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Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Cutánea. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Manual de Cuidados de Enfermería

1.1 Admisión de la Paciente Gestante


1013. Intoxicación por Vía Cutánea

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación de enfermería ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado por

un tóxico que ha penetrado a través de la piel.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar la actuación de la enfermería en el servicio de urgencias con el fin de

disminuir o cesar la absorción del tóxico y contrarrestar su acción.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Agua. III.2.2.- Jabón. III.2.3.- Guantes. III.2.4.- Bolsas desechables. III.2.5.- Camisón abierto. III.2.6.- Sábanas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1- Valoración inicial y registro en historia de enfermería. IV.1.1.- Observación paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre tóxico: IV.1.2.1.- Tipo de tóxico. IV.1.2.2.- Cantidad. IV.1.2.3.- Tiempo de exposición. IV.1.2.4.- Tiempo transcurrido del contacto. IV.1.2.5.- Terapéutica extrahospitalaria.

IV.1.3- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente, acompañado por el celador y auxiliar, en un Box M.I.

IV.2.1- Protegido por doble guante, retirar toda la ropa y recogerla en bolsas para evitar nueva contaminación.

IV.2.2- Realizar exploración integral. IV.2.2.1.- Extensión superficie afectada por el tóxico.

IV.2.2.2.- Grado quemadura. IV.2.2.3.- Edemas. IV.2.3.- Colocar en camilla si precisa. IV.2.4.- Respetar privacidad del paciente. IV.2.5.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.6.- Explicar normas funcionamiento (timbre, sala de espera…).

IV.3.- Preparar material.

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1013. Intoxicación por Vía Cutánea

IV.4.- Lavarse manos. (Según Protocolo Lavado de Manos). IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De la técnica a emplear. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Realización técnica: IV.7.1.- Colocación 2 pares de guantes desechables. IV.7.2.- Lavado exhaustivo con agua durante 15 min, en caso de cáusticos, y con

agua y jabón durante 10 ó 15 min, en caso de pesticidas. IV.7.3.- Cubrir camilla con sábanas limpias IV.7.4.- Colocar camisón abierto y manta si precisa.

IV.7.5.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación de antídotos).

IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Retirada de material, acomodación paciente, recolocación de barandilla. IV.9.- Cumplimiento de los registros en la historia de enfermería, anotando técnica

realizada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE ÉNFASIS

• Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el tóxico en bolsas desechables.

• Lavado exhaustivo del paciente durante 10 – 15 min.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Inhalatoria. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1014. Intoxicación por Vía Inhalatoria

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación del personal de enfermería ante un paciente que llega al S. de urgencias

afectado por un tóxico que ha penetrado en su organismo por inhalación.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar actuación de la enfermería en el S. de urgencias para contrarrestar de

manera rápida el efecto del tóxico en el organismo del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Mascarilla de oxígeno. III.2.2.- Pulsioxímetro. III.2.3.- Jeringuilla gasometría arterial. III.2.4.- Batea con material para venoclisis. III.2.5.- Carro de paradas. III.2.6.- Fonendoscopio. III.2.7.- Esfigmomanómetro. III.2.8.- Termómetro. III.2.9.- Reloj con segundero. III.2.10- Electrocardiógrafo. III.2.11- Guantes. III.2.12- Camisón abierto. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en historia de enfermería.

IV.1.1.- Observación del paciente: IV.1.1.1.- Estado crítico → Box 0 para iniciar con facultativo maniobras

de soporte vital. IV.1.1.2.- Consciente → Box M.I., acompañado de celador y auxiliar.

IV.1.2.- Entrevista sobre el tóxico: IV.1.2.1.- Tipo tóxico y cantidad inhalada.

IV.1.2.2.- Tiempo de exposición al tóxico. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde inhalación. IV.1.2.4.- Terapéutica extrahospitalaria.

IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos, dificultad respiratoria… IV.1.4.- Entrevista otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I.

IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Inhalatoria. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1014. Intoxicación por Vía Inhalatoria

IV.2.3.- Colocarlo en camilla incorporada a 45º. IV.2.4.- Realizar exploración integral: IV.2.4.1.- Coloración piel y mucosas (cianosis). IV.2.4.2.- Edemas. IV.2.4.3.- Estado piel. IV.2.4.4.- Estado higiénico y nutricional. IV.2.5.- Cubrir con camisón, y manta si precisa. IV.2.6.- Preservar privacidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera...). IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC,…). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación.

IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos) IV.5.- Identificación del paciente. IV.6.- Informar al paciente:

IV.6.1.- De las técnicas a realizar. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.

IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla. IV.8.- Realización de la técnica:

IV.8.1.- Colocación de los guantes. IV.8.2.- Pulsioxímetro. IV.8.3.- Extracción gasometría arterial y posterior envío al laboratorio. IV.8.4.- Mascarilla de O2 alto flujo (100% si intoxicación por CO). IV.8.5.- Constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª).

