Manual laboratorio bioquimica medica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE MEDICINA Y PSICOLOGIA

MANUAL DE BIOQUÍMICA MEDICA

Código: L1M-N3-003 No.de Revisión: 1 Efectividad: 2008-1

Facultad de Medicina y Psicología

Manual de Laboratorio de Bioquímica Médica

Laboratorio 1

Autor(es): MAE Carmen Castillo Fregoso. Firma: Fecha: Julio 2007

Revisó: MC. Raquel Cortez Talavera Firma: Fecha: Julio 2007

Autorizó: Dra. Sara Cortés Bargalló Firma: Fecha: Julio 2007




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ÍNDICE GENERAL

Páginas

PRESENTACIÓN 6

INTRODUCCIÓN 7 PROTOCOLIZACIÓN 8 CAPÍTULO I 10 PRINCIPIOS BÁSICOS DEL LABORATORIO DE QUÍMICA CLÍNICA 1.2 Material y equipo del laboratorio de Bioquímica 1.2.1 Material de vidrio y plástico 1.2.2 Pipetas 1.2.3 Equipo 1.2.4 Operación de equipo 1.2.5 Lavado del material 1.2.6 Cuidados del equipo 1.3 Unidades de medida 1.3.1 Unidades de medida 1.3.2 Unidades básicas SI 1.3.3 Unidades derivadas SI 1.3.4 Conversión de unidades derivadas en unidades SI CAPÍTULO II 19 FASES PARA OBTENER UN RESULTADO DE LABORATORIO CONFIABLE 2.1. Introducción 2.2 Variaciones preanalíticas 2.2.1 Datos elementales de los exámenes

Manual de Bioquímica Médica Revisión: 2

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2.2.2 Factores que modifican una muestra: Comidas y bebidas, Drogas; Condiciones de salud del paciente, El shock y el trauma, Transfusión e infusión, Influencia de la edad sexo y raza, Efectos de los factores del medio ambiente, Ciclos circadianos, Obesidad, Dieta, desnutrición y ayuno 2.2.3 Resumen 2.3 Variaciones analíticas 2.4 Variaciones postanalíticas 2.5 Valores de referencia 2.6 Uso de las pruebas de laboratorio 2.7 Sensibilidad y Especificidad CAPÍTULO III 34 OBTENCIÓN DE MUESTRAS 3.1 Introducción 3.2 Obtención de muestras 3.2.1 Preparación del material 3.2.2 Preparación psicológica 3.2.3 Elección del lugar apropiado para la punción 3.2.4 Técnica de punción y obtención de la muestra 3.2.4.1 Sangre capilar 3.2.4.2 Sangre venosa 3.2.4.3 Muestra en lactantes 3.2.5 Obtención de suero y plasma 3.2.6 Uso de anticoagulantes y preservativos 3.2.7 Separación y almacenamiento 3.2.8 Conservación de muestras 3.2.9 Transporte

3.2.10 Prevención de hemólisis

CAPÍTULO IV 42 FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO ENZIMÁTICO 4.1 Introducción 4.2 Papel de las enzimas en él diagnostico clínico 4.3 Enzimas como reactivos de laboratorio CAPÍTULO V 46 BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO 5.1 Generalidades 5.2 Riesgos en el laboratorio




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5.2.1 Riesgos mecánicos 5.2.2 Riesgos eléctricos 5.2.3 Riesgos químicos 5.2.4 Riesgos microbiológicos 5.2.5 Gabinetes biológicos 5.3 Desechos 5.3.1 Disposiciones de material de riesgo 5.3.2 Recomendaciones generales CAPÍTULO VI SESIONES DE LABORATORIO 6.1 Practica 1: Introducción al laboratorio de Bioquímica Clínica. 53 Organización y reglamento 6.2 Practica 2: Trabajo de Laboratorio: reglas de Bioseguridad 61

6.3 Practica 3: Los Resultados de las pruebas de laboratorio: Variación en la fase preanalitica, analítica y posanalitica 66 6.4 Practica 4: Diagnostico clínico por el laboratorio 67 6.5 Practica 5: Toma y manejo de muestras en el laboratorio 70 6.6 Practica 6: Perfil cardiaco 71 6.7 Practica 7: Perfil hepático 75 6.8 Practica 8: perfil Renal; depuración de creatinina 83 6.9 Practica 9: Perfil de Hormonal 90 6.10 Practica 10: Hormonas tiroideas 96 6.11 Practica 11: Perfil de Anemias 101 6.12 Practica 12: Perfil lipídico 107 6.13 Practica 13: Prueba oral de tolerancia a la glucosa 114

ANEXOS 123 Anexo 1: Lista de MIE para las practicas Anexo 2: Lista de soluciones reactivas y otros insumos para las prácticas Anexo 3: Colores de seguridad Anexo 4: Modelo del ROMBO y significado de seguridad BIBLIOGRAFÍA 129


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ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Material de uso más frecuente en química clínica Figura 2: Bulbos de aspiración

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Recipientes de uso más frecuente en el laboratorio Tabla 2: Equipo de uso más frecuente en el laboratorio Tabla 3: Las magnitudes físicas fundamentales Tabla 4: Unidades derivadas Tabla 5: Factores de conversión para algunos valores de analitos, de unidades convencionales a

unidades SI Tabla 6: Interferencia de fármacos Tabla 7: Material de laboratorio que puede entrañar riesgos Tabla 8: Principales glándulas secretoras de hormonas Tabla 9: Hormonas y su función Tabla 10: Ejemplo de hormonas y su aplicación clínica Tabla 11: Métodos para la determinación de Ab. Tabla 12: Utilidad clínica de os Ac. antitiroideos Tabla 13: Diferentes tipos de anemias Tabla 14: Pruebas utilizadas en el diagnostico de anemias Tabla 15: Semiologia del eritrocito Tabla 16: Eritrocitos Tabla 17: Causas de hipercolesterolemia Tabla 18: Factores que afectan los niveles de colesterol




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PRESENTACIÓN Estos apuntes docentes tienen como OBJETIVO proporciona a quien se inicia en el estudio de LABORATORIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, un material que le sirva de consulta, para lograr lo anterior, se diseño el presente cuaderno docente en dos partes, una eminentemente teórica descriptiva, en la qué se vierten en los cinco capítulos conceptos fundamentales del laboratorio de bioquímica clínica de utilidad para él medico, necesarios para el uso adecuado de las pruebas de laboratorio, y en la segunda parte se describen las sesiones practicas que se realizaran durante el curso. Los temas que se consignan son los siguientes: Capitulo I: Principios básicos del laboratorio de Bioquímica Clínica Capitulo II: Fases para obtener un resultado de laboratorio confiable Capitulo III: Obtención de muestras Capitulo IV: Fundamentos de diagnóstico enzimático Capitulo V: Bioseguridad en el laboratorio Capitulo VI: Sesiones de laboratorio Bibliografía Anexos Conviene señalar que estos apuntes docentes están ideados como un instrumento de consulta, para estudiantes y profesionistas, por lo cual, es recomendable que, en principio, el usuario conozca los contenidos de manera general y así, pueda posteriormente profundizar en ellos de acuerdo a su requerimiento. Se espera que estos apuntes docentes constituyan un instrumento útil de trabajo, tanto en el estudiante de la Facultad de Medicina como en el de Químico Farmacéutico Biólogo o bien profesionistas de ambas áreas o cualquier persona interesada en iniciarse en el campo de la Bioquímica Clínica.


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INTRODUCCIÓN

Las diferentes manifestaciones de la vida, como reproducción crecimiento, envejecimiento, muerte y descomposición, suponen una serie de cambios, tanto químicos como físicos, por lo que el único carácter constante en la naturaleza es un infinito arreglo y rearreglo espacial de moléculas en el correr del tiempo. Este fenómeno constituye una característica exclusiva de la materia viva, y es base, tanto para la vida como para la continuidad. En la actualidad el personal del área de la salud, debe de comprender y familiarizarse con este concepto desde el principio de su formación académica profesional. Estos apuntes docentes tienen como objetivo principal, que el usuario del área de la salud tenga contacto constante con el método científico y su aplicación, se ilustre su conocimiento teórico, y que logre desarrollar habilidades para solicitar e interpretar los exámenes de laboratorio clínico; así como, el comprender la importancia de estos y su aplicación en él diagnostico clínico. Con lo anterior, se tiene como propósito que el futuro profesionista del área de la salud, sea profesional en el uso de las pruebas de laboratorio, es decir aprenda a solicitar, utilizar, valorar e interpretar correctamente la información cuantitativa del laboratorio clínico. La Bioquímica Clínica moderna se fundamenta en la exacta medición de los componentes de los distintos líquidos corporales, de aquí, la importancia que reviste para que el estudiante conozca las técnicas cuantitativas y la necesidad de realizar estas con garantía de calidad para obtener resultados confiables, mismos que permitan la adecuada interpretación, con la que tendrá un valioso recurso en la practica profesional. Estos apuntes docentes constan de dos partes, la primera contiene 5 capítulos que comprenden principios básicos apegados a las necesidades de laboratorio de bioquímica clínica moderna, así como, principios generales necesarios para una adecuada correlación clínico patológica y con el buen uso de las pruebas de laboratorio como son: CAPITULO I: Principios básicos del laboratorio de bioquímica clínica, en el que se revisan conceptos sobre métodos y técnicas de análisis, descripción del material y equipo del laboratorio de Bioquímica y conceptos generales sobre las unidades de medida. En él CAPITULO II, se revisaran las fases para obtener un resultado de laboratorio confiable, señalando las variaciones preanalíticas, como la influencia de comidas, bebidas, drogas, condiciones de salud del paciente, etc.; las variaciones analíticas, las variaciones postanalíticas y los valores de referencia. En él CAPITULO III: se hace referencia a la obtención de muestras en el laboratorio, haciendo énfasis en las muestras sanguíneas. En el CAPITULO IV, se abordan los fundamentos del diagnóstico enzimático y el papel de las enzimas como reactivos de laboratorio.




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El CAPITULO V, describe las medidas de Bioseguridad en el laboratorio, señalando los riesgos más comunes y la forma de prevenirlos, así como, el manejo de desechos en el laboratorio. La segunda parte, comprende el CAPITULO VI, que está conformado por las 15 sesiones teórico-practicas de laboratorio de bioquímica clínica. Estas sesiones están diseñadas con el tema general a tratar, el propósito de la sesión, los objetivos, los recursos, las actividades y los antecedentes de dichos temas. Además, de la sesión cinco en adelante, se describe también la importancia de cada una de las pruebas en él diagnóstico clínico, los factores que alteran los resultados de las pruebas, la sensibilidad y especificidad de las pruebas, en las que esta disponible la información, los valores de referencia, el tipo de muestra a usar y las indicaciones generales para el paciente. Estos apuntes, no pretenden sustituir a la literatura científica (libros, revistas, etc.), proveen al lector la información básica, mínima requerida para los temas aquí tratados, esperando se logre motivarlo a conocer con mayor profundidad lo aquí expuesto. Es decir, estas notas pretenden señalar el camino de aplicación de la bioquímica clínica en la practica de la medicina, para continuar por este camino, es necesario la búsqueda constante de información. Se espera que los contenidos descritos faciliten al lector la posibilidad de ponerse en contacto, de una manera organizada y atractiva, con una disciplina experimental, dentro de la medicina, que los ayude a adquirir un criterio y una actitud científica para la buena practica de su futura actividad profesional.


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PROTOCOLIZACIÓN Para el logro de los objetivos de estos apuntes docentes, es necesario que el usuario lea cuidadosamente el material aquí presentado, y siga el protocolo que se sugiere para el desarrollo de las sesiones de discusión y de práctica. Protocolización de las sesiones de discusión Las sesiones de discusión están protocolizadas de la manea siguiente:

1. Es necesario leer los antecedentes de cada sesión y reforzar los conceptos que requiera con una investigación bibliografía antes de iniciar la sesión de discusión en el laboratorio.

2. Haga notas breves, cuadros sinópticos y resumen, para ser utilizados durante dichas sesiones.

3. Recuerde que las anotaciones abundantes causan perdida de tiempo y distracción del asunto principal. Todas las notas deben hacerse antes de la sesión y durante esta.

Protocolización de las sesiones practicas Para llevar a cabo las sesiones prácticas se recomienda:

1. Al inicio de la sesión experimental se proporcionara la técnica o técnicas a seguir en cada determinación, no se protocolizan en estos apuntes por ser tan cambiantes y depender del reactivo de que se disponga en cada practica. Elabore un diagrama de flujo de la técnica a realizar.

2. Sin embargo, en lo que se refiere al protocolo de la fase experimental o sesiones practicas, conviene aceptar que una parte especial de cualquier trabajo científico, es la de consignar por escrito la descripción de lo realizado y observado, de tal forma que otra persona (con los conocimientos mínimos necesarios) pueda repetir el trabajo mencionado sin necesidad de guía especial. Las notas serán breves, claras y concisas, se consignaran en las páginas blancas correspondientes a estos apuntes.

3. La conservación de estos apuntes limpios y ordenados, permitirá el acceso rápido y de fácil lectura a las anotaciones, recomendando que estas sean completas y honestas, de todo lo realizado y observado. La omisión de hechos raros o absurdos, por no estar de acuerdo con las primeras impresiones del usuario hace de todo el trabajo y anotaciones nada útil.




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CAPÍTULO I PRINCIPIOS BÁSICOS DEL LABORATORIO DE QUÍMICA

CLÍNICA 1.2 Material y equipo de laboratorio de bioquímica 1.2.1 Material de vidrio y plástico.

En el laboratorio se emplean gran variedad de utensilios y dispositivos para el almacenamiento de

sustancias y reactivos, así como, para la producción y medida de reacciones. La mayor parte de ellos son de vidrio

(Linch,1972), a pesar de que en los últimos años el plástico lo esta sustituyendo.

Material de Vidrio.

Generalmente el material de vidrio del laboratorio es de borosilicato, que tiene la particularidad de soportar

temperatura elevadas, aunque para los recipientes útiles para el almacenaje no necesariamente se requieren con esta

característica. En la Figura 4 se encuentran los recipientes de uso más frecuente en el Laboratorio, como son:

probetas, matraces, tubos, vasos de precipitado, etc., cuyo uso se detalla en la Tabla 1.

El material de plástico, se está utilizando mucho en la actualidad, existen un sin número de ellos con un uso

similar a sus homólogos de vidrio (Figura 1). Los hay de diferentes plásticos, lo que es muy importante, pues

dependiendo de ello, el material tendrá una determinada resistencia química y propiedades físicas específicas. Lo que

debe tomarse en cuenta para su uso y cuidado. Por ejemplo: El teflón es casi inerte químicamente y resiste un rango

amplio de temperatura. El policarbonato es claro por lo cual es muy usado, es material que debe venir graduado. El

cloruro de polivinilo es blando y flexible por lo cual se emplea para tubos de conducción (Bernard,1988)

(González,1992).

Un utensilio de plástico, muy útil en el laboratorio de bioquímica es el bulbo de aspiración, los hay de

diferentes tamaños y características, en la Figura 5 se muestran los de uso más común, pueden ser de color negro y

rojo, los primeros son empleados para todo tipo de soluciones, excepto las cáusticas que deben ser manejados con los

bulbos rojos.

1.2.2. Pipetas

Las pipetas son instrumentos que se usan para suministrar pequeños volúmenes de líquido (inferiores a 20

mL) de una manera muy exacta. Existen dos tipos de pipetas: las volumétricas y las graduadas. Las pipetas

volumétricas suministran un volumen fijo de líquido, mientras que las graduadas pueden suministrar volúmenes

variables. Entre este tipo se encuentran las pipetas TC y las TD, las primeras están graduadas hasta la punta, por lo


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que su contenido deberá suministrarse completamente y la TD están graduadas de manera diferente, no llega su

graduación a la punta de la pipeta, estas contienen una marca de aforo antes de la. Las pipetas TD que tienen un aro

esmerilado en su boca se deben manejar como pipeta TC, es decir agregar todo su contenido. Estos dos tipos de

pipetas también reciben el nombre de serológicas.

Cada tipo de pipeta tiene su forma especial de operación, en la Sesión 2 de las prácticas de laboratorio

encontrara formas generales para operar cada una de ellas.

Tabla 1: Recipientes de uso más frecuente en el laboratorio

Nombre Recipientes Utilidad

Vasos de precipitado Recipientes cilíndricos no calibrados, vol = 50, 100, 500, 1000, 2000, y 5000 mL.

Para preparar mezclas soluciones y reactivos

Matraces Erlenmeyer

Recipientes cónicos no calibrados, vol = igual que los vasos de precipitados

Para medir volúmenes y preparar mezclas soluciones y reactivos

Matraces aforados Recipientes cilíndricos con cuello largo y marca indicadora de aforo, vol = 5, 10, 25, 50, 100, 250, 500, 1000 mL

Para preparar soluciones volumétricas

Probetas Recipientes cilíndricos estrechos y graduados Para medir volúmenes generalmente mayores de 25 mL

Pipetas Tubos largos estrechos de vol inferior a 20 mL Dispensa volúmenes pequeños y exactos de líquidos

1. Volumétricas Tienen una sola marca Suministran un volumen fijo de líquido

2. Graduadas Están graduadas, tienen varias marcas Suministran volúmenes variables de líquidos, dentro de su propia capacidad

a) TC Dispensan todo el contenido

b) TD Dispensan el contenido entre dos marcas

Pipetas de pistón o micro pipetas

Instrumentos que se cargan y descargan a merced de la acción del dedo pulgar sobre un pistón, en cuyo extremo inferior se coloca una puntilla plástica (desechable)

Dispensan pequeños volúmenes de líquido

a) Volumen fijo Dispensa un sólo volumen

b) Volumen variable

Dispensa varios volúmenes, ya que se puede ajustar de acuerdo a su capacidad a diferentes volúmenes

Pipetas Pasteur o transferidoras

Pipetas con puntas largas, no necesariamente graduadas Separar líquido sobrenadante después de un proceso de precipitación

Tubos de ensayo Recipientes cilíndricos con fondo cóncavo Efectuar una reacción química

Dispensadores Frascos que pueden proporcionar repetidamente un volumen seleccionado, vol = 0.1 hasta 15 mL.

Adiciona reactivos a muestras de lotes reaccionantes




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Dilutores Instrumentos automáticos o manuales, que tienen un sistema de impulsión

Proporcionan diluciones de muestras y reactivos en las proporciones elegidas

Figura 1

Material de uso más frecuente en el laboratorio

PIPETAS

1. Volumétricas

2. Dispensación

3. Pasteur

4. Micropipetas o pipetas de Pistón

Figura 2: Bulbos de Aspiración

Matráz de bola

Tubos de ensayo

Gradilla

Matráz Erlenmeyer

Probeta Refrigerante

Vaso de precipitados


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1.2.3 Equipo de Laboratorio.

El equipo de laboratorio en química clínica es muy variado, y depende mucho de las técnicas que se estén

utilizando en el mismo. Se puede considerar como equipo básico el señalado en la Tabla 2, en la que se describe su

fundamento y aplicación.

Tabla 2: Equipo básico del laboratorio de bioquímica clínica

Nombre del equipo Fundamento Aplicación Centrifuga Separa las partículas de la muestra de acuerdo,

fundamentalmente con su masa y forma. Además intervienen la velocidad y el radio de giro

Obtener: a. Separación de las células sanguíneas b. B. Sedimento urinario c. Separación de proteínas, por ejemplo: las

LBD y LMBD, etc Baño Recipiente que contiene liquido, cuya temperatura

puede ajustarse de acuerdo a las necesidades. Los mas comunes son los de agua y la temperatura mas usada es la de 37 0C.

Proporciona un medio con temperatura controlada, ideal para llevar a cabo las reacciones en el laboratorio

Espectrofotómetro Instrumento utilizado para medir la absorción de las radiaciones electromagnéticas (ver capitulo I)

Proporciona la absorbancia de una sustancia para saber su concentración en un punto determinado de una reacción

Estufa u horno Proporciona un medio seco, con temperatura controlada

Permite incubar muestras (es utilizado también para el lavado de material)

Termo-bloque Proporciona un medio seco, con temperatura controlada

Permite incubar muestras para llevar a cabo un reacción

1.2.4 Operación del equipo de laboratorio

1.2.4.1 Operación de la Centrífuga.

La centrífuga clínica empleada en el laboratorio de bioquímica clínica, consta de un rotor angular, en el

cual, las camisas de metal se encuentran fijos (ver Figura 3), para operarla deberá seguir los siguientes pasos:

1. Conecte al toma corriente la centrífuga, y verifique la existencia del cojinete de hule al fondo de las

camisas de metal que empleará.

2. Coloque en las camisas los tubos a centrifugar uno frente a otro, y dicho par de tubos deben contener

exactamente la misma cantidad, para tener bien balanceado el peso.

3. Tape la centrífuga.

4. Para no forzar el motor, arránquese gradualmente hasta alcanzar la velocidad requerida (no olvide tomar

el tiempo), y deje transcurrir el tiempo que requiere su centrifugación.

5. Al finalizar el tiempo de centrifugación, apague gradualmente y espera que pare la centrífuga por su

propia inercia, no alce la tapadera, espere.




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6. Saque los tubos cuidadosamente para evitar que se mezcle por una agitación accidental ó movimientos

bruscos.

7. Baje la tapadera de la centrífuga, cúbrala con su funda y desconéctela.

1.2.4.2 Operación del Espectrofotómetro.

Cada espectrofotómetro posee sus instrucciones propias. A continuación se describen pasos generales a

seguir para operarlo. Se recomienda leer las instrucciones particulares en cada modelo que se opere.

1. Conectar el aparato a la electricidad.

2. Colocar el filtro adecuado (acorde a la longitud de onda que se va a requerir) en el espacio

correspondiente, que se encuentra en la parte posterior de el porta cubeta.

3. Seleccione la longitud de onda que requiera.

4. Encienda el aparato llevando el botón 1 de “off” a T y espere unos minutos.

5. Presione el botón "zero" y verifique que este el aparato ajustado a 0.0% T.

6. Inserte la cubeta "blanco" baje la tapa y lleve la lectura a 100% trasmitancia (T) con el botón 3 (ver

figura 7). Gire el botón 1 a la letra A y verifique el 0 % de Absorbancia (A).

7. Saque la cubeta "blanco" , coloque la cubeta con el estándar baje la tapa, y lea la absorbancia de éste.

Saque la cubeta.

8. Introduzca nuevamente la cubeta blanco verifique 100% T y 0 % A. Saque la cubeta.

9. Introduzca la cubeta con el problema, baje la tapa y lea su absorbancia. Saque la cubeta.

10. Tape el porta cubeta, retorne el botón 1 de A hasta “off”, retire el filtro y guárdelo en su lugar. Cubra el

espectrofotómetro con su funda y desconéctelo.

NOTA: Para medir concentración en el paso 7, con la cubeta del estándar, deberá ajustar la concentración del

estándar pasando el botón 1 a C y ajustando con 4 la concentración correspondiente.

1.2.5 Lavado del Material

El material de vidrio que usado en el laboratorio de bioquímica clínica debe lavarse con detergente especial,

enjuagarse con agua corriente, después se enjuaga con agua destilada y se coloca en cestas apropiadas para su secado

en una estufa. Una vez secado debe ser colocado en su lugar.

Algunas determinaciones especiales requiere el lavado con mezcla crómica (determinación de metales por

absorción atómica) ó tratamientos especiales.


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Si el material es de plástico debe tenerse en cuenta el tipo de plástico que lo constituye, para cuidar la

temperatura de secado, ya que los plásticos suelen deformarse a altas temperaturas.

1.2.6 Cuidados del equipo

El equipo de laboratorio es muy delicado, con gran facilidad puede descalibrarse, o sufrir averías internas.

Por lo cual se requiere tener un cuidado mínimo:

1. Mantenerlo desconectado si no se está ocupando.

2. De preferencia usar reguladores de voltaje para evitarles descargas eléctricas.

3. Mantenerlos cubiertos, no cerca de las ventanas, alejados de la llama del mechero de bunsen, y de lugares

en los que se manejen solventes, soluciones corrosivas y/o cáustica. Fuera de área de extrema humedad.

4. Transportarlo con cuidado y lo menos que sea posible.

5. Mantenerlos en áreas estables sin vibración.

6. No verter líquido encima de ellos, debe llenar la cubeta, por ejemplo, al lado del espectrofotómetro, no

encima de él, para evitar un accidente sobre el aparato.

7. Manipular los botones, sean mecánicos o digitales, con extremo cuidado, haciéndolo siempre lentamente.

8. Si el equipo es digital, oprima cuidadosamente.

9. Consultar antes de usar cualquier aparato las reglas de operación o en su defecto, consulte a su instructor ó

al personal que este debidamente adiestrado.

1.3 UNIDADES DE MEDIDA

1.3.1. Unidades de medida

Las unidades de medida identifican la dimensión de una propiedad medida. Su uso en el laboratorio es

imprescindible.

El conocer las unidades de medida es fundamental, pues de ello depende el éxito de un procedimiento

analítico, la preparación de reactivos y en general de todo el trabajo de laboratorio.

Las unidades del sistema métrico, son las más utilizadas en el laboratorio. Tenían como referencia la

longitud, la masa y el tiempo. El primer sistema absoluto, tenía como unidades básicas; el centímetro, el gramo y el

segundo, a este sistema se le denominó cgs. Posteriormente se comenzó a emplear el sistema MKS que se basaba en

el metro, el kilogramo y el segundo. Hacia 1960 se acepta el sistema Internacional de Unidades (SI) como un sistema

alternativo. En México desde 1971 se han hecho esfuerzos para instrumentar su uso, aún no logrado. Pero la

literatura científica, las publicaciones de investigación y otros estudios expresan sus datos en unidades SI, por lo cual

es imprescindible su instrumentación.

1.3.2 Unidades básicas SI

Corresponden a ocho magnitudes físicas fundamentales, que se muestran en la Tabla 3.




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Tabla 3

Unidades básicas del SI

_________________________________________________________________ Magnitud Nombre Símbolo Longitud Metro m Masa Kilogramo kg Tiempo Segundo s Temperatura Kelvin K Cantidad de sustancia Mol mol Corriente eléctrica Amperio A Intensidad de luz Candela cd Cantidad catalítica Katal Kat _______________________________________________________________________________ 1.3.3 Unidades derivadas SI

Estas unidades son aquellas que se forman con 2 o más unidades básicas en la Tabla 4 puede encontrar

algunos ejemplos. Tabla 4 Unidades derivadas SI _________________________________________________________________ Magnitud Nombre Símbolo SI Expresión en USI Volumen Metro cúbico m3 m3 Densidad Kilogramo/metro cúbico kg/m3 kg/m3 Velocidad Metro por segundo m/s m/s Concentración de sustancia Mol por metro cúbico mol/m3 mol/m3 Potencial eléctrico Voltio V m2.kg/s3.A _________________________________________________________________

El sistema de Unidades Internacionales, permite el reporte de datos de laboratorio en términos de

"Concentración de masa", la que se expresa en unidad de mg/L. Sin embargo, lo correcto desde el punto de vista

fisiológico, es usar la "cantidad de sustancia" , la cual, debe expresarse en moles por litro. En general, los cambios

más importantes que se tienen en la actualidad en las unidades de los datos de laboratorio clínico, son los referentes

al uso de litro (L) en lugar de unidades como decilitro (dl) ó 100 mL, además del concepto de "cantidad de

sustancia", en la cual, en lugar de que se mida el componente en términos de masa se describe en moles. Cuando la

masa molecular de un componente no es conocida, se permite que la concentración del analito sea reportada en

términos de masa (ver Tabla 5).




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Tabla 5

Factores de conversión entre Unidades Convencionales Unidades SI

Analito U.Convencional Factor C-SI Factor SI-C U.SI

Bilirrubina mg/100 mL 17.1 0.059 mmol/L Colesterol mg/100mL 0.25 4 mmol/L Glucosa mg/100mL 0.026 18.0 mol/L Enzimas U/L 1.67 x 10-8 0.6 x 10 8 katal/L

_________________________________________________________________

Para el uso correcto de unidades del SI, se deben observar las reglas oficiales que Sistema Internacional

recomienda, entre las que podemos citar: (CONACYT, 1980).

1. No se usan las mayúsculas en los nombres de unidades. Única excepción: grados Celsius.

2. Los símbolos no se escriben con mayúsculas. Excepción: los derivados de nombres de personas.

3. Los prefijos métricos no se escriben con mayúsculas. Excepciones tera T, giga G y mega M.

4. Los símbolos se escriben siempre igual, sean singular ó plural, ejem.: 5 mm, no 5 mms.

5. Cuando se escriben los nombres de unidades completos, se pluralizan normalmente, ejem. 10 kilogramos.

6. No se usan los prefijos solos, sino acompañados de las unidades, ejem. 15 megawatts, no 15 megas.

7. NO se usa el punto después del símbolo (24 m, no 24 m.), excepto cuando lo requiera la puntuación

ortográfica del párrafo en donde este incluida la medida.

8. Siempre se deja un espacio entre el número y el símbolo de la unidad, ejem. 10 cm. no 10cm.

9. Las cantidades se escriben sin más puntuación que una coma (,) en lugar del punto decimal y las demás

cifras en grupos de tres separadas por el espacio así: el número de abogador:

6,02 x 1023 = 602 000 000 000 000 000 000 000

se lee seiscientos dos sextillones y el número recíproco 6,02 X 10-23 se escribe:

0.000 000 000 000 000 000 000 060 2.

10.- Siempre se coloca un cero a la izquierda del punto decimal, ejem. 0.77 y no .77.

11.- Cuando se expresan unidades compuestas como kilómetros por hora, se usa la diagonal 78 km/h, 50

m/s.

1.3.4 Conversión de unidades derivadas en unidades SI


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Es evidente la ventaja de cuantificar en forma semejante la concentración de substancias que actualmente se

siguen expresando con unidades diversas, así, la concentración sérica de glucosa será de 3.9 a 5.6 milimoles/litro

(mmol/L), en lugar de 70 a 100 mg/100 mlL.

En la tabla No. 5, se esquematizan los valores de algunos analitos, en la que se muestran los factores de

conversión de las unidades convencionales a las unidades del SI. Se recomienda que los laboratorios elaboren sus

propias tablas, en las que, además, deberán consignar sus intervalos de referencia o rangos de referencia, que deben

fijar en su población de referencia, en un mundo en el que diariamente los cuidados del paciente, las publicaciones

científicas, la investigación, etc., dependen fundamentalmente de la interpretación de datos expresados, ya sea: en

reportes de laboratorio, en publicaciones ó en resultados de investigación in vitro ó in vivo, se considera de vital

importancia que todos los datos sean expresados de la misma manera. Esto es, lo que fundamentalmente

recomendamos, es que en un esfuerzo conjunto, sea adoptado el SI en los laboratorios de la entidad que no se tenga;

sean clínicos, de docencia ó de investigación, las ventajas para el desarrollo conjunto son inminentes, daría la

oportunidad de una mejor interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio, con beneficios en el

diagnóstico y farmacoterápia del paciente; así como, en la mejor comunicación y entendimiento del personal de los

laboratorios con los médicos. Permitiría además, la interpretación correcta y mejor entendimiento de la literatura

internacional.




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CAPITULO II II. FASES PARA OBTENER UN RESULTADO DE LABORATORIO CONFIABLE 2.1. Introducción La utilidad de un resultado de una prueba de laboratorio, para el pronóstico, corroboración, investigación,

seguimiento de dietoterapia o farmacoterapia y/o diagnóstico de un problema de un paciente, depende de que sea

confiable y preciso; para lo cual es necesario trabajar con garantía de calidad. La garantía de calidad de un resultado

de una prueba de laboratorio, depende de que se realicen adecuadamente las tres etapas fundamentales que se

requieren para su obtención. Estas tres etapas comprenden: 1. La etapa pre analítica, 2. la etapa analítica y 3. la etapa

post analítica. El químico clínico desempeña un papel fundamental en todas ellas, sin embargo el médico también

juega un papel muy importante en ellas, sobre todo en la primera y la tercera. La garantía de calidad estriba en

controlar los factores o fuentes de error que en cada una de esas etapas pueden intervenir. Las fuentes de error no

controladas provocan variaciones en cada una de ellas.

Las variaciones pre analíticas, incluyen todos aquellos factores ajenos a la propia determinación analítica,

incluyendo desde la toma de la muestra, el itinerario de ésta, hasta llegar al laboratorio e iniciarse la fase analítica.

Las variaciones analíticas están dadas por condiciones analíticas, que pueden conducir a imprecisión e

inexactitud y las variaciones pos analíticas, involucran todos aquellas acciones que se realizan posterior a la fase

analítica. Estas variaciones son de una gran diversidad, a continuación se describe las mas importantes y aquellas en

las que el medico debe tener un especial cuidado.

2.2. Variaciones pre analíticas

Estas variaciones están determinadas, como se menciono, por todos aquellos factores ajenos a la propia

determinación analítica, incluyendo desde la toma de la muestra, el itinerario de ésta, hasta llegar al laboratorio. Se

describen los datos elementales que deben anotarse en las solicitudes de las pruebas de laboratorio, algunos factores

importantes en la toma d muestra, la influencia que tienen los alimentos, bebidas, las drogas, las condiciones de

salud del paciente, la transfusión e infusión, el shock y el trauma. También se menciona la influencia de la edad,

genero, raza y ciclos circadianos; finalmente se describen algunas consideraciones respecto de la influencia del

medio ambiente, la obesidad, dieta, desnutrición y ayuno.

