Máster Oficial Atención Integral Enfermo Crítico y Emergencias

MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 1

ESTUDIO DE LA UTILIZACIÓN DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN

NEUROLÓGICA SIMPLE EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL

ICTUS AGUDO EN LA REGIÓN DEL BARCELONÉS NORTE Y MARESME

Máster Oficial de Atención Integral al Paciente Crítico y Emergencias

Junio 2012

Montserrat Gorchs Molist

Enfermera asistencial SEM Barcelona

Tutor: Dr. Xavier Jiménez Fábrega


ÍNDICE: . Introducción. . Hipótesis de trabajo. . Objetivos. . Metodología. . Plan de trabajo. . Resultados esperados . Discusión. . Conclusiones . Aplicabilidad y validez. . Bibliografía.


UTILIZACIÓN DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA SIMPLE

EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS AGUDO.

Montserrat Gorchs Molist Enfermera asistencial del SEM Barcelona 1. INTRODUCCIÓN: El ictus isquémico agudo es una enfermedad con creciente incidencia y

prevalencia debido al envejecimiento poblacional, es la segunda causa de

mortalidad y la principal de discapacidad con el consiguiente impacto

socioeconómico en nuestro país. (1)

En la actualidad, el ictus ha pasado de ser una patología sin tratamiento activo

posible a ser considerado una emergencia médica tiempo dependiente.

Esto es debido tanto a las nuevas técnicas de diagnóstico como de las nuevas

terapias que persiguen la recanalización de las arterias ocluidas y la

reperfusión del tejido cerebral isquémico.

La trombolisis mediante la administración intravenosa de activador de

plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) es el tratamiento estándar, pero

tiene una estrecha ventana terapéutica dentro de las 4,5 horas desde el inicio

de los síntomas, por lo que sólo se pueden beneficiar un pequeño porcentaje

de pacientes. Actualmente, con las técnicas de revascularización endovascular,

fibrinólisis intraarterial y trombectomía mecánica (disrupción y /o extracción del

trombo ) puede ampliarse la ventana terapéutica más allá de las 4,5 horas .(2)

(3) (4)


Toda esta gestión del tratamiento conlleva una estructura organizativa, el

Código Ictus (CI). Este código se activa para aquellos pacientes con sospecha

de ictus, con menos de 6 horas de evolución, facilitando el acceso en el menor

tiempo posible al centro hospitalario con atención neurológica especializada y

unidad de ictus, movilizando a nivel prehospitalario los recursos de traslado

disponibles más adecuados.

El reconocimiento precoz de los síntomas del ictus por parte de los equipos de

emergencias es necesario e imprescindible.

El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, es un criterio que puede

excluir a un paciente de recibir el tratamiento trombolítico o incluso excluirlo de

la activación del código ictus. (5) (6)

En el Barcelonés Norte y Maresme, con una población de 982.000 habitantes,

el Código Ictus está plenamente establecido y tiene como hospital de

referencia de patología cerebrovascular, el Hospital Universitario Germans

Trías i Pujol de Badalona (HUGTIP ).

En esta Región Sanitaria, debido a la propia organización del modelo territorial de atención urgente, los Técnicos en Transporte Sanitario (TTS) de las unidades de soporte vital básico (USVB) del Servicio de Emergencias Médicas (SEM), suelen ser los primeros profesionales sanitarios que atienden al paciente con sospecha de ictus. Uno de los objetivos prioritarios del Plan Director para la Atención de la Enfermedad Cerebrovascular en Catalunya es, que el paciente llegue cuanto antes al hospital de referencia, asegurando que en cada una de las regiones sanitarias, el tiempo de traslado desde cualquier punto geográfico hasta el hospital de referencia no sea superior a 60 minutos, con el fin de garantizar que los pacientes reciban el tratamiento trombolítico


adecuado. El objetivo en el tratamiento del ictus agudo es recanalizar de forma

urgente la arteria obstruida y conseguir la reperfusión precoz del tejido cerebral

isquémico. (5)

Se han desarrollado diversas herramientas en forma de escalas para facilitar el

reconocimiento del ictus agudo tanto a nivel prehospitalario como a nivel

hospitalario. La utilización de escalas neurológicas simples permiten una

sospecha diagnóstica certera y nos dan información muy valiosa sobre la

gravedad del ictus. (14)

La National Institute for Health Stroke Scale (NIHSS) es la escala más

empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase

aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está

constituida por 15 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones

corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad,

coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o

empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado

basal). Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad

neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15:

moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave.

