MEDETOMIDINAj ATIPAMEZOL, SU PAPELEN LA ANESTESIA DE ANIMALES DE COMPAÑÍAEN LA CLÍNICA PRIVADA.PRIMERAS EXPERIENCIAS CLÍNICAS.

A. Caro Vadillo, E. Ynaraja Ramírez,I. Mayoral Palanca, F. Rodríguez Franco.

RESUMEN.

En el presente trabajo, los autores revisan susprimeras experiencias clínicas sobre la utilizaciónde una combinación de un agonista alfa-2 central:medetomidina y un agente selectivo de reversión:atipamezol, en la sedación, contenciónfarmacológica, premedicación y anestesia de perrosy gatos en la clínica diaria. Se aportan los datos delos pacientes incluidos en el estudio, losprocedimientos clínicos a los que fueron sometidos,los efectos secundarios encontrados con el uso detales medicamentos y la forma de evitarlos en lamedida de lo posible o enfrentarse a ellos cuando sepresentan.

Palabras clave: Medetomidina; Atipamezol; Perro;Gato.

INTRODUCCIÓN.

1. Anestesia general yagonistas alfa-2 adrenérgicoscentrales.

La anestesia debe ser un proceso médico, indu-cido farmacológicamente, con carácter reversible,que aporte un método adecuado, seguro y utiliza-ble desde el punto de vista de su coste económi-co, de forma que los procedimientos médicos oquirúrgicos se puedan realizar con una sensacióndolorosa nula o mínima, sin ocasionar incomodi-dad, miedo o nerviosismo y sin someter al pacien-te a serios efectos secundarios tóxicos provocadospor los agentes farmacológicos utilizadose- 3, 5, 8,1Z, 14, 15, 18, zn

Patología Animal 11. Facultad de Veterinaria.Madrid.Clínica Veterinaria San Francisco de Asís.Puenteáreas, 13.28002 Madrid.

ABSTRACT.

In this paper the authors review their first clinicalexperiences with a combination of an alpha-2adrenergic central agonist: medetomidine and itsreversal agent: atipamezole, in the sedation,premedication and anaesthesia of dogs and cats inclinical practice. The authors summarize dataobtained from patients, the clinical procedures done,the undesirable side effects found with their use andwhich is their actual approach in arder to preventthem or how they manage those secondary effectswhen they re already present.

Key words: Medetomidine; Atipamezole; Doq, Cat.

Los componentes de toda anestesia generalson múltiples y deben incluir: bloqueo mental, blo-queo sensorial, bloqueo reflexual y bloqueomotor, debiéndose considerar como incompletotodo protocolo que no incluya los cuatro cornpo-nentesv- 3, 5, 10, 1Z, 14, 15, 18, znConseguir además una amnesia farmacológica

temporal adecuada, ayuda a un despertar mássuave y tranquilo'o, eliminando además cierta sen-sación de temor y nerviosismo cuando el pacien-te vuelva a la clínica donde ha sido sometido a unprocedimiento quirúrgico previamente.En función del procedimiento clínico o quirúr-

gico que vayamos a realizar, debemos tener espe-cial cuidado en uno o varios de tales componen-tes; por ejemplo, en una radiografía de displasia,el bloqueo motor es importante y, en cambio, elbloqueo sensorial es menos importante, ya que noes un procedimiento habitualmente doloroso; por

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al.Clínica Velerinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 4, 1995

el contrario, una cirugía abdominal exige un ade-cuado bloqueo sensorial, además de un bloqueomental adecuado. Por otro lado, una cirugíatorácica, es recomendable que tenga, además delos bloqueos mental, sensorial y reflexual, unbuen nivel de bloqueo motor, de manera que lamusculatura intercostal y la respiratoria no impi-dan el desarrollo rápido y adecuado de la cirugía(3,5,12.14,15,IB, 21)

La elección del medicamento o combinación demedicamentos a emplear debe hacerse de acuer-do con: la especie animal, raza, edad, sexo, pesodel paciente, estado físico del mismo, enfermeda-des que padezca, otras medicaciones concurren-tes, carácter del paciente, presencia de dolor, pro-cedimiento clínico a realizar: tipo de intervención,duración de la misma, localización de ésta y gradode dolor que cabe esperar que ocasione, expe-riencia personal y conocimientos sobre anestesia,monitorización y posibilidades de enfrentarse aposibles urgencias, personal auxiliar disponible yconocimientos de ese personal, equipo médicodisponible y grado de familiaridad con el mismo(3,5,12,14,15,IB, 21)Cuanto más comprometida sea la situación clí-

nica se exigirá mayor equipamiento técnico,mayor experiencia del anestesista con los proto-colos a utilizar, mayor grado de monitorización delpaciente y es muy adecuado huir de nuevos pro-tocolos o medicamentos hasta haber conseguidocon ellos un grado de familiaridad que nos permi-ta su uso, incluso en situaciones clínicas compro-metidas.En la clínica veterinaria, habitualmente se utili-

zan protocolos anestésicos en los cuales el com-ponente analgésico (bloqueo sensorial) es clara-mente deficitario, utilizándose, por el contrario,bloqueos mentales y reflexuales habitualmentesuficientes.Solamente por citar un ejemplo ampliamente

difundido, la combinación de acepromacina, atro-pina, tiopental sódico y halotano aporta un buennivel de bloqueo mental, reflexual y motor, peroaporta un mal nivel de analgesia o bloqueo sen-soriaJ(B-I0).Uno de los impedimentos para la difusión de

protocolos adecuadamente eficaces en cuanto asus características analgésicas es que se debe aña-dir un nuevo medicamento a la combinación quese elija y que tal medicamento, además de conse-guir elevar el nivel de bloqueo sensorial, potencieel efecto depresor de los medicamentos usadoscomo bloqueantes en los demás componentes dela anestesia general, aumentando el riesgo de

