Manual de Tratamiento Farmacológico y Control de …Volumen 20, Suplemento 1 Julio - Septiembre...

Volumen 20, Suplemento 1Julio - Septiembre 2009pp 1A - 21A

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Manual de Tratamiento Farmacológico y Control de laHipertensión Arterial Sistémica para el Primer Nivel de

Atención

Programa de Salud del Adulto y del Anciano del Centro Nacionalde Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de laSecretaría de Salud

Grupo Mexicano de Hipertensión, con representantes de: SSA,IMSS, ISSSTE, Asociación Mexicana para la Prevención de laAterosclerosis y sus complicaciones, Asociación Nacional deCardiólogos de los Trabajadores del Estado, Asociación Nacionalde Cardiólogos de México, Clínica de Prevención del RiesgoCoronario SA de CV, Colegio de Medicina Interna de México,Escuela Superior de Medicina, IPN y Sociedad Mexicana deNefrología Pediátrica.

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Hernández y Hernández H y cols. Tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A2A

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Héctor Hernández y Hernández Director General de la Clínica de Prevención del Riesgo Coronario.Eduardo Meaney Mendiolea Jefe de la División Cardiovascular del Hospital Regional 1º de Octubre,

ISSSTE.Alejandra Meaney Martínez Jefa de Investigación Clínica de la Unidad Cardiovascular del Hospital

Regional 1º de Octubre, ISSSTE.

Autores

Mauricio Hernández Ávila Subsecretaría de Promoción y Prevención de la Salud.Miguel Ángel Lezama Fernández Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y

Control de Enfermedades. Secretaría de Salud.Carlos A Aguilar Salinas Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional

de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México D.F.Jorge Armando Barriguete-Meléndez Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán»,

Fundación Franco-Mexicana para la Medicina IAP.Agustín Lara Esqueda CENAVECE Secretaría de Salud.

Simón Barquera Instituto Nacional de Salud Pública.Antonio González Chávez Hospital General de México, Secretaría de Salud.

Enrique Díaz y Díaz Cardiólogo, Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.Luis Alcocer Díaz Barreiro Cardiólogo, Jefe de Cardiología, Hosp. General de México, SSA.

José Navarro Robles Editor en Jefe de la Revista Mexicana de Cardiología.Guillermo Ceballos Ortiz Coordinador del Doctorado en Investigación en Medicina.

Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional.Gustavo Solache Ortiz Cardiólogo, Ecocardiografista de la Clínica de Prevención del Riesgo

Coronario.Ismael Hernández Santamaría Jefe de la División de Medicina Crítica, Hospital Juárez de México.

Revisores del textoy autores

Hernández y Hernández H y cols. Tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial3A

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

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ÍNDICE TEMÁTICO

Capítulos Tema Página

0 Introducción 5AI A quién tratar 5A

II Cómo tratar 5AIII Recomendaciones generales 5AIV Tratamiento conductual 7A

1. Control de peso corporal 7A2. Actividad física 7A3. Consumo de sal 7A4. Consumo de alcohol 7A5. Dieta recomendable 7A6. Tabaquismo 7A

V Metas 8AVI Los antihipertensivos 8A

1. Natriuréticos 8A2. Betabloqueadores 8A3. Calcioantagonistas 9A4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 9A5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II 9A6. Inhibidores directos de la renina 9A7. Otros antihipertensivos 10A8. Las combinaciones 10A

VII Como iniciar el tratamiento 10AVIII Tratamiento en situaciones especiales 11A

1. Pacientes mayores de 65 años 11A2. Hipertensión durante el embarazo 11A3. Diabetes mellitus 11A4. Dislipidemias 12A5. Urgencias hipertensivas 13A6. Hipertensión secundaria 13A

IX Bibliografía recomendada 13AX Apéndices 14A

A. Principales efectos adversos de los antihipertensivos 15AB. Interacciones de los antihipertensivos 16AC. Lineamientos para mejorar la adherencia terapéutica 17AD. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento 17A

XI Anexos 17A1. Antihipertensivos en México 18A2. Antihipertensivos combinados en México 20A



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ÍNDICE DE CUADROS

Nº Tema Pág.

1 Elementos para la estratificación del riesgo en la HAS 6A2 Clasificación de la HAS por cifras 6A3 Estratificación del riesgo en la HAS 6A4 Probabilidad de riesgo 7A5 Tratamiento de acuerdo al riesgo 7A6 Metas del tratamiento antihipertensivo 8A7 Principales indicaciones de los antihipertensivos 8A8 Mayor utilidad y cuidado de los antihipertensivos 12A9 Manifestaciones de urgencia hipertensiva 13A

10 Principales causas de hipertensión secundaria 13A

ÍNDICE DE FIGURAS

Nº Tema Pág.1 Representación de las combinaciones terapéuticas más empleadas 10A2 Esquema de tratamiento por pasos 11A



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0. INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es de lasenfermedades crónicas de mayor prevalencia enMéxico, ya que afecta al 30.8% de la población de en-tre 20 a 69 años de edad.

A pesar de la facilidad que se tiene para el diagnós-tico de esta enfermedad, cerca del 60% de los indivi-duos afectados lo ignoran y de los que reciben trata-miento, sólo un mínimo porcentaje están en control.

Además es un importante factor de riesgo de lasenfermedades cardiovasculares y renales. La morta-lidad por estas complicaciones ha mostrado un incre-mento sostenido durante las últimas décadas.

El objetivo del tratamiento es la recuperación dela esperanza y calidad de vida de los hipertensos, re-cordando que no se tratan las cifras de presión arte-rial sino el riesgo que ellas representan.

