■ INTRODUCCIÓN

La utilización de las medidas decapacidad funcional fue introducida enoncología a finales de los años cuarentapara evaluar tanto la posibilidad detratamiento quimioterápico como lasconsecuencias de este sobre lospacientes1. Sin embargo, desde losprimeros estudios realizados paracomprobar la validez y fiabilidad de laEscala Funcional de Karnofsky ya sereconoció su poder predictor de lasupervivencia2, 3. La ayuda en la tomade decisiones sobre tratamiento y lapredicción de la supervivencia siguensiendo hoy en día las principalesutilidades de las medidas de capacidadfuncional.

La Escala Funcional de Karnofsky esla mejor estudiada para la medición dela capacidad funcional en pacientesoncológicos. Sin embargo, se handesarrollado otras escalas con el mismofin que han alcanzado una grandifusión. En 1960 el EasternCooperative Oncology Group (ECOG)4

publicó por primera vez el uso de unaescala muy sencilla de medición de lacapacidad funcional que podía resultarútil para la toma de decisiones detratamiento. Posteriormente esta escala

ha demostrado su validez en laestimación de la supervivencia de lospacientes con cáncer avanzado5 y enestadio terminal6. En los últimos añosse han publicado dos nuevas escalasfuncionales diseñadas específicamentepara su uso en Cuidados Paliativos. LaEscala Funcional Paliativa (PalliativePerformance Scale) es una modificaciónde la Escala Funcional de Karnofskycreada con la intención de mejorar laplanificación de los cuidados de lospacientes oncológicos terminales7, peroque también ha mostrado su utilidad enla predicción de la supervivencia7, 8. LaEscala de Evaluación Funcional deEdmonton (Edmonton FunctionalAssessment Tool) ha sido desarrolladadentro del Programa de CuidadosPaliativos de Edmonton (Alberta,Canadá) con el fin de dotarse de uninstrumento adecuado para evaluar lasposibilidades de rehabilitación depacientes paliativos9.

Tratar de responder a la preguntasobre la expectativa de vida delpaciente con cáncer avanzado yterminal ha sido el objetivo demúltiples trabajos de investigación enlos últimos cuarenta años. Estimarcorrectamente la supervivencia ayuda

Medidas de capacidad funcionalAlberto Alonso Barbarro y Manuel González Barón

1

a planificar adecuadamente losrecursos de atención, permiteorganizarse a los familiares delenfermo para cuidarle y puede ayudaral propio paciente a cumplir susobjetivos al final de la vida. Laestimación clínica de la expectativa devida ha sido utilizada durante muchotiempo pero su valor ha sido puesto enentredicho desde hace años10. Lavaloración de la capacidad funcional fueel primer parámetro objetivo enrelacionarse con la supervivencia2. Lasescalas más difundidas para valorar lacapacidad funcional en oncología ycuidados paliativos han mostrado,como ya hemos comentado, su poderpredictor de supervivencia2, 3, 5, 6, 7, 8, 9.Este valor predictivo parece ser muchomayor que el atribuido a lasestimaciones clínicas11. Aunquealgunos trabajos han puesto enentredicho esta aseveración12, el mayoro menor poder parece depender delpunto de evolución del paciente en quese realiza la estimación. Cuanto másavanzada está la enfermedad, laestimación pronóstica realizada con lamedición de la capacidad funcional esmejor. Por otra parte, parece existir unafuerte correlación entre estimaciónclínica de la supervivencia y lapuntuación en las escalas defuncionalidad. Maltoni y cols.12

investigaron este punto en su trabajoobservando que alrededor del 40% delas variaciones en la estimación clínicade la supervivencia dependían decambios en el estado funcional delpaciente. La implantación de lautilización de las escalas de calidad devida en los últimos años también haimpulsado a investigar su papel como

factor pronóstico. Aunque algunosestudios que han comparado lasescalas de calidad de vida con las decapacidad funcional encontraron quelas primeras parecían ser mejorespredictores de la supervivencia13, estasobservaciones no se han confirmado entrabajos más recientes14. No parecehaber además una buena correlaciónentre las escalas de calidad de vida ylas escalas de capacidad funcional15. Sinembargo, la hipótesis de que laautopercepción de la capacidadfuncional por el paciente podría aportartambién información pronóstica se havisto confirmada en estudiosprospectivos5. Otras variables clínicasy analíticas han sido relacionadas conla supervivencia en pacientes concáncer avanzado16, 17. Actualmente losmodelos de predicción de expectativade vida suelen estar integrados por unconjunto más o menos largo devariables, pero en ellos siempre seincluye una escala de medición de lacapacidad funcional. De hecho, en unarevisión reciente sobre el tema en elque se incluyeron 24 estudios sobrepredictores de supervivencia en cánceravanzado18, las escalas de capacidadfuncional y algunos síntomas resultaronser los mejores parámetros.

