Guía de Tratamiento Farmacológico y Control de la ... · Volumen 22, Suplemento 1 Enero - Marzo...

Volumen 22, Suplemento 1Enero - Marzo 2011pp 1A - 21A

Artículo especial

Guía de Tratamiento Farmacológico y Control de la Hipertensión Arterial Sistémica

Programa de Salud del Adulto y del Anciano del Centro Nacionalde Programas Preventivos y Control de Enfermedades de laSecretaría de Salud.

Grupo Mexicano de Hipertensión, con representantes de: SSA,IMSS, ISSSTE, Asociación Mexicana para la Prevención de laAterosclerosis y sus complicaciones, Asociación Nacional deCardiólogos de los Trabajadores del Estado, Asociación Nacionalde Cardiólogos de México, Clínica de Prevención del RiesgoCoronario SA de CV, Colegio de Medicina Interna de México,Escuela Superior de Medicina del IPN y Sociedad Mexicana deNefrología Pediátrica.

Hernández y Hernández H y cols. Tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial

Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl. 1): 1A-21A2A

Revisores del texto y autores

Héctor Hernández y Hernández Director General de la Clínica de Prevención del Riesgo Coronario.Enrique Díaz y Díaz Cardiólogo, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional, Siglo XXI.

Eduardo Meaney Mendiolea Jefe de la División Cardiovascular del Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE.Alejandra Meaney Martínez Jefa de Investigación Clínica de la Unidad Cardiovascular del Hospital Regional 1º de

Octubre, ISSSTE.

Autores

Mauricio Hernández Ávila Subsecretaría de Promoción y Prevención de la Salud.Miguel Ángel Lezana Fernández Director General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de

Enfermedades (CENAPRECE). Secretaría de Salud.Jorge Armando Barriguete-Meléndez Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», Fundación Franco-

Mexicana para la Medicina IAP. Asesor del C. Secretario de Salud.Cuauhtémoc Mancha Moctezuma Director del Programa de Salud del Adulto y del Anciano, CENAPRECE.

Gabriela Raquel Ortiz Solís Subdirectora de Enfermedades Crónicas CENAPRECE.Antonio García de León Farías Coordinador del componente de Riesgo Cardiovascular. CENAPRECE.

Agustín Lara Esqueda CENAPRECE Secretaría de Salud.Simón Barquera Instituto Nacional de Salud Pública.

Antonio González Chávez Hospital General de México, Secretaría de Salud.Luis Alcocer Díaz Barreiro Cardiólogo, Jefe de Cardiología, Hosp. General de México, SSA.

Guillermo Ceballos Ortiz Coordinador del Doctorado en Investigación en Medicina.Facultad Superior de Medicina Instituto Politécnico Nacional.

Hugo Ricardo Hernández García Jefe de la División de Cardiología y Tórax,Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente IMSS. Guadalajara, Jal.

Ismael Hernández Santamaría Jefe de la División de Medicina Crítica, Hospital Juárez de México.José Navarro Robles Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General Ajusco Medio, SSDF.

César Rodríguez Gilabert Profesor Facultad de Medicina Universidad Veracruzana. Comisionado del ConsejoMexicano de Cardiología.

Alberto Francisco Rubio Guerra Dr. en C. Jefe de Enseñanza e Investigación del HG de Ticomán SSDF.Gustavo Solache Ortiz Cardiólogo, Ecocardiografista de la Clínica de Prevención del Riesgo Coronario.

Juan Verdejo Paris Director Médico del INC «Ignacio Chávez». Miembro numerario Academia Nacional deMedicina.

Hernández y Hernández H y cols. Tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial3A

Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl. 1): 1A-21A

ÍNDICE TEMÁTICO

Capítulos Tema Página

0 Introducción 5AI A quién tratar 5A

II Cómo tratar 5AIII Recomendaciones generales 5AIV Tratamiento conductual 7A

1. Control de peso corporal 7A2. Actividad física 7A3. Consumo de sal 7A4. Consumo de alcohol 7A5. Dieta recomendable 7A6. Tabaquismo 7A

V Metas 8AVI Los antihipertensivos 8A

1. Natriuréticos 8A2. Betabloqueadores 8A3. Calcioantagonistas 9A4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 9A5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II 9A6. Inhibidores directos de la renina 9A7. Otros antihipertensivos 10A8. Las combinaciones 10A

VII Cómo iniciar el tratamiento 10AVIII Tratamiento en situaciones especiales 11A

1. Pacientes mayores de 65 años 11A2. Hipertensión durante el embarazo 11A3. Diabetes mellitus 11A4. Dislipidemias 12A5. Cardiopatía isquémica 13A6. Urgencias hipertensivas 13A7. Hipertensión secundaria 13A

IX Bibliografía recomendada 13AX Apéndices 14A

A. Principales efectos adversos de los antihipertensivos 15AB. Interacciones de los antihipertensivos 16AC. Lineamientos para mejorar la adherencia terapéutica 17AD. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento 17A

XI Anexos 17A1. Antihipertensivos en México 18A2. Antihipertensivos combinados en México 20A


Artículo especial

ÍNDICE DE CUADROS

Nº Tema Pág.

I Clasificación de la HAS por cifras 6AII Estratificación del riesgo en la HAS 6A

III Elementos para la estratificación del riesgo en la HAS 6AIV Probabilidad de riesgo 7AV Tratamiento de acuerdo al riesgo 7A

VI Metas del tratamiento antihipertensivo 8AVII Principales indicaciones de los antihipertensivos 8A

VIII Mayor utilidad y cuidado de los antihipertensivos 12AIX Manifestaciones de urgencia hipertensiva 13AX Principales causas de hipertensión secundaria 13A

ÍNDICE DE FIGURAS

Nº Tema Pág.1 Representación de las combinaciones terapéuticas más empleadas 10A2 Esquema de tratamiento por pasos 11A


Artículo especial

0. INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es de las en-fermedades crónicas de mayor prevalencia en México,ya que afecta al 30.8% de la población de entre 20 a 69años de edad.

A pesar de la facilidad que se tiene para el diagnós-tico de esta enfermedad, cerca del 60% de los indivi-duos afectados lo ignoran y de los que reciben trata-miento, sólo un mínimo porcentaje están en control.

Además es un importante factor de riesgo de lasenfermedades cardiovasculares y renales. La morta-lidad por estas complicaciones ha mostrado un incre-mento sostenido durante las últimas décadas.

El objetivo del tratamiento es la recuperación dela esperanza y calidad de vida de los hipertensos, re-cordando que no se tratan las cifras de presión arte-rial, sino el riesgo que ellas representan.

El costo económico al tratamiento de esta enferme-dad es alto, pero mayor lo es el de sus complicaciones.

Esta Guía acorde con la Norma Mexicana parala prevención, detección, diagnóstico, tratamientoy control de la hipertensión arterial sistémica(NOM-030-SSA2-1999), busca ofrecer al médicomexicano una forma práctica y útil para el trata-miento farmacológico de estos enfermos, basada enla información científica nacional e internacional,más reciente y aplicable a nuestra realidad.

I. A QUIÉN TRATAR

A todos los pacientes en el momento en que la HASempieza a representar un riesgo. El riesgo depende delas combinaciones de las cifras de presión arterial, desu antigüedad, de la asociación con otros factores deriesgo, con la presencia de daño orgánico subclínico oestablecido y diabetes mellitus.

El beneficio se da cuando se logran las metas, so-bre todo cuando se hace lo más pronto posible y semantienen.

Los criterios de tratamiento se toman de acuerdoa la clasificación de la HAS por cifras, a la estratifi-cación del riesgo y a su probabilidad de riesgo (Cua-dros I a IV).

II. CÓMO TRATAR

El plan de tratamiento depende del riesgo de cada pa-ciente, se presenta en el cuadro V.

En todo hipertenso se debe seguir el tratamientoconductual, mismo que debe ser seguido por todaslas personas sanas con fines preventivos.

En los de riesgo moderado, entre las enfermedadesconcomitantes más importantes a evitar, está la dia-betes tipo 2, por lo que está restringido emplear beta-bloqueadores, sobre todo aquéllos menos cardioselec-tivos y tiazidas a dosis altas.

Si están presentes las dislipidemias, deben contro-larse, considerando prioritario un descenso del coles-terol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es mo-derado y a menos de 100 cuando es alto.