ésta. La mayoría de los medicamentos analgési-cos tienen por sí mismos un potencial depresorimportante ya que básicamente se trata de dife-rentes derivados opiáceos, viéndose completadoel cuadro de fármacos disponibles con antiinfla-matarías no esteroideos y bloqueantes de la libe-ración de prostaglandinas, tampoco exentos deriesgos por sus efectos secundarios gastrointesti-nales o renales(3-5,9, i i, 12,14,15,17,is, 21,22,25).En este contexto, los bloqueantes alfa-2 centra-

les aportan una posibilidad muy útil en la clínica,ya que mantienen efectos farmacológicos múlti-ples, teniendo entre ellos un componente analgé-sico muy interesante en sus indicaciones clínicasdiarias. Son medicamentos sedantes, analgésicos ybuenos relajantes musculares, aportando ademásuna analgesia sinérgica de la analgesia opiácea, yque pueden combinarse con meperidina, buprc-norfina, morfina o fcntanílou. 4,7,B, 12,14-16,lB).La medetomidina se comercializa bajo el

nombre de Domitor" y es una solución incolora declorhidrato de medetomidina diluido en soluciónsalina estéril, a la que se añaden conservantes(metil-parahidroxibenzoato y propil-parahidroxi-benzoato): puede utilizarse por vía intravenosa,intramuscular o subcutánea tanto en perros comoen gatos. La vía subcutánea es menos aconsejablepor la dificultad de predecir la absorción y, portanto, el efecto y la duración de éste. Este pro-ducto, también tiene absorción a través de lasmucosas, por lo cual se puede dirigir, con ayudade una jeringuilla sin aguja, hacia la boca de unpaciente agresivo; por el contrario, se inactivaen el estómago de forma que no es efectiva sise administra por vía oral mezclada con alimen-to(6,22,27).Es un compuesto con propiedades sedantes,

tranquilizantes y con efectos analgésicos pronun-ciados, que actúa sobre los receptores adrenérgi-cos alfa-2, de forma dosis-dependiente, produ-ciendo una disminución tanto en la formacióncomo en la liberación de noradrenalina, lo cual,produce sedación y analgesia en el sistema ner-vioso centralé. 22,27).Entre sus indicaciones, tanto en perros como

en gatos, se encuentra el uso como tranquilizantey como ansiolítico con propiedades analgésicas yresulta especialmente útil en manipulaciones clíni-cas dolorosas o molestas o bien, junto a otrosmedicamentos, en protocolos combinados deanestesia general. Finalmente también es útilacompañado de anestesia local por infiltración endeterminados procedimientos quirúrgicos meno-res (1,6,13,22,27).

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la c1inica privada. Primeras experiencias clinicas. A. Caro Vadillo et o/.Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n." 4, 1995

las dosis son muy variables y los efectos clíni-cos dependen de las dosis que se empleen; másadelante, en los cuadros de resultados, aportamoslas dosis utilizadas por nosotros y los efectosencontrados con las mismas. la dosificación serealiza de manera más exacta en función del áreade superficie corporal (BSA)en lugar de sobre kg depeso. Esto es porque pacientes de pequeño tama-ño exigen dosis proporcionalmente mayores quelos de gran tamaño. Para usar las dosis en funciónde BSA, el fabricante suministra tablas de usodirecto en las que basta mirar el peso en kg delpaciente para obtener los ml del producto a in-yectar. Si se desea modificar la dosificación, sedeben hacer tablas nuevas, convirtiendo siempreel peso en metros cuadradosüê 22).las precauciones previas son la contraindica-

ción de utilización en hembras gestantes, el usosimultáneo con aminas simpa ticomim éticas(adrenalina y noradrenalina) y las contraindicacio-nes relativas a precauciones especiales en pacien-tes con disfunciones cardiorrespiratorias o concuadros abdominales que desaconsejen la posibili-dad de que existan vómitos (obstrucción pilórica,cuerpos extraños esofágicos, hernias diafragmáti-cas, etc.) ya que éstos se presentan con cierta fre-cuencia, especialmente si el paciente ha comidorecientemente (5,12,13,15,22).Al aplicar el medicamento, el ritmo cardíaco,

respiratorio, la presión sanguínea y la temperatu-ra corporal disminuyen de forma ocasionalmenteimportante. Se aconseja la vigilancia cuidadosa deestos parámetros y su corrección precoz para evi-tar enfrentarse a situaciones potencialmente peli-grosas para el paciente (1,6,13-16,22,27,28).Tiene efectos centrales múltiples, ya que a los

descritos se une además un carácter parasimpati-comimético (produce bradicardia) y una acciónsimpaticomimética inicial de receptores alfa-1 yalfa-2 (que se traduce en estados de taquicardia ehipertensión sanguínea en la fase inicial de acciónfarmacológica)(l4,22). Deprime los centros nervio-sos centrales de la respiración, produce bradip-nea, disminuye el volumen tidal y, en dosis eleva-das, deprime de forma muy importante elvolumen-minuto. Puede producir estridor enperros y gatos braquicefálicos, incluso disnea yobstrucción de vías aéreas superiores en pacientespredispuestos por malas conformaciones del pala-dar o de la laringe (3,14,15,21,22).Inicialmente pro-duce una elevación moderada y transitoria de lapresión .sanquinea por el estímulo simpático conaumento de las resistencias vasculares periféricas;este efecto además aumenta la sensibilidad del

miocardio a las catecolaminas, lo cual puededesencadenar taquiarritmias cardíacas, siendoeste efecto más intenso en la anestesia generalcon halotanoüs. 22). Posteriormente se produceuna vasodilatación periférica con caída de la pre-sión sanguínea a niveles menores de los iniciales,una disminución importante del gasto cardíaco yuna bradicardia que, en ocasiones, puede llegar aproducir bloqueos auriculoventriculares de primero segundo grado(14,22).la bradicardia inducida por los agonistas alfa-2

centrales tiene dos vías de producción y solamen-te en algunos casos es sensible al uso de atropina:

1. Vía sensible a la atropina.Cuando se administra medetomidina se produ-

ce un estímulo de los receptores alfa-2 postsináp-ticos, lo cual produce vasoconstricción periféricay con ella un aumento de las resistencias vascula-res, una elevación de la presión sanguínea mediay todo cuadro de hipertensión produce un estí-mulo vagal que disminuye la frecuencia cardíaca.Si administramos atropina, eliminamos el estí-

mulo vagal sobre el corazón y se recupera la fre-cuencia cardíaca (o se rompen los bloqueos auricu-loventriculares que existan)(14,22).