Esta escala tiene cierto nivel de complejidad y es difícil su aplicación en el

entorno prehospitalario, donde la rapidez en la orientación diagnóstica y el

traslado a un centro sanitario apropiado son prioritarios a un diagnóstico de

certeza, al igual que con otras patologías en que, como el accidente vascular

cerebral, el pronóstico (morbimortalidad) es tiempo dependiente. Esto implica

aceptar un cierto número de falsos positivos en los traslados realizados con la

sospecha de ictus agudo. (14) (1)


El National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE) indica que el uso

de escalas validadas incrementa la precisión del diagnóstico, agiliza el

tratamiento y la derivación a servicios especializados. (10)

La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA)

indican que estas escalas son adecuadas para situaciones urgentes gracias a

la rapidez con la que pueden ser completadas. ( 8) (9) (14)

Las escalas más utilizadas a nivel prehospitalario para identificar y diagnosticar

un ictus son:

- Fast Arm Speech Test (FAST) escala que valora la debilidad en brazos,

cara y alteraciones del lenguaje. (13) (20)

- The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) escala que valora la

presencia de asimetría facial, pérdida de fuerza en brazos y disartria y

está basada en una simplificación de la escala NIHSS. (11) (17) (15)

- Escala Canadiense, que comprende aspectos cognitivos (consciencia,

lenguaje y orientación) determinando las posibilidades de comunicación

con el paciente y aspectos motores. (12) (14)

En nuestro país existen cuestionarios telefónicos como los diseñados en Andalucía en el plan PLACA (plan de atención urgente al ataque cerebral en Andalucía,) que sirven como herramienta a los centros de coordinación para detectar posibles casos . ( 1) Tanto la Guía de Práctica Clínica del Ictus en Atención Primaria del Sistema

Nacional de Salud (SNS), como la Guía Clínica del Ictus en Cataluña a través

del Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral del Departamento de

Salud de la Generalidad de Cataluña, como la Sociedad Española de Médicos


de Atención Primaria (SEMERGEN) en consenso con la Sociedad Española de

Neurología (SEN), recomiendan el uso de escalas específicas, la Canadiense

o la NIHSS para evaluar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario. (5) (6)

En la actualidad, aunque se han desarrollado diversas herramientas en forma

de escalas para facilitar el reconocimiento del ictus, tanto a nivel prehospitalario

como en los servicios de urgencias, no se han encontrado estudios de escalas

validadas en nuestro país. (1) (5) (6)

Por todo ello se ha diseñado la Escala RACE para que estos equipos

asistenciales puedan disponer de una herramienta objetiva para poder

identificar a pacientes con sospecha de AVC e iniciar así un traslado inmediato

a un centro hospitalario de referencia para el paciente con un ictus agudo.


2. HIPÓTESIS DE TRABAJO

La escala RACE es una herramienta que permitirá identificar a los pacientes

con sospecha de ictus agudo a nivel prehospitalario y permitirá valorar la

gravedad clínica del ictus isquémico agudo correlacionándose con la escala

NIHSS a nivel hospitalario.

3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo general:

- Analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar

el ictus agudo a nivel prehospitalario. 3.2. Objetivo específico:

- Analizar si la puntuación obtenida en la RACE a nivel prehospitalario es

capaz de valorar la gravedad del ictus agudo, correlacionándola con la

puntuación obtenida en la NIHSS a nivel hospitalario.