A los enfermos con riesgo alto y muy alto, hayque llevarlos a la meta lo más pronto posible, supri-mir o controlar los factores de riesgo y controlar lasenfermedades concomitantes. Cuando se asocian dis-lipidemias, se debe llevar el colesterol- LDL a menosde 100 mg/dL en los casos de alto riesgo y a menosde 70 en los de muy alto riesgo.

III. RECOMENDACIONES GENERALES

1. Recomendar siempre el tratamiento conduc-tual (estilo de vida saludable).

2. El tratamiento farmacológico debe ser indivi-dualizado, siempre bajo la valoración directade su médico tratante.

3. Descartar inicialmente los medicamentos queestén contraindicados o haya antecedente deefectos adversos o no efectividad.

4. Prescribir el antihipertensivo que por susefectos además de reducir la presión arterial,beneficie a cada paciente en particular.

5. Reducir la presión arterial (PA) lo más pron-to posible, hasta alcanzar la meta.

6. Utilizar las dosis de los distintos fármacosque logren el efecto óptimo, sin o mínimosefectos adversos.

7. Esperar un mínimo de cuatro semanas paraevaluar la respuesta terapéutica antes de mo-dificar el esquema.

8. Si no se logra la meta, pero sí hay respuesta,combinar con otro fármaco.

9. Si no hay respuesta con determinado fármacoo no fue tolerado, cambiar a otro grupo far-macológico.

10. Si con dos medicamentos no se logra el con-trol, agregar un tercero, considerar inicial-mente un natriurético a dosis bajas.

11. Utilizar medicamentos de acción prolongada,con efectos cercanos o mayores a 24 h.

12. Hay que considerar siempre el tratamientocombinado, en cualquier tipo de hipertensión,preferentemente en la misma tableta, a fin delograr el efecto antihipertensivo lo más pron-to posible y favorecer la adherencia.



Cuadro III. Elementos para la estratificación del riesgo en la HAS.

Factores de riesgo Daño orgánico subclínico Daño orgánico establecido. Diabetes

Hombre > 55 años Hipertrofia del VI Enfermedad vascular cerebral isquémica o hemorrágicaMujer > 65 años Grosor íntima/media carotídea > 0.9 mm Cardiopatía isquémicaTabaquismo o ateroma Insuficiencia cardiacaDislipidemias: Creatinina Nefropatía diabéticaC total > 200 mg/dL H 1.3 a 1.5 mg/dL Insuficiencia renal: creatinina: H > 1.5; M > 1.4 mg/dLC-LDL > 130 mg/dL M 1.2 a 1.4 mg/dL Retinopatía IVC-HDL < 40 mg/dL Microalbuminuria Insuficiencia arterial periféricaHistoria familiar de enfer- Glucemia alterada en ayuno 100 a 125 mg/dL Diabetesmedad cardiovascular:H < 55 años, M < 65 añosObesidad abdominal:H 90 cmM 80 cmVida sedentaria

H: hombre M: mujer C: colesterol C-LDL: colesterol-LDL C-HDL: colesterol-HDL

Cuadro I. Clasificación de HAS por cifras.

Categoría Sistólica mmHg Diastólica mmHg

Óptima < 120 < 80Normal* 120 a 129 80 a 84Fronteriza * 130 a 139 85 a 89Hipertensión 1 140 a 159 90 a 99Hipertensión 2 160 a 179 100 a 109Hipertensión 3 180 110Hipertensión sistólica aislada 140 < 90

* Las personas con presión arterial normal y fronteriza, aún no son hipertensas, pero tienen alto riesgo de presentar la enfermedad, por lo que ellas y losmédicos deben estar prevenidos de dicho riesgo e intervenir para retrasar o evitar el desarrollo de la HAS.

Cuadro II. Estratificación del riesgo en la HAS.

PA PAOtros factores de riesgo/enfermedades normal* fronteriza* HAS 1 HAS 2 HAS 3

Sin otros factores de riesgo Promedio Promedio Bajo Moderado Alto1 ó 2 factores de riesgo Bajo Bajo Moderado Moderado Muy alto3 o más factores de riesgo. Daño orgánico subclínico Moderado Alto Alto Alto Muy altoDaño orgánico establecido. Diabetes tipo 2 Alto Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto

* Las personas con presión arterial normal y fronteriza, aún no son hipertensas, pero tienen alto riesgo de presentar la enfermedad, por lo que ellas y losmédicos deben estar prevenidos de dicho riesgo e intervenir para retrasar o evitar el desarrollo de la HAS.

13. Si se logra el adecuado control durante unaño, el médico evaluará la conveniencia dereducir paulatinamente la dosis; incluso

hasta suprimir el medicamento, si el trata-miento conductual es suficiente para con-trolar la PA.



Cuadro V. Tratamiento de acuerdo al riesgo.

Tipo de riesgo Cómo tratar

Bajo Educar para seguir el tratamiento conductualEn estudios epidemiológicos la toma de la «polipíldora» (antihipertensivos, hipolipemiantes, antiinflamatorios yantioxidantes) en personas mayores de 55 años, ha mostrado reducir el riesgo hasta en un 80%

Moderado Evitar la aparición de enfermedades concomitantes.Fármacos recomendables:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)• Antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II (ARA II)• Calcioantagonistas y• Natriuréticos (indapamida o tiazidas a dosis bajas)• Solos o en combinaciones

En presencia de dislipidemias:Considerar un descenso del colesterol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es moderado y a menos de 100cuando es alto

Alto y muy alto Llevarlos a la meta lo más pronto posible:• Iniciar con dos antihipertensivos• Suprimir o controlar los factores de riesgo y controlar las enfermedades concomitantes.

En presencia de dislipidemias:Considerar un descenso del colesterol- LDL a menos de 100 mg/dL si el riesgo es alto y a menos de 70cuando es muy alto

Cuadro IV. Probabilidad del riesgo.

% de probabilidadde enfermedad % de probabilidad

Magnitud cardiovascular de muertedel riesgo a 10 años a 10 años

Bajo < 15 < 4Moderado 15 a 20 4 a 5Alto 21 a 30 6 a 8Muy alto > 30 > 8

El tratamiento farmacológico se indica de primera intención a los pacientes conriesgo alto y muy alto, así como a aquéllos con riesgo bajo o moderado que nohayan logrado la meta con el tratamiento conductual.

14. En caso de que se logre suspender el tratamien-to farmacológico después de un periodo de prue-ba sin medicamentos, deberá advertirse al pa-ciente que debe continuar bajo estrecha vigilan-cia médica, debido al riesgo de que vuelva aelevarse la PA por arriba de los niveles normales.

IV. TRATAMIENTO CONDUCTUAL

1. Control de peso corporal. La obesidad es elprincipal factor determinante de la HAS. Se pre-senta beneficio con la reducción cuando menosdel 10% del sobrepeso, combinando ejercicio di-námico, dieta reducida en calorías y en caso ne-cesario tratamiento farmacológico.

2. Actividad física. Se recomienda la práctica deejercicio dinámico (ejem.: caminata, natación,bicicleta) durante 30/40 minutos, la mayor partede los días de la semana, o bien incrementar elejercicio en sus actividades diarias.Siempre iniciar el ejercicio con valoración mé-dica. En caso de ser sedentarios, tener obesi-dad mórbida o estar en los estadios de hiper-tensión 2 y 3, se puede iniciar con cinco minu-tos tres veces al día e incrementar otros cincoen una semana, para llegar a 10 minutos tresveces al día.

3. Consumo de sal. Su ingestión no deberá ex-ceder de 6 g/día de NaCl, esto se logra evitan-do en lo posible el consumo de alimentos pro-cesados industrialmente que incluyen a los re-frescos y limitando la sal de mesa comocondimento.

4. Consumo de alcohol. Evitar o, en su casodisminuir el consumo a no más de 30 mL deetanol (dos copas) al día; las mujeres y hom-bres de talla menor de 1.60 m deberán reducireste consumo, a la mitad.

5. Dieta recomendable. Promover el hábito deuna adecuada ingestión de potasio, magnesioy calcio mediante el consumo de frutas, verdu-ras, leguminosas y derivados lácteos desgra-sados.

6. Tabaquismo. Deberá suprimirse o evitarse.



V. METAS

Las metas dependen de las características de cadaenfermo (Cuadro VI).

Otras metas complementarias para la salud car-diovascular son mantener un índice de masa cor-poral < 25; colesterol total < 200 mg/dL; evitar osuprimir el tabaquismo y disminuir el consumoexcesivo de sodio y de alcohol.