2. Vía no sensible a la atropina.Cuando se administran agonistas alfa-2 centra-

les se produce un estímulo de receptores alfa-2presinápticos; esto produce una inhibición de laliberación de norepinefrina y una disminuciónconsecuente del tono simpático.Si administramos atropina no habrá respuesta

alguna por esta vía, se mantiene la bradicardia quese haya producido; las formas de enfrentarse aeste proceso serían tres posibles opciones médi-cas: la primera se basa en la reversión del efectosedante con un agente antagonista específico (ati-pamczol); la segunda se basa en el estímulo adre-nérgico con un estimulante alfa-adrenérgico espe-cífico (rnetoxamina]; y la tercera posibilidad sebasa en el uso de medidas indirectas que manten-gan y aumenten el gasto cardíaco a pesar de la dis-minución de la frecuencia; este efecto se puedeconseguir con diferentes opciones: sobrecarga defluidos intravenosos (50 ml de solución salinafisiológica en 30-45 minutos), expansores del plas-ma (dextrano: 10-20 ml / kg en una hora), o bieninfusión de solución salina hipertónica (clorurosódico 7,5 % : 4-5 ml / kg en 30 minutos)(14,22).En perros y gatos la medetomidina tiene un

efecto muy intenso, reversible por agentes farma-cológicos específicos. Eleva los niveles plasmáti-

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et ol.Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n' 4, 1995

cos de glucosa e incluso produce glucosuria deescaso significado clínico. Es oxitócico en rumian-tes pero no en animales de compañía y atraviesala barrera placentaria, siendo arriesgado su utili-zación en hembras gestantes. Inhibe la liberaciónde ADH y, por tanto, puede producir poliuriatransitoria tras su USO(3,12-14,22).Siempre que se utilice como preanestésico

deben tenerse en cuenta dos características muyimportantes para la seguridad del paciente con laanestesia posterior:

• Todo agente anestésico tardará más tiempodel habitual en manifestar su efecto esperado; esfácil que una dosis de barbitúrico de acción ultra-corta por vía intravenosa tarde hasta 60 segun-dos en manifestar sus efectos; la de ketamina porvía intravenosa puede retrasarse hasta 1-2 minu-tos, la de propofol un mínimo de un minuto, etc.;esperando estos tiempos más prolongados de lohabitual evitaremos el riesgo de una posiblesobredosificación del agente anestésico elegi-dO(14,22).• Todo agente anestésico utilizado con pos-

terioridad a una premedicación con medetomidi-na deberá reducirse en su dosis, al menos un 50%, ya que el efecto de ahorro del anestésicogeneral utilizado se manifiesta de forma muyintensa con la medetomidina, incluso con dosisbajas y cuando el efecto sedante sobre el pacien-te es clínicamente moderadous. 22).Su eliminación es rápida por metabolización

hepática y eliminación renal posterior. Estosmetabolitos son múltiples, habiéndose detectadomás de 20 de ellos, alguno de los cuales mantie-ne cierta acción farmacológica, un 70 % se elimi-na por vía renal y un 30 % a través de la bilis(22).Siendo muy infrecuente esta situación en la

práctica, en ocasiones puede no tener el efectofarmacológico esperado, especialmente cuandose administra a pacientes muy excitados o nervio-sos, que incluso pueden presentar reaccionesparadójicas de nervíosísmor-s. 22).El medicamento no precisa condiciones espe-

ciales de almacenamiento, pero debe mantenerseal abrigo de la luz.

2. Agentes de reversiónen anestesia.Una de las características ideales para todo

agente anestésico es que sus efectos sean contro-lables en la mayor medida posible, lo cual se

puede conseguir con el uso de fármacos con vidasmedias muy cortas que se administran por vía res-piratoria o con perfusiones intravenosas constan-tes; tal es el caso del alfentanilo o propofol, deforma que cuando cesa la administración delagente anestésico, sus efectos se eliminan en uncorto espacio de tiempo(2, 3,12,15,21).Frente a esta posibilidad existe una segunda

vía de control de agentes anestésicos que es eluso de antagonistas, medicamentos que cuandose administran, eliminan los efectos que habíanproducido los fármacos empleados previamen-te(2,6,13).No todos los anestésicos tienen un agente anta-

gonista de reversión y solamente podemos contarcon esta posibilidad en pocos grupos de medica-mentos: los narcóticos opiáceos que tienen anta-gonistas parciales o totales (nalbufina, naloxona ylevalorfan), el Flumacenil que antagoniza los efec-tos de las benzodiazepinas (diacepán y midazolán)y los antagonistas de los agonistas centrales alfa-2 (yohimbina, tolazolina, idazoxan, 4-aminopiridi-na, doxapram y atipamezol)(1-4,6,12-15,22).El atipamezol se comercializa bajo el nombre

de Antisedán" y es un potente antagonista alfa-2bastante selectivo para la medetomidina, aunquese ha utilizado en reversiones de sedación porxilacina en dosis de 200 g/kg con éxito(12,15,22).Para su uso práctico, la empresa fabricante lo

ha diluido de forma que su dosis en volumen seala misma que la dosis en mililitros que se inyectóde Domitor", el atipamezol se comercializa dilui-do en solución fisiológica en concentración de 5mg/ml, con un conservante (metil-parahidroxi-benzoato).Es un antagonista de los efectos sedantes de la

medetomidina que consigue devolver al pacientea la posición deambulante en unos 10 minutostras su inyección intramuscular, ya que tiene unaabsorción muy rápida y unos efectos selectivos derápida presentación. Su metabolismo también esrápido y completo con eliminación por vías biliary urinarieü-. 15,22).Se recomienda no inyectarlo antes de pasados

15-20 minutos de la administración de medeto-midina. Algunos autores bajan el volumen de An-tisedán" a inyectar cuando han transcurrido másde 45 minutos desde que se inyectó Domitor";pasado este tiempo y salvo situaciones de urgen-cia, podría reducirse la dosis de Antisedán" a un50 % del volumen de Domitor" inyectado (12,15,22).No es imprescindible su utilización en todos los

pacientes; en casos concretos, es preferible dejarque se pierda gradual y lentamente el efecto de la