2.2.1. Datos elementales de los exámenes


21

En la etapa pre analítica, un paso elemental es anotar adecuadamente todos los datos, requiriéndose los

siguientes:

2.2.1.1 Datos del paciente en la solicitud de examen, Número, nombre del paciente, fecha de nacimiento, genero,

fecha de la solicitud de la prueba, nombre y numero de la cedula profesional del médico, diagnóstico presuntivo,

número de cama en el caso de paciente hospitalizado y observaciones generales, que incluyan el uso de

medicamentos y/o enfermedades infectocontagiosas que el paciente padezca,

2.2.1.2 Por otra parte cuando el paciente acude al laboratorio, en la recepción deben anotarse los datos siguientes:

Número de Paciente, nombre, fecha de recepción, hora de recepción, hora de emisión de la muestra, en su

caso, y lugar al que se enviará dentro del laboratorio.

2.2.1.3 Identificación de la muestra: Todas las muestras deben ser identificadas con los datos claros, los que

incluyen: número y nombre del paciente, y lugar de procesamiento anotado directamente en el tubo o bien

en una etiqueta bien fija a él, o identificada adecuadamente con su respectivo código de barras.

2.2.1.4 De realizar adecuadamente la anotación de datos, paso inicial en la fase pre analítica, se minimizan las

variaciones que se pudiesen dar. Los datos elementales, que se mencionan, con frecuencia se manejan

inapropiadamente, y pueden conducir a errores en esta fase (Burtis, 1993).

2.2.2 Factores que modifica una muestra

Para una adecuada toma de muestra, debe tener en cuenta todos los factores desde las condiciones previas a

la toma de muestra, hasta la toma misma. El medico debe tomar muy en cuenta una serie de condiciones que le

permitirá recomendar a su paciente para cuando acuda al laboratorio; entre estas se consideran: las condiciones

previas a la obtención de la muestra, hay que tomar en cuenta los diferentes cambios en la concentración de los

constituyentes del suero, que se pueden dar, por cambios fisiológicos originados por factores como: postura,

hospitalización e inmovilización, ejercicio, entrenamiento físico, variaciones circadianas, viajes, etc. Se muestran

algunos de ellos en las tablas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 y 12 que se encuentran en los anexos (Burtis, 1993)

(Young, 1990) (Siest, 1981) (Siest, 1984) (Long, 1984) (Powers, 1993)

2.2.2.1 Comidas y bebidas

La comida y estimulantes, tienen también la influencia en las condiciones del paciente, siendo estas de vital

importancia en la fase pre analítica (ver tablas 3, 4 y 12) . En este aspecto, es primordial el tiempo de ingesta del

alimento que ha tenido previo a la toma de muestra, pues puede obtener un estado de alcalosis, después de la ingesta

de los alimentos. El tipo específico de bebida y alimento, también juega un papel substancial, ya que la cafeína

incrementa el cortisol y excreción del cortisol libre; también estimula la secreción de HCl y pepsina en el estómago.

La ingestión de comidas ricas en fibra puede impedir la absorción de colesterol, triacilglicéridos y calcio. El hábito de

fumar, también tiene influencia, la nicotina incrementa en el plasma las catecolaminas, lactato, hormona de

crecimiento, colesterol, betalipoproteínas, triacilglicéridos, cortisol y el recuento de glóbulos blancos y rojos. Además

de ser el cigarro, un potente estimulador de la secreción del jugo gástrico. La ingesta de alcohol, a corto plazo puede

incrementar los niveles de glucosa (20 % al 50 %) y de los triacilglicéridos. A largo plazo puede originar

hipoglicémia, cetonemia, incremento en el lactato, ácido úrico, GGT, ICDH, aminotransferasas.




22

2.2.2.2 Drogas

La administración de drogas, es un factor muy importante; como se muestra en la tabla 6 de los anexos

existen numerosos efectos. Existe un tratado específico sobre este tema que puede ser consultado, ver en la

bibliografía anexa a la referencia. En términos generales se recomienda la abstinencia (no ingesta) de sustancias

farmacológicamente activas, de no ser posible esto, se debe verificar si el medicamento que está tomando el paciente

altera la prueba a realizar, revisar de que manera causa interferencia ese medicamento, ya sea efecto biológico o

interferencia a nivel del método utilizado para la determinación de la prueba, sé proporcionan algunos ejemplos en la

Tabla No. 6. Es importante conocer el efecto y evaluar el resultado de la prueba tomando en cuenta estas

interferencias.

2.2.2.3 Condiciones de salud del paciente

Las condiciones de salud del paciente o condiciones médicas, pueden modificar también la concentración

de los constituyentes del suero; por ejemplo: La fiebre, ésta provoca respuesta hormonal, incrementa la secreción de

insulina, glucagón, corticotropina (ACTH); reduce la secreción de tiroxina. Puede haber hiperventilación la cual

induce a alcalosis respiratoria.

2.2.2.4 El shock y el trauma

Los estados de shock y los traumas, aumentan la secreción de ACTH incrementando la concentración de

cortisol y 17-corticosteroides. Aumentan las catecolaminas y reduce la T3. Existe menos fluído extravascular en los

tejidos dando por resultado un decremento en el volumen del plasma. Además de que la destrucción de los tejidos,

causa un incremento de las enzimas en suero.

2.2.2.5 Transfusión e infusión

En los estados postransfusionales este un incremento de LD-1 y LD-2, por la ruptura de glóbulos rojos. La

infusión de glucosa, causa un incremento en el K+ y fosfato inorgánico, además de la hemodilución en el área de

aplicación.

2.2.2.6 Influencia de la edad, el género y la raza:

La concentración de los componentes del suero varía también con la edad, por ejemplo, en el recién nacido

hay que tomar en cuenta sus estados de hiperbilirrubinemia, ( pueden causar interferencia con otras lecturas). En los

niños y en los adolescentes se incrementan creatinina y fosfatasa alcalina en suero; algunas enzimas disminuyen. En

los ancianos el aclaramiento de la creatinina puede declinar, así como, la concentración de algunas hormonas como

cortisol, aldosterona y estrógenos en la mujer son diferentes a el hombre. En el adulto, los valores de referencia

empleados deben ser de acuerdo a las características de la población y tomando en cuenta el adulto joven y el adulto

mayor.


23

El género es otro factor importante: Dentro de la pubertad existe alguna diferencia entre el género

masculino y el genero femenino. Después de la pubertad, las concentraciones del hierro, hemoglobina, colesterol,

enzimas del músculo esquelético son más altas en el sexo masculino que en el femenino. Raza: La raza es un factor

más de influencia en las condiciones preanalíticas. Por ejemplo los individuos de raza negra tienen concentraciones

más altas de gamma-globulina, y mayor actividad de las enzimas CK y LD que los individuos de raza blanca, así

como, la hemoglobina esta más baja.




24

Tabla No.6

Fármaco Pruebas de laboratorio

Incremento/ Disminución Mecanismo de acción

ACTH- Corticosteroides Cloro Disminuye Alcalosis

Glucosa Incrementa

Esta hormona tiene función fisiológica como reguladora del metabolismo de los carbohidratos, promueve la ruptura del glicógeno almacenado y la gluconeogénesis, causando hiperglicemia.

Potasio Disminuye

ACTH estimula la secreción natural de los corticosteroides, en particular los Mineralcorticoesteroides, lo que causa una excreción de sodio y retención de potasio en los túbulos renales; los glucocorticoides poseen actividad similar.

Proteínas Totales Incrementa

Fisiológica y farmacológicamente incrementan la síntesis de proteínas. Glucocorticoides y grandes cantidades de tiroides incrementan el catabolismo proteico, es decir tienen un efecto anabólico.

Aluminio contenido en los antiácidos Fosfuros Disminuye

Amino glucósidos Potasio Disminuye Causa toxicidad en túbulos renales

Anfotericina B Bilirrubina Incrementa Hepatotoxicidad

BUN Incrementa Daño renal

Creatinina Incrementa Hay evidencia de daño renal

Magnesio Disminuye

Potasio Disminuye Alteración de la permeabilidad del túbulo distal

Medicamentos antimalaria Bilirrubina Incrementa Incrementa los niveles de bilirrubina por hemólisis y anemia hemolítica.

Ácido ascórbico Bilirrubina Incrementa Método FSMA 12/60

ASPIRINA Calcio Disminuye Método titulación Fluorométrica

Potasio Disminuye Por una acción diurética

BARIO Potasio Disminuye Daño celular

BETA-2-AGONISTAS Potasio Disminuye Facilita el recambio intracelular

BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS Potasio Incrementa

BICARBONATOS Bicarbonato Incrementa Por alcalosis

Cloruro Disminuye Por alcalosis

Potasio Disminuye Altera el pH

BROMOCRIPTINA Sodio Disminuye Incrementa ADH

CALCIO Potasio Incrementa Interfiere el espectro de emisión del potasio por el método fotométrico de flama.

Sodio Incrementa Interfiere con el método fotométrico de flama


25

CAPTOPRIL Potasio Incrementa Hipoaldosterona, intolerancia a la excreción

Pruebas de laboratorio


CARBAMAZEPINA Fosfatasa alcalina Incrementa Hepatotoxicidad, reacciones de

hipersensibilidad

Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicidad

Sodio Disminuye Incrementa ADH

HIDRATO DE CLORAL BUN Incrementa Interferencia con el método

CLORAMBUCIL Bilirrubinas Incrementa Heptatotoxicidad

CLORAMFENICOL Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicidad

BUN Disminuye Interacción con método de Berthelot

BUN Incrementa Interacción con método

CLORDIAZEPOXIDO Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicidad

CLORFIBRATO Sodio Incrementa Incrementa ADH

CLORPROMAZINA Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicidad y/o reacción de

Hipersensibilidad

Glucosa Incrementa Puede presentar efectos farmacológico y fisiológicos

CLORPROPAMIDA Sodio Disminuye Incrementa ADH

CLORTIAZIDA Fosfatasa Alcalina Incremento Reacción de hipersensibilidad

CISPLATINUM Potasio Disminuye Interferencia renal

COLESTIRAMINA (RESINA) Colesterol Disminuye Incrementa la excreción de ácidos biliares en

las heces

CITRATOS Calcio Disminuye EDTA métodos

CLONIDINA Sodio Incrementa Efecto el túbulos renales

CORTICOSTEROIDES BUN Incrementa

Calcio Disminuye Efecto catabólico

Cloro Disminuye Por alcalosis

Cloro Incrementa Por retención de agua

Glucosa Incrementa Puede incrementar la glucosa por efectos fisiológico y farmacológico.

Fosfuro Disminuye

Potasio Disminuye Eliminación Renal de potasio

Sodio Incrementa Por la retención de la sal y agua (con o sin edema)

BUN Incrementa




26

CUMADINA Bilirrubina Incrementa Hepatotoxicidad

CICLOFOSFAMIDA Bilirrubina Incrementa Hepatotoxicidad

Sodio Disminuye Incrementa la ADH



CICLOSPORINA Bilirrubina Incrementa Hepatotoxicidad

CICLOSPORINA Potasio Incrementa Excreción intolerante

DIAZEPAM Fosfatasa Alcalina Incrementa Reacción de hipersensibilidad

DIETILESTILBESTROL Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicidad

DIGOXINA Potasio Disminuye Intolerancia a bomba de sodio/potasio

DIHIDROTACISTEROL Calcio Incrementa

Promueve la excreción urinaria de fosfatos, así como la movilización de calcio del hueso. El dihidrocalciferol tiene efecto en la absorción de calcio.

Glucosa Incrementa

Potasio Disminuye Incrementa la excreción urinaria

Sodio Disminuye Incrementa la excreción urinaria

ENALPRIL Potasio Incrementa Hipoaldosterona, excreción intolerante

EPINEFRINA Bilirrubinas Incrementa Método SMA 12/60

ERITROMICINA Bilirrubinas Incrementa Ictericia colestaccica

ACIDO ETACRINICO Bicarbonato Incrementa Por alcalosis

Calcio Disminuye

Cloro Disminuye Por efecto diurético

Magnesio Disminuye

Potasio Disminuye Por efecto diurético

Sodio Disminuye Por efecto diurético

FLUAZEPAM Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicidad

FLUOXIMESTERONA Bilirrubinas Incrementa Ictericia colestacica

FUROSEMIDA BUN Incrementa

Calcio Disminuye


Glucosa Incrementa Puede alterar la medición de los niveles de glucosa por efectos farmacológicos y fisiológicos.


27

Magnesio Disminuye

Potasio Disminuye Por efecto diurético


ORO Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicidad

HORMONA DE CRECIMIENTO

Incrementa Incrementa Incrementa la síntesis de proteínas

HALOTANO Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicidad



HEPARINA Calcio Disminuye Interacción con el método

Potasio Incrementa Interacción con síntesis de aldoterona

Sodio Disminuye Incremento en la excreción

HIDROCLORTIAZIDA Bcarbonato Incrementa Por alcalosis

Bilirrubinas Incrementa Ictericia colestacica

Potasio Disminuye Por una acción diurética

HIDROCORTISONA Bicarbonato Incrementa Por alcalosis

Cloro Disminuye Por alcalosis

Cloro Incrementa Por retención de sal y agua

Potasio Disminuye Por retención de sal y agua

IMIPRAMINE Fosfatasa Alcalina

Incrementa Hepatotoxicidad y/o reacción de hipersensibilidad

Bilirrubina Incrementa Ictericia colestacica

INDOMETACINA Fosfatasa Alcalina

Incrementa Hepatotoxicidad y/o reacción de hipersensibilidad

Bilirrubina Incrementa Ictericia colestacica

Glucosa Incrementa

INSULINA Proteína total Incrementa Incremento de la síntesis de proteínas

ISONIAZIDA Fosfatasa Alcalina

Incrementa Hepatotoxicidad

Bilirrubinas Incrementa Ictericia colestaccica

Glucosa Incrementa Puede alterar la concentración de glucosa por efectos fisiológicos o farmacológicos

Potasio Incrementa

ISOPROTERENOL Bilirrubinas Incrementa Método de SMA 12/60

LAXANTES Magnesio Disminuye Por mala absorción y diarrea

Potasio Disminuye Por mala absorción y diarrea

Sodio Disminuye Por mala absorción y diarrea

LEVODOPA Bilirubinas Incrementa Método SMA 12/60

MAGNESIO CONTENIDO EN LOS ANTIACIDOS

Magnesio Incrementa Especialmente por falla renal

HIDROXIDO DE Fosfuros Disminuye




28

MAGNESIO

SALES DE MAGNESIO Calcio Incrementa Método titilación EDTA

MANNITOL Sodio Disminuye Por efecto diurético

MERPERIDINA Glucosa Incrementa Puede alterar la concentración de glucosa por efecto fisiológico o farmacológico



METHOTREXATO Fosfatasa Alcalina

Incrementa Hepatotoxicidad

Bilirrubina Incrementa Hepatotoxicidad

METILDOPA Bilirrubina Incrementa Hepatotoxicidad

Cloro Incrementa Por retención de sal y agua

Sodio Incrementa Por retención de sal y agua

AZUL DE METILENO Bilirrubinas Incrementa Incremento de hemólisis por deficiencia d la G6P-dehidrogenasa de los glóbulos rojos

METILTESTOSTERONA Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicidad

MORFINA Sodio Disminuye Incremento de ADH

ACIDO NICOTINICO Bicarbonato Disminuye Por nefrotoxicidad

NIFEDIPINA Potasio Disminuye Perdida renal

NITROFURDANTOINA Bicarbonato Disminuye Por nefrotoxicidad

ANTICONCEPTIVOS ORALES Glucosa

Incrementa

Puede alterar la medición de la concentración de glucosa por afecto fisiológico o farmacológico

Sodio Incrementa Por retención de sal y agua

Proteínas totales Disminuye Disminuye la síntesis de proteínas y/o incrementa el metabolismo

OXAZEPAM Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicidad

OXITOCINA Sodio Disminuye Incrementa ADH

FENELZINA Bilirrubinas Incrementa Método SMA 12/60

FENOBARBITAL Fosfatasa Alcalina Incrementa Reacción de hipersensibilidad

FENOTIAZINAS Bilirubina Incrementa Ictericia intra hepática colestacica

FENILBUTAZONA Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicicidad

FENILZINA Fosfatasa Incrementa Hepatotoxicicidad


29

Alcalina

FENITOINA Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicicidad

Glucosa Incrementa Puede alterar la concentración de glucosa por efecto fisiológico o farmacológico

FOSFATOS Calcio Disminuye Interferencia en método de flama

CLORURO DE POTASIO Glucosa Disminuye

PENICILINA POTASICA Potasio Incrementa Carga exógeno de potasio.

PROBENECIDA Bilirrubinas Incrementa Hepatotoxicicidad

PROCHLORPROMAZINE Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicicidad

PROMETAZINA Bilirrubinas Incrementa Ictericia colestacica



PROPRANOLOL Glucosa Disminuye Puede alterar la medición de la concentración de glucosa por efecto fisiológico o farmacológico.

QUINIDINA Bilirrubinas Incrementa Por hemólisis o anemia hemolítica

RIFAMPINA Potasio Disminuye Desecho renal

SALICILATOS Bicarbonato Incrementa Por alteración de equilibrio ácido base por varios mecanismos

BICARBONATO DE SODIO Sodio Incrementa Sobre carga exógeno

ESPIRONOLACTONA Sodio Disminuye Por efecto diurético

SUCCINICOLINA Potasio Incrementa Distribución intolerante en la célula

SULFONILUREAS Sodio Disminuye Por retención de agua

TETRACICLINAS Fosfatasa Alcalina

Incrementa Hepatotoxicicidad

Bilirrubinas Incrementa Ictericia colestaccica

TEOFILINA Bilirrubina Incrementa Interfiere en la reacción Diazo (general)

Potasio Disminuye Renal/GI

TIAZIDAS Bilirrubina Incrementa Ictericia colestacica

Calcio Incrementa


Glucosa Incrementa No se conoce bien la causa, pero puede causar hiperglucemia, agravando el estado de un paciente en el caso de ser diabético.

Magnesio Disminuye


PREPARACIONES DE TIROIDEAS (INCLUYE SINTETICAS)

Glucosa Incrementa Promueve la movilización de glucógeno (glucógeno lisis)

TICARCILINA Sodio Incrementa Sobrecarga exógeno




30

TOLBUTAMIDA Fosfatasa Alcalina Incrementa Hepatotoxicicidad y reacción de

hipersensibilidad

TRIAMTERENO Bicarbonato Disminuye Por nefrotoxicidad


Potasio Incrementa

Probablemente por interferencia con el intercambio de sodio, potasio y iones de hidrogeno en el túbulo distal causando diuresis de sodio, cloro y bicarbonato.

VASOPRESINA Sodio Disminuye Incrementa ADH

VINCRISTINA Sodio Disminuye Disminuye Incrementa ADH

VITAMINA K Bilirrubinas Incrementa Por hemólisis o deficiencia de G6P deshidrogenase de los eritrocitos

2.2.2.7 Efectos de los factores del medio ambiente

La altitud incrementa la hemoglobina y el 2,3-difosfoglicerato. La temperatura afecta, porque la exposición

aguda al calor, causa la expansión del volumen plasmático fluyendo desde el espacio intersticial hacia el espacio

vascular. Si el paciente suda demasiado se puede dar una excesiva hemoconcentración.

La localización geográfica es muy importante, debe ser tomada en cuenta, en varios analitos existe

diferencia en pacientes del área rural y del área urbana, por ejemplo, entre un paciente de una zona muy poblada

frente a un paciente del campo, las concentraciones de Pb son mayores en los primeros; en las zonas conurbanas

circulan un mayor número de automóviles, los que contaminan el medio ambiente de diversas sustancias entre ellas

el metal mencionado. Los elementos traza en el suero, pueden estar más altos en los pacientes que radican en las

áreas en las que existen yacimientos o fundidoras de importancia.

2.2.2.8 Ciclos circadianos:

Los ciclos circadianos, originan también cambios, por ejemplo: Influencia de las estaciones: El colesterol es

más bajo en el verano que en el invierno, así como los triacilglicéridos.

Influencia del ciclo menstrual. La concentración del colesterol es menor en el período de la ovulación y

asciende inmediatamente antes de la menstruación. El fibrinógeno y el hierro, decrecen durante la menstruación. Los

niveles de las hormonas también dependen de la fase.

2.2.2.9 Obesidad, dieta, desnutrición y ayuno

Obesidad, en esta condición los pacientes presentan un incremento de los uratos insulina, T3, proteínas

totales, creatinina y hemoglobina; así como un incremento de la actividad de enzimas, como por ejemplo LD, AST.


31

Influencia de la dieta: El tipo de alimento que sé este habituado a ingerir, así como al alimento previo a la

prueba a realizar tiene una gran influencia en las pruebas de laboratorio, por ejemplo una dieta rica en fibra,

disminuye las concentraciones de colesterol, triacilglicéridos, LD, LMBD, especialmente sin consumo de leche y

huevos. Una dieta rica en grasas, puede incrementar los niveles de colesterol y triacilglicéridos, si su ingesta fue en

un periodo mediato a la toma (4 a 8 horas antes de la toma de muestra)

Desnutrición: En la desnutrición se reducen las concentraciones de proteínas totales, albúmina, beta-

globulina, colesterol y triacilglicéridos. Decrecen los niveles del complemento C3, transferrina y prealbúmina,

mismos que son marcadores de la severidad de la desnutrición.Ayuno: Durante el ayuno la glucosa, el colesterol, y la

secreción de insulina se reducen; Los ácidos grasos, cuerpos cetónicos, ácido úrico, glicerol y bilirrubinas tienden a

incrementarse en el suero.

2.2.2.11 En conclusión antes y durante la obtención de una muestra, son numerosos los factores que se deben tomar

en cuenta, las variaciones preanaliticas se pueden evitar y obtener una muestra adecuadamente, fijando algunas

consideraciones mínimas, acordes a los parámetros que originan variación, por lo tanto, de acuerdo a la población a

la que pertenezca el paciente, los hábitos de dicha población e incluso, al área de servicio en que se circunscriba el

laboratorio. Los laboratorios deben fijar sus variables, los estándares de ellas y las características con las que

trabajará, se sugieren algunas condiciones mínimas, las que permitirán evitar el error pre analítico, y por lo tanto

evitar las variaciones en esta etapa.

1. Proporcionarle información adecuada al paciente (tanto él medico como el químico)

2. Tipo de dieta: habitual y en la cantidad habitual

3. Ayuno: ayuno nocturno de 8 horas, salvo pruebas que requieran más tiempo.

4. Actividad física: No-ejercicio previo a la prueba

5. Período de reposo antes de la colección (cinco minutos previos a la toma)

6. Stress: evitarlo antes y durante la prueba

7. Método de extracción: Estandarizar

a. Técnica: Punción con jeringa o tubo al vacío (sistema vacutainer); debe puncionar en una área que

no hubiese estado sujeta a otras punciones, no debe emplearse torniquete, de ser necesario que no

exceda el tiempo de aplicación más de un minuto.

b. Postura

c. Condiciones del medio ambiente durante la colección

d. Tiempo (estación)

e. Espécimen: sangre venosa

"Para obtener resultados válidos de una prueba

de laboratorio se requiere colectar la muestra

adecuadamente y preservarla e identificarla

También adecuadamente", Donald Young, 1986.




32

En cada paso que se da puede surgir un error o variación.

2.2.3 Resumen

En suma en la obtención de la muestra, son numerosos los factores que se deben tomar en cuenta para

obtener una muestra adecuadamente, por lo tanto, de acuerdo al área de servicio en que se circunscriba un

laboratorio, éste debe fijar sus variables, los estándares de ellas y las características con las que trabajará, en términos

muy generales se recomienda poner mucho énfasis entre el medico y el químico para definir adecuadamente las

condiciones en las que debe ir su paciente al laboratorio (las excepciones las hará el tipo de prueba a realizar, ver

Capítulo III de toma de muestra):

2.3 Las Variaciones Analíticas

Las variaciones analíticas, están dadas por las condiciones analíticas, mismas que pueden conducir a

imprecisión e inexactitud. La imprecisión e inexactitud se deben principalmente a errores aleatorios o sistemáticos.

Entre las causas de error analítico se pueden mencionar: lecturas incorrectas en los instrumentos, cálculos

equivocados, cambian de muestras, uso de reactivos o patrones preparados en forma incorrecta, factores

instrumentales, errores de método o de operación. Estos errores son básicamente responsabilidad del químico, quien

debe evitarlos para que el resultado de las pruebas de laboratorio sea los más preciso y exacto, es decir de calidad,

2.4 Variaciones Post analíticas

Estas variaciones se pueden generar por: errores de cálculo, errores en los reportes y errores en la

interpretación.

Los errores de cálculo se pueden sintetizar, como todos aquellos errores que se cometen cuando hacemos

anotaciones erróneas, o bien; al hacer los cálculos se omite el factor de dilución o de conversión, y se realizan

cálculos matemáticos equivocados (o bien de una manera errónea), el empleado inadecuado de las unidades y/o la

transposición de números también origina errores en esta etapa.

Los errores en los reportes, generalmente están originados por una confusión en el registro del paciente, ya

sea por equivocación de la que reporta en la bitácora, o bien, por el que recibe al paciente; también son frecuentes los

errores por trascripción, los que se dan cuando el personal encargado de ello, no está bien adiestrado o se encuentra

con una sobre carga de trabajo. El reportar telefónicamente con frecuencia puede conducir a este tipo de error. En los

reportes, los errores más comunes es el uso inapropiado de valores de referencia (ver valores de referencia)

Los errores en la interpretación, también están dados por el uso incorrecto de valores de referencia, ya que

frecuentemente se utilizan valores de referencia de métodos diferentes a los que se está utilizando en el laboratorio.


33

No se consignan en los reportes las causas de variación del analito o del método que se pueden tener por el estado de

salud del paciente, o bien, por el uso de algún medicamento que está tomando el paciente, sean por prescripción

médica o no; mismos que ya se analizó que son de gran importancia, y pueden dar errores muy grandes dependiendo

de la prueba que se trate.

2.5 Valores de Referencia

La interpretación correcta de los resultados de una prueba de laboratorio depende en gran medida de los

valores de referencia que sean empleados en dicha prueba, estos a su vez dependen de las características de la

población y de la metodología empleada. El uso de "VALORES DE REFERENCIA" aún no se ha generalizado y

por lo tanto la interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio en muchos casos puede estar incorrecta,

asumiéndose en gran medida que sólo es por factores analíticos y sin tomar en cuenta las variaciones metabólicas,

nutricionales, antropométricas e inclusive genéticas de un individuo o de una población.

Los VALORES DE REFERENCIA son indispensables para la interpretación correcta de cualquier análisis

en el laboratorio clínico (Siest, 1987). Los VALORES DE REFERENCIA se definen como un conjunto de cifras de

una cantidad medida obtenida de un grupo de individuos (o uno solo) en un estado preciso de salud (Bernard, 1988)

(Siest, 1981). INTERVALO DE REFERENCIA se refiere a todos los valores de referencia que se encuentran en los

límites más bajos y más altos y suelen incluir el 95 % de la población de referencia.

Este concepto remplaza en la actualidad el concepto de VALOR NORMAL.

La determinación de los valores de referencia de una prueba de laboratorio debe tomar en cuenta sus fuentes de

variación, tanto biológicas como analíticas (IFCC, 1987) (IFCC, 1988).

Sunderman propuso que los valores de referencia incluyan las siguientes especificaciones (Speicher, 1987):

1. La población de referencia y la forma en que se eligió

2. Las condiciones ambientales y fisiológicas bajo las cuales se tomarán las muestras

3. Técnica, tiempo, forma de obtención, transporte, preparación y almacenamiento de la muestra

4. Método clínico que se utilizó (exactitud, precisión y control de calidad)

5. El grupo de datos que se obtuvo y los intervalos de referencia que se derivaron.

La fijación de los valores de referencia de la región sobre la base de dicha metodología es fundamental para

el desarrollo de una práctica médica adecuada y diagnóstico certero y oportuno.

Cada laboratorio de análisis clínicos, debe fijar sus propios valores de referencia, como parte de su

programa de garantía de calidad total. La metodología para ello debe basarse en los puntos señalados anteriormente y

de esa manera el médico podrá utilizar el laboratorio como un método de ayuda para el diagnóstico y el tratamiento

de un paciente con una mayor precisión y exactitud.

2.6 Usos de las pruebas de laboratorio

Como se menciono al inicio del capitulo, los resultados de las pruebas de laboratorio tienen varios usos,

dependiendo del tipo de prueba a realizar, hay pruebas que permiten establecer un diagnóstico, hay pruebas de




34

selección y pruebas que se utilizan para dar seguimiento a un problema o bien dar seguimiento a la farmacoterapia

y/o dietoterápia.

Los resultados de pruebas diagnósticas se utilizan para establecer o excluir la presencia de enfermedades en

personas sintomáticas. Algunos resultados son útiles para establecer el diagnóstico temprano y otros son útiles en el

diagnóstico diferencial; otros más ayudan a establecer la etapa o actividad de la enfermedad.

Las pruebas de selección arrojan resultados que permiten identificar personas asintomáticas con factores de

riesgo de enfermedades. Son de gran valor en la salud pública ya que por una parte pueden permitir informarle al

paciente que no padece afección alguna o bien permite el tratamiento temprano de problemas silenciosos o lo que se

le conoce como afecciones ocultas. Este tipo de pruebas también proporciona resultados que permiten dar otros

servicios al paciente, como por ejemplo asesoría genética.

Las pruebas que se utilizan para dar seguimiento a un problema o bien dar seguimiento a la fármaco terapia

y/o dieto terapia arrojan resultados que le permiten al clínico: Valorar de manera objetiva y cuantitativa la gravedad

de la enfermedad y de esta manera estime su pronóstico; Puede vigilar el curso de la afección es decir conocer la

progresión de la enfermedad, su estabilidad y su resolución; ayuda a seleccionar y ajustar el tratamiento, con la

ventaja de que asegura una adecuada terapéutica y evita la toxicidad terapéutica, así mismo permite supervisar la

respuesta terapéutica y da seguimiento para poder vigilar posibles recurrencias.

En todos los casos mencionados los resultados de dichas pruebas pueden ser utilizados para realizar estudios

de investigación. En casos muy precisos para establecer estudios epidemiológicos. En ambos casos se podrán obtener

datos que permitan establecer la morbi mortalidad de determinados padecimientos.

En México, los médicos clínicos hacen un uso de pruebas de laboratorio, ubicadas en las categorías de

pruebas diagnósticas y pruebas de seguimiento o supervisión; sin embargo, es muy importante hacer cada día un

mayor uso de las pruebas de selección ya que esto provocaría la detección y tratamientos tempranos de afecciones

ocultas, reduciendo la morbilidad y mortalidad por dichos tipos de afecciones, además de la identificación de los

factores de riesgo que permitan una intervención temprana para prevenir la ocurrencia de secuelas de enfermedades.

2.7 Sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio

De acuerdo a la situación clínica del paciente las pruebas tendrán un cierto valor predictivo.

El valor predictivo de una prueba de laboratorio, se refiere a la probabilidad de que un individuo tenga una

enfermedad determinada, cuando la prueba particular tiene un cierto valor (positiva o negativa). El valor predictivo

de una prueba, varía con su sensibilidad y especificidad diagnósticas, y la frecuencia de la enfermedad en la

población examinada.


35

Sensibilidad diagnóstica de una prueba, es la probabilidad de que el resultado obtenido sea POSITIVO, si

EXISTE la enfermedad. Es decir, es la probabilidad de que una persona que padece la enfermedad tenga una prueba

con resultado positivo. Una prueba tendría una sensibilidad perfecta para una enfermedad "X" (100% sensible), si los

resultados son POSITIVOS en todos los pacientes con esa enfermedad "X" (Speicher, 1987, Schroeder, 1991).

La especificidad diagnóstica, es la probabilidad de que un resultado sea NEGATIVO si NO EXISTE la

enfermedad que se investiga, es decir, indica la probabilidad de que un individuo sano, tenga una prueba con

resultado positivo. Una prueba tendría una especificidad perfecta para una enfermedad "X" (100% específica), si los

resultados son NEGATIVOS en todos los pacientes con esa enfermedad "X" (Speicher, 1987, Schroeder, 1991).

Prácticamente ninguna prueba de laboratorio tiene una sensibilidad y una especificidad perfectas. Casi todas

las pruebas pueden dar resultados positivos o negativos falsos. El resultado positivo falso, ocurre cuando la prueba es

positiva (anormal) aunque el paciente no padezca la enfermedad, y un resultado negativo falso, es cuando la prueba

está negativa (normal), aunque el paciente tenga la enfermedad. Este último caso es muy preocupante, ya que sería de

un alto costo, pasar por alto un diagnóstico existiendo la enfermedad, pero con un resultado negativo falso.

El conocer la sensibilidad y especificidad diagnósticas permitirán hacer un uso racional de las pruebas de

laboratorio, ya que para descartar una enfermedad, se requiere de un resultado negativo de una prueba con

sensibilidad alta (pocas negativas falsas). Para descartar una enfermedad, se requiere de un resultado positivo de una

prueba con especificidad alta (pocas positivas falsas).

Ante el gran número de pruebas a utilizar en la actualidad, la selección puede basarse en la respuesta a las

siguientes preguntas:

¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la prueba?

¿Que tan sensible es la prueba entre individuos presintomáticos o con síntomas mínimos?

¿Conque frecuencia son positivas falsos los resultados de la prueba en individuos con otras enfermedades que

presentan signos y síntomas similares (es especial enfermedades muy relacionadas)?