La otra gran utilidad de las escalasde valoración funcional es la ayuda enla toma de decisiones sobretratamiento. Estas medidas ofrecen unbuen índice del estado general delpaciente y, en consecuencia, de lacapacidad de soportar el tratamientoquimioterápico. La utilización de unÍndice de Karnofsky menor de 60 o unÍndice ECOG mayor de 2 como límitespara el comienzo de un tratamiento

2 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

quimioterápico es muy común en todoslos servicios de oncología. Es evidenteque la decisión final sobre tratamientono sólo va a depender de la capacidadfuncional del paciente sino de unavaloración clínica exhaustiva y de lasprobabilidades de éxito del tratamientopara cada tipo de cáncer.

El progresivo avance de la edadmedia en las consultas de oncología haobligado a introducir la valoracióngeriátrica integral comoparte de la valoración clínica enpacientes ancianos. Ésta se definecomo el proceso diagnósticomultidimensional que se realiza con elobjetivo de determinar los problemasmédicos, psicosociales y lascapacidades funcionales del ancianopara desarrollar un plan decuidados y de utilización adecuada delos recursos, buscando la ubicaciónmás adecuada para cada paciente. Losbeneficios de la evaluación geriátricaintegral incluyen mejora de lasupervivencia, mejora de la calidad devida, reducción de ingresoshospitalarios y en residencias y, enalgunos casos, reducción de costes19.Algunos estudios sugieren que el usode la valoración geriátrica integralpuede mejorar las decisiones detratamiento de los ancianos concáncer20. Una de las partes másimportantes de esta valoración es lamedición de la capacidad funcional.

La valoración funcional en geriatríatrata de detectar y cuantificar de formaobjetiva la capacidad para la realizaciónde las actividades básicas de la vidadiaria (ABVD), las actividadesinstrumentales de la vida diaria (AIVD)y las actividades avanzadas de la vida

diaria (AAVD). Las ABVD son aquellasesenciales para el autocuidado.Incluyen principalmente laalimentación, el aseo, el vestido, lamovilidad y la continencia de esfínteres.Las AIVD son las que estánencaminadas a la independencia y larelación social en el seno de lacomunidad. Esta categoría incluiría larealización de tareas en el hogar, elcontrol sobre los asuntos económicosy la medicación, el uso de transportes,teléfono, etc. Las AAVD son aquellastareas más complejas que el sujetolleva a cabo como parte de suesparcimiento y realización personal.Incluyen las aficiones, las actividadessociales, deportes, etcétera.

Los objetivos más importantes de laevaluación funcional geriátrica son elcribaje de pacientes con deteriorogeneral y necesidades derehabilitación, la monitorización decambios y la ayuda para establecerpronósticos. De hecho, hoy sabemosque el deterioro funcional es elpredictor más fiable de la malaevolución y mortalidad en las personasmayores, con independencia de losdiagnósticos clínicos de los que unanciano sea portador21. No existe unasimple medida del estado funcionaluniversalmente apropiada en todos lospacientes geriátricos. Se handesarrollado una gran cantidad deinstrumentos de evaluación que midendiversos aspectos del funcionamientofísico, mental y social. Estosinstrumentos van desde pequeñasherramientas hasta baterías múltiplesque tienen en cuenta variaspuntuaciones. La elección va adepender del propósito de la

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 3

evaluación, la localización en que sehaga y las características de lapoblación que va a ser examinada22. EnOncología y Medicina Paliativa susobjetivos fundamentales son laelaboración de una estrategia derehabilitación como parte del planterapéutico y, como en el caso de lasmedidas de capacidad funcionaldiseñadas específicamente, la ayuda enla valoración del paciente para la tomade decisiones sobre tratamiento y lapredicción de la supervivencia. Lasescalas más utilizadas en nuestromedio son el Índice de Katz y el Índicede Barthel para la medición de lasABVD y el Índice de Lawton y Brodypara la medición de las AIVD. Una

ventaja general de estas medidas,sobre las diseñadas específicamentepara su uso en oncología y cuidadospaliativos, es su mayor poderdiscriminatorio en estadios avanzadosde enfermedad.