4. PACIENTES Y MÉTODOS: 4.1. Tipo de estudio: Estudio descriptivo, observacional y prospectivo sobre el análisis de la

sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar el ictus a nivel

prehospitalario y sobre el análisis de la capacidad para valorar la gravedad

clínica del ictus de la escala RACE a nivel prehospitalario y su correlación con

la escala NIHSS a nivel hospitalario.

4.2. Tiempo de estudio: El estudio se llevó a cabo durante el periodo comprendido entre el 1 de Febrero del año 2011 y el 29 de Febrero de 2012, 4.3. Lugar de realización del estudio: El estudio se llevó a cabo en la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y

Maresme, que tiene como centro de referencia de patología cerebrovascular el

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUGTIP), centro público del

Instituto Catalán de la salud que actúa como hospital general básico para una

población de más de 200.000 habitantes de Badalona y San Adrián del Besós y

como hospital de referencia y alta tecnología para los más de 782.286,00

habitantes del Barcelonés norte y Maresme. Es además Centro investigador y

docente de primer nivel.


4.4 Población de estudio: La población de estudio la componen todos los pacientes con sospecha de

ictus agudo de la región del Barcelonés Nord i Maresme.

4.4.1. Criterios de inclusión: Todos los pacientes en edad adulta, con edades comprendidas a partir de los 18 años hasta los 85 años que son atendidos por las unidades de soporte vital básico de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme en los que se activa el Código Ictus , son trasladados al HUGTIP y que ingresan la unidad de ictus para recibir tratamiento trombolítico intravenoso y/o tratamiento de revascularización endovascular (fibrinólisis farmacológica o fibrinólisis mecánica o la combinación de ambas). Todos los pacientes en edad adulta, desde los 18 años hasta los 85 años en los que se active el código Ictus desde los hospitales comarcales de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme que tengan como centro de referencia el Hospital HUGTIP, así como las activaciones desde los centros de atención primaria con el mismo hospital de referencia siempre que el traslado se realice a través de las unidades de soporte vital básico del SEM. Ictus de cronología incierta o ictus del despertar. Todos los pacientes que cumplen con los criterios del Código Ictus vigentes. 4.4.2. Criterios de exclusión: -Pacientes >85 años, con ictus de >de 6 horas de evolución, con una escala de Rankin > 3.


-Pacientes que acuden por propios medios al HUGTIP , que son diagnosticados de ictus agudo y se activa el código ictus intrahospitalario. -Pacientes trasladados por unidades de soporte vital avanzado y de soporte vital intermedio (unidades medicalizadas y sanitarizadas) del SEM. 4.4.3 Tamaño de la muestra: n: 137 Con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3% , una proporción

esperada de pérdidas del 5%, necesitamos una muestra de 137 individuos.

4.5. METODOLOGÍA: Los datos se obtuvieron de los registros de datos de la unidad de ictus del HUGTIP. Como instrumento de medida se utilizó el registro del informe asistencial del

SEM y el registro complementario de la escala RACE creado para este efecto.

Esta hoja complementaria (anexo 1) fue cumplimentada por el TTS en cada

activación del CI.

4.6 Variables del estudio: Variable dependiente: La escala RACE como variable cuantitativa. Variables independientes : Edad :variable cuantitativa numérica Sexo: variable cualitativa nominal Tipo de ictus (isquémico, hemorrágico, AIT, no ictus); V. cualitativa


Escala NIHSS basal al ingreso en urgencias; V. Numérica discreta Diagnóstico final de ictus isquémico (Total, parcial, lacunar, posterior, HSA); Orígen activación CI: SEM, CAP/ Primaria , Comarcales Análisis bivariante. 4.7 INSTRUMENTO: Escala RACE: (anexo 1) La escala Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) se diseñó de forma retrospectiva a partir de los ítems de la escala NIHSS que se consideraron más relevantes y que se asociaron a la presencia de una oclusión arterial de gran vaso en 650 pacientes ingresados en la unidad de ictus de HUGTIP. Esta escala valora 6 ítems:

- Paresia facial: puntuando 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa.

- Paresia braquial: 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa.