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medetomidina en lugar de inducir un cese bruscode los mismos,Tras su administración, en ocasiones podemos

encontrar cuadros de temblores o nerviosismo,del mismo modo, su efecto agonista alfa-2 puedeprovocar una disminución transitoria pero intensade la presión sanguínea. Mucho más infrecuente,pero posible, es encontrar cuadros de vómitos,jadeos o micción mcontroladeü-. 15,22),

En la mayoría de las ocasiones el efecto se ini-cia a los 3-4 minutos de su inyección y es com-pleto a los 10-12 minutos, debiendo tener pre-cauciones con los pacientes que pueden caersede la mesa o golpearse si se les deja sin vigilan-cia, Algunos autores utilizan la vía intravenosaen casos de emergencias severas que compro-meten la vida del paciente. La regla más impor-tante es no permitir nunca que se llegue a esasituación, pero una vez que se presenta, aunqueno sea la indicación del fabricante ni esté registra-do de ese modo, podemos intentar aliviar la emer-gencia con su uso intravenoso, vigilando la posiblecaída de la presión sanguínea que se puede pro-ducir (1, 6, 12, 13, 15, 22, 26, 28, 29).El efecto antagonista afecta al estado de cons-

ciencia y los reflejos de forma prácticamente total,pero sólo lo hace de forma parcial con la depre-sión cardiopulmonar, de forma que tras el uso deatipamezollos pacientes siguen manteniendo pre-siones sanguíneas, frecuencias cardíacas, frecuen-cias respiratorias y pulsos periféricos discreta-mente por debajo de los valores iniciales antes dela anestesian. 6, 12, 13, 15,22,26,28,29),Sus efectos antagonistas solamente afectan a la

medetomidina; si se usaron otros sedantes, nar-cóticos o anestésicos generales, los efectos deéstos no se verán modificados por el uso de Anti-sedan".Está desaconsejado su empleo en perros cuan-

do se utilizaron combinaciones anestésicas demedetomidina-ketamina, ya que al eliminar elefecto de la medetomidina, quedaría solamenteválido el efecto de la ketamina, la cual, adminis-trada de forma independiente en el perro, tienetendencia a provocar cuadros convulsívose- 12, 13,

15,22)

Si la combinación anestésica elegida es la cita-da, el atipamezol no sé utilizará y permitiremos eldespertar gradual del paciente conforme se meta-balice la medetomidina; esperaremos hasta quehayan cesado los efectos de la ketamina paraadministrar el atipamezol, o bien habrá que admi-nistrar una benzodiacepina (diacepán) por víaintravenosa inmediatamente después de adrninis-

trar el atipamezol. De este modo de los efectos demedetomidina-ketamina pasaríamos a los efectosde ketamína-diacepán, menos depresores y queno es frecuente que ocasionen cuadros de excita-ción, temblores o convulsiones.En los gatos, algunos autores y el propio fabri-

cante, recomiendan especiales precauciones ensu uso: dosis reducidas, dosis en función del tiem-po' transcurrido desde la inyección de medetomi-dina, incluso lo desaconsejan en términos genera-les. Otros autores recomiendan el uso de dosisreducidas al 50 % de la dosis de medetomidina (envolumen) previamente administrada (1, 6, 12, 13, 15,

22, 26, 28, 29)

Del mismo modo que el Dornitor", debe con-servarse a temperatura ambiente, protegido de laluz y, dada la posibilidad de una absorción a tra-vés de las mucosas y la piel, se recomienda el usode guantes cuando se manejen cualquiera de losdos productos.

MATERIALES Y MÉTODOS.CASOS CLÍNICOS.

Se han seleccionado pacientes de diferentesespecies, edades, razas, sexos y pesos, en unbuen estado físico y que exigían algún método decontención farmacológica para poder realizarvarios procedimientos habituales en la consultadiaria.Tales pacientes se han monitorizado con

medios al alcance de toda clínica privada (Tabla 1),de tal manera que las condiciones de utilización deestos nuevos medicamentos sean las habituales enla práctica diaria de una consulta sin grandesmedios de monitorización. Hemos evitado intro-ducir datos recogidos a partir de sistemas com-plejos de control de diferentes parámetros clíni-cos, como los aportados por el control deTabla I. Materiales y métodos de monitorización.

• Pulso:Femoral - manual.Monitor de presión sanguínea periférica.

• Electrocardiograma:Electrocardiógrafo SAN-EI1 E22- N3795 monocanal(San-Ei ®)

• Presión sanguínea periférica:DINAMAP 1846 SXCRITICON (Johnson & Johnsonf

• Frecuencia respiratoria:Observación directa movimientos torácicos.

• Parámetros subjetivos:Sangrado excesivo, temblores, etc.: apreciación personal del veterinario-cirujano encargado del paciente.

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Tabla Il .

• Vías de inyección:En todos los casos se utilizó la via intramuscular profunda en la musculatu-ra de la extremidad posterior: semitendinoso-semimembrano, biceps femo-ral o cuadriceps femoral.

• Antisedán:En todos los casos en los que se utilizó en los perros, se hizo con el mismovolumen de Domítor" que se les habia inyectado previamente. los casos enlos que no era adecuada o necesaría una recuperación rápida no fueronmedicados con Antísedán".En los gatos cuando se utilizó se hizo en una dosis equivalente a la mitaddel volumen de Domitor" previamente administrado. Cuando la recupera-ción no era necesaria que fuese rápida, no se administró Antísedán".En ambos casos, la via de administración de Antisedán" fue intramuscularprofunda en los mismo grupos musculares citados para el Domitor",

Tabla III. Domitor como sedante en perros.

Do 2,2S 2,0iS 1,8

d1,6

e 1,4

D1,2

o 1,0m 0,8i 0,6to 0,4r 0,2

m 0,0I

~./1'-V./

¡"..o

./V/'

/ ......../

5 10 15Peso en Kg - Perros

2520 30

Dosis para sedación mediaContención en procedimientos diagnósticos o terapéuticos

• no dolorosos y en perros sanos normales.