Es importante insistir en que lasescalas de capacidad funcional nodeben ser utilizadas como un datoaislado. De hecho, la capacidadfuncional de un paciente puede caer enun momento determinado antecualquier complicación existente. Laevolución de estas medidas, sinembargo, puede aportar graninformación en el seguimiento delpaciente y ser el primer signo de alertasobre un agravamiento de la

4 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TABLA 1: Escala Funcional de Karnofsky-Índice de Karnofsky (Karnofsky y Burchenal, 1949)

Asintomático 100Sin evidencia de enfermedad

Capaz de realizar actividad normal 90Signos o síntomas menores de enfermedad

Actividad normal con esfuerzo 80Algunos síntomas o signos de enfermedad

Incapaz de realizar actividad normal o trabajar 70Se vale por sí mismo

Asistencia ocasional 60Se hace cargo de la mayoría de sus necesidades

Considerable asistencia 50Frecuentes cuidados médicos

Imposibilitado 40Requiere cuidados especiales y asistencia

Gravemente imposibilitado 30La hospitalización está indicada aunque la muerte no es inminente

Muy enfermo. Precisa hospitalización 20Requiere tratamiento de soporte activo

Moribundo 10

Exitus 0

enfermedad. De ahí la importancia demonitorizar los cambios que seproducen. Una escala de este tipodebería formar parte de los parámetrosde seguimiento de cualquier enfermooncológico.

ESCALA FUNCIONAL DE KARNOFSKY-ÍNDICE DEKARNOFSKY (IK)

Desarrollada por Karnofsky yBurchenal con el objetivo de evaluarlos agentes quimioterápicos utilizadosen el tratamiento del cáncer, fuedescrita por primera vez en 19481.Poco más tarde los mismos autorespublicaron el primer trabajo deinvestigación sobre un agentequimioterápico en el que se contabaen la evaluación con esta escala demedición de la capacidad funcional23.

Consta de 11 categorías declasificación divididas por decilesdesde 100, paciente asintomático confuncionalidad completamenteconservada, hasta 0, exitus. Para laclasificación de los pacientes se utilizainformación sobre la capacidad pararealizar la actividad normal en eltrabajo y/o domicilio, la severidad delos síntomas y la necesidad decuidados médicos y personales (Tabla1).

La validez y fiabilidad de la escalafue estudiada por primera vez porYates y cols. en 19802. La validez seevaluó mediante la correlación de laescala con un gran número de variablesclínicas. El IK aparecía fuertementecorrelacionado con las variables másestrechamente ligadas con la

funcionalidad y débil, pero todavíasignificativamente correlacionado, conlas variables referidas al estadopsicológico. La fiabilidadinterobservador obtenida también fueaceptable (coeficiente de correlación dePearson de 0,69 con p < 0,001)destacándose que las medicionesrealizadas en consultas u hospital eranmás elevadas que las obtenidas en eldomicilio del paciente. Posteriormente,el Nacional Hospice Study3, realizadoen EE.UU. incluyendo a más de 1.000pacientes que habían ingresado enprogramas de hospicios y que tuvieronuna media de supervivencia de 37 días,confirmó los datos sobre validez yfiabilidad de la escala. Sin embargo,otros estudios han expuesto fuertescríticas a esta fiabilidad24, 25, 26.Básicamente, estos estudios ponen demanifiesto tres grandes defectos. Enprimer lugar que las categorías de queconsta la escala no tienen entre ellas

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 5

TABLA 2: Escala Funcional ECOG/OMS (Zubrod y cols., 1960)

0 Actividad normal, sin limitaciones

1 Limitación de actividades que requieren un granesfuerzo físicoCapaz de realizar trabajos ligeros

2 Capaz de realizar todas las actividadesde autocuidadoNo puede realizar trabajos aunque sean ligerosPermanece levantado más del 50% del día