Conociendo estos datos de las pruebas de laboratorio y siguiendo algunas estrategias sobre la de "solución

de problemas" las pruebas de laboratorio serán útiles para diagnosticar y tratar las enfermedades.

Estas estrategias deben basarse en la elaboración de una buena historia clínica y el uso correcto de una

prueba o conjunto de pruebas (muchas veces de manera escalonada) para llegar al punto requerido.

RESUMEN

La utilidad de un resultado de una prueba de laboratorio, para el pronóstico, corroboración, investigación,

seguimiento de dieto terapia o fármaco terapia y/o diagnóstico de un problema de un paciente, depende de que sea

confiable y preciso; para lo cual es necesario trabajar con garantía de calidad.

La garantía de calidad de un resultado de una prueba de laboratorio, depende de que se realicen

adecuadamente las tres etapas que se mencionaron: 1. La etapa pre analítica, 2. la etapa analítica y 3. la etapa post

analítica. El químico clínico desempeña un papel fundamental en todas ellas, sin embargo el médico también juega

un papel muy importante en ellas, sobre todo en la primera y la tercera, cuya responsabilidad estriba en conocer las




36

pruebas de laboratorio y las condiciones que se requieren para ellas; así como, proporcionar la las indicaciones

necesarias para la toma de muestra a sus pacientes.

La garantía de calidad estriba en controlar los factores o fuentes de error que en cada una de esas etapas

pueden intervenir. Las fuentes de error no controladas provocan variaciones en cada una de ellas. La aplicación

oportuna y efectiva de un resultado de laboratorio en la condición de salud del paciente depende de que el

resultado sea de calidad, y esta puede ofrecerse controlando todas esas variables que pueden interferir.


37

CAPITULO III III. OBTENCIÓN DE MUESTRAS EN EL LABORATORIO

3.1 Introducción

Como se menciono en el capítulo anterior, la mayoría de los estudios que se realizan en el laboratorio de

Química Clínica están orientados a establecer un diagnóstico, corroborarlo, o bien, hacer un seguimiento de la

evolución clínica y farmacoterapeútica del paciente. En todos esos casos, generalmente, se requiere de muestras

de sangre total, suero o plasma, y con menor frecuencia, de otros tipos de muestras como líquido

cefalorraquídeo.

El análisis y los resultados que se obtengan para beneficio del paciente dependen en gran medida de la

calidad de la muestra. La calidad de una muestra estriba en: su obtención, transporte, almacenaje y procesamiento

adecuado.

Es imprescindible la habilidad del flebotomista, al igual que la selección de una buena técnica para

obtención de muestras de sangre, para evitar o disminuir los riesgos de una punción inadecuada, la que, puede

producir problemas secundarios o alteraciones de la muestra, lo cual daría resultados erróneos.

Las técnicas para flebotomía son:

a. Punción capilar

b. Venopunción

c. Arteriopunción

Cada una de las técnicas tiene indicaciones especiales en adultos y en lactantes. Dependiendo del paciente y

tipo de muestra requerida, se hará la selección. El flebotomista deberá tener suficiente preparación y habilidades para

realizar las técnicas correctamente. Los lugares para toma de muestra deben ser apropiados. Los materiales a emplear

durante la extracción, como agujas, jeringas y/o tubos al vacío deben estar estériles. Tanto el médico como el

químico deben informar al paciente sobre la técnica, utilizando un lenguaje apropiado. Debe tranquilizarlo antes de la

toma. Una adecuada preparación psicológica evita una situación de extremo estrés.

El transporte, conservación y almacenaje, tienen también indicaciones especiales que deben observarse para

obtener una muestra de calidad y que ésta realmente al procesarse analíticamente arroje resultados que sean de

utilidad para el médico y de beneficio para el paciente.

El médico juega un papel importante en la instrucción a su paciente para la toma adecuada de la muestra,

por ello es importante conocer los aspectos que se detallan en este Capítulo sobre la obtención de las muestras.

3.2 Obtención de muestras

En términos generales, la toma de muestras ocupa un papel relevante en todo el proceso de determinación

de un marcado número de procedimientos, diagnósticos de laboratorio.

Para obtener muestras de sangre adecuadas, debe procederse con una técnica muy precisa. La mayoría de

las técnicas están relacionadas con el tipo de pruebas que se va a realizar, por ejemplo, algunos procedimientos




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hematológicos como: Recuento de glóbulos rojos y blancos, determinación de hemoglobina y hematocrito y recuento

de reticulocitos, requieren solo una pequeña cantidad de sangre.

Los niveles de algunos metabolitos en suero o plasma, requieren mayor cantidad de sangre, la que se

obtiene por venipuntura.

Los elementos imprescindibles en la obtención de una muestra son:

Preparación previa del material que va a utilizar

Preparación psicológica del paciente

Elección del lugar adecuado para la punción

Técnica de punción y obtención de la muestra

Preparación previa del material que va a utilizar

Debe tenerse un área específica de toma de muestras, en la que se encuentre el material necesario para la

toma. Para SANGRE VENOSA, los elementos imprescindibles para su obtención son:

1. Algodón o gasas estériles.

2. Alcohol 70%.

3. Jeringas con aguja y/o tubos al vacío

4. Recipiente recolector de muestra

5. Anticoagulantes, si es necesario.

6. Apósito en caso necesario.

Para SANGRE CAPILAR, los elementos necesarios en su obtención son los mismos que para la sangre

venosa, pero en lugar de Jeringas con aguja y/o tubos al vacío, se requiere de una lanceta afilada para la punción.

En ambos casos, se recomienda el uso de guantes para protección del operador. Todos los materiales

utilizados en el proceso de obtención de muestras de sangre deben ser estériles.

Actualmente para mayor confianza del paciente, el material empleado, que viene en paquetes estériles, debe

abrirse delante del paciente.

Sin embargo, para cerciorarse de que el émbolo de la jeringa funciona adecuadamente y no exista aire en

ella, de un pequeño giro una vez abierta la cubierta de la jeringa. No realice esta acción frente al paciente.

3.2.2 Preparación psicológica

La preparación psicológica del paciente es importante, debido a que el nerviosismo o estrés generado por la

impresión que causan las jeringas, pueden alterar algunos metabolitos, dando resultados erróneos al realizar la

prueba. Por ejemplo: los niveles de glucosa de un paciente pueden verse disminuidos por la acción de la adrenalina

secretada por el estrés antes mencionado.


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La preparación psicológica se inicia desde el primer momento en que se recibe al paciente, la recepción

debe ser de una forma amable y cortés, se le debe brindar confianza, proporcionarle un lugar cómodo y seguro para la

toma de muestra y explicarle en que consiste la toma, así como, la cantidad de muestra a colectar; con lo cual se

asegura que no genere tanto estrés y se controle su estado emocional.

3.2.3 Elección del lugar adecuado para la punción

La elección del lugar a puncionar depende básicamente de la cantidad de muestra requerida, así:

a. Para obtener pequeñas cantidades de sangre se debe utilizar la punción cutánea

b. Para obtener grandes cantidades de sangre se debe utilizar la venipuntura

Si debe obtener muestras de sangre repetidas para la misma prueba, el método de muestreo, y el momento

de obtención de la muestra no deben cambiar de un espécimen a otro.

3.2. 4 Técnica de punción y obtención de la muestra

3.2.4.1 Sangre capilar

La punta del dedo mayor o anular se limpia con una torunda con alcohol al 70% y se deja secar, o bien, se

seca con una gasa esterilizada. No soplar, ni tratar de secar con aire.

La cara lateral del dedo, se punza rápidamente con una lanceta afilada desechable y esterilizada. La primera

gota de sangre que aparece después de la punción, es eliminada con una gasa estéril y posteriormente se dejan exudar

las gotas necesarias para la muestra sin manipulación alguna.

Pueden colectarse las gotas directamente en un tubo capilar con o sin anticoagulante, o bien, en un

microtubo o en una laminilla dependiendo de la prueba a realizar.

En los pacientes anémicos, es difícil obtener sangre de las extremidades, en este caso se recomienda calentar

la mano con agua para producir hipertermia y aspirar la sangre con pipetas o pequeños recipientes.

Una ventaja que presenta esta técnica es, la facilidad con que se puede obtener la muestra, además es un

método de elección para realizar frotis sanguíneo. Entre las desventajas de ella, se puede mencionar que su uso esta

limitado a obtener pequeñas cantidades de sangre, no es posible realizar determinaciones repetidas sin volver a

punzar la piel, si hay una excesiva manipulación del dedo se alteran los resultados.

3.2.4.2 Sangre venosa

Inicialmente es importante la selección de la vena, generalmente se obtiene de la vena antecubital (pueden

elegirse otras venas). Proceda a congestionar la vena con un torniquete, colocándolo en la parte superior del brazo.

Cabe mencionar, que actualmente la IFCC (Federación Internacional de Química Clínica) recomienda no usarlo, ya

que su aplicación conduce a resultados erróneos. Es recomendable también, no hacer ejercicio con el puño. Estas

prácticas, con frecuencia producen hemólisis o incremento de algunos metabolitos y/o enzimas.

El área seleccionada, se limpia con una torunda con alcohol al 70%, y se seca con una gasa estéril. El bisel

de la aguja debe señalar hacia arriba, el tamaño de la aguja , dependerá de la cantidad de sangre a obtener, sin

embargo su calibre debe ser suficiente para no producir hemólisis y no lesionar demasiado. Puede seleccionar agujas




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de calibre 20 a 21 si requiere poco volumen o hasta 10 mL de sangre; calibre 18 cuando requiera de 30 a 50 mL de

sangre. Es importante seleccionar la aguja ya que se puede evitar coagulación y hemólisis en la jeringa.

Para obtener la muestra con jeringa y aguja, una vez seleccionado el calibre adecuado, y la vena a

puncionar (recuerde que se debe cerciorar de que el émbolo funciona adecuadamente, y no exista aire en la jeringa),

se introduce la jeringa a 15 grados de la dirección de la vena, de 30 a 45 grados del brazo, se punciona 1.27 cm

abajo del punto en donde se pretende entrar en la vena (en este momento suelte el torniquete en el caso que hubiese

sido necesario usarlo), una vez puncionada la vena se aspira la muestra lentamente. La sangre aspirada se transfiere

de inmediato a un tubo de ensayo; la aguja debe quitarse de la jeringa y pasar la sangre lentamente por las paredes

del tubo de ensayo, evitando la formación de burbujas, lo cual es importante para evitar la destrucción de

eritrocitos.

Si es necesario obtener una muestra de plasma o bien sangre completa, evite la coagulación, por lo tanto, el

tubo deberá tener un anticoagulante específico, del cual se hablará posteriormente. Sin embargo, si se hace uso de

algún anticoagulante, debe mezclarse suave pero completo y esto se hace invirtiendo varias veces el tubo, no agitar.

Después de completar la punción, aplique una gasa estéril o algodón sobre el sitio de puncionado,

ejerciendo un poco de presión durante algunos instantes, no debe frotar e indíquele al paciente que tampoco lo

haga, explique que puede causar un hematoma. Coloque un pequeño apósito (curita) e indique a su paciente que

deje su brazo libre, suelto, flojo, que no oprima el puño. Si hay alguna dificultad para detener el sangrado, el

brazo puede elevarse.

Si la punción se realiza con un tubo al vacío, se monta la aguja en el tubo, cuidando no escape el vacío,

se punciona de la misma manera que con jeringa, y una vez tocada la vena se presiona el tubo, para que fluya la

sangre en él, deberá evitarse el exceso de presión ya que esta provocaría la ruptura de la vena.

El flebotomista (quien se encargue de la punción) debe quedarse junto al paciente hasta que deje de sangrar

y se reponga emocionalmente.

Entre las ventajas de esta técnica se pueden mencionar, la realización de exámenes múltiples y repetidos con

la misma muestra. Además no hay variación de valores sanguíneos, si las muestras se toman de diferentes venas pero

en las mismas condiciones. Hay la posibilidad de separar alicuotas de plasma y suero que se pueden congelar para

futura referencia.

Las desventajas de esta técnica son:

a. Se puede provocar hemoconcentración por una prolongada aplicación del torniquete, misma que produce estasis.

b. No debe aspirarse de la misma extremidad que se usa para medicación o tratamiento intravenoso, pues esto

modifica los resultados de las pruebas del laboratorio.

c. Es un procedimiento largo que puede ser difícil en niños, en pacientes obesos y en pacientes en estado de shock.

3.2.4.3 Muestra en lactantes


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Para obtener una muestra de sangre en LACTANTES, el área a puncionar debe limpiarse muy bien con algodón

embebido con algún antiséptico, como alcohol al 70%. Después de limpiar el área, el operador no debe volver a

tocarla. Se recomienda para obtener sangre capilar, una punción venosa del talón o primer dedo del pie. El pie del

niño se sostiene firmemente entre el pulgar y el índice de la mano izquierda, y el borde externo de la cara posterior

del talón. Después de la debida preparación se punciona. Se debe descartar el uso del talón y el dedo grueso, en caso

de niños con malformaciones o con mala circulación de miembros inferiores.

Después de aproximadamente 12 meses de edad, la callosidad causa una marcada impenetrabilidad del

talón y el dedo grueso; descartando el uso de estos sitios para la punción cutánea.

Los límites de tolerancia de la lanceta, para una adecuada punción, se encuentran entre 1.0 y 1.25 mm de

amplitud, y una longitud constante de 1.0 mm., si se trabaja con lancetas de las citadas dimensiones, hay mayor

posibilidad de éxito en la punción.

La principal causa de falla de está técnica, es la presión insuficiente que se genere al hacer la punción

cutánea, misma que depende de: el estado físico del paciente (deshidratación), la flacidez de la piel, debilidad y

formación de callo.

La sangre venosa en lactantes se obtiene del cordón umbilical durante el parto.

En lactantes y niños pequeños, se puede elegir la técnica de punción de vena yugular externa. En éste tipo

de técnica, el lactante se envuelve en una manta (sabana) para que los brazos queden a los costados del cuerpo, bien

sujetos. Luego se coloca sobre una mesa, con la cabeza colgada sobre el borde, un ayudante debe encargarse de

estabilizar el cuerpo del niño. Se desinfecta la superficie de la piel, con un antiséptico, antes de realizar la punción,

como se ha mencionado anteriormente, se procede a puncionar y después de completar la esta acción, se aplica una

gasa estéril sobre el sitio de punción, se sienta al niño apoyándolo en el cuerpo del ayudante, se le tranquiliza, y

vigila que no fluya mas sangre por el punto de punción.

También, se pueden obtener muestras de sangre de la vena femoral. La punción de la vena femoral debe

estar preferentemente a cargo de un médico. Se colocan las piernas del niño en posición de abducción leve, el cuerpo

y los brazos son inmovilizados por un ayudante que se inclina sobre el niño. Se localiza el pulso femoral

inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, en la unión del 1/3 medio con los 2/3 externos. Se aplica un

antiséptico, se estira la piel y punciona con una aguja en dirección posterior. En cuanto la aguja toca el hueso, se

retira muy lentamente, y al mismo tiempo, él embolo de la jeringa se eleva de una manera ligera para que la sangre

entre en ella. Después de completar la aspiración, se aplica presión sobre el sitio de punción usando una gasa estéril.

3.2.5 Obtención de suero y plasma

Una vez seleccionada la técnica de punción que se requiera, se obtiene la muestra de sangre, con la cual, se

puede iniciar el proceso de análisis, o bien a partir de ella, se puede obtener suero y plasma, para los métodos que así

lo requieran.

El suero es muy utilizado en química clínica, se obtiene después de que la muestra se ha coagulado. El tubo

que contiene la sangre recién obtenida, se deja reposar a temperatura ambiente, dependiendo del volumen, entre 30 y

60 minutos, con el tubo tapado y en posición vertical. Una vez formado él coágulo, se remueve suavemente con un




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palillo de madera, solo despegándolo de las paredes del tubo. Se coloca el tubo en la centrífuga y frente a él otro con

la misma cantidad de líquido, para establecer un balance adecuado en la centrífuga. Se centrifuga la muestra 5

minutos, a 2500 revoluciones por minuto; para que el paquete globular se deposite en el fondo del tubo. Se separa el

líquido sobrenadante del paquete globular con una pipeta de transferencia (pasteur), cuidando que el tubo receptor del

suero este limpio, seco, y debidamente etiquetado con los datos del paciente

Es muy importante observar el tubo que contiene el suero a contra luz, o en un fondo blanco, en busca de

hemólisis o lipemia, ya que la presencia de estos factores limita muchas de las pruebas a realizar, y deben tomarse en

cuenta para prosegiuir o no a la fase de análisis. El suero una vez aceptado, debe procesarse de inmediato, o en su

defecto refrigerarse o congelarse, según el caso. No debe permanecer a temperatura ambiente, a menos que el analito

a determinar así lo requiera. El tubo debe almacenarse tapado. No se exponga el suero a la luz.

Para obtener plasma, la muestra de sangre, como se menciono anteriormente, debe obtenerse en un tubo con

anticoagulante, esta se deja reposar por 30 minutos, para facilitar la sedimentación del paquete globular, se separa el

líquido sobrenadante con una pipeta de transferencia (pasteur), de igual forma como se realizó para la separación de

suero. En términos generales, para el plasma también, tome en cuenta todos las consideraciones hechas para la

separación del suero.

3.2.6 Anticoagulantes

La coagulación de la sangre puede prevenirse agregando diversas sustancias como: Oxalato, citrato, EDTA,

Heparina o por desfibrinación. Los tres primeros remueven el calcio formando sales insolubles. La heparina, inactiva

la trombina y tromboplastina. La desfibrinación, remueve el fibrinógeno convirtiendo en fibrina.

Es muy importante la cantidad y el tipo de anticoagulante a utilizar, lo cual depende de la prueba que se

vaya a realizar. El uso inadecuado de anticoagulantes puede tener diversos efectos, por ejemplo:

a. Una cantidad insuficiente de anticoagulante, provoca coagulación parcial

b. Una cantidad en demasía, el anticoagulante provoca dilución de la sangre

c. La selección incorrecta del anticoagulante provoca distorsión de células.

Cuando se utilizan anticoagulantes, es necesario un mezclado cuidadoso de la muestra con él; este debe ser

por inversión lenta, nunca debe agitar; ello es conveniente para evitar hemólisis o coagulación de la muestra.

EDTA (Tetra acetato de etilenediamina).

EDTA es la preparación de elección en la mayoría de los casos. Con una sola gota de este anticoagulante, es

suficiente para prevenir la coagulación de 5 mL de sangre. Este anticoagulante impide la agregación plaquetaria. Se

usa para recuento de plaquetas y pruebas de función plaquetaria.

HEPARINA.


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La heparina es un mucopolisacárido aislado del hígado o páncreas. Cantidades pequeñas producen excelente

coagulación. Este anticoagulante es de elección para la prueba de fragilidad osmótica. No afecta el tamaño de los

glóbulos rojos.

DESFIBRINACIÓN

La desfibrinación, es una técnica que permite obtener suero ya que a través de ésta técnica se remueve el

fibrinógeno. Se debe poner en contacto la sangre con perlas de vidrio, cuyo diámetro no exceda de 3 a 4 cm; se rota

el matraz por 10 minutos y se obtiene una gran cantidad de suero.

Para cada tipo de muestra se recomienda un anticoagulante específico, debido a que como se mencionó este

puede alterar algunas funciones.

3.2.7 Separación y almacenamiento

La obtención de la muestra debe hacerse en recipientes secos para evitar hemólisis. La separación del suero,

se debe realizar de manera inmediata a la coagulación, en el caso del plasma inmediato a la apilación del paquete

globular, y refrigerar o congelar, en su caso, las muestras si no se van a procesar inmediatamente (es importante tener

información sobre la estabilidad de las pruebas que el laboratorio realiza para verificar la forma de refrigeración de

las muestras), se deben mantener las muestras tapadas, para evitar la volatilidad, ya sea haciendo uso de tapones o

bien de cubiertas especiales, como papel parafilm. Debe cuidar el uso de tapones con glicerina, sobre todo cuando

esa muestra sea para la determinación de triacilglicéridos. No la exponga a la luz, sobre todo cuando sean muestras

para la determinación de bilirrubina o caroteno. Además se debe centrifugar a temperatura ambiente y siempre

cubiertas las muestras.

Es recomendable no usar conservadores, excepto en los exámenes que lo requieran, como por ejemplo, la

depuración de creatinina, que requiere de orina de 24 horas, y esta debe ser colectada con conservador.

Entre otros factores a vigilar, en el proceso de separación, se puede mencionar el cuidado con los corchos de

los tubos (camisas) de la centrifuga, estos se deben mantener en buen estado, para evitar fricciones innecesarias,

balances incorrectos o hasta ruptura de tubos con la subsecuente pérdida de la muestra.

En el caso de separación de alicuotas, para conservación especial, duplicados por método, envío a otros

laboratorios, o cualquier otra causa, deben ser muy bien identificados los nuevos tubos.

3.2.8 Conservación de muestras

La conservación de las muestras es muy importante, debido a que su inadecuada realización provoca la

obtención de resultados erróneos de la prueba realizada. Si una muestra no puede tratarse de inmediato, el tubo de

ensayo debe taparse y colocarse en un refrigerador.

Para algunas pruebas es necesario separar el plasma de los glóbulos rojos, lo cual se debe realizar

inmediatamente después de la sedimentación globular y antes de guardarla en el refrigerador. Las muestras de sangre

para recuento de plaquetas, determinaciones como el índice de sedimentación y el tiempo de protombina no deben

guardarse más de 2 horas antes de iniciar cualquier examen.




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La sangre con anticoagulante (anticoagulada) que ha sido guardada o ha permanecido tiempo almacenada,

debe mezclarse muy bien en rotadores de sangre por lo menos 2 minutos antes de utilizarse, si ésta se conservó en el

refrigerador, debe primero dejar que alcance la temperatura ambiente, y posteriormente mezclar antes de usarse.

El suero debe ser separado de inmediato, debido a que pueden alterarse los analitos a determinar; por

ejemplo: el suero a probar para aglutininas frías debe separarse lo mas pronto posible, y no debe guardarse en el

refrigerador en contacto con los glóbulos rojos. La glucosa se puede incrementar si no hay una separación mediata a

la coagulación, por el metabolismo activo de los eritrocitos, así como, si no se procede a realizar el análisis en forma

inmediata, se corre el riesgo de que la glucosa se oxide con la luz. No debe de refrigerarse. En el caso de las

lipoproteínas, estas pueden ser estables por varios días (mas de 7 menos de 30), en congelación. Si requiere de

congelar alguna muestra, una vez descongelada debe proceder a su análisis, no puede volver a congelar, ya que

sufrirán sus componentes cambios significativos

3.2.9 Transporte

Si las muestras deben ser transportadas, tome en cuenta los factores que las afectan, entre los que se pueden

mencionar: El tiempo, la temperatura, la foto labilidad, la volatilidad y el manejo físico de las muestras. El manejo de

las muestras debe ser rápido. Se debe minimizar el tiempo de tránsito. Es necesario que vayan protegidas contra la

luz y la temperatura, para lo cual deben ser transportadas en recipientes con hielo seco, gelatinas congeladas o

refrigeradores portátiles, nunca con cubos de hielos, pues se favorece la contaminación de las muestras. Para la

protección física, usar contenedores apropiados, como recipientes bien cerrados que no sean susceptibles de gotear,

térmicos y con empaques protectores.

3.2.10 Prevención de hemólisis

La hemólisis es uno de los principales factores que conducen a graves errores en el laboratorio, ya sea, por la

liberación de metabolitos de los eritrocitos lisados, o bien por la interferencia en la lectura en el espectrofotómetro.

La hemólisis de la muestra de sangre capilar, puede prevenirse usando lancetas filosas de 2 a 3 mm que

producen heridas de punción limpias dejando que la sangre escape libremente.

Para evitar hemólisis de sangre venosa, se deben usar agujas puntiagudas de gran calibre (20 o más) deben

entrar en la vena sin excesivo trauma. La jeringa debe estar seca y la muestra debe obtenerse por succión suave.

Todo el material de punción y recepción de muestra debe estar bien limpio y seco.

El torniquete no debe de usarse para la prueba, de ser necesario, no debe aplicarse por tiempo prolongado.

No debe puncionarse el brazo en el cual se estén aplicando sueros o medicamentos.

Evite cambios bruscos de temperatura de las muestras en tránsito.


45

La aguja debe quitarse de la jeringa antes de transferir la muestra de sangre a un tubo de ensayo.

La sangre debe transferirse lentamente por las paredes del tubo sin formación de burbujas, con agitación

mínima.

Si se usa anticoagulante debe mezclarse suave y lentamente por inversión.

Si se necesita suero, no debe contornearse el coágulo, así como no debe centrifugar la sangre hasta que se

haya formado el coágulo firme.

Una vez formado el coágulo firme, de la manera más delicada retraerlo, en caso necesario, de las paredes

del tubo con un isópo de madera.

El uso de tubos de vacío elimina mucho los factores que causan hemólisis en las muestras.




46

CAPITULO IV

FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO ENZIMÁTICO

4.1 Introducción Las enzimas, biomoléculas necesarias para nuestro metabolismo, no solamente tienen relevancia en su función

metabólica, sino también, son muy utilizadas en él diagnostico clínico.

En este capitulo se expondrán los aspectos generales de las enzimas y se explicara el papel de las

enzimas en él diagnostico clínico, mencionando cuando podemos tener modificación de la actividad enzimática,

como puede ser medida la actividad enzimática a través de un ensayo y, se expondrán algunas otras utilidades

como su aplicación en las nuevas metodológicas para la determinación de analitos en el laboratorio.

ASPECTOS GENERALES Con relación a las enzimas se puede mencionar que son biomoléculas polipeptídicas cuya función es actuar

como biocatalizadores. En otras palabras las enzimas son proteínas que pueden acelerar o retardar una reacción, es

decir, coadyuva en la transformación de un sustrato en un producto. Estas proteínas catalizan las innumerables

reacciones químicas necesarias para conservar a las células vivas. Por ejemplo el piruvato puede transformarse a

lactato a través de la láctico deshidrogenasa (LD).

La actividad celular esta mediada por enzimas, existe en cada tejido una gran variedad y numero de estas.

Sin embargo no todas son de interés clínico. Se conocen mas de 700 enzimas ya debidamente identificadas y cuya

actividad puede ser útil para la clínica.

Desde que Warburg observó en 1943 que en el suero humano se encontraban algunas de las enzimas del

metabolismo tisular, se ha intensificado el estudio de la enzimología para aplicarlo al diagnóstico clínico.

Actualmente las determinaciones enzimáticas contribuyen a la fase fundamental de los exámenes de química clínica

moderna y se puede decir que amplían ilimitadamente las posibilidades diagnósticas.

La bioquímica ha contribuido en tal forma a los análisis enzimáticos y estos son tan importantes

actualmente en la medicina, que no solo se limitan al estudio de las enzimas propiamente dichas, sino que por medio

de ellas es posible realizar determinaciones de algunos de los metabolitos más importantes, por ejemplo: glucosa,

urea, ácido úrico y otros.


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4.2 PAPEL DE LAS ENZIMAS EN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO En relación con las enzimas que juegan un papel importante en él diagnostico clínico, se puede

considerar que en la circulación hay diversas enzimas dependiendo de su origen, de modo que se pueden dividir

en dos grandes grupos: el primer grupo comprende las enzimas que se encuentran en la sangre en forma habitual

y el segundo grupo comprende las que no tienen función fisiológica en la sangre.

Las enzimas que se encuentra habitualmente en la sangre, son las que desempeñan un papel específico

en dicho líquido, se puede citar entre otras a las enzimas que participan en la coagulación de la sangre, a la

colinesterasa, etc.

En el segundo grupo, las que no tienen función fisiológica en la sangre, se tiene dos subgrupos: el primero,

comprende a las enzimas que ejercen acción en el sitio en que se producen, estas son un grupo de enzimas que una

vez que han realizado su función y la célula ha cumplido su vida media, se liberan por causas de la destrucción

propia de la célula, como por ejemplo la ALT, AST, LD, etc. y el segundo subgrupo, son las enzimas de exportación

o enzimas digestivas también llamadas enzimas de escape, estas se producen en un tejido y ejercen su acción en otro,

entre otras se pueden mencionar a la amilasa, lipasa. Las enzimas de escape sirven frecuentemente para el

diagnóstico y estimación cuantitativa de la muerte celular.

La actividad de las enzimas en el suero puede incrementarse por tres grandes razones:

1. Cuando existe una liberación aumentada de la enzima,

2. Cuando hay un aumento de la fuente hística y

3. Cuando hay una excreción dañada de las enzimas.

En el primer caso, puede haber una liberación aumentada, si hay necrosis, como en el caso de una

infarto de miocardio, hepatitis aguda o pancreatitis aguda; o bien cuando se incrementa la permeabilidad celular,

como por ejemplo en la distrofia muscular progresiva o en la dermatomiositis.

En el segundo caso, si aumenta la fuente hística, hay aumento en la liberación de las enzimas que contiene

dicha fuente, por ejemplo: la leucemia granulocítica, anemia megaloblástica, enfermedad neoplásica o, lesiones

osteoblásticas.

Finalmente se pueden encontrar aumentadas las enzimas si hay una excreción dañada, como en el caso de

una ictericia obstructiva.

La actividad de las enzimas en el suero, también puede disminuir, lo cual puede originarse por tres causas

principales:

La primera, es porque hay una formación disminuida de la enzima y ésta causa, puede ser genética, como en

la enfermedad de Wilson o, adquirida como en algunos casos de hepatitis o, en estados de inanición.

La segunda causa, comprende al hecho de la inhibición de enzimas, como en el caso de envenenamiento por

Pb o por insecticidas.

La tercera causa, se origina porque pueden faltar los cofactores necesarios para que actúen las enzimas,

como en el caso de una cirrosis o bien durante el embarazo.

Cuando un tejido sufre una lesión por enfermedad o algún defecto, liberan enzimas específicas en la

corriente sanguínea, sitio en el que pueden detectarse fácilmente. Por ejemplo, en el caso de hepatitis infecciosa o




48

infarto del miocardio, la salida de las enzimas desde las células dañadas, causan un incremento de enzimas en el

suero. Pero en ambos casos pueden incrementarse dos enzimas similares, como la AST y la LD.

Sin embargo, al existir varios tejidos que pueden aportar la misma enzima al torrente circulatorio en condiciones no

patológicas, es conveniente recurrir a un grupo de enzimas que guarden una mayor sensibilidad y especificidad para

el reconocimiento de un determinado cuadro patológico. Mismas que reciben el nombre de isoenzimas.

Los diferentes tipos de células producen diferentes enzimas, pero también, generan enzimas similares, estas

enzimas se conocen con el nombre de isoenzimas.

Las isoenzimas, son enzimas con una estructura y función similar, por ejemplo: La deshidrogenasa láctica

(LD), es una enzima que se encuentra en toda la economía, convierte al piruvato en lactato y viceversa, dependiendo

del tejido y las condiciones en las que se encuentre, y hay cinco isoenzimas específicas.

La LD esta formada por dos tipos de péptidos que se combinan de manera tetramérica y forma cinco isómeros. Las

cuales pueden identificar en su caso un determinado tejido, así LD1 y LD2 predominan en tejido cardiaco; LD3

predomina en tejido pulmonar y, LD4 y LD5 predominan en tejido hepático.

Por lo anterior, las isoenzimas si se determinan en el laboratorio, proporcionan mayor órgano

especificidad. La determinación se puede realizar mediante electroforesis o bien mediante cromatografía.

Por otra parte, de no ser posible realizar los ensayos adecuados para la determinación de isoenzimas, existe

la posibilidad de agrupar dos o más enzimas que guarden mayor especificidad con el tejido a estudiar y determinarlas

de manera simultanea, integrando un perfil órgano específico.

Otro punto importante respecto a la utilidad en él diagnostico clínico de las enzimas, es el amplio campo en

la determinación de errores congénitos de metabolismo, en este caso, es necesario medir la actividad enzimática en

un tejido, por lo que habrá de tomarse una pequeña muestra de tejido. Normalmente se realiza mediante una biopsia

con aguja, se extraen 50 a 100 mg de tejido, método poco invasivo pero sin causar daño serio. Ofrece una gran ayuda

en deficiencia de enzimas por causas genéticas.

4.3 PRINCIPIOS DE MEDICIÓN A diferencia de la medición de analitos, en el laboratorio no se cuantifica la cantidad de enzima, sino se

determina la actividad de ella, esto se realiza a través de la determinación de la cantidad de sustrato transformado por

unidad de tiempo, bajo condiciones exactamente definidas y estrictamente controladas.

Es decir, los métodos para su determinación generalmente son métodos que realizan una reacción enzima-

sustrato, la enzima es la que está presente en el suero y el sustrato se le agrega a él, además, se añade una sustancia

que permita colorear el producto de dicha reacción; la intensidad del color corresponderá a la cantidad de producto


49

formado, que a su vez este es directamente proporcional a la "actividad enzimática". El sustrato debe tener una

concentración alta, y solo una pequeña parte de este sustrato teóricamente debería consumirse durante el tiempo de

medición.

Excepción hecha son las nuevas metodologías para a determinación de la CK masa, en cuyo caso si se

determina la masa de la enzima presente en el suero.