- Paresia crural: 0 ausente, 1 ligera, 2 moderada o severa

- Desviación oculocefálica: 0 ausente y 1 presente

- Agnosia: 0 ausente, 1 asomatognosia o anosognosia, 2 asomatognosia

y anosognosia. Los pacientes con asomatognosia no reconocen su hemicuerpo derecho. Preguntar al paciente si puede mover los dos brazos y aplaudir. Los pacientes con anosognosia no son conscientes del déficit, contestan que si e intentan aplaudir.

Órdenes para valorar la agnosia: preguntar ¿De quién es este brazo?, ¿Puede aplaudir? -Afasia: obedece 2 órdenes, 1 obedece una orden, 2 no obedece ninguna orden.


Los pacientes afásicos, con comprensión alterada, no obedecerán las Órdenes. No valorable en pacientes con alteración importante del nivel de conciencia. Órdenes para valorar la afasia: Cierre los ojos, Haga un puño con la mano. Equivalencia entre los ítems y las puntuaciones de la escala RACE y la escala NIHSS. RACE NIHSS PARESIA FACIAL PARESIA FACIAL 0 0 1 1 2 2-3 PARESIA BRAQUIAL/CRURAL PARESIA

BRAQUIAL/CRURAL

0 0-1 1 2 2 3-4 DESVIACIÓN OCULOCEFÁLICA DESVIACIÓN

OCULOCEFÁLICA

0 0 1 1-2 AFASIA ÓRDENES 0 0 1 1 2 2 AGNOSIA AGNOSIA 0 0 1 1 2 2


ITEMS Y PUNTUACIONES DE LA ESCALA NIHSS Nivel de consciencia

Vigil 0 SomnolientOOo

1 Estuporoso

2 ComatosOo

3 Preguntas*

Responde ambas correctamente 0 Responde una correctamente 1 No responde ninguna correctamente 2

Órdenes** Obedece ambas correctamente 0 Obedece una correctamente 1 No obedece ninguna correctamente 2

Mirada Normal

0 Parálisis parcial de la mirada 1 Parálisis total de la mirada 2

Campos visuales Normales

0 Cuadrantanopsia

1 Hemianopsia

2 Ceguera

3 Parálisis facial

Ausente

0 Ligera

1 Parcial

2 Completa

3 Parálisis braquial***

No claudica

0 Claudica

1 Realiza algún esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningún esfuerzo contra gravedad

3 No realiza ningún movimiento 4

Parálisis crural*** No claudica

0 Claudica

1 Realiza algún esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningún esfuerzo contra gravedad

3


No realiza ningún movimiento 4

Dismetría Ausente 0 Presente en una extremidad 1 Presente en dos extremidades o

más 2

Sensibilidad Normal 0 Hipoestesia ligera o moderada 1 Hipoestesia severa o anestesia 2 Lenguaje Normal 0 Afasia ligera o moderada 1 Afasia severa 2 Afasia global 3 Disartria Ausente 0 Ligera o moderada 1 Severa o anartria 2 Agnosias Ausentes 0 Afecta a una modalidad 1 Afecta a dos modalidades o más 2 Total 0-42


4.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo. Se utilizaron tests no

paramétricos para las pruebas de significación estadística. La valoración

de la escala RACE se realizó mediante tablas de sensibilidad y

especificidad(VP+VP+FN) y valorando la eficiència o valor global del

test. Los datos fueron transferidos a una matriz de Excel y tratados

estadísticamente con el paquete estadístico SPSS 15.0.

En el análisis se consideraron significativos todos los valores de p <0,05. Para saber si existe correlación o no entre variables aplicamos el

coeficiente de correlación de Spearman (Rho de Spearman). Su

interpretación va de -1 y +1, similar al coeficiente de correlación de

Pearson. Indica asociaciones negativas o positivas, siendo el significado

de 0, la no correlación: en caso de variables con distribución no normal.

4.9. Limitaciones del estudio : Estudio no multicéntrico. Puede haber variaciones clínicas durante el traslado que expliquen en

algunos casos, la falta de correlación entre la escala RACE prehospitalaria y la escala NIHSS a nivel hospitalario.