IV.8.6.- Venoclisis periférica con extracción analítica (Hemograma, Bioquímica básica, coagulación).

IV.8.7.- Electrocardiograma. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación

antídotos,…). IV.9.- Puesta en orden (retirada material, acomodar paciente, subir barandilla). IV.10.-Cumplimentación de los registros: IV.10.1.- En la historia de enfermería, anotando técnica realizada, hora y

responsable de la misma.

PUNTOS DE ÉNFASIS

• Instaurar con prontitud oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo. • Elevar camilla 45º.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Oftálmica. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1015. Intoxicación por Vía Oftálmica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación de enfermería ante un paciente que llega a urgencias afectado por un tóxico que ha penetrado por vía oftálmica.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico:

Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias con el fin de disminuir o impedir la absorción del tóxico contrarrestar su acción.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos:

III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador.

III.2.- Materiales: III.2.1.- Agua o Suero Fisiológico. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Guantes desechables. III.2.4.- Jeringuilla. III.2.5.- Empapador. III.2.6.- Riñonera.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería. IV.1.1.- Observación paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre el tóxico:

IV.1.2.1.- Tipo tóxico. IV.1.2.2.- Cantidad. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido del contacto. IV.1.2.4.- Terapéutica extrahospitalaria.

IV.1.3.- Entrevistas sobre otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente, acompañado por el celador en el Box de OFT.

IV.2.1.- Sentar al paciente en una silla (si precisa camilla, colocarlo en posición decúbito lateral sobre el lado del ojo afectado, con la cabeza girada hacia ese lado).

IV.2.2.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente:

IV.6.1.- De la técnica a emplear. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Oftálmica. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1015. Intoxicación por Vía Oftálmica

IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Colocación de guantes desechables. IV.7.2.- Cubrir con empapador y situar riñonera bajo mejilla del paciente. IV.7.3.- Retraer suavemente párpados superior e inferior. IV.7.4.- Con el paciente mirando hacia arriba, colocar la jeringuilla a 2,5 cm. de

distancia del ojo e irrigar dirigiendo la solución (agua o S. Fisiológico) dentro del saco conjuntival inferior hacia el canto externo.

IV.7.5.- Continuar lavando durante al menos 15 minutos. IV.7.6.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación

antídotos). IV.8.- Puesta en orden (recogida material, acomodo paciente,…). IV.9.- Cumplimiento de los registros en la Historia de Enfermería, anotando volumen y

de solución empleada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Irrigación continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiológico para

prevenir quemadura química de la córnea. • No aplicar presión directa en el ojo durante la irrigación para evitar su lesión.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Oral. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación protocolizada del personal de enfermería ante un paciente que llega al S. de

urgencias afectado de una intoxicación por vía oral (90% de las intoxicaciones).

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería.

II.2.- Específico: Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la absorción del

tóxico y contrarrestar sus efectos.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales:

III.2.1.- Camisón abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanómetro. III.2.4.- Termómetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Monitor. III.2.7.- Batea con material venoclisis. III.2.8.- Batea con material para vaciado gástrico. III.2.8.1.- Sonda orogástrica de Faucher. III.2.8.2.- Mordedor. III.2.8.3.- Bolsa para contener 2 litros de agua o S. Fisiológico en niños.

III.2.8.4.- Jeringuilla de 50 ml. para aspiración, recipiente recogida muestra tóxico).

III.2.9.- Aspirador. III.2.10- Guantes desechables. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en la historia de enfermería. IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del

paciente: Coma por intoxicación grave → maniobras de soporte vital en Box 0. Asintomático por toxicidad leve → Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre tóxico:

IV.1.2.1.- Tipo tóxico. IV.1.2.2.- Cantidad ingerida. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde ingesta. IV.1.2.4.-Terapéutica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I., siempre acompañado del celador y auxiliar.


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IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar.

IV.2.3.- Colocarlo en decúbito supino en la camilla. IV.2.4.- Realizar exploración integral. IV.2.4.1.- Estado higiénico. IV.2.4.2.- Estado nutricional. IV.2.4.3.- Edemas. IV.2.4 4.- Estado de la piel. IV.2.5.- Cubrir con camisón abierto y manta, si precisa. IV.2 6.- Respetar intimidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera…). IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel WC,…).

IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse manos. IV.5.- Identificar al paciente.

IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las técnicas

IV.6.2.- Del tiempo IV.6.3.- De los síntomas IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realización técnica: IV.8.1.- Colocación guantes desechables. IV.8.2.- Toma constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª). IV.8.3.- Venoclisis periférica con extracción de analítica (Hemograma, Bioquímica

básica, coagulación). IV.8.4.- Vaciado gástrico:

IV.8.4.1.- Indicado por orden médica. IV.8.4.2.- Contraindicado en:

• Cáusticos, barnices, pulimentos, derivados del petróleo, cianuro. • Embarazo, niños menores de 6 meses. • Trastornos graves de la coagulación. • Shock.