La actividad enzimática se mide en Unidades Internacionales y se representa por “U”, esta equivale a una

unidad de una enzima; y corresponde a la cantidad de enzima que catalizará la transformación de un micromol de

sustrato por minuto (por litro de suero o en su caso por litro de otro líquido que se emplee, por ejemplo, orina o

líquido cefalorraquídeo), bajo condiciones definidas. Las condiciones definidas comprenden: la temperatura, el pH,

el sistema tampón (sistema amortiguador), la concentración del sustrato y el cofactor correspondiente.

Actualmente sé esta discutiendo a nivel Internacional (y ya aparece en alguna literatura) la unidad kat como

medida para la actividad catalítica. Un kat corresponde a la actividad catalítica que en un sistema de prueba definido

genera una velocidad de reacción catalizada de 1 mol/s, es decir que transforma 1 mol de sustrato por segundo

(símbolo: kat; unidad: mol/s)

4.4 ENZIMAS COMO REACTIVOS DE LABORATORIO En la actualidad para la determinación de muchos metabolitos (glucosa, urea, colesterol, triacilglcéridos,

etc.), se hace uso de las enzimas, a esos procesos se les denominan ensayos enzimáticos.

En este caso las enzimas se emplean como parte de las soluciones reactivas, para lo cual ya se encuentran en

el comercio numerosas enzimas purificadas que permiten la determinación específica y exacta de la concentración de

metabolitos individuales en los líquidos corporales. Estos ensayos se valen de una de las propiedades biológicas de

las enzimas, su capacidad de reaccionar específica y rápidamente con un único compuesto, aun en presencia de otros

químicamente similares.

En resumen, las enzimas, biocatalizadores, son moléculas que juegan un papel importante en él

diagnostico clínico. Esta circulan normalmente desempeñando un papel específico en dicho liquido como parte

de la función de la sangre; así como también como producto de la destrucción tisular.

De tal manera que, modificaciones en la actividad de alguna o algunas enzimas permite identificar daño

tisular. En algunos casos se hace necesaria la determinación de las isoenzimas, estas determinaciones proporcionan

mayor órgano especificidad.

La utilidad en él diagnostico clínico de la determinación de enzimas, no solo se reduce a evaluar el daño tisular sino

también permite evaluar deficiencias metabólicas congénitas, abriendo un campo de muy valioso en él diagnostico de

enfermedades metabólicas.

Finalmente, las enzimas también son de gran utilidad en los ensayos enzimáticos, los que permiten

cuantificar diferentes analitos en el laboratorio, proporcionando una gran sensibilidad y especificidad en las

determinaciones.




50

CAPITULO V

V.- BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO

5.1 Generalidades En general podemos decir que el manejo de equipo, materiales químicos y, de material biológico es un riesgo

potencial para todo el personal de laboratorio. Por lo tanto, es necesario establecer principios físicos y administrativos

de control de contaminación en general.

Para el control físico existen tres tipos de sistemas para la protección del personal de laboratorio en

exposición a riesgos materiales: los primarios que comprenden el equipo de seguridad como campanas y gabinetes

biológicos de seguridad; los secundarios que incluyen la protección de áreas externas de las instalaciones y la

terciarias que incluyen las barrearas personales, como batas guantes, cubre bocas, anteojos.

5.2 Riesgos en el laboratorio

Los riesgos en los laboratorios de docencia e investigación son muy variados e involucran riesgos

mecánicos, eléctricos, químicos y microbiológicos. Como mencionamos anteriormente, los estudiantes están

inevitablemente expuestos a ellos. La enseñanza de la ciencia debe tener a su cargo la responsabilidad de establecer

los cuidados para la práctica de la ciencia (Gerlovich, 1981). Por lo cual es fundamental que durante las prácticas de

laboratorio se enseñen los riesgos del laboratorio y como eliminarlos o disminuirlos.

5.2.1 Riesgos Mecánicos

Los riesgos mecánicos son los que generalmente están asociados con las maquinas o muebles. En los

laboratorios de la Facultad las de uso más frecuente que representan un alto riego son la centrífuga, la micro

centrífuga y el uso de tanques de oxígeno y los bancos y puertas de anaqueles

El peligro que existe de las centrífugas por su mal uso deriva de la enorme fuerza que alcanza en el radio de

rotación, que es del orden de 700,000 dinas cuando se centrifuga un g de agua (UNAM), además del peligro que

representa centrifugar material biológico (como sangre) o solventes orgánicos o cualquier otro líquido volátil que

pueda genera vapores mismos que pueden producir fuego, explosión o daño a la salud (Bernard, 1979).

Los tanques de oxígeno representan un peligro en la medida en que sean manejados y transportados

inadecuadamente y se golpeen las válvulas o se les de vuelta innecesariamente originando problemas en la presión

interna del gas o bien salidas del mismo que pueden producir fuego o explosión (East Rtherford, 1974).

Cuidados


51

Para evitar los riegos mecánicos en el uso de la centrífuga, se debe manejar ésta de acuerdo a su manual de

operaciones y principalmente cuidar la posición vertical de las camisas de la centrífuga, la colocación adecuada

(nivelados) de los tubos de ensayo uno frente al otro, tapar los tubos que contengan líquidos biológicos, tapar la

centrífuga antes de ponerla en movimiento, no frenar el rotor ni con la mano ni con ningún otro objeto, no tener

mecheros encendidos cerca, si es que se está centrifugando algún líquido volátil.

Con respecto a los tanques de oxígeno su transporte debe hacerse en carros en los que se pueda fijar con

cadenas o cuerdas, cuidar de no golpear los tanques ni las válvulas y, siempre verificar que las válvulas estén bien

cerradas así como protegidas con hule. El uso debe ceñirse al manual de operaciones de los tanques de acuerdo al

tipo de gas a la aplicación que se dé al mismo. Es necesario elaborar una carta de chequeo constante en el que se

vigile que las válvulas no tengan escape.

Los bancos y sillas deben permanecer siempre en lugares seguros, colocados bajo las mesas o en el caso de

estar usándose, no dejarlos en medio de áreas de transito, para evitar accidentes. Las puertas de las gavetas, anaqueles

y estantería deben permanecer siempre cerradas, para evitar golpearse.

5.2.2 Riesgos Eléctricos

Este es un riesgo al que están expuesta todas las personas que tienen acceso al manejo de aparatos

eléctricos. El uso inadecuado sea intencional o no, puede provocar cambios fisiológicos o sensaciones físicas

(llamadas shock). Estos pueden ser de pequeña intensidad que no causen gran daño o de gran intensidad que pueden

causar hasta la pérdida de la conciencia.

Cuidados

Todos los aparatos deben tener una tercera conexión que se enchufe a tierra. Se debe aplicar la tensión

mínima a las salidas de los contactos o sea no sobrecargar los circuitos. Revisar que se tenga el voltaje correcto en las

salidas. Las salidas no deben de tener más de 500 microamperes de descarga. No se deben tocar los aparatos con las

manos húmedas. Desconectar siempre los aparatos antes de proceder a revisarlos o cambiarles bulbos o focos o

hacerles cualquier reparación o limpieza (Linch, 1972).

5.2.3 Riesgos Químicos

En el laboratorio es común el uso de sustancias químicas, las cuales, por su empleo cotidiano es muy fácil

perderles el respeto y la única manera de lograr una seguridad satisfactoria es habituarse a observar una buena técnica

de manejo de ellas.

Entre los reactivos más comunes de alto riesgo podemos citar:

a) los ácidos fuertes (sulfúrico, clorhídrico, perclórico, nítrico, acético, etc.), quienes destruyen rápidamente tanto los

tegumentos como los tejidos internos; el accidente más frecuente es el manejo de éstos para hacer diluciones,

generalmente por los técnicos que haciendo un uso inadecuado de la técnica de preparación de éstas, pipetean con la

boca.




52

b) las bases fuertes (hidróxido de sodio) pueden lesionar profundamente los tejidos, en especial a nivel de las mucosa

de la boca y del esófago.

c) compuestos venenosos (alcohol metílico, ferrocianuro, mercurio, etc.) éstos tienen un efecto pronunciado sobre la

piel. Pueden ser ingeridos por permanecer en las manos del técnico, que en un descuido se lleve éstas a la boca o bien

toque sus alimentos o por un descuido al pipetear o ingerir alimentos que se contaminaron en la mesa de trabajo.

d) oxidantes fuertes (bicromato de potasio), pueden dañar la piel y los ojos. El accidente más frecuente es salpicarse

al manejar estos compuestos sin el debido respeto, como por ejemplo al lavar el material.

e) vapores tóxicos, éstos suelen ser de mayor riesgo en otros tipos de laboratorio, en los de la Facultad implican un

riesgo en la medida en que los subgrupos que trabajen simultáneamente con éste tipo de compuestos sea muy grandes

y tiendan a acumularse los vapores tóxicos. De no ser así, en el caso de la Facultad, esto no implica un riesgo.

4.2.4 Riesgos Microbiológicos

Los riesgos microbiológicos son los que se corren al estar en contacto con microorganismos sean virus o

bacterias, mismos que suelen estar contenidos en las muestra empleadas en los laboratorios o bien en los cultivos que

se emplean para el proceso enseñanza-aprendizaje.

La contaminación puede producirse durante la manipulación microbiológica, en la que se pueden

desprender partículas o gotitas de mayor tamaño (5 micras) que se depositan en la superficie de las mesas, bancos y

en las manos del manipulador. O bien se puede inocular material infeccioso como consecuencia de accidentes con

agujas hipodérmicas, pipetas Pasteur, vidrios rotos, manipulación incorrecta de animales con riesgo de arañones y

mordeduras.

Cuidados:

Para evitar este tipo de riesgos se recomienda poner mucho cuidado cuando se trabaja con material que

representa un riesgo potencial para la salud. Los líquidos potencialmente infectados, en particular la sangre, se deben

manipular con pipetas y con la ayuda de dispositivos de aspiración mecánica, en lugar de verterlos. Nunca se debe

insuflar aire en el líquido que contenga agentes infecciosos. Es decir no se debe expulsar a la fuerza el material

infeccioso que queda en la punta de la pipeta.

Las asas de platino deben terminar en un anillo completamente cerrado y la longitud del mango no debe ser

mayor de 6 cm. Las pruebas de catalasa no se harán en portaobjetos sino que se utilizarán métodos de investigación

en tubo o métodos de cubre objeto en una cámara de protección por evacuación de aire. Las muestras y los cultivos

desechados se evacuarán en recipientes impermeables. Las zonas de trabajo se limpiarán con un desinfectante

apropiado después de cada sesión de laboratorio o bien después de la manipulación de material de éste tipo. Además


53

es necesario el uso de gabinetes microbiológicos, que dada su importancia se mencionaran ampliamente a

continuación.

4.2.5 Gabinetes Biológicos

Es el equipo principal usado para el manejo de especimenes contaminados como un sistema primario para

protección del personal.

La capacidad de protección del gabinete biológico depende básicamente de su correcto y adecuado

funcionamiento. El procedimiento incorrecto de operación y el inadecuado funcionamiento de la unidad se considera

una situación de riesgo. Por lo cual es imperativo que se cheque el funcionamiento de éste a intervalos regulares

(Mirell, 1984).

La designación, instalación y funcionamiento de estos es un proceso complejo.

Cuidados:

Los gabinetes biológicos nunca deben utilizarse sin haber conectado el ventilador y haber comprobado que

el indicador de flujo de aire se encuentra en la posición de seguridad. En los modelos provistos de una mirilla de

plástico transparente, esta deberá mantenerse cerrada mientras se está utilizando la cámara. Durante la utilización de

la cámara deberán reducirse al mínimo los aparatos y materiales contenidos en ella, así como almacenar ahí lo

mínimo posible. Todo el trabajo debe hacerse en la mitad posterior de la cámara y ser visible a través de la mirilla de

vidrio, no debe utilizar muchos mecheros de bunsen dentro de la cámara, ya que el calor que producen podría desviar

el flujo de aire y quemar los filtros. Puede permitirse el uso de un micro-incinerador, aunque es preferible utilizar

asas desechables de plástico. Es conveniente tener en cuenta que la cámara no protege las manos (ni en general al

operador) de salpicaduras, roturas o deficiencias técnicas. Mantenga la cara alejada de la ventana de la campana. Por

ultimo el ventilador de la cámara debe seguir funcionando por lo menos 15 minutos después de concluir el trabajo

(Mikelle, 1984).

4.3 Desechos

4.3.1 Disposiciones de Material de Riesgo

La descontaminación y la eliminación de desechos son operaciones del laboratorio íntimamente

relacionadas, ya que la desinfección o la esterilización constituyen la primer fase de la eliminación. Todos los

materiales y los elementos han de eliminarse con el tiempo, en el trabajo cotidiano de los laboratorios de la Facultad

solo es necesario eliminar o destruir una proporción de ellos. El resto se aprovecha para volver a utilizarlo en el

laboratorio, como ocurre con la cristalería, el instrumental y la ropa de trabajo. Por esta razón la eliminación puede

interpretarse en un sentido más amplio, en vez de hacerlo restrictivamente como proceso de destrucción. Si hay

riesgo de infección de un material o elemento empleado o generado en el laboratorio, éste debe ser incinerado o

descontaminado antes de tirarlo o disponer de él.

La descontaminación se puede efectuar a través de:

1. Tratamiento en autoclave




54

2. Desinfectantes y productos químicos

3. Otros métodos

1. El tratamiento en autoclave constituye el tratamiento de elección. Cuando éste aparato no funciona, en vías

de que sea reparado, se pueden poner los materiales a ebullición por 30 minutos en agua que contenga

bicarbonato sódico o bien en una olla de presión empleando su nivel máximo de presión de trabajo.

2. Los desinfectantes y productos químicos, que se recomiendan para el trabajo en general de los laboratorios

de medicina son hipoclorito de sodio y formaldehído. El primero se recomienda sea utilizado en una

concentración de 1 g/lítro (1000 ppm) de cloro libre. En los casos de salpicaduras de sangre se deberá

recurrir a concentraciones más altas como de 10 g/lítro (10,000 ppm) de cloro libre. En la actualidad se

recomienda usar una solución de hipoclorito de sodio en una concentración de 4 a 5 g/litro cloro libre como

desinfectante.

La orina y las heces fecales después de haber sido utilizadas para el análisis correspondiente, se desactivan

por medios químicos y se dispone de estas muestras en el sanitario.

El formaldehído cuya presentación comercial es de 370 g/lítro (37 %), conocida como formol; es utilizada

también como desinfectante muy eficaz.

Los compuestos fenólicos, yodo y yodo fosfuros pueden emplearse cuando no se dispone de hipoclorito de

sodio.

c) entre otros métodos, podemos citar la forma como se dispone de los materiales de plástico y orgánico.

Los materiales orgánicos deben ser quemados en incineradores especiales, de preferencia con reflujo de

aire, oxidándolos completamente hasta convertirlos en CO2 y agua.

Es muy importante que todo el material utilizado en la recolección, procesamiento de muestra como sangre,

tales como jeringas desechables, agujas, tubos colectores, pipetas empleadas en la transferencia de las muestras (las

que sean desechables), el mismo suero, plasma o coágulos; se consideren de alto riesgo, ya que pueden producir

infecciones si estas contienen algún microorganismo capaz de ello. Todo éste material debe ser desinfectado por un

tratamiento químico o bien, a través de la autoclave (de acuerdo al caso) antes de disponer de él. Al igual que en el

caso de material orgánico lo ideal para desechar éste material es el proceso de la incineración.

El material que no es desechable y que ha sido utilizado en los procesos de análisis de material biológico

potencialmente contaminado, debe descontaminarse remojándolo en solución con hipoclorito de sodio o algún agente

desinfectante (que generalmente son agentes oxidantes)

En la Tabla 7 se muestra algunos materiales de uso frecuente en el laboratorio, así como el riesgo que

entrañan y como eliminarlo o por lo menos reducirlo.


55

El aseguramiento de la calidad de las prácticas de laboratorio en la Facultad incluye la observación correcta

de las medidas de seguridad mínimas, para disminuir el riesgo que de hecho entraña el trabajo en el laboratorio. Por

lo cual se debe trabajar respetando los lineamientos de la Bioseguridad que permitirán proveer las facilidades para

crear una atmósfera adecuada, necesaria para que los alumnos y los empleados, profesores e investigadores tengan un

lugar saludable y seguro, en el cual, los primeros cumplan con los objetivos de sus prácticas de laboratorio y los

segundos cumplan con eficiencia y eficacia su trabajo.

4.3.2 Recomendaciones

Los siguientes puntos señalan las precauciones mínimas que todas las personas que tienen acceso a los

laboratorios de la Facultad de Medicina deben observar, se incluyen ciertas precauciones generales de seguridad

(OMS, 1984), (Ringston, 1981), mismas que podrán tener ciertas variantes de acuerdo a la materia de que se imparta,

sin embargo estos cuidados mínimos asegura su trabajo con un menor riesgo, estas son:

1. No comer o beber en el laboratorio.

2. No guardar bebidas o comidas en las áreas de trabajo del laboratorio, ni en los refrigeradores de éstos.

3. No se debe hacer uso de lápiz labial u otros cosméticos en el laboratorio.

4. No fumar dentro de los laboratorios.

5. Los hábitos nimios, tales como comerse las uñas, morder el lápiz, comerse el gis, etc., deben ser

erradicados, ya que pueden ser una fuente de entrada de microorganismos por la boca.

6. Lavarse las manos con agua y jabón después de manejar especimenes, muy especialmente antes de comer y

antes de aplicarse algún cosmético.

7. Usar equipo de protección primario, como bata, guantes e incluso chamarra para entrar al cuarto frío.

8. Desechar adecuadamente el material punzo cortante, en el recipiente correspondiente.

9. La gasa, algodones, coágulos, jeringas etc. deberán ser embolsados y procesados de acuerdo a los

lineamientos marcados en las reglas de seguridad. Ver manual de Bioseguridad del Laboratorio.

12. No abrir las centrífugas cuando están en movimiento.

13. Usar lentes especiales si debe trabajar con luz UV.

14. No usar lentes de contacto mientras esté haciendo uso de los laboratorios.

15. No debe tolerarse ni humo ni gas dentro del área de trabajo.

16. Cualquier derrame de material de alto riesgo debe de limpiarse de inmediato y desinfectar el área, ver plan

de contingencia en el manual de Bioseguridad.

17. Las sustancias químicas deben ser almacenadas apropiadamente.

18. Los ácidos y las sustancias corrosivas deben transportarse con cuidado.

19. Debe existir una unidad lava ojos y regadera en el área de preparación.

20. Las campanas deben estar en condiciones adecuadas para el trabajo.

21. Debe haber suficientes bulbos para pipetear y estos deben ser utilizados siempre.




56

22. Las mesas y los bancos de trabajo deben limpiarse diariamente y después de cada práctica con solución

clorada o con algún otro desinfectante.

23. Los laboratorios deben ser aseados después de cada práctica con soluciones desinfectantes.

24. Supervisar que el extinguidor este en condiciones adecuadas y con un programa específico de

mantenimiento.

25. Líquido o material contaminado, debe ser desinfectados antes de ser desechados o de volverse a utilizarse.

26. Los animales de experimentación deberán ser embolsados y cremados.

27. En el área de trabajo solo podrán permanecer personas autorizadas e informadas sobre los riesgos de

laboratorio.

28. Tener bien identificado el lugar en el que se encuentra el botiquín de primeros auxilios.


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Tabla 7 Material del laboratorio que puede entrañar riesgos

MATERIAL RIESGO COMO ELIMINARLO O REDUCIRLO

Jeringa-aguja (*) Punción aerosol o derramamiento Utilizar jeringas con ajuste de bayoneta, para evitar que la aguja se separe de la jeringa o bien que esta, tenga la aguja incorporarla

Centrífuga (*) Aerosoles, salpicaduras y roturas de tubos

Utilizar cubetas de centrifugación, castillo de seguridad o sistemas de cierre

Dispositivos para agitar, revolver (*)

Aerosoles, salpicaduras, derramamientos

Trabajar con material de contención, utilizar frascos de cultivo resistente con tapón de rosca, orificios de salida con filtros si fuere necesario y un buen sistema de sujeción. Al agitar los tubos colocar la boca de este al lado contrario del operador.

Refrigerador de tipo doméstico (*)

Pueden provocar explosión por almacenamiento de solventes inflamables

No guardar solventes inflamables en el

Baños María (*) Proliferación de microorganismos Añadir desinfectante al agua, y cambiarlo periódicamente. Utilizar propilenglicol al 70 % en los baños de agua fría. No emplear azida de sodio.

Termoblock Quemaduras No tocar el interior del termoblock Instalación eléctrica Descargas No sobrecargar los enchufes, no tocar los aparatos

con las manos mojadas Sillas, bancos, cajones Golpes, mallugaduras Mantener los bancos bajo las mesas, lo cajones en

su seguridad Material de vidrio Laceraciones Manejar cuidadosamente las pipetas y todo el

material de vidrio

• Tomado del manual de Bioseguridad en el laboratorio. OMS.1983




58

PRACTICA 1

INTRODUCCIÓN AL TRABAJO DE LABORATORIO DE BIOQUÍMICA MÉDICA

Tema Organización del laboratorio, normas generales del laboratorio, introducción al trabajo del laboratorio de Bioquímica. Objetivo Al finalizar la práctica el alumno será capaz de:

1. Tomar la responsabilidad del papel que le concierne en el laboratorio de bioquímica. 2. Cumplir con las normas establecidas para el buen funcionamiento del laboratorio. 3. Describir la forma como será evaluado al final del curso. 4. Organizar su trabajo durante el curso y organizar su trabajo del semestre de tal manera

que pueda cubrir las tareas y trabajos que quedan programados en esta primera sesión. 5. Integrar su equipo de trabajo para las sesiones del laboratorio del curso de Bioquímica. 6. Crear un ambiente de camaradería y comunicación adecuada con el grupo y el profesor.

Fundamento de la Práctica Hacer del conocimiento del alumno, la forma en que estará organizado el laboratorio de

Bioquímica para su mejor desarrollo, y para la obtención de buenos resultados, tanto para el

alumno como para el profesor. Normas internas de Bioquímica, criterios de evaluación,

formación de equipos de laboratorio.

Recursos El Manual de Prácticas de Laboratorio de Bioquímica, el material que se entrega al equipo al inicio del semestre (ver anexos), reactivos acorde a cada una de las sesiones (ver anexo), pizarrón, un proyector multimedia y Laptop. Para la sesión de discusión se requiere también el manual, el resultado de la práctica de laboratorio correspondiente y el producto de la investigación bibliográfica realizada para cada práctica, un calendario para programar su trabajo, lápiz y papel.


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Actividades Lectura previa a la sesión del material correspondiente a esta sesión que se encuentra en el Capitulo III de las normas del laboratorio, discusión de la forma de trabajo para el semestre, dinámica de grupo para la integración de los equipos de trabajo, lluvia de ideas para la investigación bibliográfica. Desarrollo de la sesión: I. Presentación del Profesor e Instructores. II. Lectura del reglamento interno del Laboratorio de Bioquímica. IV. Organización del laboratorio III. Organización del Laboratorio: El laboratorio de Bioquímica tiene una duración de 2 horas. Las 2 horas se dividirán en dos sesiones, la sesión práctica propiamente dicha y la sesión de discusión, en la primera se dará: presentación de la práctica, entrega de reactivos, entrega del suero (la toma de muestra deberá ser por lo menos 3 horas antes de la sesión práctica), desarrollo de la fase analítica de la práctica y entrega de un resultado. En la sesión de discusión se realizara una evaluación oral y la discusión de la misma. Se sacarán conclusiones de lo realizado. En la hora destinada a la discusión de la práctica, deberá presentar su cuaderno de protocolos, completamente resuelto en lo correspondiente a la práctica de ese día, lo cual le acreditará la asistencia de ese día. Recursos Generales para la sesión de práctica y de discusión Los recursos generales para la sesión práctica son: El Manual de Prácticas de Laboratorio de Bioquímica, el espectrofotómetro, los reactivos de la práctica correspondiente, el material que se entrega al equipo al inicio del semestre, pizarrón, un proyector de multimedia. Para la sesión de discusión se requiere también el manual, el resultado de la práctica de laboratorio correspondiente y el producto de la investigación bibliográfica realizada para cada práctica. IV.- Evaluación de laboratorio de Bioquímica

Tópico a evaluar % En la evaluación se realizará con lista de cotejo/escala estimativa con los siguientes puntos a evaluar

Trabajo de laboratorio

15 Conocimiento y manejo del material del laboratorio Asistencia al laboratorio, no solo por la presencia física sino por la participación en el mismo. Obtención y manejo de muestras

Participación en la discusión 15 Se interesa por la materia, participa en la discusión y muestra dedicación por la

materia.

Examen Final de Práctica 40 Origen y función de las enzimas y metabolitos que se revisen en el laboratorio. Importancia en el diagnóstico clínico de cada una de las determinaciones.

Causas de variación de las pruebas que se revisen en el laboratorio Interpretación de los resultados de las pruebas que se discutan en las sesiones de laboratorio.

Trabajo final 30 Presentación escrita y oral, contenido.




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ESTE 100 % SERA EL RESULTADO EN EL LABORATORIO DE BIOQUIMICA. EL CUAL DEBERA SER APROBATORIO PARA TENER DERECHO A LA PARTE TEORICA. No existen prácticas de reposición. El 80 % de asistencias al Laboratorio da derecho a la Teoría. Si no se cubre dicho porcentaje perderá el derecho al laboratorio, ó bien un 100 % reprobatorio, le quitará derecho a la teoría, teniendo que cursarla nuevamente. REGLAMENTO GENERAL PARA ALUMNOS PARA EL USO DEl LABORATORIO DE BIOQUIMICA El reglamento debe ser revisado íntegramente en la primera sesión de trabajo del curso. El reglamento tiene por objeto generar un ambiente de seguridad para quienes asisten y laboran en el laboratorio, así como facilitar el aprendizaje de los aspectos psicomotrices y del área afectiva de la materia de bioquímica, con el objeto de contribuir a la formación del estudiante Medicina. Algunos de los puntos mencionados pueden parecer demasiado estrictos, pero el buen funcionamiento del laboratorio y la seguridad de las personas que trabajan dentro de ellos, en cualquier calidad, requieren que se dé CUMPLIMIENTO AL PIE DE LA LETRA a todas y cada una de sus reglas. El encargado de hacer que este reglamento se respete es el maestro o el instructor de cada grupo. Si el maestro o instructor no exigen el cumplimiento del reglamento en la forma debida, es responsabilidad de los Auxiliares de Laboratorio y/o del Responsable de Laboratorios reportar estas irregularidades al Coordinador de Área Básica, quien tomará las medidas necesarias para corregir tal deficiencia. NORMAS De Orden y Organización Los alumnos NO pueden entrar y salir a voluntad del Laboratorio. Deben esperar fuera del

laboratorio hasta que el maestro o instructor llegue y éstos les indiquen que pueden entrar. Si los


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maestros o instructores no se presentan al laboratorio la práctica no podrá realizarse, y es

responsabilidad de los Auxiliares de Laboratorio que los alumnos permanezcan fuera del mismo,

excepción hecha que el maestro gire una instrucción especial. Los alumnos deberán presentarse con un máximo de 10 minutos de retardo, con más tiempo de retardo el alumno perderá el derecho a

la práctica correspondiente.

1. Los alumnos deben usar bata BLANCA, LARGA, LIMPIA, para entrar a cualquier laboratorio. Deben ponerse la bata antes de ingresar.

2. Deben presentarse al laboratorio adecuadamente preparados, con su manual, previamente consultado sobre la SESION o PRÁCTICA correspondiente. De no cubrir este requisito no podrán efectuar la práctica.

3. Debe leer con detenimiento la técnica a seguir, en caso de existir dudas consultar ANTES de iniciar la práctica al INSTRUCTOR o al PROFESOR.

4. Los alumnos deben ser asignados a una mesa de trabajo el primer día del curso, y deberán trabajar siempre en esa mesa durante la duración del curso. Ellos serán responsables del material que se proporcione a esa mesa y de la limpieza de la misma al finalizar la práctica.

5. Deberá presentar en la segunda sesión de laboratorio el material necesario para mantener limpia su mesa y equipo de trabajo en sus prácticas.

6. El material que se rompa en el laboratorio, el alumno queda comprometido a pagarlo en un plazo no mayor de 15 días.

7. Las limitaciones de espacio y material hacen necesario que el trabajo del laboratorio se realice en equipo. Este tipo de trabajo requiere de orden y silencio, por lo que cualquier alumno que juegue o altere el orden dentro del laboratorio podrá ser expulsado de la práctica y se le anotará inasistencia. Si reincide podrá ser sujeto a suspensión temporal o permanente del curso, a criterio del maestro.

8. Los equipos estarán integrados por 3 a 4 personas máximo alumnos designando cada equipo un jefe de mesa. El Jefe del equipo se responsabilizará de los puntos 6, 8, 11 y 12 de este Reglamento.

9. Al inicio del semestre de prácticas se dotará a cada equipo del material que utilizará en dicho semestre; responsabilizándose de la integridad de aquel para entregarlo al finalizar el programa de prácticas.

10. El ASEO del Laboratorio es de primordial importancia, por lo que los alumnos deben cooperar a mantener limpia su mesa de trabajo y el material que así lo requiera. La basura debe depositarse en los basureros.




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Bioseguridad 11. Está ABSOLUTAMENTE PROHIBIDO fumar, beber cualquier líquido, comer o

masticar chicle dentro de los laboratorios. 12. No se debe hacer uso de lápiz labial u otros cosméticos en el laboratorio. 13. Los alumnos que tengan hábitos nimios, tales como comerse las uñas, morder el lápiz,

comerse el gis, etc., deben procurar evitarlos en el laboratorio, ya que pueden ser fuentes de entrada de microorganismos por la boca.

14. Las substancias corrosivas ó contaminadas se dejarán en recipientes adecuados sobre el lavabo.

15. Las muestras de sangre, suero, plasma y los productos de la reacción deberán ser vertidos en los recipientes herméticos amarillos. El coágulo y la sangre en tubos deben ser depositados en recipientes rojos.

16. Las agujas deben ser colocadas en el recipiente rojo especial para punzocortantes. 17. Las gasas, algodones, jeringas etc. deberán ser depositados en la bolsa roja. Por ningún

motivo deben tirarse al lavabo. Estos desechos deberán ser confinados en bolsas especiales para su adecuado desecho.

18. No abrir las centrífugas cuando están en movimiento. 19. Los membretes o etiquetas para marcar material o instrumentos deben ser humedecidos

con agua de la llave y NUNCA CON SALIVA. Esto tiene por objeto el evitar infecciones o intoxicaciones accidentales.

20. Siempre debe hacer uso de los bulbos para pipetear. 21. Los alumnos que tengan el pelo largo deben mantenerlo recogido para evitar accidentes

de trabajo. 22. Las mesas de trabajo deben limpiarse al final de la práctica con solución clorada o con

algún otro desinfectante. 23. Los alumnos deben lavarse las manos con agua y jabón al finalizar cada práctica. 24. Los alumnos deben abstenerse de colocar en las mesas de trabajo cualquier Material que

no sea el requerido para la realización de la práctica (Por ejemplo: ropa, bolsas de mano, libros, etc.) para evitar accidentes.

25. En caso de cualquier accidente personal o de material de trabajo debe notificarse inmediatamente al maestro o al instructor.


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26. Cualquier derrame de material de alto riesgo debe de limpiarse de inmediato y desinfectar el área. Si se derrama algún líquido potencialmente infeccioso o corrosivo, riegue arena en el área para que absorba el líquido, y proceda a recolectarla con cuidado vaciándola a un frasco colector para su desecho o esterilización según el caso.

27. Los alumnos son responsables de que las llaves de agua y de gas queden debidamente cerradas al finalizar cada práctica.

28. Los alumnos deben planear su trabajo de manera que la práctica se complete puntualmente y puedan salir del Laboratorio 10 minutos antes de la siguiente clase o práctica, previniendo el tiempo que utilizarán para recoger y ordenar el material y limpiar su mesa.

29. Por ningún motivo pueden permanecer los alumnos en el Laboratorio después de la salida del maestro o instructor.

30. Los alumnos que no aporten el material que les sea solicitado para las prácticas no podrán entrar al Laboratorio. Disponen de dos semanas a partir de que se inician las clases para habilitar su gaveta con: jabón para las manos, toallas de papel, un plumón o etiquetas para marcar sus muestras.

31. Los alumnos deberán acudir al laboratorio el día que les corresponda la fase práctica, para la toma de su muestra de sangre. Deberá consultar el horario que le corresponde para dicha toma. Es indispensable hacerlo por la mañana, con ayuno nocturno. Las horas de ayuno pueden variar de acuerdo a la práctica. A la hora de su práctica deberá tener ya su suero separado.

32. En el caso de requerir algún material o reactivo extra al que se le proporciona al inicio del curso, los alumnos deben solicitarlo con 24 ó 36 horas de anticipación.

33. En el caso de requerir algún material o reactivo extra o la determinación de alguna prueba como parte de su protocolo de investigación deberá programarlo con su maestro o asesor del proyecto para que este lo solicite al Responsable de laboratorio para su oportuna ejecución.

Resultados Anote los acuerdos iniciales del laboratorio y las formas de evaluación parcial y final.