El costo económico al tratamiento de esta enferme-dad es alto, pero mayor lo es el de sus complicaciones.

Este Manual acorde con la Norma Mexicanapara la prevención, detección, diagnóstico, trata-miento y control de la hipertensión arterial sisté-mica, busca ofrecer al médico mexicano una formapráctica y útil para el tratamiento farmacológicode estos enfermos, basada en la información cientí-fica nacional e internacional, más reciente y apli-cable a nuestra realidad.

I. A QUIÉN TRATAR

A todos los pacientes en el momento en que la HASempieza a representar un riesgo. El riesgo depende delas combinaciones de las cifras de presión arterial, desu antigüedad, de la asociación con otros factores deriesgo, con la presencia de daño orgánico subclínico oestablecido y diabetes mellitus.

El beneficio se da cuando se logran las metas, so-bre todo cuando se hace lo más pronto posible y semantienen.

Los criterios de tratamiento se toman de acuerdoa la clasificación de la HAS por cifras, a la estratifi-cación del riesgo y a su probabilidad de riesgo (Cua-dros I, II, III y IV).

II. CÓMO TRATAR

El plan de tratamiento depende del riesgo de cada pa-ciente, se presenta en el cuadro V.

En todo hipertenso se debe seguir el tratamientoconductual, mismo que debe ser seguido por todaslas personas sanas con fines preventivos.

En los de riesgo moderado, entre las enfermedadesconcomitantes más importantes a evitar, está la dia-betes mellitus, por lo que está restringido emplearbetabloqueadores sobre todo aquéllos menos cardio-selectivos y tiazidas a dosis altas.

Si están presentes las dislipidemias, deben contro-larse, considerando prioritario un descenso del coles-terol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es mo-derado y a menos de 100 cuando es alto.

A los enfermos con riesgo alto y muy alto, hayque llevarlos a la meta lo más pronto posible, supri-mir o controlar los factores de riesgo y controlar lasenfermedades concomitantes. Cuando se asocian dis-lipidemias, se debe llevar el colesterol- LDL a menosde 100 mg/dL en los casos de alto riesgo y a menosde 70 en los de muy alto riesgo.

III. RECOMENDACIONES GENERALES

1. Recomendar siempre el tratamiento conduc-tual (estilo de vida saludable).

2. El tratamiento farmacológico debe ser indivi-dualizado, siempre bajo la valoración directade su médico tratante.

3. Descartar inicialmente los medicamentos queestén contraindicados o haya antecedente deefectos adversos o no efectividad.

4. Prescribir el antihipertensivo que por susefectos además de reducir la presión arterial,beneficie a cada paciente en particular.

5. Reducir la presión arterial (PA) lo más pron-to posible, hasta alcanzar la meta.

6. Utilizar las dosis de los distintos fármacosque logren el efecto óptimo, sin o mínimosefectos adversos.

7. Esperar un mínimo de cuatro semanas paraevaluar la respuesta terapéutica antes de mo-dificar el esquema.

8. Si no se logra la meta, pero si hay respuesta,combinar con otro fármaco.

9. Si no hay respuesta con determinado fármacoo no fue tolerado, cambiar a otro grupo far-macológico.

10. Si con dos medicamentos no se logra el con-trol, agregar un tercero, considerar inicial-mente un natriurético a dosis bajas.

11. Utilizar medicamentos de acción prolongada,con efectos cercanos o mayores a 24 h.

12. Hay que considerar siempre el tratamientocombinado, en cualquier tipo de hipertensión,preferentemente en la misma tableta, a fin delograr el efecto antihipertensivo lo más pron-to posible y favorecer la adherencia.



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Cuadro III. Elementos para la estratificación del riesgo en la HAS.

Factores de riesgo Daño orgánico subclínico Daño orgánico establecido. Diabetes mellitus

Hombre > 55 años Hipertrofia del VI Enfermedad vascular cerebral isquémica o hemorrágicaMujer > 65 años Grosor intima/media carotídea > 0.9 mm Cardiopatía isquémicaTabaquismo o ateroma Insuficiencia cardiacaDislipidemias: Creatinina Nefropatía diabéticaC total > 200 mg/dL H 1.3 a 1.5 mg/dL Insuficiencia renal: creatinina: H > 1.5; M > 1.4 mg/dLC-LDL > 130 mg/dL M 1.2 a 1.4 mg/dL Retinopatía IVC-HDL < 40 mg/dL Microalbuminuria Insuficiencia arterial periféricaHistoria familiar de enfer- Glucemia alterada en ayuno 100 a 125 mg/dL Diabetes mellitusmedad cardiovascular:H < 55 años, M < 65 añosObesidad abdominal:H � 90 cmM � 80 cmVida sedentaria

H: hombre M: mujer C: colesterol C-LDL: colesterol-LDL C-HDL: colesterol-HDL

Cuadro I. Clasificación de HAS por cifras.

Categoría Sistólica mmHg Diastólica mmHg

Óptima < 120 < 80Normal* 120 a 129 80 a 84Fronteriza * 130 a 139 85 a 89Hipertensión 1 140 a 159 90 a 99Hipertensión 2 160 a 179 100 a 109Hipertensión 3 � 180 � 110Hipertensión sistólica aislada � 140 < 90

* Las personas con presión arterial normal y fronteriza, aún no son hipertensas, pero tienen alto riesgo de presentar la enfermedad, por lo que ellas y losmédicos deben estar prevenidos de dicho riesgo e intervenir para retrasar o evitar el desarrollo de la HAS.