VI. LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Los medicamentos recomendables para el tratamien-to inicial, son los natriuréticos, los calcioantagonis-tas, los IECA y los ARA II, la forma de utilizarlos yla de otros antihipertensivos la observamos en elcuadro VII y en los anexos 1 y 2.

1. Natriuréticos (antes diuréticos).

El efecto antihipertensivo de los fármacos de estegrupo es debido principalmente a la acción na-triurética (aumento en la excreción de sodio) quefinalmente disminuye la respuesta vasoconstric-tora.

Se pueden dividir en cuatro subgrupos:

1. Las tiazidas2. Los diuréticos de asa3. Los ahorradores de potasio4. La indapamida

1. TiazidasEn este grupo se encuentra la clortalidona y la hi-droclorotiazida, se pueden utilizar en la mayoría delos pacientes solas o combinadas, siempre a dosis ba-jas para evitar los efectos adversos, entre los quedestacan la hipokalemia, las arritmias, la hiperuri-cemia, favorecer nuevos casos de diabetes y alterarel metabolismo de los lípidos.

En poblaciones en donde se asocia mucho la hi-pertensión con la diabetes, como la nuestra, hay queser muy cuidadosos para prescribir este grupo demedicamentos, sobre todo a dosis altas.

2. Diuréticos de asaRepresentados por el furosemide que tienen más efec-to diurético (aumento en la excreción de agua) quenatriurético, por lo tanto son menos efectivos comoantihipertensivos, tienen más indicación como partedel tratamiento en casos de insuficiencia cardiaca oinsuficiencia renal.

3. Ahorradores de potasioComo la espironolactona, que será efectiva en los ra-ros casos de aldosteronismo y como apoyo en el tra-tamiento de la insuficiencia cardiaca.

4. IndapamidaEs un agente de clase única, con varios mecanismosde acción, entre los que destaca su efecto natriuréti-co, favorece la liberación de factores relajantes endo-teliales y la regresión de la hipertrofia ventricular iz-quierda, es neutra metabólicamente, no afecta a laglucosa ni a los lípidos y revierte la microalbuminu-ria en el paciente diabético.

Los natriuréticos, son los medicamentos másfrecuentemente recomendados en el tratamientocombinado, lo que es necesario en la mayoría delos casos para alcanzar las metas requeridas. Eluso de la combinación de dos fármacos a dosis ba-jas y preferentemente en el mismo comprimido,puede simplificar el tratamiento y facilitar la ad-herencia.

2. Betabloqueadores

Disminuyen la PA por disminuir la frecuencia car-diaca y la fuerza de contracción miocárdica, por loque disminuyen el consumo de oxígeno y son útilesen la angina de pecho, además de disminuir la activi-dad plasmática de la renina. Actualmente se conside-

Cuadro VII. Principal indicación de los antihipertensivos.

Preferibles en el Natriuréticos, calcioantagonistas,tratamiento inicial IECA, ARA II ó IDR

En el tratamiento Betabloqueadoresconcomitante de lacardiopatía isquémica

En la mujer embarazada Alfametildopa

Útiles sólo como tercer Alfabloqueadores, vasodilatadoreso cuarto fármaco directos

Cuadro VI. Metas del tratamiento antihipertensivo.

Metas PA

Meta general < 140/90 mmHgPersonas con diabetes < 130-80 mmHgEn presencia de proteinuria mayor < 125/75 mmHgde 1.0 g e insuficiencia renal



ran útiles en el manejo del hipertenso asociado a an-gina de pecho y en la reducción de la mortalidad enel postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas enel tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Pueden emplearse en jóvenes con taquicardia sinantecedentes familiares o personales de diabetes tipo 2o síndrome metabólico. A pesar de que en el estudioUKPDS se coloca a los betabloqueadores en primeralínea junto a los IECA en el tratamiento de los hiper-tensos diabéticos para prevenir las complicacionesmicro y macrovasculares, en la actualidad no son losmás recomendados en estos casos o bien se deberíanpreferir los cardioselectivos como el bisoprolol queno tiene impacto sobre la sensibilidad de la insulinani altera el metabolismo de los lípidos.

3. Calcioantagonistas (CaA)

Los calcioantagonistas evitan parcialmente la entradade Ca++ a las células, en general son consideradossin distinción en un solo grupo, debiendo ser diferen-ciados en relación a su mayor acción, ya sea sobre elcorazón como el verapamilo y el diltiazem y los demayor efecto a nivel vascular periférico como los deri-vados de las dihidropiridinas. Ello es importante alconsiderar algunas indicaciones y contraindicaciones,por ejemplo, los primeros tendrán mejor respuesta enpacientes hipertensos isquémicos, pero no deberán serempleados en presencia de insuficiencia cardiaca obloqueo auriculoventricular. Por otro lado, cualquiertipo de calcioantagonista ha demostrado su utilidaden el control de la hipertensión sistólica aislada, suneutralidad en diabetes y dislipidemia y el retraso oregresión de la aterosclerosis carotídea y coronaria.El tratamiento combinado de verapamilo de acciónprolongada con trandolapril, ha demostrado que dis-minuye la incidencia de microalbuminuria en hiper-tensos diabéticos; aunque esta acción parece deberseal trandolapril.

4. Inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA)

Fueron los primeros antihipertensivos que lograronel bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldostero-na (SRAA) con eficacia y seguridad, por lo que pudie-ron ser llevados a la práctica clínica. Con diferentesmecanismos de acción, entre los que destaca el blo-queo de la enzima dipeptidilcarboxipeptidasa que evi-ta por un lado la transformación de la angiotensina Ien la II (vasoconstrictora) y por otro la degradaciónde la bradicinina (vasodilatadora).

En diversos estudios han demostrado sus venta-jas en reducir la hipertrofia ventricular izquierda ylas complicaciones cardiovasculares del hipertenso,aun en el que se asocia a diabetes, así como en re-ducir la mortalidad, la insuficiencia cardiaca y elriesgo de accidentes cerebrovasculares. Tambiénevitan la remodelación del miocardio postinfartado,ofrecen nefroprotección al reducir la hiperfiltraciónrenal y la progresión de la microalbuminuria y pro-teinuria, mejoran la sensibilidad de la insulina, quelos coloca como de elección en el paciente prediabé-tico o diabético.

Como todos los bloqueadores del SRAA, inhiben laliberación de aldosterona, disminuyendo el intercam-bio de Na+/K+ en el túbulo contorneado distal y laretención de potasio; por lo que, se debe tener cuida-do al usar concomitantemente con otros fármacosque retengan potasio o en estados de hiperkalemia.Están contraindicados en el embarazo.

5. Antagonistas de los receptores AT1 de laangiotensina II (ARAII)

Bloquean los efectos de la angiotensina II en el re-ceptor AT1, ya sea la que se forma por el SRAA o laque se produce de manera local (tisular), favorecien-do con ello la vasodilatación, la disminución de la hi-pertrofia ventricular izquierda y del músculo lisovascular, así como protección endotelial.

Se ha observado que ofrecen reducción rápida dela PA, desde la semana dos de su administración.Tienen efectos de organoprotección similares a losIECA, con un buen perfil de seguridad y menos inci-dencia de eventos adversos. Al igual que los IECAtambién retienen potasio, por lo que se debe tenerprecaución en el uso concomitante de ahorradores depotasio o en estados de hiperkalemia. Están contra-indicados en el embarazo.

6. Inhibidores directos de la renina (IDR)

El aliskiren es en la actualidad el único fármacode este nuevo grupo, que inhibe en forma directa ala renina humana al unirse al sitio activo de lamisma e inhibir su actividad, con lo que se evita latransformación del angiotensinógeno en angioten-sina I. Reduce la presión sistólica y diastólica enpromedio 15.7/10.3 mmHg y esa respuesta se incre-menta al combinarse con otros antihipertensivos.

Ofrece un control más completo y prolongado so-bre el sistema de la renina al neutralizar los incre-mentos de la actividad plasmática de la renina pro-



vocados por los natriuréticos, los IECA y los ARAII.Contraindicado en el embarazo.