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Escala estimativa para la evaluación Del TRABAJO DE LABORATORIO de Bioquímica. INSTRUCCIONES Señale hasta que grado el alumno presenta el rasgo que se indica en la columna de la lista, marcando con el número correspondiente de acuerdo a la siguiente escala. 1. Es el valor mínimo, significa que el alumno no posee el rasgo. 2. Señala que posee un poco de rasgo. 3. Valor medio. 4. Señala que se posee el rasgo, más que lo mediano 5. Posé el rasgo en grado máximo. RASGOS COLABORACIÓN: Significa que el alumno ayuda y esta dispuesto a trabajar presentándose al laboratorio con el material que se le indicó previamente para el desarrollo de la práctica. PARTICIPACION EN LA PRACTICA: Significa que el alumno se interesa y toma parte activa en el desarrollo

de las prácticas. PUNTUALIDAD: Significa que el alumno se presenta oportunamente a la práctica y con la indumentaria requerida. EMPLEO DEL MATERIAL DEL LABORATORIO: Significa que usa adecuadamente el material del laboratorio. Escala estimativa para la evaluación de las DISCUSIONES de laboratorio de Bioquímica INSTRUCCIONES Califique cada una de las características, colocando el número correspondiente a la columna que se hace mención: I. Hasta que punto el alumno demuestra interés por la materia. 1. Casi nunca atiende a la explicación 2. Cuando se le interroga comienza a atender 3. Atiende la explicación en forma pasiva 4. Siempre es atento y en sus estudios se adelanta al maestro II. Hasta que punto el alumno participa en la discusión 1. Nunca participa callado y pasivo 2. Participa presionado por el grupo y el maestro 3. Usualmente está dispuesto a participar 4. Casi siempre quiere ser el primero en participar


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III. Hasta que punto el alumno muestra dedicación por la materia 1. Nunca estudia 2. Ocasionalmente estudia 3. Siempre estudia




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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA DE TIJUANA FACULTAD DE MEDICINA DE TIJUANA LABORATORIO DE BIOQUÍMICA LABORATORIO DE BIOQUÍMICA

LISTA DE COTEJO PARA TRABAJO BIBLIOGRAFICO LISTA DE COTEJO PARA TRABAJO INVESTIGACION NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________Grupo: _____ NOMBRE DEL ALUMNO: ______________________ Grupo: _____

TITULO DEL TRABAJO: TITULO DEL TRABAJO:

1. Presentación (6 puntos) SI NO 1. Presentación (6 puntos) SI NO Limpieza Limpieza

Bien escrito(ortografía) Bien escrito(ortografía) Márgenes adecuados (sangrías) Márgenes adecuados (sangrías)

3. Carátula (2 puntos) SI NO 3. Carátula (2 puntos) SI NO Datos completos Datos completos

4. Índice (2 puntos) SI NO 4. Índice (2 puntos) SI NO Organizado Organizado Numerado Numerado

2. Organización (20 puntos) SI NO 2. Organización (28 puntos) SI NO Carátula Carátula

Índice Índice Prólogo Prólogo

Introducción Introducción Desarrollo por unidades o Capítulos) Marco de referencia

Conclusiones Objetivo e hipótesis Bibliografía Metodología: muestra, instrumento

Citas y/o notas marginales Resultados Fichas de contenido Discusión y Conclusión

Apéndice (cuadros, fig.) Bibliografía Glosario de términos médico Citas y/o notas marginales

Fichas de contenido 5. Introducción (6 puntos) B R D Fichas bibliográficas

Explicación del problema Glosario de términos médico Delimitación del problema 5. Marco de referencia (10 puntos) B R D

Descripción de metodología Explicación del problema 6. Desarrollo del tema (30 puntos) B R D Fundamentación con citas y notas

Calidad técnica de la información Calidad técnica de la información Análisis e interpretación de la información Análisis e interpretación de la información

Fundamentación con citas y notas 6. Metodología (10 puntos) B R D 7. Citas y/o notas marginales (4 puntos SI NO Descripción de la muestra

Suficiente Instrumentos Técnicamente bien elaboradas 7. Resultados (10 puntos) B R D

8. Conclusiones (12 puntos) B R D 8. Citas y/o notas marginales (4 p) SI NO Originalidad Suficiente

Aportaciones al tema tratado Técnicamente bien elaboradas 9. Bibliografía (10 puntos) B R D 9. Conclusiones (12 puntos) B R D

Calidad Originalidad Cantidad Aportaciones al tema tratado

Redacción 10. Bibliografía (10 puntos) B R D 10. Glosario de términos médicos (8 puntos) B R D Calidad Cantidad


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TOTAL Redacción

11. Glosario términos médicos (6 p.) B R D

TOTAL

PRACTICA 2 TRABAJO EN EL LABORATORIO Tema Medidas de seguridad, limpieza del material, métodos de análisis (espectrofotómetro, nefelometría, cromatografía, electroforesis), material empleado en el curso, equipo empleado en el curso. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de: 1. Describir las medidas de bioseguridad más importantes en el laboratorio de química clínica. 2. Planear durante su curso el trabajo del laboratorio, tomando en cuenta las medidas de

bioseguridad revisadas en esta sesión. 3. Emplear las técnicas adecuadas para el lavado de su material al final de las sesiones

prácticas. 4. Diferenciar los métodos de análisis empleados y su aplicación en el laboratorio. 5. Manejar adecuadamente el espectrofotómetro, la centrífuga y el equipo de electroforesis. 6. Manipular adecuadamente todos y cada uno de los materiales que integran su equipo de

trabajo

Antecedentes Revisar Capítulo I y V del presente manual, durante sus prácticas debe tener presente las siguientes medidas de bioseguridad. Bioseguridad en el laboratorio La tecnología en el laboratorio médico es una profesión práctica, el alumno debe recordar constantemente las posibles causas de accidentes, los eventuales peligros, y las medidas mas eficaces para disminuir las probabilidades de lesiones o daños materiales (ver Capítulo III). Los peligros en el laboratorio pueden ser de diversa índole, se pueden mencionar entre otros: incendio o explosión al utilizar solventes inflamables; quemaduras y escaldaduras producidas por reactivos venenosos, corrosivos ó cáusticos; laceraciones por vidriería rota; lesiones causadas por descargas eléctricas e infecciones por virus, bacterias ó parásitos.




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Los peligros en el laboratorio están inminentes, los accidentes pueden surgir en cualquier momento para prevenirlos hay que tener presente las medidas preventivas que se deben observar y las medidas de emergencia que en su caso deberán ser aplicadas.

I. PELIGROS: Incendio o explosión al utilizar solventes inflamables

Medidas preventivas 1. Al trabajar con solventes orgánicos (alcohol, éter, xilol, etc.) debe:

i. Verificar que en un radio de 2 metros no se encuentre ningún mechero prendido.

ii. Las soluciones de estas substancias no deben calentarse sobre mechero sino en baño de agua sobre estufa o baños adecuados.

iii. Los vapores producidos por el calentamiento deben ser condensados o arrastrados por una campana de ventilación

2. Es necesario mantener limpios los mecheros Bunsen así como usarlos adecuadamente

Medidas de emergencia Al declararse un incendio hacer lo siguiente:

1. Incendio pequeño en un recipiente: ahogar el fuego con un recipiente mayor, ó con un pañuelo húmedo ó con un extinguidor de CO2.

2. Si es derramado sobre parte de la mesa ó el mismo piso usar extinguidor. 3. En caso de inflamarse el chorro interno de gas, cerrar la fuente y sofocar el

fuego con paño húmedo. II.- PELIGROS: Quemaduras y escaldaduras, producidas por reactivos venenosos, corrosivos ó cáusticos. Medidas preventivas: Al hacer disoluciones de ácidos ó bases fuertes.

1. Siempre añadir el ácido al agua e ir enfriando la solución en agua corriente. 2. Usar frascos con picos vertedores en caso de usar pipetas emplear bulbos. 3. Para substancias venenosas (seguir el inciso 2).


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4. En ambos casos el material debe depositarlo en el lugar de lavado para evitar contaminación en las mesas.

5. Usar pinzas ó guantes aislantes para manejar el material que se someta a calentamiento.

6. Usar tela de asbesto para calentar recipientes de paredes delgadas. 7. No acercar la cara a líquidos que estén en ebullición. Al calentar líquidos en

tubos de ensayo apuntar la boca hacia donde no existan personas y/o material que pueda dañarse.

Medidas de emergencia 1. Quemaduras:

Externas por ácidos ó bases fuertes: Lavar la parte afectada bajo el chorro de agua. En internas, si se ocasionan con soluciones muy diluidas ingerir suficiente agua. Si fue con solución concentrada consultar un médico. 2. En envenenamientos (alcohol metílico, cianuros, compuestos de arsénico, mercurio, zinc, plomo, bario, yodo, acrilamida, aminas aromáticas, nitro prusiatos y oxalatos) consultar un médico. 3. Quemaduras por material caliente usar picrato. 4. Etiquetar adecuadamente las soluciones. III.- PELIGROS: Lesiones causadas por descargas eléctricas. Medidas preventivas 1. No manejar aparato ó equipo eléctrico con las manos mojadas ó estando parado sobre un piso húmedo. 2. Desconectar la plancha de calentamiento en caso de ruptura de un recipiente sobre ella. 3. No sobrecargue los circuitos eléctricos usando enchufes múltiples. Medidas de emergencia. Dependiendo de la intensidad de la descarga eléctrica será el tratamiento. Si es grande, aleje a la persona del aparato con un palo ó una bata y solicite de inmediato la atención médica. IV.- PELIGROS: Laceraciones por vidriería rota. Medidas preventivas 1. Recuerde que el cristal no avisa que se va a romper. Manéjalo con precaución. 2. Los objetos de metal y madera doblarlos antes de romperlos. 3. No emplear mucha fuerza al montar un aparato de cristal ó tapar tubos de ensayo. 4. Por contracción o expansión con calor destape los frascos con tapones pegados.




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5. Ajuste lo mejor posible los tubos de centrífuga a los tubos de metal verificando la presencia y el estado de los extinguidores de caucho. 6. Transporte los frascos ó recipientes grandes con ambas manos. 7. Coloque siempre el material de vidrio al centro de la mesa, nunca en las orillas. Medidas de emergencia 1. Si la lesión es superficial lavarla con agua y agregar merthiolate, cuidando de no dejar ningún fragmento de material extraño dentro de la herida causada. V.- PELIGROS: Infecciones por virus, bacterias ó parásitos. Medidas preventivas 1. Se recomienda gran cuidado con material contaminado, como: Agujas, jeringas, laminillas,

etc. 2. Si no hay triturador de agujas y para taparlas debe colocar la tapa (embolo) sobre la mesa, no trate de colocarlo con los dedos. 3. Limpiar sus mesas y manos con solución desinfectante antes y después de cada práctica. 3. No colocar sobre la mesa material infectado (agujas, hisopos, jeringas, etc.) después de usarlo. 4. No llevarse a la boca las manos, ni masticar chicle, tampoco ingerir alimentos durante la práctica. Medidas de emergencia En caso de haber infección preguntar al profesor de la práctica las medidas necesarias a seguir. Operación de las Pipetas De acuerdo al tipo de pipeta es su forma de operación, la práctica permite realizarla adecuadamente, a continuación se describen algunos sistemas para ser llevados a la práctica en esta sesión. Operación de las Pipetas Serológicas. Coloque en la abertura superior de la pipeta el bulbo descargado de aire. Introduzca la pipeta en el líquido a medidas, tan profundas como sea posible para evitar aspirar aire, sujete la pipeta con la mano izquierda, opere el bulbo con los dedos pulgar e índice de la mano derecha. Oprima el círculo marcado como S (SUCCTION) para aspirar el líquido por encima de la marca del volumen que requiere, oprimiendo el círculo marcado con la letra E (EXPULTION), afore el líquido a la marca requerida, transfiera la pipeta al recipiente en el que depositará el líquido


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secando su exterior con un papel limpio y oprimiendo nuevamente el circulo E descargue el líquido con lentitud por las paredes del recipiente. Quite el bulbo y coloque la pipeta en el lavador de pipetas. Operación de las Pipetas Pasteur Coloque un bulbo pequeño en la abertura superior de la pipeta Pasteur. Sujétela con el dedo medio y oprimiendo el bulbo con los dedos índice y pulgar introduzca la pipeta en el líquido que desee aspirar, observe bien el que esté lo suficientemente profundo para que no aspire aire, pero que no llegue a remover el precipitado y enturbie el líquido a extraer. Aspire lentamente el sobrenadante que requieren, y transfiéralo a un recipiente limpio. Operación de las Micro pipetas o Pipetas Pistón Coloque la puntilla de plástico en el extremo inferior de la pipeta. Cargue la pipeta apretando el émbolo hasta la posición intermedia y luego afloje la presión que ejerce con el dedo para llenar la punta. Elimine el exceso que lleva la puntilla en el exterior con una gasa ó papel especial. Para descargar oprima nuevamente el émbolo hasta el punto medio, espere 10 segundos y oprima hasta el fondo. Deseche la puntilla. Si la pipeta es de volumen variado, primero ajuste el volumen que requiera. NOTA: Ningún líquido debe aspirarse con la boca, aún sabiendo que sea inocuo, deberá usar SIEMPRE bulbos de aspiración. Adquiera el hábito, proteja su salud. La forma de operar el espectrofotómetro y la centrífuga los encontrara en el Capítulo I, de tocarle durante la práctica un espectrofotómetro diferente al descrito, consultar al instructor para su correcta operación. Recursos: Todos los recursos generales señalados para la sesión práctica y de discusión en la practica 1, excepto reactivos de práctica. Actividades: Sesión de discusión con exposición y lluvia de ideas basada en los antecedentes presentados en este manual en los Capítulos I y V, así como la investigación bibliográfica que realice. Manipulación del material y equipo. Mecanismo de Evaluación: Los señalados en la practica 1. Bibliografía: Se encuentra al final del manual




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PRACTICA 3

LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO Tema Causas de variación en la fase pre analítica, proceso analítico, y fase post analítica. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de: 1. Describir las causas más frecuentes que pueden originar errores en los resultados del

laboratorio. 2. Clasificar de las causas más frecuentes que originan errores en los resultados del

laboratorio, las que directamente el médico puede controlar. 3. Describir brevemente, de que manera influye el ejercicio, dieta, alcohol, drogas, postura y

la toma de muestras en los resultados del laboratorio. 4. Describir el manejo y almacenamiento de una muestra de sangre de orina y de líquido

cefalorraquídeo. 5. Enlistar las fuentes principales de contaminación de muestras. 6. Explicar la importancia de establecer valores de referencia acordes a su población. 7. Conocer las técnicas mas apropiadas de extracción sanguínea y la importancia de cada

una de ellas. 8. Describir las ventajas y desventajas que ayudaran a seleccionar una técnica de extracción

sanguínea correcta. 9. Realizar sin error una extracción de sangre venosa. Recursos Todos los recursos mencionados para las sesiones de práctica y de discusión en la practica 1, excepto el espectrofotómetro. Actividad Sesión de discusión con exposición y lluvia de ideas, basada en los antecedentes presentados en este manual en el Capítulo I y Capítulo II y la investigación bibliográfica.


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Propósito Dar a conocer a los alumnos las causas de variación de los resultados en las diferentes fases de una prueba en el laboratorio, así como la influencia de la dieta, ejercicio, alcohol, droga, postura, etc.. La forma adecuada del manejo de muestras: toma, contaminación, procesamiento, almacenamiento de muestras, transporte. La importancia de conocer los valores de referencia de una prueba para su correcta interpretación. Antecedentes: Ver Capítulo II y Capítulo III Resultados: N/A Conclusiones: Anotar en la Hoja siguiente la conclusión a la que llego con esta sesión. Mecanismo de evaluación: se realizará con el formato de evaluación de sesión de discusión. Bibliografía: Ver al final del manual.




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PRACTICA 4 DIAGNOSTICO CLINICO POR EL LABORATORIO Tema Utilidad de las pruebas en el, laboratorio. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de: 7. Describir los cuatro niveles en los que el laboratorio de análisis clínicos le pueden ser útiles

en su práctica profesional. 8. Diferenciar entre el nivel de selección, diagnostico, seguimiento e investigación de la

aplicación de las pruebas de laboratorio. 9. Citar tres ejemplos de pruebas de laboratorio y su utilidad general en la practica medica.

Antecedentes La utilidad de los resultados de las pruebas de laboratorio estriba en permitir al medico

establecer un diagnostico, hacer seguimiento de un padecimiento, hacer investigación, y

realizar la selección.

Establecer diagnóstico, este nivel de aplicación nos permite: Excluir presencia de

enfermedad en personas sintomáticas y excluir entre dos diagnósticos probables.

El nivel de dar seguimiento permite al médico de una manera cuantitativa y objetiva

evaluar la gravedad de la enfermedad, estimar su pronóstico, vigilar el curso, vigilar la

dietoterápia/farmacoterapia; así como supervisar su resolución.

Otro nivel muy importante de aplicación es el apoyo que brinda a la investigación. Las

pruebas usadas en este nivel permiten al médico tener un panorama de la morbimortalidad de

una enfermedad. Son pilares fundamentales en la obtención de datos estadísticos que pueden

ayudar a la planeación de programas de salud y son también muy útiles para conocer el

comportamiento epidemiológico de una enfermedad.

El nivel de selección, permiten identificar personas sintomáticas con factores de riesgo a

enfermedad. Este nivel es muy útil ya que provee información oportuna que permite


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proporcionar tratamiento temprano, dar asesoría genética y sobre todo permite realizar la

prevención de enfermedades silenciosas.

Recursos: Todos los recursos generales señalados para las sesiones prácticas y de discusión en la practica 1, excepto reactivos de práctica. Actividades: Sesión de discusión con exposición y lluvia de ideas. Mecanismo de Evaluación: Los señalados en la practica 1. Bibliografía: Se encuentra al final del manual




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PRACTICA 5 TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS EN EL LABORATORIO Tema Aspectos relevantes de la toma de muestra para el laboratorio de análisis clínicos. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de: 10. Describir la forma como debe proceder a dar indicaciones para la toma de muestras

sanguíneas. 11. Describir la forma como debe proceder a dar indicaciones para la toma de muestras de orina

al azar, de chorro medio y de 24 horas. 12. Describir la forma como debe proceder a dar indicaciones para la toma de muestras de heces

fecales. 13. Describir las condiciones que requiere un paciente para la toma de muestra sanguínea. 14. Describir las condiciones que requiere un paciente para la toma de muestra de orina de 24

horas para diferentes pruebas de laboratorio.

Antecedentes Revisar el material que se encuentra en el capitulo II. Recursos: Todos los recursos generales señalados para las sesiones prácticas y de discusión en la practica 1, excepto reactivos de práctica. Actividades: Sesión de discusión con exposición y lluvia de ideas. Mecanismo de Evaluación de la práctica: Los señalados en la practica 1. Bibliografía: Se encuentra al final del manual


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PRACTICA 6

PERFÍL CARDIACO Tema Discusión y análisis de las enzimas alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), láctico deshidrogenasa (LD), creatinfosfocinasa (CK y CK-MB), Troponina y Mioglobina. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de:

1. Enlistar 6 pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico de problemas cardiaco. 2. Explicar porque ellas son de valor diagnóstico. 3. Determinar en una muestra AST, ALT, LD y CK. 4. Interpretar el resultado de la determinación de AST, ALT, LD y CK. 5. Elaborar una curva de comportamiento de la actividad de AST, LD y CK en un infarto de

miocardio. 6. Describir el origen y función de la mioglobina. 7. Explicar el valor diagnóstico de la mioglobina. 8. Describir el origen y función de la troponina. 9. Explicar el valor diagnóstico de la troponina.

Recursos Además de los mencionados en la practica 1, se requiere una muestra suero. Actividades Práctica de laboratorio y sesión de discusión basada en los antecedentes presentados en este manual, la investigación bibliográfica y los resultados de la práctica de laboratorio. Antecedentes Importancia en el diagnóstico clínico La determinación de la actividad enzimática de la CK, LD, AST y ALT de manera conjunta, permite detectar y diagnosticar infarto agudo del miocardio y nuevo infarto, así como para la evolución y pronóstico de los enfermos en el caso de trastornos cardíacos. Estas enzimas también tienen otras utilidades como:




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CK: Evaluar las causas posibles de dolor retroesternal y vigilar la isquemia miocárdica después de una cirugía del corazón, un cateterismo o cardioversión. Es de mediana utilidad en la dermatomiositis incipiente. LD: Es de utilidad en los pacientes con anemia y hepatopatías. Puede facilitar el diagnóstico diferencial entre infarto del miocardio y de pulmón. Permite corroborar los resultados de la medición de la CK o de sus isoenzimas en el diagnóstico de infarto de miocardio; o confirmar la detección del trastorno cuando se extrae muestras para medir la isoenzima CK-MB demasiado tardía, para observar una elevación, ya que LD como se mencionó sigue un curso diferente que la CK. Actualmente suele usarse para vigilar la respuesta del paciente en algunas formas de quimioterapia. AST y ALT: Como se menciona en la sesión No. VI, son de utilidad para facilitar la identificación y diagnóstico de enfermedad aguda de hígado; ALT, especialmente de hepatitis o de cirrosis anictérica y para evaluar la toxicidad de algunos fármacos. Pero en este caso nos permite evaluar si en el infarto de miocardio existió compromiso hepático o no. Mioglobina: Es una proteína del grupo Heme, encontrada fundamentalmente en las

células de músculo estriado (esquelético e cardíaco), su función principal es el transporte y

almacenamiento de oxigeno en las células. Cuando las células musculares son lesionadas, la

mioglobina se libera a la corriente sanguínea y posteriormente excretada por la orina. Puede

ser detectada entre la primer y tercer hora pós ataque (dolorprecordial); presentándose el

picomáximo entre 6 e 9 h; retornando a VR dentro de 24 h.

Troponina: Es un complejo de proteínas y esta formada por tres sub-unidades

diferentes. Una de ellas es la Troponina T, que es la sub-unidad del ligando del complexo de

tropomiosina, es fino filamento (tamaño molecular = 39 kd).

Ha sido considerada junto con a Troponina I una de las principales pruebas para Dx

precoz de daño Cardíaco, por su sensibilidad y especificidad. Es detectada entre la segunda y

quinta hora Pos evento cardiaco, alcanzando su pico máximo a las12 horas; y retorna a lo

normal de 7 a 10 días anteriores al evento cardiovascular.

Subunidad inhibidora de Troponina, su mecanismo de liberación y eliminación a sangre es

prácticamente el mismo que Troponina T. Existen dos diferencias básicas:


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–1º - No se libera tan precozmente como la Troponina T (entre 4 y 6 h.) – disminuyendo la

sensibilidad.

–2º - No se encuentra en forma primaria (fetal) esquelética en sangre, por tanto no existen

interferencias.

• Especificidad de 100%.

Troponina I Cardíaca (cTnI) tiene la desvantaja: De presentar una sensibilidad diagnóstica

menor que la mioglobina

VR: < 1,5ng/ml

Puede ser detectable en suero o plasma, entre la cuarta y sexta hora se encuentra el

pico Máximo a las 12 h. retornanando a la normalidad después de varios días, entre 7 y 10

días. Entre las ventajas de su determinación frete a otros analitos se encuentra el hecho

de que es una proteína específica de músculo cardíaco (especificidad 100%). Además de ser

una prueba de elección en IAM por su especificidad junto con la mioglobina por su

sensibilidad, es de gran utilidad en la determinación de riesgo en pacientes con angina

instable; además de permitir la posibilidad diagnostica de I.A.M. en diez días.

Factores que alteran los resultados La determinación de estas enzimas y analitos puede alterarse por la presencia de hemólisis o bien lactescencia debida a la presencia de triacilglicéridos. Por estados postraumáticos, cirugías recientes, hemólisis crónicas, inyecciones intramusculares, ejercicio, aplicación del torniquete por tiempo prolongado o por embarazo reciente se incrementan los niveles de estas enzimas. Valores de referencia Enzima Unidades Convencional Unidades SI CK varones 55 - 170 U/L 138 - 635 mmol/L CK mujeres 3 - 13 U/L 83 - 359 mmol/L LD (37 oC) 100 - 190 U/L 100 - 190 U/L AST (37 oC) 4 - 36 U/L ALT (37 oC) 8 - 33 U/L Mioglobina Troponina cTnI < 1,5ng/mL Muestra: suero




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Indicaciones para el paciente Ayuno nocturno de 8 horas, no ejercicio 48 horas previas a la prueba, es conveniente que el paciente suspenda el uso de fármacos, si este es el caso, si no es posible deberá tomarse en cuenta para la interpretación adecuada de los resultados, sobre todos si se esta tomando aquellos que intervienen directamente en estas pruebas. Suspensión de bebidas alcohólicas 48 horas antes del estudio. Resultados: Conclusiones: Mecanismo de evaluación de esta sesión: se evaluará la discusión y la practica con los formatos correspondientes.


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PRACTICA 7 PERFIL HEPÁTICO

Tema Determinación de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma glutamil transpeptidasa (GTP), bilirrubinas y fosfatasa alcalina (FA). Objetivos Al finalizar la práctica el alumno será capaz de:

1. Describir las pruebas usadas con mayor frecuencia par evaluar el daño hepático. 2. Explicar el papel de las enzimas ALT y AST en los problemas del hepatocito. 3. Explicar el papel de las enzimas FA y GTP en los problemas del hepatocito 4. Explicar el papel de las bilirrubinas en los problemas del hepatocito. 5. Describir las variaciones que se tienen en las enzimas ALT, AST, FA y GTP y en las

bilirrubinas respecto de la edad y el sexo. 6. Describir otras variaciones que se pueden tener en las determinaciones de las enzimas

ALT, AST, FA y GTP y en las bilirrubinas 7. Explicar la utilidad de los índices AST/ALT , GTP/FA y AST/GGT

Recursos Además de los mencionados en la sección de recursos generales para la sesión práctica y de discusión en la practica 1, se requiere una muestra de suero. Actividades Práctica de laboratorio y sesión de discusión basada en los antecedentes presentados en este manual, la investigación bibliográfica y los resultados de la práctica. Antecedentes: Origen y función de las enzimas El hepatocito como químico del organismo, tiene un sin numero de enzimas cuya incremento en suero permiten reconocer un deterioro en este tejido. No todas se han instrumentado en la práctica diaria. Por lo tanto, en el perfil hepático de esta práctica solo se revisaran dos grandes grupos de enzimas y las bilirrubinas: 1. Enzimas que reflejan necrosis hepatocelular como las aminotransferasas y se mencionara las que guardaría alguna aplicación futura como la deshidrogenasa láctica, la deshidrogenasa del sorbitol y la isocitrato deshidrogenasa, glutamato deshidrogenasa y ornitin carbamil tranferasa. 2. Enzimas que reflejan colestasis como: Fosfatasa alcalina (FA), 5'nucleotidasa y gamaglutamil

transpeptidasa (GTP).




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Aminotransferasa Las aminotransferasa, antes llamadas transaminasas, son los indicadores que se usan más frecuentemente como marcadores de enfermedad hepática. Estas enzimas catalizan la transferencia reversible de su respectivo aminoácido (ácido aspártico y alanina) hacia el grupo alfa-ceto del ácido cetoglutárico obteniéndose así ácido oxalacético y ácido pirúvico de esos aminoácidos respectivos y ácido glutámico. La alanina aminotransferasa (ALT) es una enzima citosolica y se encuentra en altas concentraciones (en orden decreciente) en hígado, músculo cardiaco, riñón, cerebro, páncreas, pulmón, leucocitos y eritrocitos. La aspartato aminotransferasa (AST) se encuentra en el citosol y en las mitocondrias y esta más concentrada (orden decreciente) en músculo cardiaco, músculo estriado, riñón, cerebro, hígado, etc.. La ALT es un indicador más específico y sensitivo que la AST en el daño hepatocelular. Un incremento de los valores séricos de las aminotransferasas son secundarios a la permeabilidad de la membrana celular y al vaciamiento de estas enzimas hacia el suero por parte de tejido dañado rico en aminotransferasas. La AST es catabolizada predominantemente en los sinusoides hepáticos y es depurada mas rápidamente que la ALT. Ni bilis ni orina juega papel importante en la depuración de estas enzimas. Se puede encontrar un incremento de aminotransferasas séricas en el infarto a miocardio, hepatitis infecciosa (viral), mononucleosis infecciosa, infarto renal, quemaduras graves, traumatismos, poliomielitis, así como en pacientes con todos los tipos de enfermedad hepática. El nivel de elevación de las aminotransferasas no es de valor pronóstico en predecir la evolución de un trastorno hepatocelular agudo y refleja pobremente la extensión de la necrosis hepática. Valores ocho veces arriba de su valor de referencia se encuentra en cualquier enfermedad hepática, es frecuente encontrar por arriba de 500 unidades en la ictericia obstructiva y en cirrosis y menos de 300 en enfermedad hepática alcohólica. Sin embargo en enfermedad aguda del tracto biliar originada por una piedra, se pueden encontrar valores hasta de 1000 unidades las primeras 24-48 horas, para posteriormente disminuir rápidamente. Los niveles más altos de estas enzimas se encuentran en los casos de daño hepatocelular inducido por drogas insuficiencia cardiaca aguda, exposición a hepatotoxinas y hepatitis viral, sin embargo la ALT es un mejor indicador en el daño hepatocelular, presentándose en el caso de la hepatitis viral una elevación temprana, por lo menos una semana antes de que se índice la elevación de bilirrubinas séricas. Sin embrago la disminución de los niveles de la ALT no siempre es un signo de recuperación. En la hepatitis fulminante la disminución de los niveles de ALT y AST pueden


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reflejar destrucción masiva de las células hepáticas, con restos de hígado incompatible con la vida. Los valores séricos de ALT son generalmente iguales o ligeramente mas altos que los de AST, lo que origina una relación AST/ALT de 1 o menor que uno. Este índice de AST/ALT es de gran valor en la enfermedad hepática alcohólica. Un índice mayor de 2 sugiere la enfermedad y mayor de 3 es altamente sugestivo de ella. El incremento de AST en esta enfermedad hepática alcohólica se debe a una disminución en la concentración de ALT hepática. Se pueden encontrar falsos positivos de aminotransferasa en pacientes que han ingerido fármacos como eritromicina o ácido para-aminosalicílico, y por otra parte se pueden encontrar valores disminuidos por la uremia. Han sido descritas varias enzimas séricas como indicadores de necrosis hepatocelular, pero ninguna ha tenido la utilidad práctica de las aminotransferasas. Entre esas enzimas se pueden mencionar: la deshidrogenasa láctica, la deshidrogenasa del sorbitol y la isocitrato deshidrogenasa, enzimas citoplasmaticas; y la glutamato deshidrogenasa y ornitin carbamil tranferasa, enzimas mitocondriales, todas estas enzimas aun no se utilizan en la práctica diaria, pero no por ello dejan de ser menos importantes. La deshidrogenasa de sorbitol es una enzima que se encuentra en el citoplasma del hepatocito, su actividad sérica es paralela a las de las aminotransferasas. Sus niveles pueden ser altos en hepatitis viral aguda, mientras que en cirrosis o en enfermedad hepática alcohólica permanece baja o normal. Su determinación en suero es menos específica que las aminotransferasas. Se ha recomendado que se utilice como un sensible indicador de hepatotoxicidad inducida por drogas y alcohol. Así como también esta estudiándose como indicador en estadios tempranos en el síndrome de Reye's, en donde su actividad se halla marcadamente suprimida. Fosfatasa alcalina (FA) En realidad Fa, es un grupo de enzimas que hidrolizan los enlaces éster de los fosfatos orgánicos e inorgánicos en la células. Se encuentra en la mayoría de los órganos de nuestro cuerpo incluyendo hígado, hueso, intestino delgado, riñón, placenta y leucocitos. La que se encuentra en suero la mayoría proviene del hígado y en menor proporción de intestino. Los niveles en suero varían con la edad y el sexo. En los niños la fuente de producción se origina de los osteoblastos y se haya considerablemente elevada en ambos sexos (hasta 3 veces mas que en el adulto). En la fase final del embarazo hay un aumento en la FA placentaria que ocasiona una elevación al doble de los niveles de FA en suero. En adultos menores de 50 años es ligeramente menor en mujeres que en hombres. Después de los 60 los niveles se incrementan en ambos sexos y pueden llegar a ser más altos en la mujer que en el hombre.




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Se considera que la elevación de la FA obedece a una estimulación metabólica a que son sometidos los tejidos que la contienen. La elevación de FA en trastornos hepáticos ocurre principalmente en alteraciones colestáticas así como también se incrementan las bilirrubinas y los ácidos biliares. De esta enzima se conocen cinco isoenzimas de importancia clínica, se producen en el hígado, (incluyendo también riñón y fracciones biliares), intestino y placenta. La isoenzima placentaria aparece en primer lugar en el primer trimestre del embarazo y desciende en el primer mes después del parto. Existe ocasionalmente una isoenzima, denominada alfa-isoenzima, que a la fecha se le considera un buen marcador para detectar metástasis en hígado, con un 96 % de sensibilidad y un 93 % de especificidad (Viot,1983). Gamma-glutamil transpeptidasa (GTP) La GTP es una enzima que se encuentra en varios tejidos como riñón, hígado, bazo, páncreas, corazón, y cerebro. Se cree que participa en el transporte de aminoácidos a través de la membrana intracelular como parte del ciclo de la gamma-glutamil, mientras que otros reportes señalan que es quien hidroliza al glutatión. Su mecanismo de elevación no ha sido bien comprendido. Su incremento en suero puede ser provocado por fármacos como los anticonvulsivantes, barbitúricos y difenilhidantoinatos o por abuso del alcohol, en este caso se encuentra elevada desproporcionalmente en comparación de AST y ALT o FA; un valor de GTP/FA mayor de dos es altamente sospechoso de abuso de alcohol (ver tabla 9). Se utiliza principalmente para evaluar la trastornos hepatobiliares. Sus niveles son paralelos a los de FA y 5'nucleotidasa en los síndromes colestáticos y no se eleva en trastornos del hueso. Algunos estudios sugieren que la determinación de GTP en orina, puede ser de utilidad en problemas renales, ya que se observan valores patológicos en etapas tempranas de ella (Salgo, 1982).