Cuadro II. Estratificación del riesgo en la HAS.

PA PAOtros factores de riesgo/enfermedades normal fronteriza HAS 1 HAS 2 HAS 3

Sin otros factores de riesgo Promedio Promedio Bajo Moderado Alto1 ó 2 factores de riesgo Bajo Bajo Moderado Moderado Muy alto3 o más factores de riesgo. Daño orgánico subclínico Moderado Alto Alto Alto Muy altoDaño orgánico establecido. Diabetes Mellitus Alto Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto

13. Si se logra el adecuado control durante unaño, el médico evaluará la conveniencia dereducir paulatinamente la dosis; incluso

hasta suprimir el medicamento, si el trata-miento conductual es suficiente para con-trolar la PA.



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Cuadro V. Tratamiento de acuerdo al riesgo.

Tipo de riesgo Cómo tratar

Bajo Educar para seguir el tratamiento conductualEn estudios epidemiológicos la toma de la «polipíldora» (antihipertensivos, hipolipemiantes, antiinflamatorios yantioxidantes) en personas mayores de 55 años, ha mostrado reducir el riesgo hasta en un 80%

Moderado Evitar la aparición de enfermedades concomitantes.Fármacos recomendables:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)• Antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II (ARA II)• Calcioantagonistas y• Natriuréticos (indapamida o tiazidas a dosis bajas)• Solos o en combinaciones

En presencia de dislipidemias:Considerar un descenso del colesterol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es moderado y a menos de 100cuando es alto

Alto y muy alto Llevarlos a la meta lo más pronto posible:• Iniciar con dos antihipertensivos• Suprimir o controlar los factores de riesgo y controlar las enfermedades concomitantes.

En presencia de dislipidemias:Considerar un descenso del colesterol- LDL a menos de 100 mg/dL si el riesgo es alto y a menos de 70cuando es muy alto

Cuadro IV. Probabilidad del riesgo.

% de probabilidadde enfermedad % de probabilidad

Magnitud cardiovascular de muertedel riesgo a 10 años a 10 años

Bajo < 15 < 4Moderado 15 a 20 4 a 5Alto 21 a 30 6 a 8Muy alto > 30 > 8

El tratamiento farmacológico se indica de primera intención a los pacientes conriesgo alto y muy alto, así como a aquéllos con riesgo bajo o moderado que nohayan logrado la meta con el tratamiento conductual.

14. En caso de que se logre suspender el tratamien-to farmacológico después de un periodo de prue-ba sin medicamentos, deberá advertirse al pa-ciente que debe continuar bajo estrecha vigilan-cia médica, debido al riesgo de que vuelva aelevarse la PA por arriba de los niveles normales.

IV. TRATAMIENTO CONDUCTUAL

1. Control de peso corporal. La obesidad es elprincipal factor determinante de la HAS. Se pre-senta beneficio con la reducción cuando menosdel 10% del sobrepeso, combinando ejercicio di-námico, dieta reducida en calorías y en caso ne-cesario tratamiento farmacológico.

2. Actividad física. Se recomienda la práctica deejercicio dinámico (ejem.: caminata, natación,bicicleta) durante 30/40 minutos, la mayor partede los días de la semana, o bien incrementar elejercicio en sus actividades diarias.Siempre iniciar el ejercicio con valoración mé-dica. En caso de ser sedentarios, tener obesi-dad mórbida o estar en los estadios de hiper-tensión 2 y 3, se puede iniciar con cinco minu-tos tres veces al día e incrementar otros cincoen una semana, para llegar a 10 minutos tresveces al día.

3. Consumo de sal. Su ingestión no deberá ex-ceder de 6 g/día de NaCl, esto se logra evitan-do en lo posible el consumo de alimentos pro-cesados industrialmente que incluyen a los re-frescos y limitando la sal de mesa comocondimento.

4. Consumo de alcohol. Evitar o, en su casodisminuir el consumo a no más de 30 mL deetanol (dos copas) al día; las mujeres y hom-bres de talla menor de 1.60 m deberán reducireste consumo, a la mitad.

5. Dieta recomendable. Promover el hábito deuna adecuada ingestión de potasio, magnesioy calcio mediante el consumo de frutas, verdu-ras, leguminosas y derivados lácteos desgra-sados.

6. Tabaquismo. Deberá suprimirse o evitarse.



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V. METAS

Las metas dependen de las características de cadaenfermo (Cuadro VI).

Otras metas complementarias para la salud car-diovascular son mantener un índice de masa cor-poral < 25; colesterol total < 200 mg/dL; evitar osuprimir el tabaquismo y disminuir el consumoexcesivo de sodio y de alcohol.

VI. LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Los medicamentos recomendables para el tratamien-to inicial, son los natriuréticos, los calcioantagonis-tas, los IECA y los ARA II, la forma de utilizarlos yla de otros antihipertensivos la observamos en elcuadro VII y en los anexos 1 y 2.

1. Natriuréticos, (antes diuréticos).

El efecto antihipertensivo de los fármacos de estegrupo es debido principalmente a la acción na-triurética (aumento en la excreción de sodio) quefinalmente disminuye la respuesta vasoconstric-tora.

Se pueden dividir en cuatro subgrupos:

1. Las tiazidas2. Los diuréticos de asa3. Los ahorradores de potasio4. La indapamida

1. TiazidasEn este grupo se encuentra la clortalidona y la hi-droclorotiazida, se pueden utilizar en la mayoría delos pacientes solas o combinadas, siempre a dosis ba-jas para evitar los efectos adversos, entre los quedestacan la hipokalemia, las arritmias, la hiperuri-cemia, favorecer nuevos casos de diabetes y alterarel metabolismo de los lípidos.