3 Limitación en las actividades de autocuidado. SintomáticoConfinado a vida de cama-sillón más del 50%del día

4 Completamente imposibilitado. Puede precisarhospitalizaciónEncamado la mayor parte del día

5 Exitus

las mismas diferencias respecto a lacapacidad funcional. Es decir, ladiferencia existente en términos decapacidad funcional entre, por ejemplo,las categorías 70 y 80 no es la mismaque la existente entre 30 y 40. Estodificulta la categorización y, enconsecuencia, la fiabilidadinterobservador. En segundo lugar, amedida que los valores son más altosen la escala su fiabilidad disminuye. Porúltimo, los resultados de la aplicaciónde la escala parecen depender bastantedel tipo de profesional que haga deobservador (enfermera, médico) y dellugar en que se realice la apreciación(domicilio, consulta o ingresohospitalario). En este mismo sentido,se ha demostrado también la diferentepercepción existente entre oncólogosy pacientes a la hora de juzgar sucapacidad funcional. Los médicosparecen juzgar en mejor situación a suspacientes de lo que ellos mismossienten5.

La escala viene avalada por suamplia y larga difusión internacional.Es probablemente la medida decapacidad funcional más utilizada enoncología y cuidados paliativos. Desdeel trabajo de Yates y cols.2, muchosotros estudios han venido utilizando elIK en la predicción de la supervivencia3,5, 12, 13, 27, 28, 29, 30. En ellos se pone demanifiesto una gran correlación entreel descenso del IK y la disminución deltiempo medio de supervivencia, aunqueesta correlación se pierde para valoresmayores de 60 en el IK.

ESCALA FUNCIONAL ECOG/OMS

Desarrollada por el EasternCooperative Oncology Group (ECOG)con el objetivo de dotar de uninstrumento sencillo a los oncólogospara discriminar los pacientessusceptibles o no de recibirquimioterapia. En 1960 se publicó elprimer trabajo4 en que se contaba conesta escala para decidir sobre laadministración de tratamientoquimioterápico a pacientes con cáncer.

La escala consta de cinco categoríasque van desde 0, actividad normal sinlimitaciones, a 5, exitus. Lacategorización de los pacientes serealiza de acuerdo a la limitación en lamovilidad y actividades del paciente yla sintomatología del cáncer (Tabla 2).El punto de corte más importante,situado entre las categorías 2 y 3 de laescala, se establece en función deltiempo de permanencia en cama delpaciente durante el día, la realizacióno no de las actividades de autocuidadoy la presencia de síntomas de laenfermedad. Así, la categoría 2implicaría menos del 50% del tiempoen cama, posibilidad de realización detodas las actividades de autocuidado yescasa sintomatología, mientras lacategoría 3 significaría más del 50% deltiempo en cama, necesidad de ayudaen las actividades de autocuidado ygran carga sintomatológica de laenfermedad.

La validez y fiabilidad de la escala hasido investigada en varios estudios31, 32

obteniéndose buenos resultados. Lafiabilidad interobservador es muy altacuando son oncólogos los que realizanla evaluación (coeficiente de correlaciónde Kendall 0,75), pero mantiene unbuen índice cuando la medición se

6 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 7

TABLA 3: Escala Funcional Paliativa/Palliative Performance Scale (PPS)(Anderson y cols., 1996)

Actividad Nivel de% Deambulación Evidencia de Autocuidado Ingesta concienciaenfermedad

100 Completa Actividad normal Completo Normal NormalSin evidencia deenfermedad

90 Completa Actividad normal Completo Normal NormalAlguna evidenciade enfermedad

80 Completa Actividad normal Completo Normal o Normalcon esfuerzo reducidaAlguna evidenciade enfermedad

70 Reducida Incapaz de Completo Normal o Normalrealizar actividad reducidalaboral normalAlguna evidenciade enfermedad

60 Reducida Incapaz de realizar Precisa Normal o Normal o tareas del hogar asistencia reducida síndromeEnfermedad ocasional confusionalsignificativa

50 Vida Incapaz para Precisa Normal o Normal oprincipalmente realizar cualquier considerable reducida síndromede cama/sillón tipo de trabajo asistencia confusional