Comparación de GTP/FA en enfermedad hepática

Dx. hepático por biopsia GTP FA GTP/FA Normal 111 86 0.1 Enfermedad hepática alcohólica 310 124 2.5 Cirrosis biliar primaria 274 338 0.8


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Hepatitis activa crónica 29 110 0.3 Hepatitis crónica persistente 27 56 0.5 5' Nucleotidasa Esta enzima cataliza la hidrólisis de los nucleótidos. se encuentra en varios tejidos incluyendo hígado, cerebro, corazón, vasos sanguíneos y páncreas endocrino. En el hepatocito se halla asociado a las membranas canalícurares y sinusoidales, sin embargo también se encuentra en el citoplasma, lisosomas y otros compartimientos intracelulares. Esta enzima se encuentra normalmente baja concentraciones en niños y aumenta gradualmente en la adolescencia. Para mantenerse constante después de los 50. Los valores son similares en ambos sexos. Respecto a su función se ha postulado que tiene funciones de producción de adenosina, absorción de nutrientes y protección celular. Existe una buena correlación entre esta enzima y la actividad de FA en suero. Ambas son de gran utilidad en demostrar obstrucción biliar y en lesiones ocupativas de hígado, así como para diferenciar entre ictericia obstructiva y hepatocelular. Esta enzima casi no aumenta en alteraciones de hueso y puede utilizarse en el diagnóstico de enfermedad hepática en la niñez y en el embarazo. Puede utilizarse para confirmar el origen de la elevación de FA en los casos en los que la etiología no es clara. Bilirrubinas Las bilirrubinas es un pigmento, producto de la degradación del grupo hem de la hemoglobina, este proceso que se realiza en las células retículo endoteliales del hígado, bazo y médula ósea. El metabolismo posterior de la bilirrubina se realiza primordialmente en el hígado e involucra 3 procesos: (1) captación de la bilirrubina por el hígado, (2) conjugación de la bilirrubina en el retículo endoplámico liso y (3) secreción de bilirrubina conjugada en la bilis (Murray, 1988). La bilirrubina es insoluble por lo cual utiliza a la albúmina como medio de transporte para llegar a hígado, en este es conjugada con el UDP-glucurónido, formando el diglucorónido de bilirrubina, una molécula hidrosoluble. La concentración de la bilirrubina sérica depende de la velocidad de excreción de la bilirrubina producida a partir de la destrucción de la hemoglobina. El aumento de la concentración de la bilirrubina en sangre puede deberse a un aumento en la destrucción de la hemoglobina (hemólisis), o bien a excreción disminuida o retención, debido a un padecimiento hepático celular o de los conductos excretorios (Murray,1988) (Krupp,1986). En el plasma la bilirrubina existe como bilirrubina de reacción indirecta, que es la fracción insoluble en agua y bilirrubina de reacción directa, que es la fracción conjugada (glucuronidato de bilirrubina) hidrosoluble. La conjugación y excreción eficaces de bilirrubina




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dependen de una adecuad función del sistema hepatobiliar y de un índice normal de recambio de los eritrocitos. Por lo cual la medición de la bilirrubina no conjugada y conjugada puede ser de utilidad para evaluar las funciones hepatobiliar y eritropoyética. Las mediciones de bilirrubina sérica tienen un gran interés en el neonato, pues el incremento de la bilirrubina no conjugada se acumula en el cerebro y ocasiona lesión irreparable. Cuando la concentración de glucurónido de bilirrubina en el plasma sanguíneo es superior a 0.2 a 0.4 mg/dL, este aparece en la orina. El hallazgo de bilirrubina urinaria es una valiosa evidencia parcial de hiperbilirrubinemia debida a enfermedad hepatocelular o de vías biliares; las pruebas urinarias pueden ser positivas antes de que existan niveles clínicos de ictericia (Krupp,1986). La relación entre bilirrubina total y GTP pueden tener valor pronóstico en pacientes con cirrosis sobre todo cuando el índice bilirrubina total / GTP es mayor de 1.0 (Poynord,1984). Importancia en el diagnóstico clínico Las determinaciones enzimáticas son el instrumento más seguro para el reconocimiento de enfermedades del hígado. Para la búsqueda de lesiones hepáticas son particularmente importantes ALT, GT y colinesterasa. La ALT es útil para la detección de lesiones celulares del parénquima hepático. GT para la detección de colestásis o alteraciones reactivas y la colinesterasa nos ayuda a la detección de una disminución de la síntesis hepática. La bilirrubina también permite evaluar la función hepática, esclarece el diagnóstico diferencial de ictericia y permite evaluar la progresión de este problema. Facilita el diagnóstico de obstrucción biliar y anemia hemolítica. Saber si un neonato requiere de exsanguíneo transfusión o fototerapia, por los niveles de bilirrubina no conjugada peligrosamente incrementados. Factores que alteran los resultados Sueros hemolisados y/o lactescentes interfieren en la determinación de todas estas enzimas y de la bilirrubina. Existe un incremento fisiológico de todas estas enzimas durante el embarazo. Las amino transferasas pueden variar normalmente por: factores dietéticos, por la actividad física, durante el embarazo y también varia por sexo y edad. Los fármacos en general interfieren en forma competitiva en el metabolismo celular y con frecuencia producen falsos


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positivos, como en el caso de la AST en pacientes con farmacoterapia con barbitúricos, fenotiacinas, griseofulvina, isoniacida, salicilatos, tetraciclinas, y otros fármacos analgésicos y narcóticos que aumentan la presión en el interior de las vías biliares. Los niveles de FA pueden aumentar por la ingestión reciente de vitamina D, por administración endovenosa reciente de albúmina y por el uso de fármacos que influyan en la función hepática o que cause colestásis, como barbitúricos, anticonceptivos orales, isoniacida, metildopa y rifampicina. Se pueden disminuir por acción del clorfibrato. Las fracturas de huesos largos en fase de cicatrización. La GTP se incrementa con la ingesta de fármacos pertenecientes a los amino glucósidos, barbitúricos y fenilhidantoina, así como con la ingesta moderada de alcohol. Sus valores pueden disminuir con el uso de anticonceptivos orales y clorfibrato. Las bilirrubinas pueden disminuir por la exposición directa de la muestra a la luz solar (rayos UV). La ingesta de alimentos ricos en compuestos cromógenos pueden dar falsos positivos. La vitamina C incrementa los niveles de bilirrubina (Van Steirtehen, 1978) Sensibilidad y Especificidad

Sensibilidad ALT AST FA GTP Bili Cirrosis biliar prim. 96 78 48 83 65 Cirrosis portal 45-64 81-90 87 Colélitiasis 89 95 97 Colélitiasis grave 77 88 68 Hepatitis act. crónica 85 87 74 83 93 Hepatitis infecciosa 100 93 82 83 Metástasis hepática 74 86 85 91 Cancer pancréatico 100 100 100 Infarto de miocardio 53 70 Enf. alcohólico-hepática 75 78 48 83 La especificidad de las pruebas para los padecimientos arriba señalados es: ALT 87 a 95 % AST 87 a 99 % FA 92 %




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GTP 82 % Bilirrubinas 87 a 98 % Valores de referencia (Young, 1987)

Enzima o metabolito Unidad convencional Unidades SI ALT (30 oC) 0 - 35 U/L 0 - 0.58 μkat/L AST (30 oC) 0 - 35 U/L 0 - 0.58 μkat/L GTP 0 - 30 U/L 0 - 0.50 μkat/L FA (a 37 oC) 30 - 120 U/L 0.5 - 2.0 μkat/L Bilirrubina Total 0.1 - 1.0 mg/dL 2.0 - 18.0 mmol/L en recién nacido 1 - 12 mg/dL 17.1 - 205 mmol/L Bilirrubina directa 0 - 0.2 mg/dL 0 - 4 mmol/L Bilirrubina indirecta 0.1 - 1.0 mg/dL 1.7 - 17.1 mmol/L Muestra: suero

Indicaciones para el paciente Ayuno nocturno de 8 a 10 horas, no hay restricciones alimentarías para las AST y ALT, sin embargo debe tomarse en cuenta que la grasa estimula la secreción de FA por parte de los intestinos. No debe hacer ejercicio previo a la prueba. Es necesario interrumpir la administración de fármacos hepatotóxicos, o colestáticos, sobre todo en los que se citan anteriormente. En el caso de no ser posible se debe tomar en cuenta para la interpretación de los resultados. Preferentemente no debe hacerse uso de torniquete para extraer la muestra, si se hace uso de el, no debe prolongar el tiempo. Resultados: Conclusiones: Mecanismo de evaluación de esta sesión: se evaluará la discusión y la practica con los formatos correspondientes.


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PRACTICA 8

PERFIL RENAL

Tema Determinación de pruebas para detección de problemas renales: EGO, depuración de creatinina. Acido úrico y urea.

Objetivos

Al finalizar la práctica el alumno será capaz de: 1. Las pruebas usadas con mayor frecuencia para la detección de problemas renales. 2. Describir la aplicación e interpretación de un EGO 3. Describir el origen y función de la creatinina 4. Indicar la utilidad de la determinación de creatinina en suero y orina 5. Interpretar los resultados en las pruebas de depuración de creatinina 6. Describir los factores que modifican el EGO y la determinación la depuración de

creatinina.

Recursos Además de los señalados en la practica 1, se requiere una muestras de suero con ayuno

nocturno de 8 horas y orina de 24 horas.

Descripción de la actividad Debe recolectar orina durante 24 horas y tomarse un muestra de sangre con ayuno

nocturno de 8 horas. Se realizar el examen fisicoquímico de la orina y la determinación de creatinina en suero y orina, para calcular la depuración.

Fundamentos de la práctica El paciente con enfermedad renal con frecuencia es asintomático, cuando tiene datos

clínicos ya es demasiado tarde y por lo tanto el diagnóstico temprano de las enfermedades renales en forma clínica es raro. Por esta razón es muy útil el laboratorio. De manera general se puede dividir las pruebas en:

I. PRUEBAS FUNCIONALES RENALES 1. Exámen de color de orina EGO 2. Aclaramiento de la urea 3. Aclaramiento de la creatinina 4. Relación Bun/Creatinina en sangre 5. Prueba de concentración y dilución 6. Osmolaridad urinaria 7. Prueba de agua vasopresina 8. Reacción xantoproteica 9. Prueba de rojo fenol (fenoftaleina)




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II. PRUEBAS DE LAS FUNCIONES PARCIALES, DETERMINACIÓN DE:

1. Filtrado glomerular (GFR) 2. Secreción tubular máxima 3. Reabsorción tubular máxima 4. Flujo plasmático renal 5. Fracción de filtración 6. Función de ácido –amoniopoyetica tubular

III. PRUEBAS DE LA FUNCION UNILATERAL 1. Cromocistoscopia con carmin de índigo 2. Píelografía descendente 3. Separación de orinas 4. Renograma isotópico 5. Pruebas de saralasina

La selección de una serie de pruebas entre las mencionadas constituye el perfil renal, que

es utilizado para valorar la función renal, diagnostico temprano de enfermedades renales y monitorizar la evolución y repuesta al tratamiento.

En esta sesión solamente se cubrirán algunas de las pruebas mencionadas. Los riñones son los órganos primarios de excreción y entre sus funciones se encuentra la excreción o retención de ciertas sustancias de acuerdo a la necesidad del organismo. La orina esta formada por 95 % de agua y 5 % de sólidos. Diariamente se producen de 1 a 1.5 L de orina en 24 horas. La unidad funcional es la nefrona y la habilidad de concentrar o diluir la orina se encuentra en los túbulos renales.

Entre la enorme variedad de substancias disueltas en la orina, de las que se conocen unas 600 con sus valores normales de eliminación diaria y en su mayoría procedentes del metabolismo de los diferentes órganos y tejidos, menos del 10% tienen interés diagnóstico y menos del 1% se utilizan en el estudio de la función renal referidas siempre a orina de 24 horas, entre estas se pueden citar:

Creatinina: 800-1.500 mg (relación directa con la masa muscular). Urea: 15-40 g (relación directa con las proteínas ingeridas). Sodio: 3-6 g (prácticamente igual a la ingesta). Potasio: 2-3 g (prácticamente igual a la cantidad ingerida). Cloro: 5-10 g (prácticamente igual a la ingesta). Calcio: 150-250 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces). Fósforo: 400-1.000 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces). Albúmina: < 20 mg.

Tanto la concentración de iones H+ expresada como pH, como la concentración de solutos expresada en términos de osmolalidad, varían a lo largo del día, en función de la situación fisiológica.


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Análisis de orina (EG0) Entre las pruebas mas comunes es el examen general de orina (EGO) o urianalisis. Este consiste en la determinación microscópica, química, física y fisicoquímica de los elementos mas importantes de la orina. El examen microscópico consiste en la búsqueda de estructuras organizadas, conocidas como elementos formes los que si se encuentran en muy pequeña proporción, se pueden considerar como un hallazgo normal y se clasifican como: células (bacterias, hematíes, leucocitos y células descamativas), cilindros (hialinos) y algunos cristales de origen endógeno (ácido úrico, oxalato cálcico, fosfatos). El estudio de estas estructuras se realiza a través de un microscópico analizando el sedimento urinario, el cual se obtiene de la centrifugación de la orina, estos elementos formes que pueden ser de gran interés tanto diagnóstico como en el seguimiento y valoración clínica de los pacientes con alteraciones en la función renal. Características físicas de la orina La evaluación de las características físicas de la orina consiste en determinar su color, aspecto y olor. En condiciones normales y en ayunas, el color de la orina se describe como amarillo/ámbar, de intensidad variable, que depende fundamentalmente de la concentración de solutos: cuanto más concentrada será más oscura y cuanto más diluida, más clara. Existen algunas alteraciones en la coloración de la orina que los pacientes perciben con mayor frecuencia, como un aumento de excreción de bilirrubina conjugada, que confiere a la orina un característico color marrón oscuro (coca-cola) y que ocurre en obstrucciones biliares intrahepáticas (hepatitis aguda) o extrahepáticas. El color rojizo de la orina suele asustar al paciente y ser motivo de consulta. Puede deberse a múltiples causas: ingesta previa de remolacha, porfirinas (porfiria aguda intermitente) que produce una orina color vino de Burdeos, rabdomiólisis (hipertermia maligna, miopatías, ejercicio físico extenuante), que provocan mioglobinuria, que da a la orina una coloración que va del rosa al marrón oscuro casi negro. El color gris terroso o casi negro puede deberse a la presencia de melanina en elevada proporción (melanomas) o de ácido homogentísico (alcaptonuria). La presencia de sangre, en orina recién emitida, puede dar lugar a diferentes grados de coloración, dependiendo de la cantidad y de la procedencia. Si la sangre procede del tracto urinario se mantiene la coloración rojiza o roja, mientras que cuando la sangre procede del parénquima renal tiende a teñir la orina de una coloración marrón. Puede ocurrir la aparición de hemoglobina libre en la orina procedente de hemólisis intravascular (circulación extracorpórea, microesferocitosis, paludismo). La aparición de otros colores en la orina suele deberse a la ingesta de medicamentos: naranja (nitrofurantoína, rifampicina), azul (violeta de genciana, azul de metileno), verde (anestésicos). El aspecto de la orina normal recién emitida, en ayunas, es transparente. En ocasiones, y en condiciones fisiológicas, la precipitación por el frío de determinados componentes, como los uratos, produce un enturbiamiento muy intenso de color ladrillo, mientras que el aspecto turbio de la orina que se obtiene en períodos posprandiales, se debe a la presencia de fosfatos amorfos. La contaminación por secreción vaginal puede producir un cierto grado de turbidez. En condiciones patológicas, la presencia de hematíes puede producir falta de transparencia, antes que coloración; la piuria provoca turbidez proporcional a su intensidad, así como la presencia de material lipídico (quiluria), producto de una fístula entre el sistema linfático y la vejiga.




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El olor característico de la orina depende de una gran variedad de sus constituyentes habituales, entre los que, probablemente, domina el amoniaco. Las alteraciones de este olor pueden orientar al médico hacia algún tipo de patología, como ocurre con la acetonuria y la enfermedad del jarabe de arce. A veces la ingesta de algunos alimentos (por ejemplo, espárragos) provoca cambios importantes en el olor de la orina. Análisis físico-químico de la orina La densidad de la orina es un reflejo de la concentración de solutos que contiene. En condiciones normales, la densidad urinaria oscila de 1.010 a 1.030. Valores inferiores se encuentran el orinas muy diluidas, hecho relativamente frecuente hoy, porque está de moda beber mucha agua. Cifras superiores a 1.030 se pueden encontrar en pacientes muy deshidratados, en orinas con proteinuria y/o glucosuria y tras la administración de contrastes radiológicos. El pH de la orina que puede variar en condiciones fisiológicas de 5 a 8, es el reflejo de la participación activa del riñón en el mantenimiento de la homeostasis y regulación del equilibrio ácido-base del medio interno. En ayunas, la orina es ácida (pH 5-6) y en períodos post-prandiales, además de turbia por la presencia de fosfatos, alcalina, con un pH entre 7 y 8. Por otra parte, el pH de la orina puede verse modificado por la ingesta, como ocurre con procedimientos de alcalinización de la orina con bicarbonato o aguas carbonatadas o las dietas vegetarianas que dan lugar a orinas alcalinas por la elevada eliminación de bicarbonato. Además de estos factores intrínsecos, existen infecciones urinarias que cursan con orinas alcalinas por efecto directo del microorganismo infectante, como el Proteus sp., cuya ureasa rompe la molécula de urea liberando amoniaco que produce una alcalinización del medio. En términos generales se puede afirmar que la acidez de la orina protege de algunas infecciones urinarias.

La posibilidad de detectar la presencia de glucosa en la orina mediante las tiras reactivas ha permitido diagnosticar precozmente a un gran número de pacientes diabéticos asintomáticos. Los niveles fisiológicos de glucemia, siempre inferiores a 180 mg/dl, producen una filtración de glucosa a la orina, que se reabsorbe sistemáticamente en el túbulo contorneado proximal, por lo que en condiciones normales la orina contiene cantidades de glucosa indetectables por los procedimientos en uso. Cuando se sobrepasa el umbral, o dintel máximo, de 180 mg/dl, la reabsorción de glucosa en el túbulo no es eficaz y aparece glucosuria detectable. La reacción química en la que se basa la determinación en las tiras reactivas es específica para la glucosa, utiliza glucosa-oxidasa y un cromógeno para el desarrollo de color de la tira proporcional a la concentración de glucosa en la orina, expresada en cruces.

La determinación de acetona permite saber si el paciente se encuentra sometido a una situación de ayuno prolongado, ya sea por falta de ingesta intencionada (huelga de hambre), involuntaria (desnutrición) o por vómitos (acetonuria sin glucosuria), o en situación de ayuno celular por falta de insulina (diabetes descompensada), en la que normalmente la acetonuria


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se acompaña de glucosuria. En ocasiones existe glucosuria intensa sin acetonuria (coma hiperosmolar).

Hematuria El análisis de orina antes mencionado se realiza a través de una evaluación con a utilización de tiras reactivas, revelando alteraciones que por otra parte no se expresan clínicamente. Lo mismo ocurre con la presencia de hematíes/hemoglobina en orina. En condiciones normales se produce la eliminación de hematíes por la orina en muy pequeña proporción. En la observación microscópica del sedimento, obtenido tras centrifugación de 10 ml de orina y retirada de la práctica totalidad del sobrenadante líquido, se considera normal la presencia de 1 a 3 hematíes por campo de 400 aumentos, lo que equivale en términos cuantitativos a la eliminación de unos 1.000 hematíes por mL de orina. La tira reactiva para hemoglobina tiene una alta sensibilidad para detectar incrementos mínimos, que generalmente se correlacionan con aumentos discretos de hematíes en el sedimento urinario. Esta aparición de cifras anormalmente elevadas de hematíes en la orina, que únicamente se detectan en la tira reactiva o en el estudio microscópico del sedimento, se conoce como hematuria microscópica. Esta anormalidad aparece en un 4% de la población adulta, y se ha venido detectando en estudios epidemiológicos como un signo precoz de neoplasia del tracto urinario. Otras múltiples causas de microhematuria pueden ser graves o banales, pero, en cualquier caso, el clínico está obligado a profundizar en la investigación hasta llegar a un diagnóstico definitivo, en un protocolo de actuación que incluye: urografía intravenosa, cistoscopia, estudios de función renal, análisis serológicos para la detección de enfermedades sistémicas, cultivos de orina, valoración de la hemostasia y coagulación. Si todo este arsenal fracasa en el establecimiento de la causa de la hematuria, un 20% de pacientes con microhematuria se quedan sin diagnosticar, formando el grupo de la hematuria idiopática, primaria, esencial, benigna, recurrente.

Entre las pruebas que se pueden realizar en la orina se encuentran: urea, creatinina y electrolitos: Na, K, P. En esta sesión se analizaran las dos primeras.

NITRÓGENO URÉICO EN SANGRE Es producto del metabolismo de la proteínas, se forma en el hígado pero se excreta por riñón, se puede ver alterado por el estado de hidratación o disfunción hepática, da una idea grosso modo de la función glomerular, no es una prueba sensible. Sus valores normales dependen del método, hombre 8-20 mg/dL y mujeres: 6-17 mg/dL.

Se ve elevado en alteración de la función renal, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, choque, hemorragia gastrointestinal, e ingesta alta de proteínas y disminuido en insuficiencia hepática, desnutrición, uso de esteroides anabólicos, sobre hidratación, embarazo o durante la secreción de la hormona antidiurética.

NITRÓGENO URÉICO EN ORINA Es útil para determinar el balance nitrogenado, si el valor es positivo la ingesta de

proteínas es adecuada. En esta sesión no se determinara por no ser este el objetivo de la practica Valores de referencia: 6-17gr/24hrs.

CREATININA SÉRICA Es producto de deshecho del metabolismo muscular con una producción constante, se




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excreta solamente por riñón. Es incrementada en alteraciones de la función renal (97% de las veces), nefritis crónica, obstrucción de vías urinarias, enfermedades musculares, insuficiencia cardiaca congestiva y choque; se ve desminuida en personas con poca masa muscular, ingesta inadecuada de proteínas y atrofia de tejido muscular. No es muy sensible como prueba funcional renal, se eleva más lentamente que la urea.


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VALORES DE REFERENCIA Hombres: 0.6 – 1.25 mg/dL Mujeres; 0.6 - 1.10 mg/dL Niños: 0.2 – 1.0 mg/dL

DEPURACIÓN DE CREATININA Antecedentes La creatinina es utilizada como un índice de función renal, debido a que es una sustancia

endógena que no tiene umbral renal, es decir, este metabolito en cuanto aparece en sangre es eliminado por riñón y conserva niveles muy bajo en sangre.

La depuración renal es un término que se utiliza para indicar la capacidad de los riñones para eliminar diversas sustancias de la sangre. Es el volumen mínimo desangre necesario para proporcionar la cantidad de determinada sustancia que es excretadas en la orina en un minuto.

Este índice de depuración (DC) se da en mL/min y se obtiene a través de:

Concentración de orina (mg/dL) X vol. Orina (ml/min) ---------------------------------------------------------------------- = DC Concenracion de creatinina en plasma (mg/dL)

Importancia en el diagnóstico clínico

La prueba de depuración de creatinina, es un indicador diagnóstico de la función renal, muestra la eficacia con la que los riñones eliminan creatinina de la sangre. Las cifras bajas de depuración pueden ser consecuencia de disminución del flujo sanguíneo por riñones, necrosis tubular aguda, glomérulo nefritis aguda o crónica, píelo nefritis bilateral avanzada y crónica. La deshidratación intensa puede conducir también a obtener una depuración de creatinina menor a las cifras de referencia.

La depuración de creatinina se ha relacionado con los niveles de amilasa, reportándose que un índice amilasa/depuración superior a 3.5% antes de la administración de fármacos como la gentamicina, puede ser un predictor importante de la función renal, sobre todo durante la primera semana de la terapia del aminoglucósido, en la que los niveles de creatinina y la depuración de creatinina son bajos.

Este valor puede ser en combinación con la amilasa un predictor de deterioro renal dentro de la primera semana de la terapia con aminoglucósidos en pacientes con aclaramiento de creatininia de 0.5ml/s (30ml/min). Así si el índice amilasa/aclaramiento de creatinia, es superior a 3.5% antes de la administración del aminoglucósido dentro de las siguientes semanas de tratamiento con éste fármaco puede llegar a presentar deterioro renal.

Factores que alteran los resultadosLa determinación de creatinina puede alterarse por la presencia de hemólisis o lactescencia debida a la presencia de triacilglicéridos. Una dieta rica en proteínas y por ejercicio físico agotador, pueden incrementar la excreción de creatinina. Diversos fármacos pueden afectar esta prueba, por ejemplo: anfotericina B, clorotiacidas, furosemida y gentamicina.




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También puede verse afectada por el sexo, genero, edad ( es menos en niños hasta los 2 años de edad, disminuyendo en adultos a partir de los 20 años de edad), embarazo, obesidad morbosas ascitis marcada, y es mayor durante la tarde.

Valor de referencia: Creatinina suero 0.6-1.2 mg/dL Orina 0.6-1.6 g/24 h Valores de referencia de la depuración: Hombre: 95-135 mL/min Mujer: 85-125 mL/min Embarazo: 150-200 mL/min

ANCIANOS: DISMINUIR 10% POR CADA DÉCADA POR ARRIBA DE 50 AÑOS.

Indicaciones para el paciente Ayuno nocturno de 8 horas, no ejercicio 48 horas previas a la prueba, es conveniente

que el paciente suspenda el uso de fármacos, si este es el caso, si no es posible deberá tomarse en cuenta para la interpretación adecuada de los resultados, sobre todo si se esta tomando aquellos que intervienen directamente en estas pruebas. Suspensión de bebidas alcohólicas 48 horas antes del estudio. Previo al estudio y durante las 24 horas de colección de la muestra de orina no debe ingerir alimentos muy ricos en proteínas, no hay restricción de agua, pero debe evitar los líquidos que le puedan provocar diuresis como el té, el café, la cerveza y el alcohol. la orina debe colectarse cronometrando su hora cero a partir en que se levante y vacíe completamente la vejiga, de esta hora cero a partir en que se levante deberá colectarla en un frasco grande y limpio, mientras la colecta deberá permanecer en refrigeración y con un conservador (por ejemplo ácido bórico).

Resultados:

Conclusiones Mecanismos de evaluación: Los señalados en la practica 1.


97

Bibliografía: al final del manual




98

PRACTICA 9 PERFIL HORMONAL

Tema El papel del laboratorio clínico ante la determinación de hormonas y su importancia en el diagnostico clínico. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de:

1. Describir las pruebas usadas con mayor frecuencia para evaluar la función endocrina a nivel primario.

2. Explicar el papel de la determinación de las hormonas producidas por un órgano blanco y su relación con el neuro eje.

3. Describir la aplicación de 5 hormonas para el diagnostico de un problema endocrino. Recursos

Los mencionados en la practica 1. Actividades

Sesión de discusión basada en los antecedentes presentados en este manual, la investigación bibliográfica. Antecedentes:

EL SISTEMA ENDOCRINO

El sistema endocrino es un conjunto de órganos y tejidos del organismo que liberan un

tipo de sustancias llamado hormonas. Los órganos endocrinos también se denominan

glándulas sin conducto, debido a que sus secreciones se liberan directamente en el torrente

sanguíneo, mientras que las glándulas exocrinas liberan sus secreciones sobre la superficie

interna o externa de los tejidos cutáneos, la mucosa del estómago o el revestimiento de los

conductos pancreáticos.

Las hormonas secretadas por las glándulas endocrinas regulan el crecimiento,

desarrollo y las funciones de muchos tejidos, y coordinan los procesos metabólicos del

organismo. La endocrinología es la ciencia que estudia las glándulas endocrinas, las

sustancias hormonales que producen estas glándulas, sus efectos fisiológicos, así como las


99

enfermedades y trastornos debidos a alteraciones de su función. El laboratorio clínico guarda

una gran importancia ya que en la actualidad se cuenta con tecnología que permite evaluar los

niveles de las hormonas, a pesar de estar en circulación en cantidades de mínima

cuantificación (del orden de nanogramos) y así determinar de una manera mas clara los

problemas endocrinos con los que el paciente puede estar cursando.

Debido al alto grado de complejidad de este tema se presentan los aspectos más

relevantes en una serie de esquemas y tablas.

El hipotálamo secreta hormonas liberadoras que estimulan a hipófisis misma que

secretará una serie de hormonas estimulantes como se señala en la grafica siguiente.

Hipotálamo

LA HIPÓFISIS

LOBULO ANTERIOR

LOBULO MEDIO

LOBULO POSTERIOR

Que segrega las hormonas Que segrega las hormonas Que segrega las hormonas

1. Somatotrófica (STH) 2. Folículo estimulante (FSH) 3. Adrenocortcicotrópica

(ACTH) 4. Luteinizante (LH) 5. Gonadotrópica 6. Tirotrópica (TSH) 7 l i

Melanotrópica 1. Vasopresina 2. Oxitocina

Que tienen por función Que tienen por función Que tienen por función

1. Regular el crecimiento 2. Actuar en la maduración de los óvulos y

espermatozoides 3. Estimular la secreción de las g. suprarrenales 4. Actuar sobre ovarios y testículos 5. Estimular las gónadas 6. Estimular la función tiroidea

1. Actuar en la pigmentación de la piel

1. Elevar la TA y es además antidiurética

2. Estimular las contracciones uterinas en el parto

Esta formada por




100

Tabla No. 8: Las principales glándulas secretoras de hormonas

GLANDULAS Localización Produce la Hormona

EL CUERPO PINEAL Debajo del cuerpo calloso que es una parte del cerebro Melatonina.

EL HIPOTÁLAMO En el cerebro, cerca del quiasma óptico

que estimulan o suprimen la liberación de hormonas en la glándula pituitaria, controlan el balance de agua,

el sueño, la temperatura, el apetito y la presión sanguínea

HIPÓFISIS

Cuelga del hipotálamo mediante el eje hipotálamo-hipófisis, se

distinguen tres lóbulos

El lóbulo anterior o adenohipófisis

hormonas trópicas, es decir estimulantes hormonas no trópicas, que actúan directamente

sobre sus células blanco El lóbulo medio

segrega una hormona, la MSH.

El lóbulo posterior o neurohipófisis

libera dos hormonas, la oxitocina y la vasopresina o ADH

TIROIDES:

En la parte anterior del cuello y a ambos lados de la tráquea segrega tiroxina y calcitonina

PARATIROIDES Formada por cuatro grupos

celulares incluidos en la parte posterior del tiroides.

Segregan parathormona

EL TIMO En la parte superior del pecho Produce linfocitos-T (glóbulos blancos que combaten las infecciones y destruyen las células anormales).

CÁPSULAS SUPRARRENALES

Son dos pequeñas glándulas situadas sobre los riñones. Se

distinguen en ellas dos zonas: la corteza en el exterior y la médula

que ocupa la zona central.

Corteza: Formada por tres capas, cada una segrega diversas sustancias hormonales.

Mineralocorticoides, glucocorticoides y andrógenocorticoides,

Medula Adrenalina y noradrenalina

PÁNCREAS Detrás del estómago, por delante de las primeras vértebras lumbares. Insulina y glucagon

GONADAS Glándulas mixtas Testículos Andrógenos: Testosterona

Ovarios Estrógenos y progesterona.


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Tabla No. 9: HORMONAS Y SU FUNCIÓN

HORMONA FUNCIÓN TIROIDES

Tiroxina Su función es actuar sobre el metabolismo y la regulación del crecimiento y desarrollo en general.

Calcitonina Interviene junto a la hormona paratiroidea, en la regulación del metabolismo del calcio en la sangre, estimulando su depósito en los huesos.

PARATIROIDES Paratohormona Está implicada en la regulación de los niveles de calcio en la sangre con

efectos contrarios a la calcitonina del tiroides, ya que la parathormona estimula la absorción del calcio en el intestino por lo que produce un aumento de calcio en sangre, mientras que la calcitonina tiende a disminuir la presencia de calcio en sangre.

CÁPSULAS SUPRARRENALES Corteza capa externa

Mineralocorticoides Regulan el metabolismo de los iones. Principal la aldosterona, cuyas funciones más notables son facilitar la retención de agua y sodio, la eliminación de potasio y la elevación de la tensión arterial.

Corteza capa intermedia Glucocorticoides El más importante es la cortisona, cuyas funciones fisiológicas principales

consisten en la formación de carbohidratos y grasas a partir de los aminoácidos de las proteínas, por lo que aumenta el catabolismo de proteínas. Disminuyen los linfocitos y eosinófilos. Aumenta la capacidad de resistencia al estrés.

Corteza capa mas interna Andrógenocorticoides, Están íntimamente relacionados con los caracteres sexuales. Se segregan tanto

hormonas femeninas como masculinas, que producen su efecto fundamentalmente antes de la pubertad para, luego, disminuir su secreción

MédulaAdrenalina Incremento de la fuerza y frecuencia de la contracción cardiaca, Dilatación de

los vasos coronarios, Vasodilatación general, Incremento del gasto cardíaco, Incremento de la glucogenolisis, etc.