En poblaciones en donde se asocia mucho la hi-pertensión con la diabetes, como la nuestra, hay queser muy cuidadosos para prescribir este grupo demedicamentos sobre todo a dosis altas.

2. Diuréticos de asaRepresentados por el furosemide que tienen más efec-to diurético (aumento en la excreción de agua) quenatriurético, por lo tanto son menos efectivos comoantihipertensivos, tienen más indicación como partedel tratamiento en casos de insuficiencia cardiaca oinsuficiencia renal.

3. Ahorradores de potasioComo la espironolactona, que será efectiva en los ra-ros casos de aldosteronismo y como apoyo en el tra-tamiento de la insuficiencia cardiaca.

4. IndapamidaEs un agente de clase única, con varios mecanismosde acción, entre los que destaca su efecto natriuréti-co, favorece la liberación de factores relajantes endo-teliales y la regresión de la hipertrofia ventricular iz-quierda, es neutra metabólicamente, no afecta a laglucosa ni a los lípidos y revierte la microalbuminu-ria en el paciente diabético.

Los natriuréticos, son los medicamentos más fre-cuentemente recomendados en el tratamiento combi-nado, el Consenso Mexicano los destaca como el cen-tro de las combinaciones, lo que es necesario en lamayoría de los casos para alcanzar las metas requeri-das. El uso de la combinación de dos fármacos a dosisbajas y preferentemente en el mismo comprimido, pue-de simplificar el tratamiento y facilitar la adherencia.

2. Betabloqueadores

Disminuyen la PA por disminuir la frecuencia car-diaca y la fuerza de contracción miocárdica, por loque disminuyen el consumo de oxígeno y son útilesen la angina de pecho, además de disminuir la activi-dad plasmática de la renina. Actualmente se conside-

Cuadro VII. Principal indicación de los antihipertensivos.

Preferibles en el Natriuréticos, calcioantagonistas,tratamiento inicial IECA, ARA II o IDR

En el tratamiento Betabloqueadoresconcomitante de lacardiopatía isquémica

En la mujer embarazada Alfametildopa

Útiles sólo como tercer Alfabloqueadores, vasodilatadoreso cuarto fármaco directos

Cuadro VI. Metas del tratamiento antihipertensivo.

Metas PA

Meta general < 140/90 mmHgPersonas con diabetes < 130-80 mmHgEn presencia de proteinuria mayor < 125/75 mmHgde 1.0 g e insuficiencia renal



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ran útiles en el manejo del hipertenso asociado a an-gina de pecho y en la reducción de la mortalidad enel postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas enel tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Pueden emplearse en jóvenes con taquicardia sinantecedentes familiares o personales de diabetes me-llitus o síndrome metabólico. A pesar de que en el es-tudio UKPDS se coloca a los betabloqueadores enprimera línea junto a los IECA en el tratamiento delos hipertensos diabéticos para prevenir las compli-caciones micro y macrovasculares, en la actualidadno son los más recomendados en estos casos o biense deberían preferir los cardioselectivos como el biso-prolol que no tiene impacto sobre la sensibilidad dela insulina ni altera el metabolismo de los lípidos.

3. Calcioantagonistas (CaA)

Los calcioantagonistas evitan parcialmente la entra-da de Ca++ a las células, en general son considera-dos sin distinción en un solo grupo, debiendo ser di-ferenciados en relación a su mayor acción ya sea so-bre el corazón como el verapamilo y el diltiazem y losde mayor efecto a nivel vascular periférico como losderivados de las dihidropiridinas. Ello es importanteal considerar algunas indicaciones y contraindicacio-nes, por ejemplo, los primeros tendrán mejor res-puesta en pacientes hipertensos isquémicos, pero nodeberán ser empleados en presencia de insuficienciacardiaca o bloqueo auriculoventricular. Por otrolado, cualquier tipo de calcioantagonista ha demos-trado su utilidad en el control de la hipertensión sis-tólica aislada, su neutralidad en diabetes y dislipide-mia y el retraso o regresión de la aterosclerosis caro-tídea y coronaria.

4. Inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA)

Fueron los primeros antihipertensivos que logra-ron el bloqueo del sistema renina-angiotensina-al-dosterona (SRAA) con eficacia y seguridad, por loque pudieron ser llevados a la práctica clínica.Con diferentes mecanismos de acción entre los quedestaca el bloqueo de la enzima dipeptidilcarboxi-peptidasa que evita por un lado la transformaciónde la angiotensina I en la II (vasoconstrictora) ypor otro la degradación de la bradicinina (vasodi-latadora).

En diversos estudios han demostrado sus venta-jas en reducir la hipertrofia ventricular izquierda ylas complicaciones cardiovasculares del hipertenso,

aún en el que se asocia a diabetes, así como en re-ducir la mortalidad, la insuficiencia cardiaca y elriesgo de accidentes cerebrovasculares. Tambiénevitan la remodelación del miocardio postinfartado,ofrecen nefroprotección al reducir la hiperfiltraciónrenal y la progresión de la microalbuminuria y pro-teinuria, mejoran la sensibilidad de la insulina, quelos coloca como de elección en el paciente prediabé-tico o diabético.

Como todos los bloqueadores del SRAA, inhibenla liberación de aldosterona, disminuyendo el in-tercambio de Na+/K+ en el túbulo contorneado dis-tal y la retención de potasio; por lo que, se debetener cuidado al usar concomitantemente conotros fármacos que retengan potasio o en estadosde hiperkalemia. Están contraindicados en el em-barazo.