Peso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10del perro

Dosis 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,31 0,35 0,36 0,4 0,45en mí,

Peso 12 14 16 18 20 25 30 35 40 45del perro

Dosis 0,5 0,6 0,65 0,7 0,75 0,85 0,95 1,1 1,1 1,25en ml,

Peso 50 55 60 80del perro

Dosis 1,35 1,5 1,55 1,9en rnl,

Radiografías (incluidas displasia de cadera), retirada de puntos de sutura dezonas delicadas (párpados, labios, ano), suturas cutáneas (mordiscos), colocación de vendajes, extracción de espigas (conducto auditivo externo), etc.

pulsioximetría, presiones venosas centrales ogasometría arterial.Han sido medicados con medetomidina y cuan-

do se juzgó necesario se utilizó el agente de rever-sión específico: atiparnezol (Tabla lI).Los datos recogidos en estas experiencias clíni-

cas se resumen en varios Cuadros y Tablas clasifi-

Tabla IV. Domitor como sedante profundo en perros.

Do 2,2

~s 2,0i

1,8 ./s1,6 ~

d 1,4 /e V1,2D 1,0 /'o

/m 0,8i 0,6 ¡/'t /o 0,4

7r 0,20,0 l7m

I 5 10 15 20 25 30Peso en Kg - Perros

Dosis para sedación profundaContención en procedímientos diagnósticos o terapéuticos

dolorosos y manejo de pacientes muy agresivos.

Peso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10del perro

Dosis 0,1 0,3 0,4 0,5 0,6 0,62 0,7 0,8 0,85 0,9en rnl,

Peso 12 14 16 18 20 25 30 35 40 45del perro

Dosis 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,7 2,0 2,2 3,2 3,6en rnl,

Peso 50 55 60 80del perro

Dosis 4,0 4,4 4;8 6,2en rnl,

cando los pacientes por sus características, losprocedimientos clínicos o quirúrgicos realizadossobre ellos; hemos acompañado estos datos conla notificación de los efectos secundarios más omenos graves encontrados en nuestro estudio.Finalmente se aportan las conclusiones extraí-

das de estas experiencias y se resumen las reco-mendaciones que los autores están usando actual-mente para evitar efectos secundarios importantesy la forma de enfrentarse a ellos cuando se pre-sentan en un paciente determinado.Las dosificaciones utilizadas difieren poco entre

los diferentes autores consultados y las indicadaspor el fabricante; con el fin de estandarizar lasdosificaciones usadas, indicamos las incluidas enel estudio en los gráficos que hemos utilizadopara elcálculo de dosis durante la realización del estudio.En la Tabla III se indican las dosificaciones utiliza-das en perros cuando se buscaba un efecto sedan-te, la Tabla IV indica las dosificaciones utilizadascuando se buscaba en los perros un efecto másprofundo y duradero, lo que hemos incluido como

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Tabla V. Domitor como sedante profundo en gatos.

oo 1,1s 1,0is 0,9

d0,8

e 0,70,6

O 0,5om 0,4i 0,3to 0,2r 0,1

m 0,0I

~~

~~

~~

»>5 62 3 41

Peso en Kg - Gatos

Dosis para sedaciónContención en procedimientos diagnósticos o terapéuticos

y manejo de pacientes agresivos.

• Dosis de Domitor:0,1 mL/kg peso del gato. Vía intramuscular. (Corresponde a una dosis de100 ~cg/kg).Dosis de 80 ~cg/kg, correspondientes a 0,08 mL/kg de peso, pueden sereficaces en pacientes colaboradores y en procedimientos no dolorosos.Dosis de 150 ~cg/kg, correspondientes a 0,15 mL/kg de peso, puedenusarse en pacientes sanos muy agresivos o en procedimientos dolorosos .

• Dosis de Antisedán:Transcurridos al menos 30 minutos desde la inyección de Domítor", inyec-tar por vía intramuscular, un volumen de Antisedán" igual a la mitad del volu-men de Domitor" empleado previamente.Puede evitarse el uso de Antísedán" si la recuperación no es necesario quesea rápida, algunos autores aconsejan mantener el mismo volumen de An-tisedán" que de Dornitor".

Tabla VI. Datos clínicos del uso de Dornitor" como sedante en perros.

Razas Número de Sexo Pacientespacientes

Pastor A. 13 Macho 17Mestízo 7 Hembra 12Rottweiler 3Cocker 1Mastín 1Husky S. 1Pointer 1Collie 1Schanuzer M. 1

Peso Pacientes Edad Pacientes

Mínimo 10 Mínima 8 mesesMedio 27,4 Media 4,3 añosMáximo 61 Máxima 11 años

Intervenciones realizadas Pacientes

Espiga en conducto auditivo externo 3Otohematoma 1Radiografía de displasia 8Radiografías en animales agresivos 1Retirada de grapas quirúrgicasen almohadilla plantar 1Tumor cutáneo 1Espiga interdigital 1Retirada de fijadores externos 1Retirada de implantes auriculares 1Sutura cutánea de heridas por mordisco 2Limpieza de pioderma profundo 1Retirada de suturas cutáneas 1Limpieza de boca 1Colonoscopia y toma de biopsias de colon 6

categoría de «sedante profundo»; la Tabla V indi-ca las dosis utilizadas en los gatos cuando se bus-caba un efecto sedante.En cuanto a los pacientes incluidos, se trata

de perros y gatos que se atendían en la consulta deforma rutinaria por cualquier patología de las indi-cadas y que requerían un cierto grado de conten-ción farmacológica. Dadas las diferentes dosifica-ciones empleadas, también hemos separado lospacientes en función de la dosis que recibirían demedetomidina. la Tabla VI recoge los pacientes ysus características de sexo, edad y peso, las inter-venciones a las que fueron sometidos y los agen-tes farmacológicos utilizados en combinacióncuando se buscaba un efecto sedante en losperros. la Tabla VII recoge los mismos datos parael grupo de perros en los que se buscaba un efec-to sedante profundo y, finalmente, la Tabla VIIIrecoge los mismos datos en el grupo de gatossometidos a anestesia con medetomidina.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.A continuación revisamos nuestra experiencia

con 39 pacientes sometidos a diversos procedi-mientos clínicos con medetomidina sola o encombinación y su agente específico de reversión:el atipamezol.

