores independientes de seropositividad VHS-2: mujer, raza negra, edad mayor,

educación baja, varias parejas sexuales durante la vida, diagnóstico previo de ITS, falta de anticuerpo VHS-1

• Internacional: seropositividad VHS-1 56-85%, VHS-2 13-40%• Complicaciones severas asociadas a Herpes Simplex embarazadas e

inmunosuprimidos, pueden desarrollar encefalitis e infección diseminada

• Complicación más común de VHS-2 sobreinfección bacteriana• En mujeres retención urinaria, meningitis aséptica

• VHS+VIH lesiones herpéticas en mucosas• Desarrollo de lesiones con morfología atípica, al igual que trasplantados• Pacientes con enfermedad de Darier, dermatitis atópica severa o micosis fungoides

pueden desarrollar Eczema Herpético (o erupción variceliforme de Kaposi)

EPIDEMIOLOGÍA• VHS y embarazo:

• Diseminación en madre asintomática 7%, responsable de la mayoría de las infecciones neonatales

• Infección en 1° trimestre <1% riesgo contacio• Más común cuando se adquiere VHS ebn periodo periparto

• Raza:• Raza negra mayor prevalencia de anticuerpos VHS-1• Razas no blancas factor de riesgo para seropositividad VHS-2

• Género:• Seropositividad es mayor en mujeres

• Edad:• Frecuencia de infección por VHS-1 en niños varía según nivel

socioeconómico• 70-80% durante la adolescencia o adultez temprana• Tasa de seroconversión para VHS-2 es mayor en adultos jóvenes

sexualmente activos

CLÍNICA Primoinfección puede ser clínicamente más severa que recurrencias

La mayoría de las primoinfecciones son subclínicas

CLÍNICA: Herpes orolabial• Asociación más común con VHS-1 primoinfección

usualmente en 1° infancia, por lo general asintomáticas• Lesiones orales por VHS-2 secundarias a contacto orogenital

• Pródromo de fiebre, seguido de dolor y adenopatía cervical• En niños, gingivoestomatitis, odinofagia• Vesículas en labios, encías, paladar, lengua• Lesiones se ulceran y sanan en 2-3 semanas• Recurrencias:

• Reactivación de VHS-1 en ganglio trigémino recurrencias en rostro y mucosas oral, labial y ocular

• Dolor, ardor, prurito y/o parestesia preceden aparición de lesiones vesiculosas

• Lesiones recurrentes de eritema multiforme se asocian a recurrencias labiales de VHS-1

CLÍNICA: Herpes orolabial

CLÍNICA: Herpes genital• Etiología: VHS-2 en la mayoría de los casos

• VHS-1 en 30% de los casos, secundario a contacto orogenital• Recurrencias son exclusivas de VHS-2• Lesiones aparecen entre 2-14 días postexposición al virus, duración 2-3 semanas

• Hombres: Lesiones vesiculares erritematosas y dolorosas en pene, también ano y periné

• Mujeres: lesiones vesiculares o ulceradas en cérvix, o vesículas en genitales externos, bilaterales• También vagina, periné, glúteos y a veces en piernas (distribución nervios sacros)

• Síntomas asociados: fiebre, astenia, edema, adenopatías inguinales, disuria, descarga vaginal o peneana

• Recurrencias:• Virus puede estar latente por meses o años• Reactivación en ganglios lumbosacros recurrencias bajo la cintura• Más leves que primoinfección, precedidas por dolor, prurito, ardor o parestesias

• Más de la mitad de los individuos VHS-2 seropositivos no sufren brotes clínicamente aparentes, pero siguen transmitiendo el virus a sus parejas sexuales

CLÍNICA: Herpes genital

CLÍNICA: Herpes neonatal• Generalmente se manifiesta durante las primeras 2

semanas de vida• Manifestaciones variadas• Madres por lo general no tienen historia de síntomas

atribuibles a Herpes• Mayor riesgo de transmisión en madres embarazadas

previamente seronegativas para VHS-1 y 2 y adquieren la infección en el último trimestre de embarazo

• Primoinfección activa, lesiones activas, rotura prolongada de membranas, parto vaginal, ausencia de anticuerpos transplacentarios incremento riesgo de transmisión madre-hijo

• Alta mortalidad (>80%) si no se trata

CLÍNICA: Herpes neonatal

CLÍNICA: Otras manifestaciones• Eczema herpético (erupción variceliforme de

Kaposi)• Causada por VHS-1• En pacientes con dermatitis atópica, quemaduras o

patología inflamatoria de la piel• Más común en niños

CLÍNICA: Otras manifestaciones• Panadizo herpético• Brotes vesiculares en manos y dedos• Por VHS-1• En niños que succionan sus dedos• Trabajadores del área médica y dental (previo al uso

masivo de guantes)