5. Antagonistas de los receptores AT1 de laangiotensina II (ARAII)

Bloquean los efectos de la angiotensina II en el re-ceptor AT1, ya sea la que se forma por el SRAA o laque se produce de manera local (tisular), favorecien-do con ello la vasodilatación, la disminución de la hi-pertrofia ventricular izquierda y del músculo lisovascular, así como protección endotelial.

Se ha observado que ofrecen reducción rápida dela PA, desde la semana dos de su administración.Tienen efectos de organoprotección similares a losIECA, con un buen perfil de seguridad y menos inci-dencia de eventos adversos. Al igual que los IECAtambién retienen potasio, por lo que se debe tenerprecaución en el uso concomitante de ahorradores depotasio o en estados de hiperkalemia. Están contra-indicados en el embarazo.

6. Inhibidores directos de la renina (IDR)

El aliskiren es en la actualidad el único fármacode este nuevo grupo, que inhibe en forma directa ala renina humana al unirse al sitio activo de lamisma e inhibir su actividad, con lo que se evita latransformación del angiotensinógeno en angioten-sina I. Reduce la presión sistólica y diastólica enpromedio 15.7/10.3 mmHg y esa respuesta se incre-menta al combinarse con otros antihipertensivos.

Ofrece un control más completo y prolongado so-bre el sistema de la renina al neutralizar los incre-mentos de la actividad plasmática de la renina pro-vocados por los natriuréticos, los IECA y los ARAII.Contraindicado en el embarazo.



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7. Otros antihipertensivos

En el mercado mexicano, existen otros medicamen-tos menos empleados por tener menor eficacia anti-hipertensiva o por presentar con frecuencia efectosadversos importantes:

Los bloqueadores alfa 1, al bloquear específi-camente estos receptores, favorecen la vasodilata-ción. Al inicio de su empleo pueden presentar ele-vación de la actividad plasmática de la renina,pueden también provocar disminución en la pre-sión de perfusión renal, con retención de sodio yagua. Son benéficos en el perfil de lípidos por dis-minuir los triglicéridos y el colesterol LDL y au-mentar el colesterol HDL; producen con frecuenciacefalea, palpitaciones e hipotensión postural. Enla actualidad solo se emplean como tercer o cuartoantihipertensivo en casos muy excepcionales, seemplean más como tratamiento sintomático de lahiperplasia prostática benigna.

Los vasodilatadores directos, como la apresoli-na y la isoxsuprina, están en desuso, la primera porprovocar tolerancia y por sus efectos adversos, entrelos que destaca la presencia de un síndrome similaral Lupus y la segunda por su poco efecto antihiper-tensivo por vía oral.

Los agentes con acción en el sistema nervioso,como la reserpina (primer antihipertensivo en elmundo), la clonidina y la guanetidina están en desu-so por sus efectos adversos; sólo persiste la alfame-tildopa indicada en la hipertensa embarazada. La al-fametildopa disminuye el tono simpático y las resis-tencias periféricas, favorece la regresión de lahipertrofia ventricular izquierda, sin embargo pre-senta muchos efectos adversos entre los que destacala sedación, la depresión, sequedad de mucosas, som-nolencia e hipotensión ortostática, está contraindi-cada en presencia de hepatopatía y depresión.

8. Las combinaciones

La terapia combinada puede conseguir una mejor res-puesta antihipertensiva en forma más temprana, conlo que se logra la reducción de la mortalidad y el dañoa diversos órganos, además se emplean dosis menoresde cada medicamento con lo que se evitan o disminu-yen los efectos adversos, que se tendrían al emplear lamonoterapia a dosis mayores.

Su utilización es razonable en casos de HAS gra-do 2 ó 3, pero también puede hacerse en casos de

HAS grado 1 cuando el riesgo sea moderado, em-pleando dosis bajas de dos antihipertensivos de dife-rente grupo farmacológico.

La asociación de combinaciones en una sola tableta,favorece además la adherencia al tratamiento (Figura 1).

VII. CÓMO INICIAR EL TRATAMIENTO

Como ya se anotó en las recomendaciones generaleslo primero es evitar los medicamentos contraindica-dos, luego seleccionar aquellos que por las caracte-rísticas de los pacientes sean los que ofrezcan mayo-res beneficios. Cuando no exista ninguna condiciónespecial que indique utilizar algún grupo farmacoló-

IECACaA

ARAII IDR

N

Las flechas continuas indican las combinaciones recomendadas en base ala evidencia actual. Las líneas punteadas las combinaciones menos recomen-dadas.

N: natriuréticos, IECA: inhibidor de la ECA, ARA II: antagonista de los re-ceptores AT 1 de AG II, CaA: calcioantagonista, IDR: inhibidor directo derenina.

Figura 1. Representación de las combinaciones terapéuticas másempleadas.



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gico en particular, es práctico el esquema de la So-ciedad Británica de Hipertensión Arterial, que indicacuatro pasos (Figura 2).

VIII. TRATAMIENTO EN SITUACIONESESPECIALES

1. Pacientes mayores de 65 años.

Algunos adultos mayores pueden presentar pseudohiper-tensión (presencia siempre de presiones arteriales eleva-das debida a endurecimiento arterial que no permite laoclusión total de la arteria con el manguito del esfigmo-manómetro), por lo que ante la sospecha de esta condi-ción deberá remitirse al paciente con el especialista.

La meta del tratamiento debe ser la misma que enpacientes de menor edad < 140/90.