4.10 ASPECTOS ÉTICOS:

Cumpliendo con la LEY ORGÁNICA 15/ 1999 , de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal , este estudio preservará la confidencialidad de los datos y mantendrá el anonimato de todos los

pacientes implicados. Se codificará cada uno de los casos con un

número hasta completar el tamaño de la muestra (de 1 a 100) por lo que

la identidad de los pacientes sólo constará en el informe asistencial y la

hoja de registro complementaria de la escala RACE.

No se realiza ninguna intervención al paciente al margen de la

asistencial, aún así se solicitará verbalmente al paciente o familiares o

acompañantes, si permite su inclusión en el estudio.

El técnico responsable del paciente le explicará en qué consiste el

estudio, el objeto de su participación y se le facilitará la documentación

referente al consentimiento informado . (Anexo 3 y 4)

Previamente al inicio del estudio, se solicitará la aprobación por parte del

Comité de Ética de Investigación Clínica del HUGTIP, como también se

solicitará autorización al Jefe de Servicio de Neurología del mismo

hospital para la realización del proyecto.


5. RESULTADOS

1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA GLOBAL

A partir del registro hospitalario se identificaron 450 pacientes con

sospecha de AVC agudo que fueron trasladados en ambulancia por los

equipos SEM al Servicio de Urgencias (SU) del HUGTIP a lo largo de

periodo de estudio. De estos pacientes, n: 206 (45,8%) pasaron a

constituir el grupo de estudio. Los 144 pacientes restantes (54,2%) se

descartaron por no cumplir los criterios de inclusión o por que cumplían

los de exclusión. Las características basales de los pacientes incluidos

en el grupo de estudio se recogen en el gráfico 1 y tabla 1.

GRÁFICO 1

De estos 206 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión , 110 fueron

hombres (53,4%) y 96 fueron mujeres ( 46%) , con una edad media de 69,15

(± 13,27) años.


GRAVEDAD INICIAL NIHSS BASAL

A su llegada al SU del HUGTIP todos los pacientes fueron evaluados por un

equipo asistencial de AVC en el que participaba un neurólogo de plantilla que

aplicó la escala de valoración National Institute of Health Stroke Scale

(NIHSS). La gravedad clínica del episodio de ictus, valorada con la escala

NIHSS, mostró una media de 10 ± 8,14, con una mediana de 7 [2-17], lo que

corresponde a una gravedad moderada. (Ver tabla 1).

TABLA 1

NIHSS a la llegada de Urgencias HUGTIP

Media 10,02

Mediana 7,00

Desv. Tip 8,140

Percentil 25 2,00

Percentil 75 17,00


DISTRIBUCIÓN DE LA PUNTUACIÓN DE LA ESCALA RACE

Con la aplicación de la escala RACE en los pacientes en la fase aguda del

episodio muestra, podemos observar que el número de activaciones a nivel

prehospitalario, por parte de las unidades asistenciales del SEM,

mayoritariamente fueron pacientes con una puntuación entre 1 y 4, con una

media de 3,92, con una desviación típica ± 2,56 , disminuyendo a partir de

cinco hasta nueve que es el máximo de gravedad de la escala RACE. ( Ver

gráfico 2)

GRÁFICO 2


DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE ICTUS ISQUÉMICO ,HEMORRÁGICO.

Tras analizar el diagnóstico de las activaciones del Código Ictus durante el

periodo de estudio, obtuvimos que de los 206 pacientes que fueron

identificados por los TTS a nivel prehospitalario como Ictus Agudo, 134

pacientes tuvieron un diagnóstico final de Ictus Isquémico (65,04%), 30

pacientes tuvieron un diagnóstico final de Ictus hemorrágico (14,62%), 16

pacientes tuvieron un diagnóstico final de Accidente Isquémico Transitorio (AIT)

(7,76%), y 26 pacientes tuvieron un diagnóstico final de no ictus (12,62%). (Ver

Gráfico 3)