7. Otros antihipertensivos

En el mercado mexicano, existen otros medicamen-tos menos empleados por tener menor eficacia anti-hipertensiva o por presentar con frecuencia efectosadversos importantes:

Los bloqueadores alfa 1, al bloquear específica-mente estos receptores, favorecen la vasodilatación.Al inicio de su empleo pueden presentar elevación dela actividad plasmática de la renina, pueden tambiénprovocar disminución en la presión de perfusión re-nal, con retención de sodio y agua. En el estudioALLHAT, se encontró que pueden aumentar la inci-dencia de insuficiencia cardiaca. Son benéficos en elperfil de lípidos por disminuir los triglicéridos y elcolesterol LDL y aumentar el colesterol HDL; pro-ducen con frecuencia cefalea, palpitaciones e hipo-tensión postural. En la actualidad sólo se empleancomo tercer o cuarto antihipertensivo en casos muyexcepcionales, se emplean más como tratamiento sin-tomático de la hiperplasia prostática benigna.

Los vasodilatadores directos, como la apresoli-na y la isoxsuprina, están en desuso, la primera porprovocar tolerancia y por sus efectos adversos, entrelos que destaca la presencia de un síndrome similaral lupus y la segunda por su poco efecto antihiper-tensivo por vía oral.

Los agentes con acción en el sistema nervioso,como la reserpina (primer antihipertensivo en elmundo), la clonidina y la guanetidina están en desu-so por sus efectos adversos; sólo persiste la alfame-tildopa indicada en la hipertensa embarazada. La al-fametildopa disminuye el tono simpático y las resis-tencias periféricas, favorece la regresión de lahipertrofia ventricular izquierda, sin embargo pre-senta muchos efectos adversos, entre los que desta-can la sedación, la depresión, sequedad de mucosas,somnolencia e hipotensión ortostática; está contrain-dicada en presencia de hepatopatía y depresión.

8. Las combinaciones

La terapia combinada puede conseguir una mejor res-puesta antihipertensiva en forma más temprana, conlo que se logra la reducción de la mortalidad y el dañoa diversos órganos, además se emplean dosis menoresde cada medicamento, con lo que se evitan o disminu-

yen los efectos adversos que se tendrían al emplear lamonoterapia a dosis mayores.

Su utilización es razonable en casos de HAS grado2 ó 3, pero también puede hacerse en casos de HASgrado 1 cuando el riesgo sea moderado, empleandodosis bajas de dos antihipertensivos de diferente gru-po farmacológico.

La asociación de combinaciones en una sola tableta,favorece además la adherencia al tratamiento (Figura 1).

Recientemente se ha encontrado que en pacientesdiabéticos o con enfermedad vascular de alto riesgo, sininsuficiencia cardiaca, el tratamiento combinado de unIECA con un ARA II, incrementa el riesgo de hipoten-sión, síncope, disfunción renal e hiperkalemia, sin pro-ducir ningún beneficio adicional en esta población.

Las flechas continuas indican las combinaciones recomendadas en base a laevidencia actual. Las líneas punteadas las combinaciones menos recomenda-das.

N: natriuréticos, IECA: inhibidor de la ECA, ARA II: antagonista de los re-ceptores AT 1 de AG II, CaA: calcioantagonista, IDR: inhibidor directo derenina.

Figura 1. Representación de las combinaciones terapéuticas másempleadas.

IECACaA

ARAII IDR

N



VII. CÓMO INICIAR EL TRATAMIENTO

Como ya se anotó en las recomendaciones generales,lo primero es evitar los medicamentos contraindica-dos, luego seleccionar aquellos que por las caracte-rísticas de los pacientes sean los que ofrezcan mayo-res beneficios. Cuando no exista ninguna condiciónespecial que indique utilizar algún grupo farmacoló-gico en particular, es práctico el esquema de la So-ciedad Británica de Hipertensión Arterial, que indicacuatro pasos (Figura 2).

VIII. TRATAMIENTO EN SITUACIONESESPECIALES

1. Pacientes mayores de 65 años

Algunos adultos mayores pueden presentar pseudohiper-tensión (presencia siempre de presiones arteriales eleva-das debida a endurecimiento arterial que no permite laoclusión total de la arteria con el manguito del esfigmo-manómetro), por lo que ante la sospecha de esta condi-ción deberá remitirse al paciente con el especialista.

La meta del tratamiento debe ser la misma que enpacientes de menor edad < 140/90.

Se iniciará el control con tratamiento conductal, es-pecialmente mediante la reducción de la ingestión desal, control de peso, actividad física y disminución delconsumo de alcohol.

Como tratamiento farmacológico, se recomiendaen caso de no haber contraindicación utilizar en pri-mer lugar un natriurético o un calcioantagonista,

esta indicación es aplicable particularmente en casode hipertensión sistólica aislada. También se podráutilizar un IECA o un ARA II; mientras que los beta-bloqueadores no se recomiendan en estos pacientes.Los fármacos podrán emplearse solos o en combina-ción a dosis bajas.

La dosis se ajustará gradualmente hasta llegar alas metas recomendadas.

En estos pacientes habrá que vigilar la presenciade hipotensión ortostática, por lo que la PA deberáregistrarse en tres posiciones: supina, sentado y depie. Los ajustes terapéuticos se realizarán con losvalores obtenidos estando el paciente de pie.

Está demostrado que en personas de edad muyavanzada (> 80 años), la reducción de la PA conindapamida y perindopril, disminuye la mortalidadcerebrovascular y por todas las causas.

2. Hipertensión durante el embarazo

Se considera que una mujer tiene HAS crónica, siésta ha sido identificada antes del embarazo, o si esdiagnosticada antes de la semana 20 de la gestación.

La mayor parte de los antihipertensivos, con excep-ción de los IECA, los ARAII y IDR, que se hayan utili-zado previamente al embarazo, pueden seguir siendoutilizados durante la gestación. Se insistirá en el con-trol del peso y en la reducción del consumo de sal.

Cuando la HAS se diagnostique por primera vez apartir de la semana 20 de la gestación se deberá uti-lizar la alfametildopa o los calcioantagonistas deltipo de las dihidropiridinas como fármacos de prime-

Figura 2. Esquema de tratamiento por pasos. Adaptado del NICE Clinical Guideline for Hypertension, 2006



ra elección y la paciente debe ser remitida al especia-lista. Los betabloqueadores son de utilidad en el últi-mo trimestre del embarazo.

3. Diabetes mellitus

El tratamiento farmacológico debe iniciarse en formatemprana en cuanto se establezca la asociación deestas enfermedades para evitar las múltiples compli-caciones; es recomendable la utilización de IECA,ARAII e indapamida. La combinación del IECA pe-rindopril con el natriurético indapamida, reducenmás la mortalidad total y cardiovascular, así como elriesgo de aparición o progresión de la microalbumi-nuria. Los calcioantagonistas son neutros desde elpunto de vista metabólico, mientras que los betablo-queadores, sobre todo los no cardioselectivos, supri-men la respuesta adrenérgica enmascarando hipo-glucemias, por lo que se debe tener cuidado en sumanejo. Estos pacientes también deben recibir trata-

miento conductual, enfocándose principalmente en elcontrol de peso.

Aunque los betabloqueadores pueden provocarciertos efectos adversos, su empleo no está contrain-dicado, principalmente cuando exista cardiopatía is-quémica asociada, prefiriendo los cardioselectivoscomo el bisoprolol.

La mayor parte de los pacientes requieren trata-miento combinado para alcanzar las metas.

Con el propósito de detectar disfunción del siste-ma nervioso autónomo e hipotensión ortostática, laPA deberá medirse en posición supina, de sentado yde pie. La cifra para normar la conducta terapéutica,corresponde a la medición de pie.

4. Dislipidemias

El tratamiento conductual constituye el manejo ini-cial, se debe poner énfasis en el control del peso cor-poral, la reducción del consumo de grasas saturadas,

Cuadro VIII. Mayor utilidad y cuidados de los antihipertensivos.