Se iniciará el control con tratamiento conductal, es-pecialmente mediante la reducción de la ingestión desal, control de peso, actividad física y disminución delconsumo de alcohol.

Como tratamiento farmacológico, se recomiendaen caso de no haber contraindicación utilizar en pri-mer lugar un natriurético o un calcioantagonista,esta indicación es aplicable particularmente en casode hipertensión sistólica aislada. También se podráutilizar un IECA o un ARA II; mientras que los beta-bloqueadores no se recomiendan en estos pacientes.Los fármacos podrán emplearse solos o en combina-ción a dosis bajas.

La dosis se ajustará gradualmente hasta llegar alas metas recomendadas.

En estos pacientes habrá que vigilar la presenciade hipotensión ortostática, por lo que la PA deberáregistrarse en tres posiciones: supina, sentado y depie. Los ajustes terapéuticos se realizarán con losvalores obtenidos estando el paciente de pie.

2. Hipertensión durante el embarazo

Se considera que una mujer tiene HAS crónica, siésta ha sido identificada antes del embarazo, o si esdiagnosticada antes de la semana 20 de la gestación.

La mayor parte de los antihipertensivos, con ex-cepción de los IECA, los ARAII y IDR, que se hayanutilizado previamente al embarazo, pueden seguirsiendo utilizados durante la gestación. Se insistiráen el control del peso y en la reducción del consumode sal.

Cuando la HAS se diagnostique por primera vez apartir de la semana 20 de la gestación se deberá uti-lizar la alfametildopa o los calcioantagonistas deltipo de las dihidropiridinas como fármacos de prime-ra elección y la paciente debe ser remitida al especia-lista. Los betabloqueadores son de utilidad en el últi-mo trimestre del embarazo.

3. Diabetes mellitus

El tratamiento farmacológico debe iniciarse en for-ma temprana en cuanto se establezca la asociaciónde estas enfermedades para evitar las múltiplescomplicaciones; es recomendable la utilización deIECA, ARAII e indapamida. Los calcioantagonistas

Figura 2. Esquema de tratamiento por pasos. Adaptado del NICE Clinical Guideline for Hypertension, 2006

MENOR DE 55 AÑOS MAYOR DE 55 AÑOS

Paso 1. IECA o ARA II. CaA o natriurético.

Paso 2. IECA (o ARAII) + CaA óIECA (o ARAII) + natriurético.

Paso 3. IECA (o ARAII) + CaA + natriurético.

Paso 4. Agregue natriurético, alfa bloqueador o beta bloqueador.

Considerar la atención por el especialista



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son neutros desde el punto de vista metabólico,mientras que los betabloqueadores sobre todo losno cardioselectivos, suprimen la respuesta adre-nérgica enmascarando hipoglucemias, por lo quese debe tener cuidado en su manejo. Estos pacien-tes también deben recibir tratamiento conduc-tual, enfocándose principalmente en el control depeso.

Aunque los betabloqueadores pueden provocarciertos efectos adversos, su empleo no está contrain-dicado, principalmente cuando exista cardiopatía is-quémica asociada, prefiriendo los cardioselectivoscomo el bisoprolol.

La mayor parte de los pacientes requieren trata-miento combinado para alcanzar las metas.

Con el propósito de detectar disfunción del siste-ma nervioso autónomo e hipotensión ortostática, laPA deberá medirse en posición supina, de sentado yde pie. La cifra para normar la conducta terapéutica,corresponde a la medición de pie.

4. Dislipidemias

El tratamiento conductual constituye el manejo ini-cial, se debe poner énfasis en el control del peso cor-poral, la reducción del consumo de grasas saturadas,de colesterol, de sal y de alcohol, así como en el au-mento de la actividad física.

Los IECA, los ARAII y los calcioantagonistas sonrecomendados por no alterar los niveles de los lípidos.

La indapamida se comporta neutra ante el metabo-lismo de los lípidos, lo mismo que los natriuréticos deltipo de las tiazidas siempre que se utilicen a dosis bajas(6.25 a 12.5 mg).

Aunque los betabloqueadores pueden tener efectosadversos sobre las lipoproteínas, se pueden llegar autilizar, debiendo preferir los cardioselectivos comoel bisoprolol.

Los alfa 1 bloqueadores y los vasodilatadores di-rectos, a pesar de mostrar efectos benéficos, práctica-mente no se emplean por sus efectos adversos.

Cuadro VIII. Mayor utilidad y cuidados de los antihipertensivos.

Tipo de fármaco Mayor utilidad Precaución o contraindicación

Tiazidas Edema, insuficiencia cardiaca. HTA sistólica, Hiperuricemia, dislipidemia, intoleranciapersonas mayores. En combinación a la glucosa, embarazo

Indapamida Edema, insuficiencia cardiaca, HTA sistólica, Hiperuricemia, embarazopersonas mayores, pre y diabetes, dislipidemia,hipertrofia ventricular izquierda (HVI),microalbuminuria. En combinación

Alfametildopa Embarazo Hepatopatía, depresiónBetabloqueadores Pacientes jóvenes o hipercinéticos, taquicardia, Asma bronquial, bronquitis, bradicardia, bloqueo

migraña, cardiopatía isquémica, HVI, arritmias auriculoventricular, dislipidemia, prediabetes,supraventriculares claudicación periférica, ancianos

Alfabloqueadores Insuficiencia cardiaca, dislipidemias, Hipersensibilidad al fármacoenfermedad de Raynaud

Vasodilatadores Insuficiencia cardiaca, dislipidemias, Angina de pecho, disección de aneurisma,enfermedad de Raynaud hemorragia cerebral reciente