METODOS DE VACIADO GÁSTRICO: a) Inducción al vómito: Indicado en niños y adultos que no toleran lavado gástrico. Se utiliza “Jarabe de Ipecacuana”, fórmula magistral preparada por S.

de Farmacia. Contraindicado en caso de fármacos convulsionantes y en estado de

coma.

b) Aspiración-lavado por sonda orogástrica de Faucher.


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Colocar paciente decúbito lateral izquierdo con piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies camilla elevados 20 cm.).

Introducir mordedor en la boca del paciente. Insertar con suavidad sonda orogástrica de Faucher (30-36 F y

diámetro inferior a 10 mm.) El/la auxiliar sujetará la sonda con su mano para evitar desplazamientos de la misma.

Aspirar contenido gástrico y recoger muestra para Toxicología. Introducir 250 cc de agua (S. Fisiológico en niños) a temperatura

ambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (3-5 l.). Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se

realiza el lavado. Administrar carbón activado. Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco

aspiración. IV.8.5.- Valorar instauración oxigenoterapia. IV.8.6.- Electrocardiograma. IV.8.7.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica. IV.8.8.- Vigilancia continua (monitorización, nivel conciencia, control diuresis). IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger material. IV.9.2.- Acomodar paciente. IV.9.3.- Subir barandillas.

IV.10.- Cumplimentación de los registros: IV.10.1.- En Historia de enfermería, anotando tipo y calibre de sonda insertada,

volumen líquido empleado, contenido aspirado, así como la hora y responsable de la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS

• No proceder al vaciado gástrico sin consultar naturaleza del tóxico con el facultativo. • Tener presentes las posibles complicaciones de la inserción de la sonda orogástrica:

1. Rotura esofágica. 2. Bronco aspiración. 3. Bradicardia e hipotensión por estimulación vagal.

• El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Intoxicación Vía Parenteral. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1017. Intoxicación por Vía Parenteral

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación protocolizada del personal de Enfermería ante un paciente que llega al S. De

Urgencias afectado de una intoxicación por vía parenteral, casi siempre endovenosa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico:

Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la absorción del Tóxico y contrarrestar sus efectos.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisón abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanómetro III.2.4.- Termómetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Electrocardiógrafo III.2.7.- Monitor. III.2.8.- Pulsioxímetro. III.2.9.- Batea con material para venoclisis. III.2.10- Guantes desechables. IV.- DESCRIPCIÓN SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en la historia de enfermería. IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado

neurológico del paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre otras patologías y alergias. IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I., siempre acompañado del celador y auxiliar.

IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar. IV.2.3.- Colocarlo en la camilla en posición lateral de seguridad. IV.2.4.- Realizar exploración integral:

IV.2.4.1.- Estado higiénico. IV.2.4.2.- Estado nutricional. IV.2.4.3.- Edemas. IV.2.4.4.- Estado de la piel. IV.2.5.- Cubrir con camisón abierto y manta, si precisa. IV.2.6.- Respetar intimidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.


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IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera,…).

IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel W.C.). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las técnicas. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Colocación guantes desechables. IV.8.2.- Toma de constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª). IV.8.3.- Venoclisis periférica: IV.8.3.1.- Estabilizar la extremidad. IV.8.3.2.- Colocarla en posición declive. IV.8.3.3.- Seleccionar una vena bien dilatada:

• Friccionando de parte distal a proximal. • Abriendo y cerrando el puño. • Golpecitos leves con el dedo sobre la vena. • Aplicando calor a la extremidad.

IV.8.3.4.- Limpiar el lugar de la inserción con Povidona Yodada (Betadine®), dejando secar 2 min., o si es alérgico, Clorhexidina 5% (Hibitane®).

IV.8.3.5.- Realizar venopunción según técnica. IV.8.3.6.- Extraer sangre para analítica (Hemograma, Bioquímica básica

coagulación). IV.8.3.7.- Conectar fluido terapia (S. Fisiológico hasta indicación médica). IV.8.4.- Extraer gasometría arterial e instaurar oxigenoterapia si precisa. IV.8.5.- ECG. IV.8.6.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica. IV.8.7.- Vigilancia continua (monitorización, control nivel de conciencia, control

diuresis). IV. 9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas.

IV.10.- Cumplimentación de los registros en historia de enfermería anotando constantes vitales, tipo y calibre de catéter, lugar de inserción, hora y responsable de la técnica.


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PUNTOS DE ÉNFASIS

• Estabilizar la extremidad de la punción. • Nunca puncionar en áreas con signos de infección, infiltración o trombosis, y

siempre alejados de los puntos de flexión. • No rasurar el vello de la zona (recortar con tijera). • Vigilancia continua.

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