Medetomidina como sedante.En las Tablas III y VI se han indicado las dosis

utilizadas y las características de los pacientesincluidos en este grupo de trabajo. Estudiamos elprimer grupo de pacientes constituido por 29perros a los que se les administró una dosis sedan-te de medetomidina por vía intramuscular; serecogen las dosis utilizadas por nosotros en formade un cuadro de dosificación (en ml) y peso delpaciente y unas Tablas numéricas (Tabla III);estasdosis se utilizaron para estudios radiográficos, reti-rada de puntos de sutura de zonas delicadas ohipersensibles, suturas cutáneas, endoscopias,colocación de vendajes, extracciones de espigasdel conducto auditivo externo y procedimientossemejantes, poco dolorosos pero que necesitancierta contención del paciente para realizarlos demanera correcta y segura.En 18 de estos pacientes se decidió el uso de

otros medicamentos combinados con medetomi-dina por las características intrínsecas del pacien-te o de la intervención a realizar; en 18 de ellos sedecidió el uso de atropina y en 3 de ellos fuenecesario el uso de un agente anestésico añadido.

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañia en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al.Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, nº 4, 1995

Tabla VI. Datos clinicos del uso de Domitor" como sedante en perros:combinaciones farmacológicas.

Otras medicaciones usadas en combinación Pacientes

AtropinaTiopental + IsofluoranoPropofolAnestesia local (infiltración)

18111

Tabla VII. Datos clinicos del uso de Domitor" como sedante (dosis elevadas)en perros.

Razas Número de Sexo Pacientes·pacientes

Pastor A. 1 Macho 3Mestizo 1 Hembra OCocker 1

Pesos Edades

45 kg 8 años32 kg 6 años19 kg 3 años

Intervenciones realizadas Pacientes

Manejo perros peligrosos y agresivos 2sedación previa a eutanasia 1

Tabla VIII. Datos clínicos del uso de Domitor" como sedante en gatos.

Sexo Pacientes

Macho 5Hembra 2

Peso

Mínimo 2,5Medio 3,6Máximo 5,7

Edad

Mínima 5 mesesMedia 1,8 añosMáxima 7 años

Intervenciones realizadas Pacientes

Exploración conducto auditivo externoRadiografias en animales agresivosRetirada de suturas cutáneasColonoscopia y toma de biopsias de colonOrquiectomia - castración

11113

En uno de ellos se usó una combinación de tio-pental sódico e isofluorano, en otro de ellos pro-pofol y en el tercero una infiltración con anestesialocal subcutánea sin adrenalina (Tabla VI).La Tabla que recoge los efectos secundarios

observados en estos pacientes (Tabla IX) indicacuáles fueron éstos, en qué número de pacientesse presentaron y qué porcentaje sobre el totalsupone esa incidencia. Los efectos secundariosobservados son: múltiples, frecuentes y en gene-ral de poca importancia clínica; los más frecuen-tes fueron los de hipotensión, bradicardia y bra-dipnea y, además, la inmensa mayoría (79 %) de

Tabla VIII. Datos clínicos del uso de Domitor" como anestésico general engatos. Combinaciones farmacológicas

Otras medicaciones usadas en combinación. Pacientes

AtropinaIsofluoranoKetamina

O16

Dosis de ketamina usadas en combinación con Domitor:5 mg de ketamina/kg (Imalgene 1000) (0,05 mL/kg) mezclados con Do-mitor" en la misma jeringa e inyectados conjuntamente por vía intramus-cular profunda.

Tabla IX. Datos clinicos del uso de Dornitor" como sedante en perros.

Efectos secundarios observadosen los perros

Perros%

HipotensiónBradicardiaBradipneaTaquípneaAlteraciones electrocardiográficasAumento de las hemorragiasesperadas por el procedimientoVómitosFallo en la sedación(efecto minimo o nulo con dosis estándar)

526255179

15/2918/2916/293/2923/29

2/298/29·1/29

7283

los pacientes presentaron algún tipo de alteraciónelectrocardiográfica, siendo también ésta de esca-sa importancia clínica. No se produjo ningunaemergencia, situación crítica o fallecimiento debi-do al protocolo anestésico, en ninguno de loscasos de este grupo.En 24 de estos 29 pacientes se utilizó

Antisedán" con posterioridad y se resumen losefectos del mismo, destacando la baja incidenciade efectos secundarios en su utilización y los bue-nos resultados clínicos de este agente de rever-sión (Tabla X).

Medetomidina como sedante profundo.El grado de sedación aportado por la medeto-

midina es dosis-dependiente hasta un punto críti-co a partir del cual dosis más elevadas proporcio-nan el mismo efecto sedante, pero se prolonga laduración de dicho efecto. Utilizar dosis más ele-vadas que las anteriores, dados los efectos secun-darios observados en el primer grupo de pacien-tes, se contempló por los autores como un riesgopoco deseable, a pesar de lo cual, cuando se pre-sentaron algunas situaciones clínicas determina-das se subieron las dosis iniciales (Tabla IV).Una de las situaciones clínicas en las que no

resultaba relevante elevar las dosis iniciales fue enlos casos en que se pretendía una sedación previaen pacientes que iban a ser sometidos a una euta-nasia y que tenían carácter agresivo, o bien en losque los propietarios querían estar presentesdurante todo el proceso; en estos casos, los efec-tos clínicos de Domitor" podían ser tan severos eintensos como fueran, pues no supondrían nin-

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Pr~meras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et a/.Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.- 4, 1995

Tabla X. Datos clínicos del uso de antisedán como agente de reversión deDomitor" en perros.

Uso de Antisedán

Pacientes en los que 24/29 - 83 %se usó AntisedánDOosis utilizada Mismo volumen que domitorprevio.

Tiempo 'desde la inyección de Domitor

Minimo 12 minutosMedio 21 minutosMáximo 90 minutos

Tiempo de despertar desde la inyección

Mínimo 2 minutosMedio 10 minutosMáximo 15 minutos

Efectos secundarios de AntisedánTemblores 2/29 - 7 %al despertar

Tabla XI: Datos clínicos del uso de Domitor" como sedante (dosis elevadas)en perros: efectos secundarios.