GRÁFICO 3


DIAGNÓSTICO SEGÚN CLASIFICACIÓN TIPO ICTUS

Se clasificaron los pacientes en función del diagnóstico final, los 134 pacientes

con un ictus isquémico, presentaron la siguiente distribución:

Ictus isquémico de territorio anterior total (taci) 55 pacientes (41,03%),

presentaron un ictus isquémico de territorio anterior parcial (paci) 40 pacientes

(29,85%), presentaron un ictus isquémico lacunar (laci) 30 pacientes

(22,38%), presentaron un ictus isquémico de territorio posterior (poci) 9

pacientes (6,71%). (Ver gráfico 4)

GRÁFICO 4

Ictus Isquémico de territorio anterior Total (taci) implica un ictus cortical grande

de arteria cerebral media (ACM) o arteria cerebral anterior (ACA)+ACM.

Se cumplen los 3 criterios: disfunción cerebral superior o cortical, hemianopsia,

y déficit motor y/o sensitivo.

Ictus Isquémico de territorio anterior Parcial (paci) se cumplen 2 de estos

criterios.


ORÍGEN DE LA ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS

La mayoría de las activaciones de Código ICTUS (CI) se realizaron por equipos

del SEM, 165 pacientes (80,1), desde Centros de Atención Primaria 22

pacientes (10,7%) y desde los Hospitales Comarcales 19 pacientes (9,2%).

(Ver gráfico 5)

GRÁFICO 5


2. SENSIBILIDAD DE LA ESCALA RACE PARA DIAGNOSTICAR UN ICTUS

AGUDO

Para analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE descartamos

los 16 pacientes que presentaron un diagnóstico final de AIT incluidos en el

estudio, quedando dos grupos, uno con un diagnóstico final de ictus ( que

agrupa ictus isquémico e ictus hemorrágico) y un grupo con 26 pacientes con

diagnóstico final de no ictus, con un total de 190 pacientes.

De estos 190 pacientes, 164 tienen un diagnóstico final de ictus (86,31%) y 26

pacientes (13,68%) tienen un diagnóstico final de no ictus.

Se realizó una curva ROC para buscar el mejor punto de corte de la escala

RACE que diagnostica un ictus (punto de corte 1) con los datos de sensibilidad

y especificidad para RACE _> 1 (Gráfico 7)

Considerando el punto de corte de >1, la escala RACE mostró una sensibilidad,

entendida como la capacidad de diagnosticar un ictus (139/164) del 84,4%

mientras que la Especificidad, entendida como la capacidad para descartar un

ictus (12/26) fue del 48,2%.

El valor predictivo positivo (VPP) entendido como la probabilidad de que un

individuo con resultado positivo tenga la enfermedad es del 90,8% en cambio,

en el caso del valor predictivo negativo (VPN) entendido como la probabilidad

de que un individuo con resultado negativo no tenga la enfermedad (12/37) fue

del 32,4%.

Se obtuvo una Eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo

sea clasificado correctamente por la prueba (139+12/190) del 79,5%.

(Ver tabla 2)


TABLA 2

ictus_si Total

no ictus si ictus no ictus

race_punto1 RACE 0-1

Recuento 12 25 37

RACE 2-9

Recuento 14 139 153

Total Recuento 26 164 190

SENSIBILIDAD (verdaderos positivos) :139/164 (84.8%) ESPECIFICIDAD (verdaderos negativos): 12/26 (46.2%) VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) 139/153: 90,8% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN) 12/37: 32,4% EFICIENCIA: 139+12/190: 79,5%


La puntuación en la escala RACE fue significativamente mayor en el grupo de

pacientes con diagnostico final de ictus (mediana 4 [2-6] vs. los pacientes con

diagnostico de no ictus o “ictus mímic” 2 [1-3] (p<0.001) (Gráfico 6)

GRÁFICO 6


DIFERENCIAS EN LA ESCALA RACE EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO

Mediana, percentil 25 y percentil 75 de la escala RACE en función de la

presencia o no de ictus agudo (Tabla 3)

TABLA 3

media Mediana (P25-P75) RACE no ictus 2,15 2 ( 1- 3,25)

RACE si ictus 4,36 4 (2- 6)

Se Comparó la mediana (percentil 25,percentil 75) para el grupo de ictus y no ictus mediante el Test de U Mann-Whitney siendo estadísticamente significativa con una p < 0,000.