CLÍNICA: Otras manifestaciones• Herpes gladiatorum• Por VHS-1• Pápulas y vesículas en el torso de atletas que practican

deportes de contacto (luchadores)

CLÍNICA: Otras manifestaciones• Foliculitis herpética• Infección folicular por VHS-1• Erupción vesículo-pustular en el área de la barba• Por autoinoculación (afeitado) tras una recurrencia• Se han descrito casos por VHS-2

CLÍNICA: Otras manifestaciones• Herpes diseminado• En mujeres embarazadas• Individuos inmunocomprometidos• Síntomas y signos atípicos• Difícil diagnóstico

EXAMEN FÍSICO• Vesículas agrupadas sobre una base

eritematosa• Progresión a lesiones pustulosas o

ulceradas• Tendencia a recurrir en o cerca de la

distribución de un nervio sensitivo• Síntomas sistémicos: fiebre,

astenia, toxemia aguda• Inmunocomprometidos lesiones

de mayor tamaño, necrotizantes• Herpes neonatal diagnóstico difícil

• Puede presentarse con distress respiratorio, ictericia, convulsiones

70

-90%

de

lesio

nes p

or

VH

S-1

70

-90%

de

lesio

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VH

S-2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Estomatitis aftosa

Chancroide

Varicela

Eritema Multiforme

Síndrome pie-mano-

boca

Herpes Zoster

Sífilis

ESTUDIOS DE LABORATORIO• Cultivo viral 80-90% positivos en lesiones no tratadas

• Tasa de falsos negativos aumenta luego de 48 horas de evolución

• Detección por PCR• LCR (en recién nacidos), deposiciones, orina, frotis nasofaríngeo,

mucosa anogenital, conjuntivas, incluso en lágrimas y saliva

• Test de Tzanck detección rápida de células gigantes multinucleadas• Hallazgos no específicos para los distintos tipos de Herpesvirus• 50% de los resultados son positivos

• IFD 75% positivos• ELISA VHS-1 y VHS-2• Test rápido para VHS-1 (POCKit) alta sensibilidad• Western Blot con fines de investigación

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS• Células infectadas con VHS muestran:• Balonamiento• Degeneración reticular epidérmida• Acantolisis de epidermocitos• Vesículas intraepidérmicas• Cuerpos de inclusión intranucleares• Núcleos azul acero• Queratinocitos gigantes muntinucleados• Vesículas multiloculares

TRATAMIENTO

Farmacoterapia• Gran parte de los casos son autolimitados• Antivirales:

• Reducen el tiempo de síntomas• Pueden prevenir diseminación y transmisión• Tratamiento EV, VO o tópico• Más efectivo si se comienza al inicio de la sintomatología• Terapia oral al momento del episodio o como terapia

supresiva crónica• Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir

• Tratamiento EV infección complicada, diseminación, herpes neonatal e infecciones en inmunocomprometidos

• Cepas resistentes de VHS Foscarnet o Cidofovir EV

TRATAMIENTO• Evaluación por dermatólogo e infectólogo,

especialmente en casos de infecciones por cepas resistentes de VHS

• Evitar gatillantes conocidos de recurrencias (radiación ultravioleta, hábito tabáquico)

PREVENCIÓN• Condones 10-15% protección contra Herpes genital• Más efectivos protegiendo a las mujeres

• Vacunas en estudio• Terapia supresiva a largo plazo para Herpes genital• Mujeres seronegativas para VHS-2 abstinencia

sexual durante 1° trimestre del embarazo con parejas que pudieran ser seropositivos

• Mujeres con lesiones genitales parto vía cesárea• No previene todos los contagios de Herpes neonatal• Aciclovir 400 mg c/12h VO durante 1° trimestre ha probado

ser seguro y efectivo en prevenir herpes neonatal y eliminando la necesidad de parto cesárea

COMPLICACIONES• Sobreinfección bacteriana (frecuente)• Meningitis aséptica (en mujeres con

primoinfección VHS-2)• Pacientes VIH (+) desarrollo de cepas timidina-

kinasa negativas resistentes a aciclovir• Recién nacidos de madres con infección herpética

requieren monitorización estricta de signos de infección

• Herpes neonatal mortalidad >80% si no recibe tratamiento• Morbimirtalidad ~50% incluso con tratamiento

PRONÓSTICO• Resolución por lo general sin secuelas• Recurrencias son comunes• Secuelas a largo plazo (SNC) son más comunes en

Herpes neonatal• Cicatrices a consecuencia de lesiones

sobreinfectadas

FIN