Noradrenalina Incremento de la fuerza y frecuencia de la contracción cardiaca, Dilatación de los vasos coronarios, Vasoconstricción general, Descenso del gasto cardíaco, Incremento de la glucogenolisis (en menor proporción), etc.

PÁNCREASLa insulina Estimula la permeabilidad celular de la glucosa, fundamentalmente por las del

hígado y el tejido muscular, para que se transformen en glucógeno hepático y muscular. Se produce así una disminución de glucosa en sangre, hormona hipoglucemiante. (entre otras funciones)

El glucagón Antagónico de la insulina, estimula la glucogenolisis hepatica para dar origen a moléculas de glucosa. Es por tanto, una hormona hiperglucemiante, ya que produce un aumento de la concentración de la glucosa en sangre (entre otras funciones)

GÓNADASAndrógenos (testículos)

La más importante de estas es la testosterona, que estimula la producción de espermatozoides y la diferenciación sexual masculina.

Estrógenos y progesterona (Ovarios)

Los estrógenos son los responsables del ciclo menstrual e intervienen en la regulación de los caracteres sexuales femeninos. La Progesterona, u "hormona del embarazo", prepara el útero para recibir el óvulo fecundado. Provoca el crecimiento de las mamas durante los últimos meses del embarazo.




102

Actualmente las hormonas pueden ser determinadas en suero y en orina, así como

muchas de ellas pueden determinarse libres, totales o sus anticuerpos. Sin embargo en esta

sesión solo abordaremos de manera general algunas de las aplicaciones, sin embargo hay que

recordar que la historia clínica del paciente es quien orientara hacia la aplicación de una o en

su caso varias determinaciones hormonales de acuerdo a la impresión diagnostica.

Tabla No. 10: EJEMPLO DE APLICACIÓN CLINICA

Hormona HORMONA UTILIZADA EN EVALUACION DE FSH 1. Ovulación e infertilidad FSH (EN NINOS) 1. Disfunción gonadal LH 2. Disfunción gonadal

3. Ovulación e infertilidad TSH 2. Hipotiroidismo

3. Hipertiroidismo 4. Monitoreo de terapia de reemplazo hormonal

Prolactina 1. Hipersecreción causada por tumores hipofisiarios o hipotalamicos. 2. Hipotiroidismo 3. Hipogonadismo

Tiroxina 1. Se analizará en la practica siguiente Calcitonina 1. Se incrementa en carcinoma tiroideo Paratohormona (PTH) 1. Pacientes con hipercalcemia con sospecha de malignidad Cortisol 1. Detección de síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, etc. Estradiol 1. Pacientes con desordenes en menstruación

2. Menopausia 3. ginecomastia

Catecolaminas 1. Feocromocitomas, neuroblasomasy gangliomas 2. Evaluación de hipotensión ortostatica

La insulina 1. Insulinemia en paciente hipoglicemicos 2. Insulinomas 3. Síndrome de resistencia a la insulina

El glucagón 1. Tumor de páncreas Testosterona 1. Disfunción eréctil

2. Infertilidad 3. Ginecomastia 5. Osteoporosis 6. Evaluaron de Terapias de reemplazo

Progesterona 1. Trastornos menstruales 2. Tumores de la adrenal

DHEA (Dehidroepiandrosterona)

1. Hiperplasia adrenal congénita 2. Tumor adrenal 3. Ovario poliquistico 4. Incrementa en hirsutismo


103

Uno de los factores más importantes en la determinación de hormonas es tomar en cuenta que estas tienen pulsos de secreción diferentes y las condiciones de la toma en relación al tiempo son diferentes. Por lo que la utilización de estas pruebas involucrara el conocimiento de la cronobiología especifica de cada prueba. Resultados: Conclusión: Mecanismo de Evaluación de la práctica: Los señalados en la practica 1. Bibliografía: Se encuentra al final del manual.




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PRACTICA 10

HORMONAS TIROIDEAS

Tema Las hormonas tiroideas y su importancia en el diagnostico clínico por el laboratorio. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de:

4. Describir las pruebas usadas con mayor frecuencia para evaluar una anemia la función tiroidea

5. Explicar el papel de la determinación de las hormonas tiroideas totales y libres, así como la importancia de evaluar la hormona TSH.

6. Describir las variaciones metabólicas que se tienen cuando se incrementan las hormonas tiroideas, así como cuando se disminuyen.

7. Describir las variaciones metabólicas que se tienen cuando se incrementa la TSH y cuando es recomendable utilizar las pruebas de estimulación para TRH

8. Enunciar la utilidad de la tiroglobulina y de los anticuerpos antiperoxidasa y antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina).

Recursos

Además de los mencionados en la practica 1, se requiere una muestra suero. Actividades

Sesión de discusión basada en los antecedentes presentados en este manual, la investigación bibliográfica y el resultado de las determinaciones de hormona s T-3 T-4 y TSH de pacientes que donaron su muestra al laboratorio. Antecedentes: Los niveles de las hormonas tiroideas: T3 y T4 pueden determinarse en el laboratorio. De ellos, existen dos formas:

• Los niveles totales (TT3 y TT4) • Los niveles libres = FT3 y FT4 (mas sensibles que los niveles totales)

La determinación de esas hormonas dependerá de la indicación médica según de la historia clínica del

paciente. No obstante, se debe mencionar que los niveles totales de hormonas tiroideas son menos sensibles

porque en esa determinación se engloban, en un sólo valor, las hormonas tiroideas libres y las hormonas tiroideas

unidas a proteínas. Alteraciones en las concentraciones de proteínas pueden alterar el resultado y falsamente

hacer pensar en que existe un problema tiroideo cuando quizás no lo hay.


105

Las hormonas tiroideas, al igual que otras hormonas y medicamentos, circulan en el torrente circulatorio

en dos formas: libres y unidas a proteínas. Las últimas no tienen un efecto biológico hasta que se liberan de las

proteínas. Estas, por lo tanto, tienen función de transporte y de almacenamiento temporal de las hormonas. Una

fracción muy baja (menos de un 1%) de la hormona tiroidea es la libre, y es la que penetra en los tejidos para dar

su efecto. Cuando se determina niveles totales de T3 y T4 se está incluyendo toda la hormona tiroidea circulante:

hormona activa y hormona en ese momento no activa. Si hay mucha proteína circulante, va a captar más

hormona tiroidea, pero que no está siendo activa en ese momento. El nivel de hormona libre se mantiene normal,

pero el reporte de laboratorio indicaría exceso de hormona tiroidea (mucha hormona unida a proteínas eleva el

total). Falsamente se puede pensar en un exceso hormonal, cuando no lo existe en realidad.

Por consiguiente, la medición de hormona libre es más exacta, y permite evitar esas falsas elevaciones o

disminuciones de hormona total, que podría inducir a un error diagnóstico.

Además algunas condiciones que pueden elevar los niveles de hormona tiroidea total en ausencia de

hipertiroidismo son, por ejemplo: anticonceptivos, estrógenos, embarazo, etc.

Otras pruebas de laboratorio que son útiles en el seguimiento de algunas enfermedades tiroideas son:

1. Los anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina). Son anticuerpos que “atacan” la

glandula tiroides, y se elevan en forma importante en enfermedades inmunológicas, como la tiroiditis

crónica.

2. La tiroglobulina. Es una sustancia producida exclusivamente por la glándula tiroides. En casos de

pacientes tratados por cáncer de tiroides (en quienes se elimina totalmente la glándula por cirugía y

posteriormente por aplicación de yodo radioactivo), la tiroglobulina se convierte en un marcador de

crecimiento tumoral. Si la glándula tiroides es eliminada, los niveles de tiroglobulina desaparecen. Si

empiezan a elevarse, puede ser indicación de que hay tejido tiroideo tumoral creciendo localmente en

cuello o a distancia (metástasis).

Concentración total de hormonas tiroideas (TT4 y TT3): Utilidad clínica

La determinación de TT4 y TT3 son útiles en la evaluación de la función tiroidea en situaciones clínicas,

como se menciono en donde no se presenten anomalías relativas a los niveles circulantes y afinidad de las

proteínas transportadoras (TBG, TTR/TBPA, albúmina) por las hormonas tiroideas. En este sentido, presentan

equivalentes exactitudes diagnósticas con respecto a las determinaciones de la fracción FT4 y FT3; sin embargo,

presentan pérdida de la exactitud diagnóstica en estados clínicos asociados con alteraciones de los niveles

circulantes de las proteínas transportadoras y alteraciones moleculares de estas, fundamentalmente la TBG. En

estas últimas situaciones, las determinaciones de TT4 y TT3 se emplean como ensayos adjuntos a la

determinación de un estimado del estado de las proteínas transportadoras, específicamente para el cálculo del

índice de hormonas tiroideas libres (FT4 I/FT3I). Las determinaciones de hormonas tiroideas totales se emplean

como ensayos únicos, es decir, no asociados a otros ensayos en:




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TT4: Sí el paciente no estuviese severamente enfermo, una disminución de los niveles de TT4 sin

asociación con un incremento de TSH (> 20 mUI/L) debe orientar a un diagnóstico de hipotiroidismo

secundario, como consecuencia de una disfunción pituitaria o hipotalámica.

TT3 Diagnóstico de hipertiroidismo primario causado por T3 (tirotoxicosis-T3).

FT4 Y FT3 (TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA LIBRES)

Como se menciono la pequeña fracción de hormonas tiroideas libres (0,02 % T4 y 0,2 % T3) es la

responsable de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel celular; por tanto, debe ser un mejor

reflejo de los efectos fisiológicos de la hormona que la medición de la fracción total.

Utilidad clínica: Depende del método de determinación.

Existen métodos indirectos y métodos de estimación para la determinación de FT4 y FT3. Se mencionan

algunos casos

Métodos de determinación de estimado de FT4 (FT4E):

1. Dx. de disfunción tiroidea primaria clínica en pacientes ambulatorios, especialmente en aquellas situaciones

clínicas con trastornos en los niveles y/o en la capacidad de unión de las proteínas transportadoras y pacientes

hospitalizados con NTI.

2. Monitoreo del tratamiento para el hipertiroidismo e hipotiroidismo.

3. Exclusión de hipotiroidismo central (hipotalámico o pituitario).

Métodos de determinación de estimado de FT3 (FT3E): Las determinaciones de FT3, interpretadas en estrecha

relación con la determinación de FT4, son de utilidad para el diagnóstico de presentaciones clínicas de

hipertiroidismo complejas y en ciertas condiciones poco frecuentes:

1. BTD: Indicador temprano de recurrencia de hipertiroidismo después de suspendida la terapia con drogas antitiroideas y de respuesta inicial al tratamiento medicamentoso.

2. Indicación de hipertiroidismo inducido por amiodarone (FT3 alta o normal). 3. Bocio congénito (defecto en la organificación del yodo por alteraciones en la tiroperoxidasa o defecto

en la síntesis de Tg) donde la FT3 está incrementada. 4. Indicador de predicción de tirotoxicosis inducida por yodo en pacientes con bocio multinodular de larga

evolución (FT3 incrementada). 5. Tumores pituitarios hipersecretores de TSH (FT3 aumentada). 6. Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas que usualmente se presentan sin hipertiroidismo clínico

(FT3 aumentada). 7. Dx. diferencial del hipertiroidismo subclínico de la tirotoxicosis por T3. 8. Establecimiento del grado de exceso de T3 durante la terapia supresiva con L-T4. 9. Pacientes con bocio que viven en áreas con déficit de yodo deben realizárseles determinaciones de FT3

en adición a la determinación de TSH para detectar la tirotoxicosis por T3 causada por la autonomía tiroidea (focal o multifocal).

TIROGLOBULINA


107

Desarrollo metodológico: La tiroglobulina (Tg) es usualmente cuantificada en suero, pero en los últimos

años, se ha empleado su medición en los fluidos quísticos tiroideos y en el material obtenido en los lavados de la

aguja empleada en la biopsia con aguja fina realizados a los nódulos tiroideos. La determinación de Tg en suero

se ha realizado totalmente mediante inmunoensayos.

Utilidad clínica: Los niveles séricos de Tg reflejan integralmente 3 factores principales:

1. La masa de tejido tiroideo diferenciado presente.

2. Cualquier daño o inflamación de la glándula tiroidea que causa liberación de Tg.

3. El grado de estimulación del receptor de hTSH.

Por tanto, un aumento en la concentración de Tg en suero es un indicador no específico de función tiroidea.

Utilidad clínica de la determinación de Tg en condiciones no neoplásicas

Los niveles aumentados de Tg son resultados de anomalías en la masa tiroidea, estimulación tiroidea

excesiva o daño físico del tiroides producido por una cirugía, biopsia o tiroiditis. En este sentido, la utilidad

clínica de la determinación de Tg es:

1. Dx. de la tirotoxicosis facticia, la cual se caracteriza por niveles no aumentados de Tg. 2. Para investigar la etiología del hipotiroidismo congénito en niños, detectado por los programas de

tamizaje. 3. Para evaluar la actividad de la tiroiditis inflamatoria (tiroiditis subaguda, tiroiditis inducida por

amiodarone). 4. Confirmación de antecedentes de tiroiditis (hasta 2 años), ya que la Tg es el último parámetro

bioquímico en normalizarse después de una tiroiditis. 5. Como reflejo del estado de ingesta de yodo en una determinada población.

Utilidad de la determinación de Tg en el cáncer diferenciado del tiroides

El uso primario de la determinación de Tg es como marcador tumoral en pacientes con carcinoma

diferenciado de tiroides de células foliculares. En esta población de pacientes, la concentración de Tg refleja la

masa de tejido tiroideo presente (tejido remanente normal o tumoral), daño tiroideo (por cirugía o biopsia) y

estimulación del receptor de TSH (endógena o por inyección intramuscular de hTSH recombinante).

Teniendo en cuenta que el nivel de TSH es el principal regulador de la concentración de Tg en suero, es

difícil interpretar esos valores sin un verdadero conocimiento del estado de estimulación tirotrópica, es decir, el

nivel de hTSH en suero. Por lo que la utilidad clínica de la determinación de Tg debe ser analizada en 4

momentos o situaciones diferentes durante la atención a pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de células

foliculares:

1. Determinación de Tg sérica en la etapa preoperatoria. 2. Determinación de Tg sérica 1 a 2 meses después de la cirugía tiroidea. 3. Determinación de Tg sérica durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de células foliculares: 4. Determinación de la respuesta secretora de Tg a la estimulación con TSH.

Estos cuatro diferentes momentos en referencia a la utilidad clinica de la Tg sérica, es valido para los

pacientes sin presencia de TgAb detectados por inmunoensayos sensibles. En pacientes con presencia de TgAb,

la utilidad clínica de la determinación de Tg puede verse seriamente limitada.

AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS




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Los ensayos para la determinación de los auto anticuerpos tiroideos, anti-tiroperoxidasa (TPOAb),

tiroglobulina (TgAb) y receptor de TSH (TRAb) son usados en el diagnóstico de trastornos auto inmunes del

tiroides. Desde hace 40 años la metodología para la cuantificación de estos autos anticuerpos TPOAb y TgAb ha

evolucionado desde métodos cualitativos y semicuantitativos hasta los más modernos inmunoensayos

cuantitativos de gran valor diagnostico.


109

Tabla No 11: Desarrollo metodológico

Métodos cualitativos (ag. Microsomal) Los Métodos cuantitativos (auto antígeno TPO)

Los Métodos cuantitativos (auto antígeno TPO)

Fijación de complemento

Hemoaglutinación pasiva (eritrocitos de carnero)

Inmunofluorescencia. Hemoaglutinación pasiva (eritrocitos de carnero)

Radioinmunoensayo (RIA)

ensayos inmunométricos (IMAs) IRMA, EIMA, IFMA. ICMA)

TPOAb. X X X X TgAb X X X X

Tabla No. 12: Utilidad clínica de los anticuerpos antitiroides

TPOAb

Dx. de enfermedad tiroidea autoinmune (ensayo optimo) Factor de riesgo de:

enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) hipotiroidismo durante la terapia con interferón alfa, interleucina 2 o litio disfunción tiroidea durante la terapia con amiodarone hipotiroidismo autoinmune en población > 60 años hipotiroidismo en pacientes con síndrome de Down (tamizaje anual con TSH+TPOAb). disfunción tiroidea durante el embarazo (tamizaje con TSH + TPOAb, primer trimestre) la tiroiditis posparto (primer - segundo trimestres) de abortos y promotor de fallos en la concepción con empleo de técnicas de reproducción asistida (FIV)

TgAb: Condiciones clínicas no neoplásicas

Detección de enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) en pacientes con bocio nodular que habitan en áreas con déficit de yodo. Monitoreo de la terapia con yodo para el bocio endémico

TgAb como ensayo adjunto a la determinación de Tg Cáncer diferenciado del tiroides (células foliculares indicador de la eficacia del tratamiento.

TRAb

Dx. diferencial de hipertiroidismo de causa autoinmune o no Factor predictivo de remisión clínica del BTD después de suspendida la terapia con ATS. Predicción de riesgo de oftalmopatía (TAO) postratamiento con yodo radioactivo en pacientes Predicción de disfunción tiroidea (hipotiroidismo e hipotiroidismo) fetal y neonatal en niños de mujeres embarazadas con una historia anterior o presente de AITD Un incremento de los niveles de TRAb en embarazadas eutiroideas por previo tratamiento con ATS durante el 3er. trimestre sugiere ser riesgo de disfunción tiroidea en el recién nacido (TSAb: hipertiroidismo neonatal, TSBAb: hipotiroidismo neonatal) Un incremento de TRAb/TSAb en mujeres embarazadas eutiroideas (L-T4) quienes recibieron tratamiento con yodo radioactivo indicativo de hipertiroidismo fetal (1er. trimestre) o neonatal (3er. trimestre). Las Mujeres embarazadas en tratamiento con ATS para el BTD deben ser analizadas por TRAb/TSAb/TSBAb en el 3er. trimestre del embarazo. Aumento de los niveles de TRAb/TSAb/TSBAb indica evaluación clínica y bioquímica en el neonato al nacimiento (sangre del cordón umbilical) y entre 4-7 días de nacido (sangre del talón del pie).

Resultados: Conclusión: Mecanismo de Evaluación de la práctica: Los señalados en la practica 1. Bibliografía: Se encuentra al final del manual




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PRACTICA 11

PERFIL DE ANEMIAS Tema Determinación del perfil de anemias a través de análisis de un hemograma (BH), y la discusión en relación a pruebas como hierro, feriitina y folatos.

Objetivo: Al finalizar la práctica el alumno será capaz de:

9. Describir las pruebas usadas con mayor frecuencia para evaluar una anemia ferropriva 10. Explicar el papel de la hemoglobina, así como su metabolismo 11. Describir las variaciones metabólicas que se tienen en las diferentes anemias.

Recursos Además de los mencionados en la practica 1, se requiere una muestra sangre total. Actividades Práctica de laboratorio, elaboración de frotis sanguíneo, determinación de ferritina y folatos; sesión de discusión basada en los antecedentes presentados en este manual, la investigación bibliográfica y los resultados de la práctica de laboratorio. Antecedentes

GENERALIDADES DE ANEMIAS: La hemoglobina es una proteína pigmentada de rojo la cual sirva para transportar oxigeno de los pulmones a los tejidos del cuerpo. Esto le da a la sangre su característico color rojo. En la anemia los niveles de hemoglobina son anormalmente bajos y esta condición sugiere el fundamento de una enfermedad. Por lo que se entiende por Anemia: Disminución por debajo de las cifras normales de la concentración de la hemoglobina o del número de eritrocitos de manera absoluta, debida a pérdida o destrucción de los eritrocitos o trastornos en su formación. Se han descrito varios tipos de anemias cuya diferencia fundamental es la causa que la origina. Entre estas causas se incluyen:

1. Pérdida de sangre 2. Deficiencias nutricionales 3. Alteraciones en el metabolismo del eritrocito o su micro ambiente 4. Reacción a medicamentos y diversos problemas con la médula ósea.

Incidencia: La anemia por deficiencia de hierro es la mas comun en ls mujeres que tienen

periodos menstruales con flujo abundante. Esta anemia recibe el nombre de ANEMIA FERROPRIVA.


111

La anemia ferropriva es la forma más común de anemia. Aproximadamente el 20% de las mujeres, el 50% de las mujeres embarazadas y el 3% de los hombres presentan deficiencia de hierro

El hierro es un componente esencial de la hemoglobina, el pigmento que transporta el oxígeno en la sangre. Se obtiene normalmente a través de los alimentos de la dieta y por el reciclaje de eritrocitos envejecidos. Sin éste, la sangre no puede transportar oxígeno de manera efectiva.

La anemia ferropriva es una condición en la cual los glóbulos rojos no están suministrando el oxígeno adecuado a los tejidos corporales.

CASUSAS: Las mas frecuentes son las de deficiencia de hierro son: Dieta con muy poco aporte de hierro, disminución en la absorción corporal de hierro y pérdida de sangre; en las mujeres hay un deposito menor de hierro comparado con el hombre y las perdidas por menstruación hacer que se tenga un riesgo mayor de padecer este tipo de anemia.

En el caso de los hombres y en las mujeres posmenopáusicas, la anemia generalmente es provocada por: perdida de sangre, la cual puede estar asociada a ulceras, uso de aspirinas o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y algunos tipos de cáncer como el de esófago, estomago o colon.

Síntomas: ESTOS varia dependiendo de que la anemia sea ligera o no. Los mas frecuentes son: color pálido de la piel (palidez), Fatiga, Irritabilidad, Debilidad, Dificultad respiratoria, Lengua dolorida, Uñas quebradizas, Antojos alimentarios inusuales (llamados pica), Disminución del apetito (especialmente en niños), Dolor de cabeza frontal, Coloración azul en la esclerótica (blanco de los ojos).

Tabla No. 13: DIFERENTES TIPOS DE ANEMIAS

Tipos de anemias Caracterizada por Síntomas/Observaciones

Talasemia Producción defectuosa de Hb, hay un desequilibrio en la producción de una de las cadenas de globina alfa o beta. Las beta talasemias son causadas por una mutación en la cadena de la globulina beta

Fatiga, dificultad respiratoria, ictericia, deformidades en los huesos de la cara

Carencia de Vitamina B-12

Al ser esencial para la producción normal de GR, cuando su aporte esta disminuido hay producción deficiente de estos. Puede ser frecuente en vegetarianos puros, alcohólicos, en pacientes con trastornos de mala absorción y en los que se han sometido a cirugía abdominal o intestinal que afecta la producción del factor intrínseco o la absorción de la Vit. Y enf. De Crohn

Perdida de apetito, diarrea, entumecimiento y hormigueo de manos y pies, palidez, dificultad respiratoria, fatiga, debilidad, ulceras en la boca y en la lengua, confusión o cambio en el edo. Mental en casos severos o avanzados.

Deficiencia de Ácido fólico

Provoca una disminución de eritrocitos en la sangre, los que son anormalmente grandes (megaloblastos), por lo que la anemia que provoca se conoce como megaloblástica

Cansancio, dolor de cabeza, ulceras en la boca y lengua y palidez o ictericia.

Anemias hemolíticas

Son un grupo de trastornos en donde está reducida la supervivencia de los eritrocitos continuamente. La médula ósea aumenta la producción de eritrocitos hasta ocho veces en respuesta a esta anemia, sin embargo no es suficiente la respuesta. Las deficiencias enzimáticas como Glucosa-6-fosfato deshidrogenada, piruvato cinasa o las relacionadas con el metabolismo de glutatión son causa también de anemias hemolíticas. Anemia de células falciformes y síndromes relacionados es un trastorno autonómico recesivo donde una Hb anormal (hemoglobinopatía) origina una anemia hemolítica crónica.

Anemia hemolítica: Ictericia, esplenomegalia, ulceras superficiales de la piel sobre los huesos del tobillo, amenorrea o aumento de sangrado en la mujer; en el hombre impotencia o perdida de la libido. Palidez, disminución de Hb. Taquicardia soplo sistólico expulsivo en la zona precordial




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Tabla No. 14: Pruebas utilizadas en el diagnóstico de anemias

Anemia Pruebas de laboratorio Ferropriva Ht., Hb., ferritina y nivel de hierro sérico bajos. Capacidad de hierro (TIBC) alta en sangre. Sangre en heces (visible o

microscópica)

Talasemia En frotis de sangre periférica se observan GR en forma anormal, recuento completo refleja anemia y electroforesis de Hb muestra anormalidad.

Carencia Vit. B-12 Ht. Bajo con elevado volumen celular. Bajo nivel de Vit. B-12,

Deficiencia de Folato Bajo nivel de folato en eritrocitos, el recuento completo muestra anemia, GR grandes

TABLA No. 15: SEMIOLOGÍA DEL ERITROCITO

SEMIOLOGÍA DEL TAMAÑO ERITROCITARIO TAMAÑO DEL ERITROCITO PATOLOGÍAS RELACIONADAS

Normocitosis Hematíes de tamaño normal e igual

Microcitos Hematíes de tamaño menor al normal (< de 6 micras)

Anemia por deficiencia de Hierro Anemia microcítica

Macrocitos Hematíes de tamaño mayor al normal (< de 9 micras )

Alcoholismo, Anemia perniciosa , Anemia megaloblástica

Anisocitosis Hematíes de tamaño variable entre si.

Hepatopatía alcohólica sangrante, Gran variedad de anemias, Anemia perniciosa por carencia de Vit. B12 o de ácido fólico.

SEMIOLOGÍA DEL LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIO FORMA DEL ERITROCITO PATOLOGÍAS RELACIONADAS

Poiquilocitos Desigualdad de forma, no es circular, sino periforme Anemia hipocroma y síndrome mieloproliferativo

Planocitos o leptocitos Adelgazamiento aplanado del disco eritrocitario Frecuente en anemias hipocromas Esferocitos Exagerada depresión central muy pálida

Ovalocitos Hematíes en bola, redondos, mas pequeños e hipercromaticos

Dacrocitos En forma de lagrima o raqueta Mielofibrosis, con metaplasia mieloide y también en trastornos hematopoyéticos (ferropriva y megaloblástica)

Esquistocitos Forma de triangulo, caso o lagrima. Hemólisis mecánicas (anemia microangiopatica)

Dianocitos Células diana, zona central abultada, mas coloreada, rodeada de halo pálido y anillo periférico normales

Anemia hemolítica y hemoglobinopatias

Drepanocitos Forma de guadaña o semiluna Típica de hemoglobinopatia S Acantocitos Hematíes erizados con espinas o espiculas Abetalipoproteinemias (también en hemolíticas)

Estomatocitos Presentan una depresión central en ranura o boca por carencia de ATPasa

Anemia hemolítica hereditaria, hepatopatias , alcoholismo, saturnismo y talasemia

SEMIOLOGÍA DE LA CROMEMIA

ERITROCITARIA FORMA DEL ERITROCITO PATOLOGÍAS RELACIONADAS

Normocromia Coloración normal Hipocromia Hematíes pálidos Anemia ferropriva

Hipercromia Coloración superior a la normal Es un termino relativo y equivoco, hay que tener cuidado con el tamaño y la relación con la Hb.

Anisocromia Coexistencia de hematíes hipocromos y normocromo

Anemia sideropénica, después de transfusión, etc.

Policromatofilia Presencia de hematíes gris azulados enetre los normales. Son reticulocitos o hematíes

Anemias regenerativas


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inmaduros

TABLA NO. 16: ERITROCITOS

AcantocitoAnisocito Drepanocito

EliptocitoEritrocitos de aspecto normal Esferocito

EstomatocitoFrotis Normal Megalocito




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MICROCITOSIS

Reticulocitos

Anemia hipocromica Anemia esferocitica

Anemia megaloblastica

Anisocitos y drepanocitos Dacrocitos y esquistocitos

Talsemia

Talasemia menor


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RESULTADOS CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA: Se encuentra en el final del manual




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SESIÓN 12

PERFIL LIPIDICO TEMA Determinación de Colesterol Total (Col-T), Triacilglicéridos (TG), Colesterol de Alta Densidad (Col-LAD) y Colesterol de Baja Densidad (Col-LBD) en un paciente. Objetivos Al finalizar la sesión el alumno será capaz de:

1. Indicar el valor diagnóstico de la determinación de TG. 2. Indicar la importancia de la determinación de TG y Col-T con respecto a la electrofóresis

de lipoproteínas. 3. Explicar el valor diagnóstico de la determinación de TG, Col-T lipoproteínas. 4. Explicar el valor diagnóstico de la determinación de TG, Col-T, Col-LAD, Col-LBD. 5. Justificar el uso de TG, Col-T, Col-LAD, Col-LBD en forma simultánea. 6. Argumentar la relación que existe entre los niveles en suero de TG, Col-T, Col-LAD,

Col-LBD y lipoproteínas. 7. Relacionar los valores obtenidos en su práctica. 8. Enlistar los casos en los que se requiere determinar el perfil lipídico de un paciente. 9. Argumentar la razón por la cual debe hacerse dicho estudio.

Recursos Todos los recursos mencionados para la sesión de prácticas y de discusión en la practica 1 y una muestra de 3 mL de suero. Actividades Práctica de laboratorio y sesión de discusión basada en los antecedentes presentados en este manual, la investigación bibliográfica y el resultado de la práctica de laboratorio. Antecedentes: Generalidades sobre colesterol, Triaciglicéridos, y lipoproteínas. Colesterol: El colesterol es un componente lipídico esencial del cuerpo humano. Este se encuentra en: las membranas celulares en forma libre; en algunas células, capaces de almacenar colesterol, esterificándolo reversiblemente con ácidos grasos y mintiéndolo en partículas de depósito identificables; y una tercera poza de colesterol, se encuentra en las lipoproteínas circulantes de los animales, las cuales transportan colesterol esterificado en el centro de la molécula y colesterol libre en su capa externa (Díaz, 1988) (News Holme,1988).


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El colesterol es necesario para que las células eucarióticas formen nuevas membranas y además, juega un papel imprescindible en el organismo como precursor de sales biliares, Hormonas esteroides y vitamina D. Se encuentra en piel, hígado y suprarrenales, así como; en algunos fluidos corporales como plasma sanguíneo, bilis y orina. En la mayoría de los tejidos el colesterol se encuentra no esterificado. Las fuentes del colesterol en el organismo son dos: una endógena, síntesis del novo a partir de Acetil CoA y, otra exógena, a través de la dieta vía lipoproteínas, sin embargo; la mayor parte del colesterol es sintetizado en el organismo, aproximadamente 1 g / día. La capacidad de absorción del colesterol en la dieta es limitada, con un promedio de 0.3 g / día (Murray, 1988), no excede de 1 g / día (Rubio,1988), excretándose en las heces el resto del colesterol ingerido en la dieta. Los quilomicrones transportan el colesterol exógeno hacia el hígado y las lipoproteínas de baja densidad (LBD o fracción prebeta), las lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD) y las lipoproteínas de alta densidad (LAD) participan en su metabolismo endógeno. Las LBD (lipoproteínas Beta) son partículas lipoproteicas ricas en colesterol y juegan un papel mediador en la captación de colesterol tanto libre como esterificado por los tejidos; las LAD (lipoproteínas alfa) son las encargadas de recoger el colesterol sobrante de los tejidos periféricos y llevarlo hacia el hígado para su utilización o bien para eliminarlo en forma de sales biliares (Rubio,1988) (Green,1981). La hipercolesterolemia es un aumento de colesterol en el suero y, puede ser causada por tres anormalidades básicas que originan un incremento de colesterol de LBD: 1. defectos en el aclaramiento de LBD 2. sobreproducción de LBD 3. LBD con sobrecarga de ésteres de colesterol (ver Tabla 7). En el primer caso, defectos en el aclaramiento de las LBD, el aclaramiento como mencionamos puede ser por dos caminos, uno mediado por receptores y otro no; en el mediado por receptores, está claramente definido como la causa de hipercolesterolemia radica en la anormalidad de éstos, misma que origina que no se pueda establecer una unión adecuada receptor-apo, lo que ocasiona un incremento de LBD en circulación con una mayor probabilidad de depósito de colesterol en las arterias. El camino que no es mediado por receptores no ha sido aún plenamente identificado. En el segundo caso, la sobreproducción de LBD puede ser originada por dos causas: sobreproducción de apo B o un incremento en la conversión de LMBD en LBD. Por último, las LBD con sobre carga de ésteres de colesterol son anormalmente enriquecidas, elevando la cantidad de colesterol sin que necesariamente se incremente el número de partículas de LBD (Grundy, 1990).




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El riesgo de desarrollo de una enfermedad coronaria está entre otros factores, relacionado con la hipercolesterolemia. Las causas de hipercolesterolemia son diversas y modifican el metabolismo de las proteínas transportadoras del colesterol, llamadas lipoproteínas. El conocer las modificaciones y al nivel que ocurren puede ayudar a instrumentar acciones que permitan prevenir la hipercolesterolemia y por tanto disminuir el riesgo a infarto de la población.