Tipo de fármaco Mayor utilidad Precaución o contraindicación

Tiazidas Edema, insuficiencia cardiaca. HTA sistólica, Hiperuricemia, dislipidemia, intoleranciapersonas mayores. En combinación a la glucosa, embarazo

Indapamida Edema, insuficiencia cardiaca, HTA sistólica, Hiperuricemia, embarazopersonas mayores, pre y diabetes, dislipidemia,hipertrofia ventricular izquierda (HVI),microalbuminuria. En combinación

Alfametildopa Embarazo Hepatopatía, depresiónBetabloqueadores Pacientes jóvenes o hipercinéticos, taquicardia, Asma bronquial, bronquitis, bradicardia, bloqueo

migraña, cardiopatía isquémica, HVI, arritmias auriculoventricular, dislipidemia, prediabetes,supraventriculares claudicación periférica, ancianos

Alfabloqueadores Dislipidemias, enfermedad de Raynaud Hipersensibilidad al fármacoVasodilatadores Dislipidemias, Angina de pecho, disección de aneurisma,

enfermedad de Raynaud hemorragia cerebral recienteCalcioantagonistas con ma- Cardiopatía isquémica, HTA sistólica, Insuficiencia cardiaca, bloqueoyor efecto sobre miocardio personas mayores, HVI, hipertensión auriculoventricular, bradicardia

pre y diabéticos, dislipidemiapulmonar, arritmia supraventricular,

Calcioantagonistas con ma- Cardiopatía isquémica, HTA sistólica, Intolerancia al fármacoyor efecto vasodilatador personas mayores, HVI, hipertensión

pulmonar, pre y diabéticos, dislipidemiaInhibidores de la ECA Insuficiencia cardiaca, pre y diabéticos, Embarazo, estenosis renovascular bilateral

microalbuminuria, nefropatía diabética, o en riñón único, hiperkalemiaHVI, hipertensión pulmonar, dislipidemia

Bloqueadores de los Insuficiencia cardiaca, pre y diabéticos, Embarazo, estenosis renovascular bilateralreceptores AT1 de AGII microalbuminuria, nefropatía diabética, HVI, o en riñón único, hiperkalemia

hipertensión pulmonar, dislipidemiaInhibidores directos Insuficiencia cardiaca, microalbuminuria, Embarazode la renina nefropatía diabética, HVI, dislipidemia



de colesterol, de sal y de alcohol, así como en el au-mento de la actividad física.

Los IECA, los ARAII y los calcioantagonistas sonrecomendados por no alterar los niveles de los lípidos.

La indapamida se comporta neutra ante el metabo-lismo de los lípidos, lo mismo que los natriuréticosdel tipo de las tiazidas siempre que se utilicen a dosisbajas (6.25 a 12.5 mg).

Aunque los betabloqueadores pueden tener efectosadversos sobre las lipoproteínas, se pueden llegar autilizar, debiendo preferir los cardioselectivos comoel bisoprolol.

Los alfa 1 bloqueadores y los vasodilatadores di-rectos, a pesar de mostrar efectos benéficos, prácti-camente no se emplean por sus efectos adversos.

A criterio del médico, también podrán utilizarseotros fármacos: estatinas en caso de hipercolestero-lemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia, eze-timiba en cualquiera de los dos casos y niacina enpresencia de hipoalfaliproteinemia e hipertrigliceri-demia. En la actualidad se está recomendando el tra-tamiento combinado de hipolipemiantes.

En el cuadro VIII encontramos la recomendaciónde los antihipertensivos por su utilidad y contraindi-caciones en las diferentes situaciones clínicas.

5. Cardiopatía isquémica

Para el tratamiento antihipertensivo en el pacien-te isquémico es preferible utilizar los calcioantago-nistas, sobre todo los que actúan más sobre el mio-cardio (verapamilo y diltiazem), aun cuando losderivados de las dihidropiridinas también puedenemplearse, así como los betabloqueadores en dondeencuentran una indicación precisa. Recientementese ha reportado tener cuidado en el isquémico conel descenso excesivo de la presión arterial, sobretodo con la diastólica (curva en J). El nadir se en-contró en 119/84 mmHg.

6. Urgencias hipertensivas

Debemos distinguir una urgencia hipertensiva de undescontrol severo de la presión arterial:

• Urgencia hipertensiva. Es el descontrol grave delas cifras de PA acompañado de daño a órganoblanco, que pone en riesgo la vida del paciente.Todas las urgencias hipertensivas deben ser remi-tidas al hospital, ya que requieren manejo en sa-las de terapia intensiva (Cuadro IX).

• Descontrol severo. A pesar de cifras elevadas dePA no se acompaña de daño a órgano blanco. Lomás importante es averiguar la causa del proble-ma y reajustar el tratamiento, mediante la adi-ción de nuevos fármacos o la sustitución deotros. Aunque no haya daño a órgano blanco serecomienda vigilar al paciente con frecuencia has-ta alcanzar el control de las cifras de PA. No sedebe administrar nifedipino «sublingual»,ya que puede ocasionar isquemia cerebral o mio-cárdica aguda.

7. Hipertensión secundaria

Se presenta en cerca del 5% de los hipertensos. Sudiagnóstico es importante debido a la posibilidad deuna cura permanente y porque la enfermedad subya-cente, si no es tratada, puede llevar a complicacionescomo insuficiencia renal.

La hipertensión puede ser la manifestación de laenfermedad subyacente, o puede ser sólo uno de va-rios signos de alguna enfermedad sistémica como laenfermedad de Cushing o colagenopatías. Las princi-

Cuadro X. Principales causas de hipertensión secundaria.

Hipertensión inducida por drogas (esteroides, AINES; IMAO,simpaticomiméticos, algunos antidepresivos)Estenosis de la arteria renal (displasia fibromuscular o ateroma)Enfermedad renal parenquimatosaEnfermedad poliquística renalTumor secretor de aldosteronaHiperplasia adrenal congénitaFeocromocitomaCoartación de la aortaApnea del sueño

Cuadro IX. Manifestaciones de urgencia hipertensiva.

Tipo Daño

Sistema nervioso central Encefalopatía hipertensiva,hemorragia subaracnoidea oparenquimatosa, isquemiavascular aguda

Cardiovascular Insuficiencia cardiaca aguda,infarto del miocardio, anginainestable, disección de aorta

Renal Insuficiencia renal agudaOftálmica Edema del nervio ópticoVascular periférico Insuficiencia arterial periféricaOtros Eclampsia, preeclampsia,

feocromocitoma



pales causas de hipertensión secundaria las vemosen el cuadro X.

En los niños hay que asumir que la hipertensióntiene un origen secundario hasta demostrar lo con-trario, lo mismo cuando la enfermedad empieza des-pués de los 50 o sobre todo de los 60 años de edad osi es resistente al tratamiento.

El tratamiento en caso de hipertensión secunda-ria, depende de la causa específica, pero el tratamien-to conductual será igual a los casos de hipertensiónprimaria, y hay que recordar que muchos pacientescon hipertensión secundaria requerirán continuarcon tratamiento farmacológico, incluso si se corrigela enfermedad que causó la hipertensión.

IX. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combi-nation of perindopril and indapamida on macrovascularand microvascular outcomes in patients with type 2 diabe-tes mellitus: a randomized controlled trial. Lancet 2007;370:829-840

2. Barquera S, Campos-Nonato I. Hernández-Barrera L, Vi-llalpando S, Rodríguez-Gilabert C, Durazo-Arvizú R andAguilar-Salinas CA. Results of Mexican National Healthand Nutrition Survey 2006: non-transmissible chronic di-seases. Salud Pública de México 2010; 52 (S1) S63-S71

3. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hy-pertension in patients 80 years of age or older. N Engl JMed 2008;358:1887-1898

4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,Green LA, Izzo JL et al. The Seventh Report of the JointNational Committee on Prevention, Detection, Evaluationand Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA2003; 289: 2560–2572.

5. European Society of Hypertension, European Society ofCardiology. 2007 Guidelines for the management of arte-rial hypertension. European Heart Journal 2007; 28:1462-1536.

6. Executive summary of the Third Report of the NationalCholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cho-lesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486-2497.

7. Gradman A, Flack J, Arora V, et al. Suppression of theRenin System by the novel orally effective direct renin in-hibitor aliskiren: a pooled analysis of 1612 patients withhypertension. Circulation 2006;114(18 Suppl):773.

8. Heart Foundation. Hypertension Management Guide forDoctors 2004, www.heartfoundation,com.au)

9. Hernández-y-Hernández H, Meaney-Mendiolea E, Nava-rro-Robles J. III Consenso Nacional de Hipertensión Arte-rial Sistémica. Rev Mex Cardiol 2005; (1): 5-48.

10. Mancia G, Brown M, Castaigne A, de Leeuw P, Palmer CR,Rosenthal T et al. Outcomes with nifedipine GITS or co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in In-tervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT). Hiper-tensión 2003; 41: 431-436.

11. Marre M, Fernández M, García-Puig J, Halabe A, Her-mansen K, Ionescu-Tirgoviste C et al NESTOR StudyGroup. Value of natrilix SR in hypertensive type 2 diabe-tics patients with microalbuminuria. J Hypertens 2002;20(S4): S338.