Calcioantagonistas con ma- Cardiopatía isquémica, HTA sistólica, Insuficiencia cardiaca, bloqueoyor efecto sobre miocardio personas mayores, HVI, hipertensión auriculoventricular, bradicardia

pulmonar, arritmia supraventricularCalcioantagonistas con ma- Cardiopatía isquémica, HTA sistólica, Intolerancia al fármacoyor efecto vasodilatador personas mayores, HVI, hipertensión

pulmonar, pre y diabéticos, dislipidemiaInhibidores de la ECA Insuficiencia cardiaca, pre y diabéticos, Embarazo, estenosis renovascular bilateral

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Bloqueadores de los Insuficiencia cardiaca, pre y diabéticos, Embarazo, estenosis renovascular bilateralreceptores AT1 de AGII microalbuminuria, nefropatía diabética, HVI, o en riñón único, hiperkalemia

hipertensión pulmonar, dislipidemiaInhibidotes directos Insuficiencia cardiaca, microalbuminuria, Embarazode la renina nefropatía diabética, HVI, dislipidemia



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A criterio del médico, también podrán utilizarseotros fármacos: estatinas en caso de hipercolestero-lemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia, eze-timiba en cualquiera de los dos casos y niacina enpresencia de hipoalfaliproteinemia e hipertrigliceri-demia. En la actualidad se esta recomendando el tra-tamiento combinado de hipolipemiantes.

En el cuadro VIII, encontramos la recomendaciónde los antihipertensivos por su utilidad y contraindi-caciones en las diferentes situaciones clínicas.

5. Urgencias hipertensivas

Debemos distinguir una urgencia hipertensiva de undescontrol severo de la presión arterial:

• Urgencia hipertensiva. Es el descontrol grave delas cifras de PA acompañado de daño a órganoblanco, que pone en riesgo la vida del paciente.Todas las urgencias hipertensivas deben ser remi-tidas al hospital, ya que requieren manejo en sa-las de terapia intensiva (Cuadro IX).

• Descontrol severo. A pesar de cifras elevadas dePA no se acompaña de daño a órgano blanco. Lomás importante es averiguar la causa del proble-ma y reajustar el tratamiento, mediante la adiciónde nuevos fármacos o la sustitución de otros. Aun-que no haya daño a órgano blanco se recomiendavigilar al paciente con frecuencia hasta alcanzar elcontrol de las cifras de PA. No se debe adminis-trar nifedipino “sublingual”, ya que puede oca-sionar isquemia cerebral o miocárdica aguda.

6. Hipertensión secundaria

Se presenta en cerca del 5% de los hipertensos. Sudiagnóstico es importante debido a la posibilidad deuna cura permanente y porque la enfermedad subya-cente, si no es tratada, puede llevar a complicacionescomo insuficiencia renal.

La hipertensión puede ser la manifestación de laenfermedad subyacente, o puede ser sólo uno de va-rios signos de alguna enfermedad sistémica como laenfermedad de Cushing o colagenopatías. Las princi-pales causas de hipertensión secundaria las vemosen el cuadro X.

En los niños hay que asumir que la hipertensióntiene un origen secundario hasta demostrar lo con-trario, lo mismo cuando la enfermedad empieza des-pués de los 50 o sobre todo de los 60 años de edad osi es resistente al tratamiento.

El tratamiento en caso de hipertensión secunda-ria, depende de la causa específica, pero el tratamien-to conductual será igual a los casos de hipertensiónprimaria, y hay que recordar que muchos pacientescon hipertensión secundaria requerirán continuar contratamiento farmacológico, incluso si se corrige la en-fermedad que causó la hipertensión.

IX. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Cuadro X. Principales causas de hipertensión secundaria.

Estenosis de la arteria renal (displasia fibromuscular o ateroma)Enfermedad renal parenquimatosaEnfermedad poliquística renalTumor secretor de aldosteronaHiperplasia adrenal congénitaFeocromocitomaCoartación de la aortaApnea del sueñoHipertensión inducida por drogas

Cuadro IX. Manifestaciones de urgencia hipertensiva.

Tipo Daño

Sistema nervioso central Encefalopatía hipertensiva,hemorragia subaracnoidea oparenquimatosa, isquemiavascular aguda

Cardiovascular Insuficiencia cardiaca aguda,infarto del miocardio, anginainestable, disección de aorta

Renal Insuficiencia renal agudaOftálmica Edema del nervio ópticoVascular periférico Insuficiencia arterial periféricaOtros Eclampsia, preeclampsia,

feocromocitoma



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5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Lon-don, www.nice.org.uk 2006.

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10. Velásquez MO, Aguilar SC, Molina CV, Lara EA. Panora-ma epidemiológico en México de los factores de riesgocardiovascular y del síndrome metabólico, síndrome me-tabólico y enfermedad cardiovascular. Libro 2, México:Intersistemas; 2006: 7-21.

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A. Principales efectos adversos de los antihipertensivos.