RACE scale U de Mann-Whitney 1056,500 W de Wilcoxon 1407,500 Z -4,154 Sig. asintót. (bilateral) ,000


GRÁFICO 7

Para el análisis de la sensibilidad y especificidad se calcula el área bajo la curva (ABC) de 0,75 en un análisis Receiver Operating Characterístic (ROC).


TABLA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. (Tabla 4) TABLA 4 Positivo si es mayor o igual que(a)

Sensibilidad

1 - Especificidad

-1,00 1,000 1,000 ,50 ,939 ,808 1,50 ,848 ,538 2,50 ,726 ,423 3,50 ,604 ,231 4,50 ,482 ,077 5,50 ,366 ,077 6,50 ,238 ,000 7,50 ,128 ,000 8,50 ,030 ,000 10,00 ,000 ,000


3. CORRELACIÓN DE LA ESCALA RACE CON LA ESCALA NIHSS Los resultados obtenidos por la aplicación de la escala RACE se relacionaron y compararon con la puntuación de la escala NIHSS realizada por el neurólogo después de recepcionar el paciente. El coeficiente de correlación entre ambas

escalas fue alto r=0.75 La correlación fue estadísticamente significativa con

una p<0,000. (Tabla 5)

TABLA 5

RACE scale

NIHSS a la llegada a urgencias

Rho de Spearman

RACE scale Coeficiente de correlación

1,000 ,758(**)

Sig. (unilateral) . ,000

N 206 201 NIHSS a la llegada a urgencias

Coeficiente de correlación

,758(**) 1,000

Sig. (unilateral) ,000 .

N 201 431

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (unilateral).


Correlación de la escala NIHSS basal a la llegada a urgencias del HUGTIP con la escala RACE a nivel prehospitalario Tabla 6) TABLA 6

Coeficiente de correlación entre ambas escalas r = 0,75 Correlación estadísticamente significativa con una P<0,000


Escala RACE según el diagnóstico de ictus isquémico , I. Hemorrágico, AIT, No

ictus.

(Gráfico 8)

Finalmente la puntuación en la escala RACE fue significativamente mayor en el

grupo de pacientes con diagnóstico de AVC hemorrágico (mediana 5 [ 4,60-

6,25 ] versus el grupo de ictus isquémicos mediana 4 [ 2 – 6 ] ). Gráfico 8

GRÁFICO 8


6. DISCUSIÓN La implementación de la escala RACE pretende analizar la capacidad de la

escala como herramienta para detectar un AVC agudo a nivel prehospitalario,

siendo utilizada por Técnicos en Transporte Sanitario del SEM de la Región

Sanitaria del Barcelonés norte y Maresme.

Existen estudios similares en los que se analiza la capacidad de una escala

neurológica simple para detectar un ictus agudo a nivel prehospitalario por los

equipos de emergencias, utilizando los parámetros VPP, VPN, sensibilidad y

especificidad pero es difícil compararlos debido a las diferencias en la

organización asistencial de los sistemas de emergencias de cada país. (20)

(16)

También hay que reflejar que algunas de estas escalas fueron diseñadas para

detectar un ictus pero no para valorar la gravedad de éste.

Los resultados muestran que la escala RACE obtuvo un VPP del 90,8% para

la identificación del ictus agudo. Esta cifra es significativamente superior a las

tasas publicadas en estudios similares (60-80%) de escalas aplicadas a nivel

prehospitalario. La escala de valoración prehospitalaria de AVC Cincinnati

obtuvo un VPP de 60% y la Ontario Prehospital Stroke Scale (OPSS) del

79,86%. El VPN fue de 32,4%, inferior a otros estudios similares.(11) (16) (18).