12. Mayorga CJC, González CHA, García AH, Torres RC,Obesidad. Síndrome metabólico y enfermedad cardiovas-cular. Libro 2, México: Intersistemas; 2006: 81-104

13. Messerli FH, Mancia G, COnti R, Hewkin AC, Kupfer S etal. Dogma disputed: Can aggresively lowering blood pres-sure in hypertensive patients with coronary artery diseasebe dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884-893

14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Lon-don, www.nice.org.uk 2006.

15. Ontarget Investigators. Telmisartan, ramipril, or both inpatients at high risk for vascular events. N Engl J Med2008;358(15):1547-1559

16. Remuzzi G, Ruggenenti P et al. Prevención de microalbu-minuria en la diabetes mellitus tipo 2. New England J Medicine2004;351(19):1941-1951

17. The ALLHAT Officers and coordinators for the ALLHATCollaborative Research Group. Major cardiovascularevents in hypertensive patients randomized to do doxazo-sin vs chlortalidone. JAMA 2000; 283:1967-1975

18. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment toPrevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-2997.

19. UK Prospective Diabetes Study Group. High blood pressu-re control and risk of macrovascular and microvascularcomplications in type 2 diabetes UKPDS 38. Br Med J1998; 317: 703-713.

20. Velásquez MO, Aguilar SC, Molina CV, Lara EA. Panora-ma epidemiológico en México de los factores de riesgocardiovascular y del síndrome metabólico, síndrome me-tabólico y enfermedad cardiovascular. Libro 2, México:Intersistemas; 2006: 7-21.

21. Velázquez MO, Rosas PM, Lara EA, Pastelín HG, GrupoENSA 2000. Prevalencia e interrelación de enfermedadescrónicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascu-lar en México: Resultados finales de la Encuesta Nacionalde Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Mex 2003; 73: 62-77.

22. Villamil A, Chrysant SG, Calhoun D et al. Renin inhibi-tion with aliskiren provides additive antihypertensive effi-cacy when used in combination with hydrochlorothiazide.J Hypertens 2007;25:217-226.

23. WHO/ISH statement on management of hypertension. JHypertens 2003; 21: 1983-1992.

24. Williams B et al. Guidelines for management of hyperten-sion: report of the fourth working party of the British Hy-pertension Society, 2004- BHS IV. J Human Hypertens2004; 18: 139-185.

25. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A,Collier D et al. CAFE Investigators. Differential impact ofblood pressure-lowering drug son central aortic pressure andclinical outcomes: principal results of the Conduit ArteryFunction Evaluation. Circulation 2006; 113: 1213-1225.



A. Principales efectos adversos de los antihipertensivos.

Medicamento Efectos adversos

NatriuréticosClortalidona hidroclorotiazida Aumento de los niveles de colesterol y glucosa, hiperuricemiaIndapamida Hiperuricemia

Agentes ahorradores de potasioEspironolactona Ginecomastia, hiperkalemia

Diuréticos de asaFurosemida bumetanida Deshidratación, hipokalemia

Con acción en el sistema nerviosoClonidina Mayor rebote por supresiónAlfametildopa Sedación, boca seca, bradicardia, rebote por supresión, depresión

AlfabloqueadoresPrazosina terazosina Hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, edema

BetabloqueadoresAtenolol Broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, puede enmascarar a laBisoprolol hipoglucemia inducida por insulina, vasoconstricción periférica, insomnio, fatiga,Metoprolol disminución de la tolerancia al ejercicio físico, hipertrigliceridemiaNadololPindololPropranolol

Alfa y beta bloqueadores combinadosCarvedilol Hipotensión postural, broncoespasmo

Vasodilatadores directosHidralazina Cefalea, retención de líquidos, taquicardia, síndrome de Lupus

Calcioantagonistas con mayor efecto sobre miocardioDiltiazem verapamilo Alteraciones de la conducción, disfunción sistólica, constipación

Calcioantagonistas con mayor efecto vascularAmlodipino Edema, cefalea, palpitacionesFelodipinoIsradipinoLacidipinoLercanidipinoNifedipino

Inhibidores de la ECABenazepril Tos seca, rara vez angioedema, hiperkalemia, eritema, disgeusia, leucopeniaCaptoprilCilazaprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilPerindoprilQuinaprilRamipril

Bloqueador del receptor AT1 de angiotensina II (ARA II)Candersartán Angioedema infrecuente, hiperkalemiaEprosartánIrbesartánLosartánOlmesartánTelmisartánValsartán

Inhibidores directos de renina (IDR)Aliskiren Diarrea

X. APÉNDICES



B. Interacciones de los antihipertensivos.

Tipo de medicamento Aumenta la eficacia Disminuye la eficacia Efecto sobre otros medicamentos

Natriuréticos Diuréticos que actúan en sitios Resinas de intercambio iónico Aumentan los niveles séricos de litiodistintos de la nefrona AINE* Los agentes ahorradores de potasio(ejem: furosemida + tiazidas) Esteroides exacerban la hiperkalemia que provocan

los IECABetabloqueadores Cimetidina, quinidina AINE* El clorhidrato de propranolol induce a las

Supresión de clonidina enzimas hepáticas a incrementar laAgentes que inducen enzimas eliminación de los medicamentos quehepáticas, incluyendo tienen vías metabólicas comunesrifampicina y fenobarbital Los betabloqueadores pueden enmascarar

los signos de hipoglucemia inducida por lainsulinaBloqueo auriculoventricular, puede ocurrircon los CaA no dihidropiridínicos

Inhibidores de la ECA Cloropromacina AINE* Los IECA pueden aumentar los nivelesAntiácidos séricos de litioDisminución de la absorción por Los IECA pueden exacerbar los efectos delos alimentos hiperkalemia de los ahorradores de potasio

Calcioantagonistas Jugo de toronja Medicamentos que inducen Aumento de los niveles de ciclosporina**(algunos dihidropiridínicos) enzimas hepáticas, incluyendo con clorhidrato de diltiazem y clorhidrato

rifampicina y fenobarbital de verapamil, pero no con el felodipino,Cimetidina o ranitidina isradipino o nifedipino

Los no dihidropiridínicos aumentan losniveles de otros agentes metabolizadospor el mismo sistema de enzimashepáticas, incluyendo la digoxina,quinidina, sulfonilureas y teofilinaEl clorhidrato de verapamilo puededisminuir los niveles séricos de litio

Alfabloqueadores La prazosina puede disminuir laeliminación de clorhidrato de verapamilo

* AINE: Antiinflamatorios no esteroideos.** La interacción tiene un beneficio clínico y económico, porque retardan el progreso de la aceleración de la aterosclerosis en los receptores de trasplante de corazón yreducen la dosis diaria requerida de ciclosporina.



D. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento.

• Hipertensión reactiva («de bata blanca»)• Pseudohipertensión en pacientes ancianos• Uso de brazalete inadecuado, en personas muy obesas• Hipertensión secundaria no identificada• Falta de apego al tratamiento conductual• Sobrecarga de volumen• Exceso en el consumo de sal• Daño renal progresivo (nefrosclerosis)• Falta de adherencia al tratamiento farmacológico• Dosis insuficiente del medicamento• Combinaciones inapropiadas• Inactivación rápida (por ejemplo, hidralazina)• Interacción farmacológica (por ejemplo, simpaticomiméticos,

descongestionantes nasales, cafeína, etc.)• Otras condiciones asociadas: Tabaquismo, incremento de

obesidad, apnea del sueño, resistencia a la insulina/hiperinsulinemia, consumo de alcohol (más de 30 mL diarios),hiperventilación inducida por ansiedad o ataques de pánico,dolor crónico, vasoconstricción intensa (arteritis), síndromeorgánico cerebral (por ejemplo, falla en la memoria)

C. Lineamientos para mejorar la adherencia terapéutica.

• Explique al paciente, con claridad, las metas del tratamiento• Informe al paciente y a su familia, sobre la enfermedad y el

tratamiento• Recomiende la toma de PA en el hogar• Manténgase en comunicación con su paciente• Elija un régimen terapéutico económico y sencillo• Estimule el cumplimiento del tratamiento conductual• Ayude al paciente a que la toma del medicamento forme parte

de sus actividades cotidianas• Prescriba, de preferencia, medicamentos de acción prolongada• Si el medicamento seleccionado no funciona, emplee otro• Haga los ajustes necesarios para prevenir o minimizar los

efectos adversos• Añada, en forma gradual, medicamentos efectivos y bien

tolerados, en dosis suficientes para alcanzar la meta deltratamiento

• Estimule una actitud positiva sobre el logro de la meta deltratamiento



AN

EX

O X

I (1

A).