Medicamento Efectos adversos

NatriuréticosClortalidona hidroclorotiazida Aumento de los niveles de colesterol y glucosa, hiperuricemiaIndapamida Hiperuricemia

Agentes ahorradores de potasioEspironolactona Ginecomastia, hiperkalemia

Diuréticos de asaFurosemida bumetanida Deshidratación, hipokalemia

Con acción en el sistema nerviosoClonidina Mayor rebote por supresiónAlfametildopa Sedación, boca seca, bradicardia, rebote por supresión, depresión

Alfa-bloqueadoresPrazosina terazosina Hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, edema

Beta-bloqueadoresAtenolol Broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, puede enmascarar a laBisoprolol hipoglucemia inducida por insulina, vasoconstricción periférica, insomnio, fatiga,Metoprolol disminución de la tolerancia al ejercicio físico, hipertrigliceridemiaNadololPindololPropranolol

Alfa y beta bloqueadores combinadosCarvedilol Hipotensión postural, broncoespasmo

Vasodilatadores directosHidralazina Cefalea, retención de líquidos, taquicardia, síndrome de Lupus

Calcioantagonistas con mayor efecto sobre miocardioDiltiazem verapamilo Alteraciones de la conducción, disfunción sistólica, constipación

Calcioantagonistas con mayor efecto vascularAmlodipino Edema, cefalea, palpitacionesFelodipinoIsradipinoLacidipinoLercanidipinoNifedipino

Inhibidores de la ECABenazepril Tos seca, rara vez angioedema, hiperkalemia, eritema, disgeusia, leucopeniaCaptoprilCilazaprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilPerindoprilQuinaprilRamipril

Bloqueador del receptor AT1 de angiotensina II (ARA II)Candersartán Angioedema infrecuente, hiperkalemiaEprosartánIrbesartánLosartánOlmesartánTelmisartánValsartán

Inhibidores directos de renina (IDR)Aliskiren Diarrea

X. APÉNDICES



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B. Interacciones de los antihipertensivos.

Tipo de medicamento Aumenta la eficacia Disminuye la eficacia Efecto sobre otros medicamentos

Natriuréticos Diuréticos que actúan en sitios Resinas de intercambio iónico Aumentan los niveles séricos de litiodistintos de la nefrona AINE* Los agentes ahorradores de potasio(ejem: furosemida + tiazidas) Esteroides exacerban la hiperkalemia que provocan

los IECABeta-bloqueadores Cimetidina, Quinidina AINE* El clorhidrato de propranolol induce a las

Supresión de clonidina enzimas hepáticas a incrementar laAgentes que inducen enzimas eliminación de los medicamentos quehepáticas, incluyendo tienen vías metabólicas comunesrifampicina y fenobarbital Los betabloqueadores pueden enmascarar

los signos de hipoglucemia inducida por lainsulinaBloqueo auriculoventricular, puede ocurrircon los CaA no dihidropiridínicos

Inhibidores de la ECA Cloropromacina AINE* Los IECA pueden aumentar los nivelesAntiácidos séricos de litioDisminución de la absorción por Los IECA pueden exacerbar los efectos delos alimentos hiperkalemia de los ahorradores de potasio

Calcioantagonistas Jugo de toronja Medicamentos que inducen Aumento de los niveles de ciclosporina**(algunos dihidropiridínicos) enzimas hepáticas, incluyendo con clorhidrato de diltiazem y clorhidrato

rifampicina y fenobarbital de verapamil, pero no con el felodipino,Cimetidina o ranitidina isradipino o nifedipino

Los no dihidropiridínicos aumentan losniveles de otros agentes metabolizadospor el mismo sistema de enzimashepáticas, incluyendo la digoxina,quinidina, sulfonilureas y teofilinaEl clorhidrato de verapamilo puededisminuir los niveles séricos de litio

Alfabloqueadores La prazosina puede disminuir laeliminación de clorhidrato de verapamilo

* AINE: Antiinflamatorios no esteroideos.** La interacción tiene un beneficio clínico y económico, porque retardan el progreso de la aceleración de la aterosclerosis en los receptores de trasplante de corazón yreducen la dosis diaria requerida de ciclosporina.



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D. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento.

• Hipertensión reactiva («de bata blanca»)• Pseudohipertensión en pacientes ancianos• Uso de brazalete inadecuado, en personas muy obesas• Hipertensión secundaria no identificada• Falta de apego al tratamiento conductual• Sobrecarga de volumen• Exceso en el consumo de sal• Daño renal progresivo (nefrosclerosis)• Falta de adherencia al tratamiento farmacológico• Dosis insuficiente del medicamento• Combinaciones inapropiadas• Inactivación rápida (por ejemplo, hidralazina)• Interacción farmacológica (por ejemplo, simpaticomiméticos,

descongestionantes nasales, cafeína, etc.)• Otras condiciones asociadas: Tabaquismo, incremento de

obesidad, apnea del sueño, resistencia a la insulina/hiperinsulinemia, consumo de alcohol (más de 30 mL diarios),hiperventilación inducida por ansiedad o ataques de pánico,dolor crónico, vasoconstricción intensa (arteritis), síndromeorgánico cerebral (por ejemplo, falla en la memoria)

C. Lineamientos para mejorar la adherencia terapéutica.

• Explique al paciente, con claridad, las metas del tratamiento• Informe al paciente y a su familia, sobre la enfermedad y el

tratamiento• Recomiende la toma de PA en el hogar• Manténgase en comunicación con su paciente• Elija un régimen terapéutico económico y sencillo• Estimule el cumplimiento del tratamiento conductual• Ayude al paciente a que la toma del medicamento forme parte

de sus actividades cotidianas• Prescriba, de preferencia, medicamentos de acción prolongada• Si el medicamento seleccionado no funciona, emplee otro• Haga los ajustes necesarios para prevenir o minimizar los

efectos adversos• Añada, en forma gradual, medicamentos efectivos y bien

tolerados, en dosis suficientes para alcanzar la meta deltratamiento

• Estimule una actitud positiva sobre el logro de la meta deltratamiento



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Manual de Tratamiento Farmacológico y Control de …Volumen 20, Suplemento 1 Julio - Septiembre...

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