La escala RACE ofrece una elevada sensibilidad (84,4%) en comparación con

La escala Los Ángeles Prehospital Stroke Scale LAPSS (74%) , con la escala

de Melbourne (74%) y la escala Cincinnati (66%), y sólo la escala FAST

supera su sensibilidad (95%).(18) (20)

En cuanto al análisis de la especificidad de la escala RACE, obtuvimos un

resultado inferior (48,2%) a estudios similares, sólo la escala FAST tuvo una


especificidad del 33%. La escala LAPSS obtuvo una especificidad del 83%, la

escala Melbourne del 67% y la Cincinnati del 87%. (16) (13)

Se obtuvo una eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo

sea clasificado correctamente por la prueba del 79,5% .

El número de pacientes diagnosticados como AVC por los TTS a nivel

prehospitalario mediante la escala RACE pero con un diagnóstico hospitalario

final de no AVC (12,62%) fue similar al de otros estudios.(20)

Todos estos resultados demuestran que la capacidad de la escala RACE para

detectar un ictus agudo ofrece una elevada sensibilidad pero una baja

especificidad . Esto puede ser debido a las limitaciones del estudio, o bien a la

falta de tamaño de la muestra.

El segundo objetivo de este estudio fue analizar la correlación entre la escala

RACE cuando es utilizada por TTS a nivel prehospitalario comparándola con la

escala NIHSS utilizada por neurólogos a nivel hospitalario.

En el análisis de los resultados obtenidos por la aplicación de la escala RACE

se relacionaron y compararon con la puntuación de la escala NIHSS realizada

por el neurólogo a la llegada al SU . (10)

El coeficiente de correlación fue alto r = 0,75 y la correlación fue

estadísticamente significativa con una p< 0,001.


7. CONCLUSIONES Del estudio realizado extraemos las siguientes conclusiones: Consideramos que la escala RACE presenta una elevada sensibilidad aunque

una baja especificidad para detectar el ictus a nivel prehospitalario.

No obstante, creemos que son necesarios nuevos estudios para determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de la escala RACE como herramienta de detección del ictus agudo a nivel prehospitalario, ampliando este estudio con un tamaño de muestra mayor. Respecto a la correlación entre la gravedad del ictus de la escala RACE a nivel

prehospitalario con la escala NIHSS a nivel hospitalario, el resultado de este

estudio nos indica que existe una elevada correlación confirmando así su

capacidad para valorar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario.

Nuestra conclusión final es, que la capacidad de la escala para valorar la gravedad del ictus agudo a nivel prehospitalario se confirma con este

estudio, con lo que puede ser de gran interés, ya que permitiría aportar mayor

información clínica al centro receptor del código ictus, antes de la llegada del

paciente al hospital, y así poder planificar la atención y los tratamientos en

función de la gravedad de cada paciente


8. BIBLIOGRAFÍA

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9. APLICABILIDAD Y VALIDEZ DEL TEMA:

La escala RACE es una herramienta simple y útil para valorar la gravedad del

ictus agudo, con una buena correlación con la escala NIHSS , dicha escala

podría ser extrapolable a todos los servicios de emergencias prehospitalarios.

La validez de este trabajo podría ser externa.

Proyecto realizado con Marisol Querol Gil.

Montse Gorchs : Estudio centrado en el análisis de la utilización de la escala

neurológica simple (RACE) en la atención prehospitalaria del ictus agudo.

Marisol Querol: Estudio centrado en la formación a los TTS y el efecto de esta y

de la utilización del registro con la escala RACE, sobre su actuación ante

pacientes con sospecha de ictus agudo.


AGRADECIMIENTOS A Natalia Pérez de quien partió la idea del proyecto, por toda su inestimable

ayuda.

A David Carrera por su colaboración,

A Xavier Jiménez por su tutorización y ayuda durante la elaboración del

estudio.

A Marisol Querol por acompañarme en la elaboración del estudio

A Josep, Olivia y Jaime por su ayuda

A todos los técnicos del grup La Pau que han colaborado en este estudio

desinteresadamente y gracias a los cuales se ha podido llevar a cabo, en

especial al Sr. Vicens Chicharro, Cap de Tránsit.

A Javier y Marc.

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