Tabla 17: Causas de Hipercolesterolemia I. Defecto en el aclaramiento de las LBD a. anormalidades en los receptores II. Sobreproducción de las LBD a. sobreproducción de apo B b. incremento en la conversión de las LMBD en LBD III. LBD con sobrecarga de ésteres de colesterol a. enriquecimiento anormal de colesterol IV. Otros factores a. disminución de las LAD El hígado secreta las LMBD, que son partículas liproteicas ricas en triaciglicéridos (TG), La actividad metabólica del "pool" de colesterol en las células hepáticas aparentemente depende de procesos que regulan el colesterol total intracelular, como son: absorción, síntesis y catabolismo incluyendo la formación de sales biliares y la secreción de colesterol en la bilis. Esta actividad metabólica se modifica con diversos factores y en niveles diferentes, por ejemplo: las dietas ricas en ácidos grasos saturados incrementan las LBD, al parecer porque reducen el aclaramiento de las LBD mediado por receptores (Grundy,1986). Los niveles de estrógenos en la mujer menopáusica disminuyen y hay evidencias de que éstos después de la menopausia reducen la síntesis de receptores de LBD (Sempos,1989). Los niveles de LBD pueden ser afectados por otras hormonas como tiroxina. Niveles altos de tiroxina aparentemente estimulan la síntesis de receptores de LBD. De tal manera que en el hipotiroidismo, la inefectiva acción de la hormona tiroidea origina una hipercolesterolemia moderada. El estrés mental provoca un incremento en la secreción de corticosteroides adrenales y, se ha observado que cuando el nivele de catecolamina


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disminuye, también disminuye el nivele de las LBD. De tal forma que existe la hipótesis de que el estrés contribuye a la hipercolesterolemia, a través de no disminuir los niveles de las LBD. Es decir que el colesterol del plasma se eleva durante períodos prolongados de estrés mental debido al incremento de las LBD (Donell, 1987). Otra causa por la cual puede haber una disminución en el aclaramiento de las LBD es posiblemente una mutación en la apo B-100, o bien; un incremento en la absorción de colesterol en presencia de apo E-4 disminuye el aclaramiento de las LBD vía receptor, hipótesis que se ha sugerido ha ultimas fechas (Thomson,1981). Entre las causas que pueden originar un incremento de la secreción de apo B a nivel hepático podemos mencionar: El síndrome nefrótico y la obesidad (Kasamiemi, 1983). También hay evidencia de que puede haber una producción aumentada de las LBD por un decremento en la remoción de las LMBD, o por una remoción disminuida de los remanentes de las LMBD o bien un defecto combinado del metabolismo de ambas lipoproteínas (Grundy, 1990). Otros factores que contribuyen a la hipercolesterolemia se relacionan con las LAD, las que al parecer cuando se disminuyen incrementan el riesgo de enfermedad coronaria (Heiss, 1980). Los niveles de las LAD son influenciados también por factores bioquímicos, nutricionales y hormonales. Como se ha demostrado en diversos estudios (Haskell, 1984) (Wood, 1988) (Hespel,1988) (Nye,1981). Un incremento en los niveles de las LAD origina un recambio adecuado de colesterol entre los tejidos extra hepáticos y el hepatocito. El alcohol puede modificar los niveles de las LAD; los efectos de este sobre los niveles de las LAD están en relación directa a la cantidad consumida. Las LAD-3 son elevadas por un consumo moderado de alcohol. El consumo crónico de alcohol eleva sustancialmente las LAD-2 y moderadamente las LAD-3 (Haskell,1984). La disminución de grasa del cuerpo, ya sea inducida por dietas o bien por ejercicio provoca un incremento en las LAD y sus sub fracciones (Wood, 1988). Aunque existen evidencias de que el ejercicio puede modificar los niveles de colesterol de las LAD o LBD en forma diferente en las personas entrenadas y no entrenadas, disminuyendo los niveles de las LBD discretamente en los individuos sedentarios (Hespell, 1988). Los niveles de las LAD al parecer se incrementan y principalmente la sub fracción LAD-2, misma que se le atribuye la propiedad antie sclerótica (Hespel, 1988). Podemos considerar que las causas de hipercolesterolemia están dadas por diversos factores que modifican el metabolismo de las lipoproteínas entre los cuales se involucran los factores genéticos, ambientales, antropométricos, nutricionales, bioquímicos y hormonales (ver Tabla 8). Algunos de los cuales se han esclarecido ampliamente como se menciono anteriormente y otros aún permanecen en estudio. Existe una posible asociación entre los niveles de colesterol en sangre y la morbilidad y mortalidad cardiovascular (Castelli, 1986) (Krumhout, 1988). Un incremento de colesterol y / o un incremento de colesterol de las LBD promueven la ateroesclerosis, enfermedad progresiva




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que provoca infarto al miocardio, una de las principales causas de muerte en diferentes poblaciones (Gotto, 1986) (Gotto, 1990). El conocer los mecanismos a través de los cuales se genera un incremento de colesterol y por consecuencia la ateroesclerosis permite a los médicos, a todos los niveles tomar las medidas necesarias para la prevención de dicho problema, instrumentando dentro de sus posibilidades, el que la población tienda a mejorar sus niveles de las LAD y disminuya los niveles de las LBD, recomendándose como pruebas de prevención la determinación de los niveles de triacilglicéridos, de colesterol total y del colesterol de las LAD. Mismos que determinados correctamente e interpretados de manera adecuada será un valioso auxiliar en el conocimiento del metabolismo lipídico de un paciente y permitirán la prevención de problemas silenciosos, como la ateroesclerosis; que a largo plazo puede provocar fatales consecuencias. Triaciglicéridos (TG) Los TG son acidos grasos esterificados en el glicerol (Murray, 1988). Son la forma principal de ingesta de grasas y la forma de almacenamiento de los lípidos en el organismo, aportan junto con los carbohidratos la energía que el cuerpo requiere. Los TG también están dispuestos en el organismo en varios agregados lipídicos, que son las lipoproteínas; las lipoproteínas que son mas ricas en TG son los quilomicrones y las LMBD. Los quilomicrones tienen como función principal, al igual que en el caso del colesterol, el transporte celular de las grasa de origen exógeno hacia los tejidos extra hepático. Las LMBD, LBD y LAD participan en su metabolismo endógeno (Díaz, 1988) (Newsholme, 1988). Las concentraciones de triglicéridos, suelen aumentar en los pacientes con diabetes mellitus, síndrome nefrótico, hipotiroidismo y hepatopatías y en enfermedades de la arteria coronaria; la determinación de triglicéridos es necesaria para hacer el diagnóstico diferencial de las hiperlipidemias ideopáticas. Tabla 18: Factores que afectan los niveles de Colesterol I. Ambientales II.

Genéticos III. Bioquímicos y hormonales

IV. Nutricionales

V. Antropométrico

a. Consumo de alcohol a. niveles de los TG

b. cigarro b. lipoproteínas c. actividad física c. insulina d. tiroxina e. estrógenos


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Un incremento de los TG sugiere una anormalidad clínica y se necesitan otras pruebas como las determinaciones de Col-T, Col-LAD o las de lipoproteínas para corroborar el diagnóstico definitivo. La ciencia avanza día a día ofreciendo mejores alternativas a la práctica de la medicina. El conocimiento sobre el metabolismo del colesterol y la hipercolesterolemia es cada día más profundo, pero aún quedan tópicos por esclarecer. Estos avances sobre el metabolismo y anormalidades genéticas y sus implicaciones ofrecen un mejor diagnóstico y manejo de problemas inherentes al colesterol y a los TG. Importancia en el diagnóstico clínico Los TG: Identificar hiperlipidemias, síndrome nefrótico, El Col-T: Evaluar el metabolismo graso, y facilitar el diagnóstico de síndrome nefrótico, pancreatitis, enfermedades hepáticas e hipertiroidismo. TG y LMBD: Calcular el riesgo de ateriopatía coronaria. Col-T, Col-LAD, Col-LBD: evaluar el riesgo de ateriopatía coronaria. Factores que alteran los resultados Los niveles de Col-T y las lipoproteínas disminuyen por efecto de fármacos como colestiramina, clorfibrato, colestipol, dextrotirosina, haloperidol, neomicina, niacina y clortetraciclinas. Se incrementan con adrenalina, anticonceptivos orales, trimetadiona. También se modifican por el tipo de dieta, ejercicio, alcohol, hábito de fumar. Las lipoproteínas pueden incrementarse si se toma la muestra en tubos heparinizados y por un manejo inadecuado de la muestra, ya que es este caso, puede haber una redistribución espontánea de las lipoproteínas. En los sueros hemolizados y lipémicos se altera la cuantificación de estas, así como también con la presencia de bilirrubina, salicilatos, vitamina A y D. El estado de salud del paciente, las cirugías recientes, y un infarto al miocardio también las modifica. Los TG se incrementan por la ingesta de bebidas alcohólicas 24 horas antes de la toma de muestra, Fármacos como: como colestiramida, colestipol (en algunos casos), el empleo prolongado de corticosteroides, alcohol etílico, furosemida, anticonceptivos orales y miconazol. Clorfibrato y dextrotiroxina los disminuyen. Valores de Referencia Unidad Convencional (mg/dL) Unidad SI (mmol/L) Col-Total < 200 < 5.20




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Col-LAD Hombre 30-70 0.80-1.80 Mujer 30-90 0.80-2.35 Col-LBD 50-130 1.30-4.90 TG < 150 < 1.80 Muestra: 3 mL de suero del paciente Indicaciones para el paciente Ayuno nocturno de 12 a 14 horas, no ingerir alcohol por lo menos durante 48 horas antes de la prueba, mantener una dieta normal por dos semanas antes de la prueba, se debe interrumpir el consumo de fármacos, en especial los que afectan a estas determinaciones, si no es posible deberá tomarse en cuenta este hecho para la interpretación de los resultados. Resultados: Conclusiones: Mecanismo de evaluación de esta sesión: se evaluará la discusión y la practica con los formatos correspondientes.


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SESIÓN 13

PRUEBAS PARA VALORAR EL METABOLISMO DE CABOHIDRATOS

Tema Determinación de la tolerancia a la glucosa en un paciente, Glico hemoglobina y prueba posprandial. Objetivos Al finalizar la práctica el alumno será capaz de: 1. Explicar la importancia metabólica de la glucosa y su papel en el diagnóstico clínico. 2. Describir los factores que influyen en la regulación de la glucemia. 3. Graficar los resultados obtenidos en su práctica e interpretarlos 4. Reconocer la importancia diagnóstica de la glucosa, PP y POTG. 5. Elaborar 3 gráficas en las que describa el comportamiento de la POTG en 3 patologías diferentes. 6. Describir a través de un diagrama de flujo los criterios de selección entre la determinación de

la glucemia en ayunas, la POTG y la prueba postprandial. 7. Explicar la importancia de la determinación de la glico hemoglobina y frunctosemida en la

práctica médica. 8. Describir los factores que influyen en el incremento de la glucosilación de proteínas. 9. Interpretar los resultados obtenidos en su práctica.

Recursos Además de los mencionados en la practica 1 se requiere papel milimétrico, 5 muestras de suero del paciente y una solución con la sobre carga de glucosa. Actividades Práctica de laboratorio y Sesión de discusión con exposición y lluvia de ideas, basada en los antecedentes presentados en este manual. Antecedentes: Generalidades de la PTG La glucosa constituye la principal fuente de energía química en el organismo, circula en la sangre en forma libre y su concentración en dicho líquido, constituye la glucemia. Es variable de acuerdo a las condiciones en que se encuentre el sujeto; normalmente de 8-12 horas de ayuno, su valor oscila entre 70 y 110 mg/dL (mg/100 mL) de sangre, el valor puede variar dependiendo del método que se emplee para su cuantificación.




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Los niveles de glucosa menores de 70 mg/dL, se conocen con el nombre de hipoglucemia y, a la situación contraria, valores mayores de 110 mg/dL se le denomina hiperglucemia. Existe un mecanismo regulador de la glucemia que establece un equilibrio entre la glucosa que llega a la corriente sanguínea y la que sale de ésta. Los factores que tienden a aumentar la concentración de glucosa circulante pueden ser de fuentes externas y de fuentes internas; a partir de fuentes externas son: 1.1.- La ingestión de alimentos. 2.2.- La administración de glucosa directamente al torrente circulatorio (venoclisis) De fuentes internas, se encuentran los mecanismos fisiológicos que aumentan la concentración de glucosa a expensas de substancias ya existentes dentro del organismo, como la glucógeno lisis y la gluconeogénesis. La glucogenólisis consiste en la conversión de glucógeno hepático a glucosa que se lleva a cabo por la vía metabólica: GLUCOGENO GLUCOSA-1-P GLUCOSA-6-P GLUCOSA La gluconeogénesis: Consiste en la formación de glucosa a partir de compuestos que no son carbohidratos, por ejemplo aminoácidos, ácido láctico, oxalacetato, etc. Estos mecanismos internos son estimulados por hormonas. La glucogenólisis es ESTIMULADA por las hormonas, ADRENALINA ("stress" reacción de alarma), GLUCAGON ó factor hiperglucemiante del páncreas, HORMONA TIROIDEA y HORMONA DEL CRECIMIENTO (somatotrópina). La gluconeogénesis es estimulada por los GLUCOCORTICOIDES. Sin embargo la glucosa circulante también tiende a disminuir. Los mecanismos que DISMINUYEN la concentración de glucosa circulante, son: 1.- El ejercicio debido a que favorece la oxidación de la glucosa. 2.- La acción de la insulina, siendo esta la principal hormona hipo glucemiante (es una proteína de 51 aminoácidos, 21 en su cadena A y 30 en la B, unidas ambas por puentes bisulfuro, es producida por las células beta en los islotes de Langerhans del páncreas), su efecto involucra varios mecanismos de acción conocidos parcialmente, estos dependen del tipo de células sobre las que actúan, pero en general consiste en aumentar la permeabilidad celular de la glucosa, activa a la fosfodiesterasa, enzima que rompe el AMPc en 5'AMP, acción que desfavorece a la glucogenólisis y favorece vías como la glucogénesis y favorece la lipogénesis, también la


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insulina estimula la enzima glucocinasa encargada de fosforilar la glucosa a glucosa-6-fosfato, sustrato que activa a la glucógeno sintetasa para realizar la glucogénesis. En la diabetes mellitus hay una deficiencia absoluta ó relativa de insulina o bien una disminución de su eficacia biológica (Schoeder, 1991) o ambas que producen una disminución del aprovechamiento de glucosa por las células, originando alteraciones en el metabolismo. La prueba de tolerancia a la glucosa tiene por objetivo establecer la capacidad del sistema para manejar una dosis fija de glucosa (1.75 g/kg de peso), administrada por vía oral (PTOG) ó intravenosa en condiciones estándar (PTIG). Esta prueba permite establecer la respuesta a insulina frente a un estímulo fisiológico por glucosa. La rápida absorción de glucosa significa elevación del azúcar en sangre que desencadena la liberación de insulina (preformada en las células beta) en cantidad suficiente para cubrir las necesidades ó sea aumentar la captación de la hexosa (glucosa) por los tejidos, en especial hígado, donde se almacena como glucógeno, es decir se aumenta la glucogénesis. La prueba de tolerancia a la glucosa puede ser indicada para: 1. Clarificación diagnóstica de problemas relativos específicamente al metabolismo de

carbohidratos, como en los siguientes casos: 1.1. Cuando los valores de glucosa obtenidos en ayunas se encuentran en el límite o para

procedimientos de tamizaje, 1.2. Cuando hay glucosuria en ausencia de diagnóstico de hiperglucemia, 1.3. Como prueba periódica a personas con alto riesgo de intolerancia a glucosa, con o sin

pruebas de tamizaje positivas. 2. Estudios iniciales a personas con síntomas sugestivos de hipoglucemia. 3. El estudio de condiciones patológicas en las cuales el diagnóstico de diabetes debe ser de

utilidad para la terapéutica: 3.1. Condiciones metabólicas frecuentemente asociadas a diabetes (triacilglicéridos,

colesterol o ácido úrico elevados) 3.2. Presencia inexplicable de neuropatías, retinopatía, enfermedad coronaria del corazón.

4. Otros: Para valorar la absorción intestinal (muy poco utilizada) En el paciente "normal", el nivel máximo de glucosa después de la absorción rara vez suele llegar hasta el umbral renal, las cifras normales se recobran antes de las dos horas, a partir de la ingestión de glucosa. La desventaja de la PTOG frente a la PTIG es que en la primera se incluye un factor que no guarda relación con la respuesta insulínica, la velocidad de absorción a partir del tubo digestivo.




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Precauciones La prueba se lleva a cabo después de un período de ayuno de toda la noche. En los niños menores de cuatro meses hasta un período de cuatro horas, entre los cuatro y los ocho meses de seis horas; y, ocho horas entre los ocho meses y los dos años. Los pacientes normales que reciben una alimentación pobre de hidratos de carbono pueden presentar una respuesta diabética a la prueba de tolerancia a la glucosa simplemente porque sus células beta no están acostumbradas a manejar grandes cantidades de carbohidratos. La prueba puede verse modificada transitoriamente por fiebre, enfermedades agudas y estados postraumáticos. Dosis de glucosa Como se mencionó anteriormente es conviene utilizar una dosis de 1.75 g/kg de peso lo cual representa una dosis estándar de 100 g para el adulto promedio. Factores que alteran los resultados La PTG se altera con drogas como diuréticos, anticonceptivos orales, salicilatos (ver anexo interacción de medicamentos) y aquellos medicamentos que interfieran analíticamente (dependerá de la técnica de cuantificación). También el incumplimiento de las condiciones previas a la prueba señaladas anteriormente alteran los resultados. Las infecciones recientes, fiebre, embarazo, o alguna enfermedad aguda como el infarto de miocardio pueden hacer que se incrementen los niveles de glucosa. La edad es un factor importante, las personas de mas de 50 años tienden a mostrar una menor tolerancia a los carbohidratos, lo cual hace que aumente la tolerancia a la glucosa, en límites superiores a 1 mg/dL por cada año después de los 50. Valores de Referencia Debe tomarse en cuenta que pueden variar con la raza (O Dea, 1988), estado nutricional del paciente, edad, etc. Una curva normal o de referencia es la que presenta las siguientes fases: Una primera fase hiper glicémica que alcanza la cifra de 160 mg/dL Segunda fase normo glicémica que se alcanza antes de las dos horas Fase hipo glicémica con valores ligeramente subnormales al rededor de la segunda hora. Ejemplo: 90, 140, 120, 100 y 85 (muestra en ayunas, y los demás tomados a los 30, 60, 90, y 120 minutos)


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Diversos tipos de curvas Agrandada o de tipo diabético La cifra inicial en ayunas por encima del valor de referencia, aunque hay diabéticos latentes con glucemia basal dentro de los límites de referencia. Fase hiper glicémica con valores superiores a 180 mg/dL. Tardía aparición de la cifra máxima que normalmente se alcanza antes de la primera hora. Alargamiento notable de la aparición de la onda hiper glicémica (mesetas) después de 2 horas y puede ser 3 o mas. Ausencia de la fase hipo glicémica. Ejemplo: diabetes genuina 170, 250, 310, 340, 350. También se puede encontrar en insuficiencia hepática grave este tipo de curva pero no existe hiper glicemia en ayunas. En pacientes con ayuno prolongado pueden observarse curvas diabetoides a partir de cifras hipo glicémicas y seguidas de glucosuria (diabetes de hambre). Alta pero no prolongada Se alcanzan precozmente las cifras máximas, y el descenso también es rápido, frecuentemente seguido de una fase hipo glicémica exagerada. Ejemplo: 90, 160, 210,130, 80. Se observa en Hipertiroidismo, Afecciones Hipofisiarias (Acromegalia y Cuching), Hiperfunción Adrenal Cortical (Síndrome de Cuching adrenal o medular Feocromocitoma), Insuficiencia hepática, Gastrectomizados. Baja tipo aplanado Aquí la fase hiperglucemiante es mínima. Ejemplo 70, 80, 90, 75, 70. Hay que distinguir dos formas: con glucosuria se observa en diabetes renal y sin glucosuria se observa en Mixedema, Hipopituitarismo y en la Enfermedad de Addison. Invertida Inicialmente plana por ausencia de fase hiperglucemiante y luego negativa por descenso a cifras marcademente hipoglucémicas. Ejemplo: 60, 65, 70, 60, 40. Se observa en Hiperinsulinismo, Enfermedad de Addison, Insuficiencia Hipofisiaria. Bifásica Se observa una fase hiperglucemiante de tipo diabetoide (en meseta), o por lo menos alta (tipo saltón), y luego una marcada hipoglucemia, precoz o tardía. Se observa a menudo en Hiperinsulinismo verdadero. Ejemplo: 60, 240, 280, 220, 160, 70, 40. Muestra Suero de una muestra basal y 4 sueros de tomas a los 30, 60, 120 y 180 minutos después de la toma de la sobrecarga de glucosa. Indicaciones para el paciente El paciente debe guardar una dieta previa a la prueba rica en carbohidratos (150 g) durante 3 días antes de la prueba (Walter, 1987). Requiere de ayuno nocturno de 8 horas (no




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debe consumir nada 8 horas antes de la punción basal y no debe prolongar el ayuno por mas de 16 horas. Debe iniciarse siempre por la mañana. Tomar agua lo normal. No debe tomar café, ni debe fumar. No debe realizar ejercicio previo a la prueba (Rogers, 1988) y no debe andar deambulando durante la prueba. Requiere de un período de por lo menos dos semanas de un buen estado de salud. Procedimiento Se da al paciente todas las indicaciones necesarias mencionadas anteriormente, indicándoles el tiempo de estancia en el laboratorio para su realización (tiempo aproximado de tres horas). Se toma una muestra de sangre por la mañana y se da al paciente la sobre carga de glucosa, no debe tardar más de cinco minutos en ingerirla. Se toma una muestra de sangre a los 30 minutos de haber ingerido la glucosa, a los 60 y así sucesivamente cada 30 minutos hasta completar tres horas. Es aceptado en la actualidad, según el caso, el practicar la conveniente prueba abreviada de tolerancia a la glucosa sólo requiere cuatro muestras de suero en (en ayunas, 30 minutos, una y dos horas después de la ingestión de la sobrecarga de glucosa del ensayo) y es suficientemente segura en la mayoría de los casos. Antes de realizar una PTG es necesario medir la glucosa en ayunas. Si este nivel pasa de 120 mg/dL de glucosa, se deberá repetir nuevamente la prueba (ver diagrama de flujo), de volver a salir elevada, no se debe realizar la PTG, en su lugar puede proceder a realizar una prueba postprandial, en la que podrá reconocer el comportamiento entre el ayuno y las dos horas postprandial. Contraindicaciones Glucosa en ayunas por arriba de 126 mg/dL, dos tomas de glucosa por arriba de 115 mg/dL.

GLUCOHEMOGLOBINA Y FRUCTOSAMINA La glucohemoglobina es una variante de hemoglobina A formada por glicosilación. La glicosilación ocurre en un ritmo constante sobre los 60 a 90 días de vida media del eritrocito por ello provee un promedio del control de la glucosa entre 6 y 8 semanas (Koening, 1976)


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(Cefalu,1989), la glicosilación es mayor mientras mayor sea el nivel de glucosa. Lo cual permite reconocer de acuerdo al grado de glicosilación la elevación de glucosa durante ese período. Por lo anterior la cuantificación de la glicohemoglobina es utilizada para evaluar el tratamiento antidiabético y puede auxiliar de manera importante para evitar complicaciones graves de la diabetes (Goldtein, 1986). La glucohemoglobina es una prueba que en sus inicios tenía como finalidad el sustituir a la POTG, sin embargo no pudo ser aplicada ya que de manera normal siempre se va a tener un cierto grado de glicosilación en la hemoglobina, sin embargo, actualmente tiene una amplia aplicación en el seguimiento de dietó terapias y farmacoterapia del paciente diabético. Anteriormente se le hacía al paciente una seguimiento mensual con la medición de la glucemia, éste método obliga a punciones repetidas en la vena además de que solamente refleja el control de la glucosa en el día de la toma de la muestra; la glicohemoglobina permite realizar un control cada 6 u 8 semanas. Se determina en sangre completa, la cual se somete a hemólisis. Este hemolizado se pasa a través de una columna de intercambio catiónico y se separan las hemoglobinas glucosiladas. La glucohemoglobina se eleva en etapas tempranas de la gestación en mujeres que van a desarrollar diabetes gestacional (Morris, 1986). Fructosamina La fructosamina es una prueba relativamente nueva, que permite el control del paciente diabético entre una y 3 semanas. La fructosamina es una cetoamina, derivada de una reacción monoenzimática entre una azúcar (usualmente glucosa) y una proteína (usualmente albúmina) (Armbruster, 1987). La glucosilación de la albúmina y otras proteínas se incrementan en los pacientes diabéticos comparados con individuos no diabéticos (Dolhofer, 1980) (Johnson,1982). Por lo tanto, la determinación de fructosamina es una prueba que también es muy útil en el seguimiento y del paciente diabético. Puede ser utilizada sola o combinada con la glicohemoglobina o bien con la glucosa sanguínea. Debido a los problemas tan graves que van apareciendo en un paciente diabético no controlado, crece día a día la investigación respecto de pruebas que puedan ser de mayor utilidad en el diagnóstico y seguimiento de las alteraciones que se van ocasionando, así, Camerini ha encontrado que los cambios en la actividad en el suero, de enzimas como UDP-glucosa, N-acetil-B-glucosamina, N-acetil-B-glucosamidasa y colágenoglucosil transferasa pueden correlacionarse con cambios en la membrana basal, mismos que posteriormente se pueden relacionar con el desarrollo y progresión o regresión de vasculopatía diabética. Se considera que en un futuro no




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muy lejano estas determinaciones enzimáticas puedan estar al alcance del laboratorio clínico como un valioso auxiliar diagnóstico en estos problemas. Importancia en el diagnóstico clínico Ambos exámenes, glicohemoglobina y fructosamina permiten el seguimiento del control de la dietó terapias y farmacoterapia del paciente diabético, sea de manera individual o combinada. Tienen una gran utilidad en el monitoreo de diabetes gestacional (Roberts,1986) y en población de la tercer edad (Cefalu, 1989). La selección de estas pruebas dependerá del hecho de saber si se desea conocer el control el día de la toma, se recomienda usar solamente glucosa sanguínea, si se desea saber el control dentro de las tres semanas anteriores a la toma, se recomienda fructosamina o si desea saber el control dentro de las 8 semanas anteriores a la toma, seleccione glicohemoglobina. La combinación de estas pruebas también puede ser de utilidad, el momento de la determinación establecerá que pruebas se debe combinar (Morley, 1989), debe tenerse en cuenta que un paciente normal o bien un paciente diabético pero bien controlado deberá tener la glucosa sanguínea, la glicohemoglobina y la fructosamina dentro de los valores de referencia establecidos (VRE) en cada caso. Un paciente diabético fuera de control aproximadamente 3 semanas antes del momento de la determinación de la prueba en el laboratorio presentará glucosa sanguínea y fructosamina por arriba de los VRE y su glicohemoglobina estará dentro de los VRE. Un paciente diabético sin control o bien uno recién diagnosticado, presentará los tres valores fuera de los VRE. Si el paciente estuvo fuera de control entre una y ocho semanas antes de la determinación se encontrará: la glucosa dentro de los VR, la fructosamina y la glucohemoblobina elevadas.


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Muestra: Su determinación requiere sangre total con EDTA.

Factores que alteran los resultados El principal factor es el hecho de no mezclar adecuadamente la sangre con el anticoagulante. Puede haber interferencia también por un sin número de factores como: hiperlipidemia, deficiencia de hierro, uremia y alcoholismo (Morley, 1989)

Sensibilidad y Especificidad En la diabetes gestacional tiene una sensibilidad del 63 % y una especificidad del 81 %. En la diabetes Mellitus tiene una sensibilidad del 60 % y una especificidad del 91 %.

Valores de referencia Glicohemoglobina: 5.5 a 9 % Fructosamina:

Indicaciones para el paciente Ayuno nocturno de 8 horas, no prolongarlo, es conveniente que el paciente suspenda el uso de fármacos, si este es el caso, si no es posible deberá tomarse en cuenta para la interpretación de los resultados. Resultados: Conclusiones: Mecanismo de evaluación de esta sesión: se evaluará la discusión y la practica con los formatos correspondientes.




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ANEXOS


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ANEXO No. 1

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE MEDICINA DE MEDICINA Y PSICOLOGÍA

Lista de Material, instrumentos y equipo para las prácticas de laboratorio de Bioquímica Médica SESIÓN

MATERIAL 1 2,3,4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Un portapipetas, 5 pipetas de cada una de las denominaciones de 1 mL, 5 mL, 10 mL, 1 pizeta, 1 gradilla para tubos de 12x7.5 mm, 20 tubos de 12x7.5 mm, 1 caja con puntillas para micropipetas, 1 vaso de precipitado de plástico, 1 escobillón para lavar tubos de ensayo de 12x7.5 mm, 1 vaso con detergente especial para lavar material. NOTA: esto se debe entregar al inicio del curso.

X X X X X X X X

Portaobjetos, cubreobjetos y aceite de inmersión. X

Torniquete, torundas de alcohol por mesa de trabajo X X X X X X X X

Aplicadores, Tubos para separar las muestras X X X X X X X

Tubo al vacio sin anticoagulante (o Jeringa con aguja) X X X X X X X Tubo al vacio con anticoagulante (o Jeringa con aguja) X X

Pipetas Pasteur (transfer) X X X X X X

Tubos con anticoagulante para vaciar la sangre de la jeringa X X X

O Tubos sin anticoagulante para vaciar la sangre de la jeringa X X X X X X X

Probeta X

Bolsas rojas, recipiente para desecho de residuos líquidos y recipiente para punzo cortantes

X X X X X X X

Cubetas de equipo a usar X X X X X X X

INSTRUMENTAL 1 2,3,4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Micropipetas del volumen acorde a el estuche de diagnostico que corresponda en la sesión

X X X X X X X

Agitador de tubos X X

Cámara de Newbawer X

EQUIPO 1 2,3,4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Espectrofotómetro X X X X X X

Autoanalizador de quimica clinica (Express Plus) X X X X X X

Analizador de quimioluminiscencia (ACS) X

Analizador de glicohemoglobina (DCA 2000) X X

Analizador de urianálisis (Clinitek) X X

Microscopio X

Multimedia y computadoras X X X X X X X X X X X

Plumones de colores y borrador X X X X X X X X X X X




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Anexo No. 2

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA Y PSICOLOGÍA

Lista de soluciones reactivas y otros insumos para las prácticas de Bioquímica Médica

Estuche para determinación de: SESION 6 7 8 10 11 12 13

AST X X ALT X X LD X

CK-MB X FA X

GGT X Bilirrubina Total X

Bilirrubina directa X Creatinina X

Urea X Ac. Úrico X

T3-T X T4-T X TSH X

Hemograma X Triacilgliceridos X Colesterol-Total X Colesterol- HDL X Colesterol- LBD X

Glicohemoglobina X Microalbumina X

Glucosa X Otros insumos 6 7 8 10 11 12 13

Tiras reactivas para cliniteck X Solución glucosada (Glucola) X Solución de lavado correspondiente a los equipos X X X X X X X Sueros Control X X X X X X X Soluciones Standard o Calibradores dedicados de los estuches de reactivos para determinaciones correspondientes en cada sesión X X X X X X X

Diluyentes propios de los controles, calibradores o estuches de diagnóstico, cuando aplique X X X X X X X

Agua desionizada para preparación de reactivos, controles y caibradores X X X X X X X Agua destilada para pizetas de los alumnos. X X X X X X X Papel para limpieza de microscopio X X X X X X X Kimwipes X X X X X X X Insertos de reactivos y controles X X X X X X X


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Técnica simplificada de la determinación de las pruebas que se realizaran en la sesión X X X X X X X Resultados de los pacientes que se hayan corrido en los equipos automatizados X X X X

ANEXOS No. 3

Colores de Seguridad

COLOR DE SEGURIDAD

SIGNIFICADO

INDICACIONES Y PRECISIONES

ROJO

PARO Alto y dispositivos de desconexión para emergencias.

PROHIBICIÓN Señalamientos para prohibir acciones específicas.

MATERIAL, EQUIPO Y SISTEMAS PARA COMBATE DE INCENDIOS

Identificación y localización.

AMARILLO

ADVERTENCIA DE PELIGRO

Atención, precaución, verificación. Identificación de fluidos peligrosos.

DELIMITACIÓN DE ÁREAS

Limites de áreas restringidas o de usos específicos.

ADVERTENCIA DE PELIGRO POR RADIACIONES IONIZANTES

Señalamiento para indicar la presencia de material radiactivo.

VERDE

CONDICIÓN SEGURA

Identificación de tuberías que conducen fluidos de bajo riesgo. Señalamientos para indicar salidas de emergencia, rutas de evacuación, zonas de seguridad y primeros auxilios, lugares de reunión, regaderas de emergencia, lavaojos, entre otros.

AZUL OBLIGACIÓN Señalamientos para realizar acciones específicas.

NOM-026-STPS-1998, COLORES Y SEÑALES DE SEGURIDAD E HIGIENE,

E IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS POR FLUIDOS CONDUCIDOS EN TUBERÍAS




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FIGURA F.1EJEMPLO DE IDENTIFICACION DEL MODELO ROMBO

INFLAMABILIDADCON FONDO COLOR ROJO Y ELNUMERO DEL GRADO DERIESGO EN COLORCONTRASTANTE

SALUDCON FONDO COLOR AZUL YEL NUMERO DEL GRADO DERIESGO EN COLORCONTRASTANTE

RIESGOS ESPECIALESCON FONDO COLOR BLANCO YSIMBOLO DEL TIPO DE RIESGOEN COLOR CONTRASTANTE

REACTIVIDADCON FONDO COLORAMARILLO Y EL NUMERODEL GRADO DE RIESGO ENCOLOR CONTRASTANTE

Anexo No. 5: Modelo del rombo de colores y su significado de seguridad


137

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Manual laboratorio bioquimica medica

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