Efectos secundarios observados % Perrosen los perros

Hipotensión 100 3/3Bradicardia 100 3/3Bradipnea 100 3/3Taquipnea O 0/3Alteraciones electrocardiográficasAumento de las hemorragiasesperadas por el procedimientoVómitos 100 3/3Fallo en la sedación(efecto minimo o nulo con dosís estándar) O 0/3Muerte debida a la anestesia O 0/3

Tabla XII : Datos clinicos del uso de Domitor como sedante en gatos.

Efectos secundarios observados % Gatosen los gatos

Hipotensión 43 317Bradicardia 43 317Bradipnea 86 617Taquipnea O 017Alteraciones electrocardiográficas 43 317Aumento de las hemorragiasesperadas por el procedimiento O 0/7Vómitos 14 1/7Fallo en la sedación(efecto mínimo o nulo con dosis estándar) O 017

Muerte debida a la anestesia O 0/7

gún riesgo por su presentación. Estas ciscunstan-cias se presentaron en uno de los casos del estu-dio; además de esta situación clínica, se elevaronlas dosis en dos pacientes adiestrados en defensa-ataque, que se clasificaron como muy peligrosos yagresivos. En ellos y previa autorización de laempresa de seguridad propietaria, se elevarontambién las dosis utilizadas (Tabla V).En los tres pacientes se presentaron efectos

secundarios (Tabla XI), los mismos que habíamosencontrado hasta el momento pero de mayor

Tabla XIII. Datos clínicos del uso de Antisedán" como agente de reversiónde Dornitor" en gatos.

Uso de Antisedán"

Pacientes en los que se usó Antisedán" 4/7 - 57 %

Dosis utilizada Mitad del volumen que seinyectó de Domitor" previamente.

• Tiempo desde la inyección de Domitor

Minimo 22 minutosMedio 26 minutosMáximo 35 minutos

• Tiempo de despertar desde la inyección

Minimo 5 minutosMedio 8 minutosMáximo 15 minutos

• Efectos secundarías de AntisedánTemblores 017 - O %al despertarOtros (indíquese) O

intensidad. Es importante destacar que tampocose produjo ningún fallecimiento o situación críticay de urgencia con el uso de medetomidina enestas dosis, también es cierto que las alteracionescardiorrespiratorias y electrocardiográficas permi-tían suponer que tan sólo pacientes jóvenes y enbuen estado general serían capaces de compensarla depresión producida sobre estos sistemas.

Medetomidina en gatos.Finalmente aportamos las tablas de dosificación

usadas en los gatos que, frente a las de perros, síson lineales en función del peso, sin tener encuenta el área de superficie corporal (Tabla V). Serecogen los datos de siete gatos sometidos a unaanestesia con medetomidina (Tabla VIII),en todoslos casos asociada a otro producto que fue la keta-mina (en 6 casos) o el isofluorano (en el caso res-tante) (Tabla VIII).Los efectos secundarios fueron frecuentes pe-

ro en todos los casos se consiguió una buenaanestesia quirúrgica estable y con magnífica mio-relajación, sin desencadenar situaciones deurgencia ni efectos secundarios muy graves (Ta-bla XII).En la mitad de los pacientes se utilizó ati-pamezol como agente de reversión de la mede-tomidina y sus resultados clínicos fueron exentosde efectos secundarios y perfectamente adecua-dos (Tabla XIII).Finalmente, hemos seleccionado alguno de

los trazados electrocardiográficos más llamati-vos recogidos durante estas experiencias; el pri-mero de ellos recoge una profunda bradicardiasinusal en un perro (ECG 1), el segundo unabradicardia sinusal muy marcada en un gato(ECG 2) y el tercero un bloqueo sinusal incom-

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Priomerasexperiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al.Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.- 4, 1995

Fig. 1. ECG 1.

Fig. 2. ECG 2.

-.h1-,

iftit I ,~.. 1+:" c ,..

Fig. 3. ECG 3.

pleto en un perro (ECG 3), el cuarto un bloqueoaurícula-ventricular de primer grado (ECG 4), yel quinto presenta un bloqueo aurícula-ventricu-lar de segundo grado. Todas son alteracionesque revierten parcialmente con el uso de atipa-mezol en nuestro estudio, pero incluso tras laadministración de éste se mantienen bloqueossinusales y aurícula-ventriculares de segundogrado en varias ocasiones.

Recomendaciones específicas.La medetomidina .es un nuevo medicamento

disponible en medicina de pequeños animales que

Fig. 4. ECG 4.

Fig. 5. ECG 5.

aporta unas posibilidades interesantes en aneste-sia clínica. Hasta tener experiencia suficiente consu utilización, igual que ocurre con todo anestési-co nuevo, es recomendable acostumbrarse a suuso en pacientes sanos, jóvenes y con buenacapacidad de respuesta frente a depresiones delsistema nervioso central importantes o con efec-tos secundarios cardiorrespiratorios de conside-ración.Cuando se utiliza en perros aporta una buena

relajación muscular y una depresión cardiorrespi-ratoria de consideración, pero sin consecuenciasen animales sanos, presentando la ventaja de suacción rápida y la posibilidad de revertir de formacasi completa sus efectos una vez realizado el pro-cedimiento clínico necesario, lo que permite quelos pacientes abandonen la consulta prácticamen-te despiertos a los pocos minutos de terminar conla exploración realizada.Entre los efectos secundarios de escasa entidad

figuran el vómito que, avisados los propietarios deesta posibilidad para evitarles alarmas innecesa-rias si están presentes, no tiene ninguna gravedadsiempre que se seleccionen adecuadamente lospacientes y no se administre el producto en algu-nos casos especiales: disfunciones esofágicas o

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Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al.Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 4, 1995

laríngeas, cuerpos extraños esofágicos y herniasdiafragmáticas, que serían las principales situacio-nes en las que sería conveniente elegir otro pro-tocolo anestésico.El fallo en la sedación es muy infrecuente; en

nuestra experiencia se ha presentado en uno de39 casos clínicos, pero sería conveniente retra-sar la exploración clínica o el procedimiento arealizar. Una vez inyectada medetomidina y siésta no aporta los efectos esperados, añadir másmedicamentos a una supuesta dosis-efecto tieneun riesgo importante de permitir que nuestropaciente esté prácticamente despierto durantetodo el proceso hasta que repentinamente entreen un estado de sedación profunda-anestesiaexcesivamente depresora y que puede resultarpotencialmente peligrosa. En estos casos es pre-ferible retrasar el procedimiento y al día siguien-te volver a intentarlo con medetomidina o elegiruna combinación alternativa para ese pacienteconcreto.Los efectos secundarios de mayor importancia

son los siguientes:

• Bradicardia.Puede evitarse en muchos casos con el uso

concomitante de atropina, pero esta combinacióntiene dos inconvenientes:1. Si la bradicardia se produce por el bloqueo

simpático central, no tendrá respuesta a la atropi-na (23).2. Si a un estímulo alfa-1 y alfa-2 adrenérgico

periférico le añadimos un estímulo parasimpatico-lítico con el uso de atropina, es posible que apa-rezcan taquicardias y/o extrasístoles, incluso ven-triculares y de cierta consideración.La 1ª regla es no medicar pacientes en los cua-

les una bradicardia pueda suponer una situacióncrítica: evitar su uso en animales seniles, con dis-funciones cardíacas y en braquicefálicos con rit-mos cardíacos de baja frecuencia en reposo.La segunda regla es controlar la bradicardia;

por cada error cometido por no saber se cometen100 errores por no darse cuenta. Hay que vigilarla frecuencia cardíaca regularmente y si baja deforma alarmante y la situación se clasifica comopotencialmente péligrosa para ese paciente,podemos enfrentarnos a ella de tres modos:a) Revertir la medetomidina con atipamezol.b) Inyectar atropina para contrarrestar la bradi-

cardia.e) Contrarrestar la bradicardia con las medidas

de sobrecarga de fluidos intravenosos que hemoscitado en el apartado correspondiente.

En nuestra experiencia la bradicardia producidapor la medetomidina ha sido frecuente e intensay, por el contrario, la mayoría de los pacientespremedicados con atropina no han presentadouna bradicardia tan marcada y ninguno de ellos hapresentado taquicardias o extrasístoles de consi-deración.Ciertamente la experiencia es limitada y con

este número de pacientes es difícil obtener resul-tados concluyentes y definitivos, pero por elmomento los autores consideramos adecuado uti-lizar atropina en los perros que reciben medeto-midina y así lo hacemos en nuestros protocoloshabituales, al menos hasta que encontremos razo-nes de peso que recomienden ser más selectivosen el uso de atropina cuando se utiliza medetomi-dina en perros.En los gatos, se ha utilizado mede,tomidina

junto a ketamina en la mayoría de los casos. Labradicardia tiene menor incidencia, es muchomenos profunda y está probablemente contra-rrestada por los efectos taquicardizantes de laketamina: por esta razón, el uso de atropina enlos gatos no ha sido utilizado como sistemático yno se recomienda salvo en situaciones excepcio-nales y bajo control electrocardiográfico.

• Bloqueos sinusales y aurículo-ventricu-lares de primer y segundo grado.Su significado, mecanismo de producción y for-

ma de contrarrestarlos son prácticamente los mis-mos que los citados en la bradicardia sinusal yno repetiremos nuevamente los mismos comen-tarios.• Bradipnea.También se presenta con frecuencia y la única

forma de eliminar este problema es mediante lareversión de la medetomidina con atipamezol;habitualmente la ventilación se sitúa por debajo delos niveles normales, pero los pacientes sanos conbuena capacidad de reserva admiten esta dismi-nución sin presentar cianosis o acidosis de impor-tancia.La bradipnea sería un factor de consideración

en pacientes que van a ser sometidos a una anes-tesia general prolongada y en los que la mede-tomidina sea solamente la premedicación que an-tecede a otros anestésicos generales. En estoscasos, una intubación endotraqueal y una vigilan-cia cuidadosa de la ventilación serían factoresimprescindibles, especialmente si la anestesia seprolonga más de 30-40 minutos, para evitarsituaciones de hipercapnia e hipoxia con conse-cuencias potencialmente graves.

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CONCLUSIONES.

Medetcrnidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la dínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et at.Clíníca Veterinaría de Pequeños Anímales (Avepa) Vol. 15, n." 4, 1995

La medetomidina es un nuevo anestésico depotencial práctico muy interesante en la clínicadiaria. Permite realizar determinados procedi-mientos de manera eficaz, segura y cómoda, per-mitiendo sedar de manera rápida a pacientessanos, realizar el procedimiento clínico inmedia-tamente y recuperar a tales pacientes en pocosminutos, de manera que abandonen la clínica enun corto espacio de tiempo. Estas característicasla hacen un medicamento de uso muy recomen-dado en determinados procedimientos:• Cuerpos extraños en conducto auditivo ex-

terno.• Estudios radiológicos: displasia de caderas,

lesiones articulares, osteocondritis disecante, etc.,procedimientos poco dolorosos pero que exigenrelajación muscular y cierto grado de sedación.• Suturas cutáneas y retirada de suturas de pár-

pados, periné, pabellón auricular, etc.• Colocación de vendajes.• Colonoscopia flexible.• Manejo de pacientes peligrosos y agresivos.

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• Sedación previa a eutanasias para conseguirun procedimiento no traumático y transmitiendouna imagen de sedación y calma cuando los pro-pietarios desean estar presentes durante el pro-ceso .• Manejo de gatos intranquilos y poco colabo-

radores.Puede utilizarse en anestesias generales y en

combinación con ketamina en gatos parece tenerun gran potencial para cirugías de corta duraciónen pacientes sanos. Dado su potencial depresorimportante, es recomendable utilizarlo en pacien-tes no comprometidos en las primeras experien-cias personales de cada clínico, hasta tener expe-riencia suficiente con sus efectos y reconocer loshabituales y las situaciones de excesiva depresiónderivada de su uso.El atipamezol es un agente de reversión especí-

fico para la medetomidina, que inyectado en lasdosis adecuadas, por vía intramuscular, revierte losefectos sedantes y parcialmente los efectos cardio-vasculares de manera segura, eficaz y muy rápida,permitiendo que los pacientes abandonen la clíni-ca en pocos minutos andando normalmente.

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