An

tih

iper

ten

sivo

s de

uso

en

Méx

ico.

Subg

rupo

Nom

bre

gené

rico

Pres

enta

ción

(vía

ora

l)N

ombr

e co

mer

cial

Dos

is m

ínim

a re

com

enda

da

Nat

riu

réti

cos

Tiaz

idas

:clo

rtalid

ona

50 m

gH

igro

tón

5012

.5 a

25

mg

c/ 2

4-48

hhi

droc

loro

tiazid

a25

mg

Dic

lotri

de, R

ofuc

al12

.5 m

g ca

da 2

4 h

inda

pam

ida

1.5

mg

Nat

rilix

SR

1.5

mg.

cad

a 24

h

Ahor

rado

res

de p

otas

io:

espi

rono

lact

ona

25, 1

00 m

gAl

dact

one,

Viv

itar

25 m

g ca

da 1

2 o

24 h

amilo

rida

+ H

CTZ

Sólo

en

asoc

iaci

ón 5

mg

Mod

uret

ic5

mg

cada

24

htri

amte

reno

+ H

CTZ

Sólo

en

asoc

iaci

ón 5

0 m

gD

yazi

de50

mg

cada

24

h

De

asa:

furo

sem

ida

20, 4

0 m

gLa

six

20 a

40

mg

cada

24

hbu

met

anid

a1

mg

Mic

cil

0.5

a 1

mg

cada

24

h

Ag

ente

s co

n a

cció

n e

n e

l S

iste

ma

Ner

vio

so

Cen

tral:

cloni

dina

0.1

mg

Cat

apre

san

En d

esus

om

etild

opa

250,

500

mg

Aldo

met

250

mg

cada

8 -

12 h

mox

onid

ina

0.4

mg

Nor

cynt

0.2

mg

cada

24

h

Perif

éric

o:gu

anet

idin

a10

, 25

mg

Ism

elin

En d

esus

o

Mix

to:

rese

rpin

aEn

aso

ciac

ión

0.25

mg

Hig

rotó

n re

sEn

des

uso

Bet

ab

loq

uea

do

res

Car

dios

elec

tivos

aten

olol

50, 1

00 m

gTe

norm

in, B

lote

x25

- 50

mg

cada

24

hbi

sopr

olol

1.25

, 2.5

, 5, 1

0 m

gC

onco

r5

- 10

mg

cada

24

hm

etop

rolo

l10

0 m

g, 9

5 m

gLo

pres

or, S

elok

en Z

ok50

- 10

0 m

g ca

da 2

4 h

No

card

iose

lect

ivos

nado

lol

40, 8

0 m

gCo

rgar

d40

- 80

mg

cada

24

hpi

ndol

ol5

mg

Visk

en5

- 10

mg

cada

24

hpr

opra

nolo

l10

, 40,

80

mg

Inde

ralic

i10

- 40

mg

cada

8 h

Blo

qu

ead

ore

s a

lfa

1

doxa

zosin

a2,

4 m

gCa

rdur

a1

mg

cada

24

hpr

azos

ina

1, 2

mg

Min

ipre

s1

mg

cada

8 -

12 h

tera

zosi

na2,

5 m

gH

ytrin

1 m

g ca

da 2

4 h

Va

sod

ila

tad

ore

s d

irec

tos

hidr

alaz

ina

10, 5

0 m

gAp

reso

lina

en d

esus

o

Mat

eria

l pro

porc

iona

do p

or e

l Dr.

Héct

or H

erná

ndez

y He

rnán

dez



AN

EX

O X

I (1

B).

An

tih

iper

ten

sivo

s de

uso

en

Méx

ico.

Subg

rupo

Nom

bre

gené

rico

Pres

enta

ción

(vía

ora

l)N

ombr

e co

mer

cial

Dos

is m

ínim

a re

com

enda

da

Cal

cioa

nta

gon

ista

s

Efec

to s

obre

todo

en

mio

card

iodi

ltiaze

m30

, 60

mg;

Tila

zem

, Ang

iotro

fin30

mg

cada

8 h

Acci

ón p

rolo

ngad

a 9

0, 1

20, 3

00 ó

180,

240

mg

Angi

otro

fin A

P ó

reta

rdC

ada

dosi

s ca

da 2

4 h

vera

pam

ilo40

, 80

mg;

Dila

corá

n40

mg

cada

8 h

Acci

ón p

rolo

ngad

a de

120

y 1

80 m

gD

ilaco

rán

reta

rd12

0 m

g ca

da 2

4 h

180,

240

mg

Cron

over

a18

0 m

g ca

da 2

4 h

Efec

to s

obre

todo

vas

cula

ram

lodi

pino

5, 1

0 m

gJu

valid

, Nor

vas

5 m

g ca

da 2

4 h

felo

dipi

no5

mg

Mun

obal

, Ple

ndil

5 m

g ca

da 2

4 h

israd

ipin

o2.

5 m

g (2

.5 y

5 m

g)D

ynac

irc (D

ynac

irc S

RO

)2.

5 m

g ca

da 1

2 h

lacid

ipin

o2

y 4m

gLa

cipil

2 m

g ca

da 2

4 h

lerc

anid

ipin

o10

mg

Evi

pres

s, Z

anid

ip10

mg

cada

24

hni

fedi

pino

10 m

gAd

alat

En d

esus

o20

mg

Adal

at re

tard

20 m

g ca

da 2

4 h

Acció

n pr

olon

gada

30

mg

Adal

at C

C, A

dala

t oro

s30

mg

cada

24

h

In

hib

ido

res

de

la e

nzi

ma

co

nve

rtid

ora

de

an

gio

ten

sin

a

bena

zepr

il10

, 20

mg

Lote

nsin

5 a

10 m

g ca

da 2

4 h

capt

opril

25, 5

0 m

gC

apot

ena,

Cap

tral

25 m

g ca

da 8

hci

laza

pril

1, 2

.5, 5

mg

Inhi

bace

1 a

2.5

mg

cada

24

hen

alap

ril5,

10,

20

mg

Puls

ol, R

enite

c10

a 2

0 m

g ca

da 1

2 h

fosi

nopr

il10

, 20

mg

Mon

opril

10 a

20

mg

cada

24

hlis

inop

ril5,

10,

20

mg

Prin

ivil,

Zes

tril

10 a

20

mg

cada

24

hm

oexip

ril7.

5, 1

5 m

gR

enop

rote

c7.

5 a

15 m

g ca

da 2

4 h

perin

dopr

il4

mg

Cov

ersy

l4

mg

cada

24

hqu

inap

rill0

, 20

mg

Acup

ril10

mg

cada

24

hra

mip

ril2.

5, 5

, 10

mg

Trita

ce5

a 10

mg

cada

24

h

Bet

ab

loq

uea

do

res

con

efe

cto

va

sod

ila

tad

or

carv

edilo

l25

mg

Car

vam

is, D

ilatre

nd25

mg

cada

24

h

An

tag

on

ista

s d

e lo

s re

cep

tore

s A

T 1

cand

esar

tán

8, 1

6, 3

2 m

gAt

acan

d, B

lopr

ess

8 m

g ca

da 2

4 h

epro

sartá

n60

0 m

gTe

vete

nz60

0 m

g ca

da 2

4 h

irbes

artá

n15

0, 3

00 m

gAp

rove

l, Av

apro

150

mg

cada

24

hlo

sartá

n50

, 100

mg

Ara

2, C

ozaa

r50

mg

cada

12

hol

mes

artá

n20

, 40

mg

Alm

etec

20 m

g ca

da 2

4 h

telm

isar

tán

40, 8

0 m

gM

icar

dis,

Pre

dxal

40 m

g ca

da 2

4 h

valsa

rtán

40, 8

0, 1

60, 3

20 m

gD

iova

n80

mg

cada

24

h

Inh

ibid

ore

s d

irec

tos

de

la r

enin

a

alisk

iren

150,

300

mg

Ras

illes

150

mg

cada

24

h

El m

édic

o tra

tant

e es

el i

ndic

ado

a es

tabl

ecer

las

dosi

s.



AN

EX

O X

I (2

A).

An

tih

iper

ten

sivo

s or

ales

com

bin

ados

de

uso

en

Méx

ico.

Subg

rupo

Nom

bre

gené

rico

Asoc

iado

Nom

bre

com

erci

al y

pre

sent

ació

nD

osis

mín

ima

reco

men

dada

Nat

riu

réti

cos

Tiaz

idas

:clo

rtalid

ona

+ re

serp

ina

Hig

rotó

n –

Res

(clo

rtalid

ona

50 +

rese

rpin

a .2

5)En

des

uso

+ at

enol

olH

igro

tón

Blok

, Ten

oret

ic 5

0/12

.5; 1

00/2

5 (a

teno

lol/c

lorta

lidon

a)50

/12.

5 c/

24 h

hidr

oclo

rotia

zida

(HC

T)C

asi c

on to

dos

los

grup

osVe

r con

cad

a gr

upo

inda

pam

ida

+ pe

rindo

pril

Pret

erax

2.5

/0.6

25; 5

/1.5

(per

indo

pril/

inda

pam

ida)

2.5/

0.62

5 c/

24 h

Ahor

rado

res

de p

otas

io:

espi

rono

lact

ona

+ fu

rose

mid

aLa

sila

cton

(esp

irono

lact

ona

50/fu

rose

mid

a 20

)1

c/24

ham

ilorid

a+

HC

TM

odur

etic

(am

ilorid

a 5/

HC

T 50

)1

c/24

htri

amte

reno

+ H

CT

Dya

zide

(tria

mte

reno

50/

HC

T 25

)1

c/24

h

De

asa:

furo

sem

ida

+ es

piro

nola

cton

aLa

sila

cton

(esp

irono

lact

ona

50/fu

rose

mid

a 20

)1

c/24

h

Ag

ente

s co

n a

cció

n e

n e

l S

iste

ma

Ner

vio

so

Cen

tral y

per

iféric

ore

serp

ina

+ clo

rtalid

ona

Hig

rotó

n –

Res

(clo

rtalid

ona

50 +

rese

rpin

a .2

5)En

des

uso

Bet

ab

loq

uea

do

res

Car

dios

elec

tivos

aten

olol

+ clo

rtalid

ona

Hig

rotó

n Bl

ok, T

enor

etic

50/

12.5

; 100

/25

(ate

nolo

l/clo

rtalid

ona)

50/1

2.5

c/24

h+

nife

dipi

noPl

enac

or L

P (a

teno

lol 5

0/ni

fedi

pino

20)

1 c/

24 h

biso

prol

ol+

HC

TBi

conc

or 2

.5/6

.25;

5/6

.25

(bis

opro

lol/H

CT)

5/6.

25 c

/24

hm

etop

rolo

l+

HC

TSe

lopr

es Z

OK

(met

opro

lol 9

5/H

CT

12.5

1 c/

24 h

+ fe

lodi

pino

Logi

max

(fel

odip

ino

5/m

etop

rolo

l 50)

1 c/

24 h

No

card

iose

lect

ivo

nado

lol

+ be

ndro

flum

etac

ida

Cor

gare

tic (n

adol

ol 8

0/be

ndro

flum

etac

ida

5) 1

c/2

4 h

Blo

qu

ead

ore

s a

lfa

1

No

hay

com

bina

dos

Va

sod

ila

tad

ore

s d

irec

tos

No

hay

com

bina

dos

Mat

eria

l pro

porc

iona

do p

or e

l Dr.

Héc

tor H

erná

ndez

y H

erná

ndez



AN

EX

O X

I (2

B).

An

tih

iper

ten

sivo

s or

ales

com

bin

ados

de

uso

en

Méx

ico.

Subg

rupo

Nom

bre

gené

rico

Asoc

iado

Nom

bre

com

erci

al y

pre

sent

ació

nD

osis

mín

ima

reco

men

dada

Cal

cioa

nta

gon

ista

s

Efec

to s

obre

todo

en

mio

card

iove

rapa

milo

+ tra

ndola

pril

Tark

a (v

erap

amilo

180

/tran

dola

pril 2

)1

c/24

h

Efec

to s

obre

todo

vas

cula

ram

lodi

pino

+ va

lsar

tán

Exfo

rge

(am

lodi

pino

/val

sartá

n) 5

/160

; 10/

160

1 c/

24 h

felo

dipi

no+

met

opro

lol

Logi

max

(fel

odip

ino

5/m

etop

rolo

l 50)

1 c/

24 h

+ ra

mip

rilTr

iaco

r 2.5

/2.5

; 5/5

(fel

odip

ino/

ram

ipril

)2.

5/2.

5 c/

24 h

nife

dipi

no+

aten

olol

Plen

acor

LP

(nife

dipi

no 2

0/at

enol

ol 5

0)1

c/24

h

Inh

ibid

ore

s d

e la

en

zim

a c

on

vert

ido

ra d

e a

ngi

ote

nsi

na

capt

opril

+ H

CT

Cap

ozid

e, C

o-ca

ptra

l25

/12.

5 en

la m

añan

a +

225

/12.

5; 5

0/25

(cap

topr

il/H

CT)

dosi

s m

ás d

e ca

ptop

rilen

alap

ril+

HC

TC

o-R

enite

c 10

/25;

20/

12.5

(ena

lapr

il/H

CT)

10/2

5 en

la m

añan

a +

10G

liote

nzid

e 5/

25; 1

0/25

; 20/

25 (e

nala

pril/

HC

T)en

la n

oche

de

enal

april

lisin

opril

+ H

CT

Zest

oret

ic (l

isin

opril

20/

HC

T 12

.5)

1 c/

24 h

perin

dopr

il+

Inda

pam

ida

Pret

erax

2/0

.625

; 4/1

.5 (p

erin

dopr

il/ind

apam

ida)

2/0.

625

c/24

hra

mip

ril+

HC

TTr

itazi

de 2

.5/1

2.5;

5/2

5 (ra

mip

ril/H

CT)

2.5/

12.5

c/2

4 h

+ fe

lodi

pino

Tria

cor 2

.5/2

.5; 5

/5 (f

elod

ipin

o/ra

mip

ril)

2.5/

2.5

c/24

htra

ndol

april

+ ve

rapa

milo

Tark

a (v

erap

amilo

180

/tran

dola

pril 2

)1

c/24

h

An

tag

on

ista

s d

e lo

s re

cep

tore

s A

T 1

cand

esar

tán

+ H

CT

Atac

and

plus

, Blo

pres

s pl

us1

c/24

h(c

ande

sartá

n 16

/HC

T 12

.5)

epro

sartá

n+

HC

TTe

vete

nz D

ox (E

pros

artá

n 60

0/H

CT

12.5

)1

c/24

hirb

esar

tán

+ H

CT

Aval

ide,

Co-

apro

vel 1

50/1

2.5;

300

/12.

5; 3

00/2

515

0/12

.5 e

n la

mañ

ana

(irbe

sartá

n/H

CT)

losa

rtán

+ H

CT

Hyz

aar 5

0/12

.5; 1

00/1

2.5;

100

/25

(losa

rtán/

HC

T)50

/12.

5 en

la m

añan

a +

50 e

n la

noc

he lo

sartá

nom

esar

tán

+ H

CT

Alm

etec

-Co

20/1

2.5;

40/

12.5

(olm

esar

tán/

HC

T)1

c/24

hte

lmis

artá

n+

HC

TM

icar

dis

plus

, Pre

dxal

plu

s 40

/12.

5; 8

0/12

.540

/12.

5 c/

24 h

(telm

isar

tán

/HC

T)va

lsartá

n+

HC

TC

o-di

ovan

80/

12.5

; 160

/12.

5; 1

60/2

580

/12.

5 c/

24 h

(val

sartá

n/H

CT)

valsa

rtán

+ am

lodi

pino

Exfo

rge

(val

sartá

n/am

lodi

pino

) 160

/5; 1

60/1

01

c/24

h+

amlo

dipi

no y

HC

TEx

forg

e H

CT

(val

sartá

n/am

lo/H

CT)

160

/5/1

2.5,

320

/10/

2516

0/5/

12.5

c/2

4 h

Inh

ibid

ore

s d

irec

tos

de

la r

enin

a

Alisk

iren

+ H

CT

Ras

illes

HC

T 30

0/12

.5 (a

liski

ren/

HC

T)1

c/24

h

El m

édic

o tra

tant

e es

el i

ndic

ado

a es

tabl

ecer

las

dosi

s.

Guía de Tratamiento Farmacológico y Control de la ... · Volumen 22, Suplemento 1 Enero - Marzo...

Documents

Transcript of Guía de Tratamiento Farmacológico y Control de la ... · Volumen 22, Suplemento 1 Enero - Marzo...