Enfermedad extensa

40 Pasa la mayor Incapaz para Precisa ayuda Normal o Normal oparte del tiempo realizar cualquier para casi todas reducida somnoliento en cama tipo de trabajo las actividaddes o síndrome

Enfermedad extensa confusional

30 Encamado Incapaz para Totalmente Reducida Normal orealizar cualquier dependiente somnoliento tipo de trabajo o síndromeEnfermedad extensa confusional

20 Encamado Incapaz para Totalmente Capaz sólo Normal orealizar cualquier dependiente de beber a somnoliento tipo de trabajo sorbos o síndromeEnfermedad extensa confusional

10 Encamado Incapaz para Totalmente Sólo Somnoliento realizar cualquier dependiente cuidados de o comatipo de trabajo la bocaEnfermedad extensa

0 Exitus

8 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

compara entre médicos y pacientes(coeficiente de correlación de Kendall0,59)32. Esta buena correlación entre laobservación del médico y la del propiopa-ciente también ha sidodocumentada por Loperinzi y cols.5. Enambos trabajos los valores obtenidoseran significativamente más altoscuando el juicio era establecido por elfacultativo.

Se ha demostrado una altacorrelación entre la Escala ECOG y elÍndice de Karnofsky. Los valores delcoeficiente de correlación de Spearmanobtenidos fueron de 0,85 (p < 0,0001)en el estudio de Loperinzi y cols., y de0 , 8 7(p < 0,0001) en el estudio de Buccheriy cols.29. Este último trabajo aportó unatabla de conversión en tres grados entrelas dos escalas. El grado 1correspondería a IK de 100, 90, 80 y aECOG 0, 1; el grado 2 a IK 70, 60, yECOG 2 y el grado 3 a IK < 60 y ECOG3, 4.

Aunque la escala ha tenidotradicionalmente una gran difusión enoncología en relación sobre todo conlas decisiones de tratamiento,numerosos trabajos han mostrado subuena correlación con la supervivencia5,

6, 17, 29.

ESCALA FUNCIONALPALIATIVA (PALLIATIVEPERFORMANCE SCALE) (PPS)

Escala de medición de la capacidadfuncional específicamente diseñadapara pacientes paliativos. Descrita porprimera vez en 19967 por enfermerasde un programa hospice en la

Columbia Británica (Canadá) queincluye atención domiciliaria yhospitalaria en pacientes terminales.

La escala es una modificación delÍndice de Karnofsky. La capacidadfuncional es dividida en 11 categoríasmedidas en niveles decrementales del10%, desde paciente completamenteambulatorio y con buena salud (100%)hasta exitus (0%). Los factores quediferencian estos niveles se basan en 5parámetros: grado de deambulación,capacidad para realizar actividades yextensión de la enfermedad, capacidadde realizar autocuidado, ingesta y nivelde conciencia (Tabla 3). Básicamente lasdiferencias con el Índice de Karnofskyse basan en que se tienen en cuentados parámetros más para categorizar alos pacientes (ingesta y nivel deconciencia) y en que en la observaciónde la extensión de la enfermedad notiene en cuenta criterios dehospitalización del paciente. De hecho,una de las críticas surgidas desde losprogramas hospice contra el Índice deKarnofsky ha sido que este tiene encuenta la localización de los cuidadospara clasificar a los pacientes.Considerando el avance de los cuidadosdomiciliarios y las críticas vertidas enlos últimos años contra la excesivahospitalización de los pacientes y lafalta de seguimiento de las directricesprevias de éstos, que prefieren en sumayoría ser cuidados y morir en sudomicilio, este criterio resultabaincongruente en una escala diseñadaespecíficamente para su utilización encuidados paliativos.

Dos estudios recientes8, 33 hanevaluado la validez y fiabilidad de laescala con buenos resultados. En elestudio de Morita y cols.8 se muestra

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 9

TABLA 4: Escala de Evaluación Funcional de Edmonton-Edmonton FunctionalAssessment Tool (EFAT) (Kaasa y cols., 1997)

0 1 2 3 Fecha

Comunicación Independiente Precisa Comunicación Incapaz de en todos los dispositivos efectiva menos comunicarse aspectos de auxiliares del 50% del con otroscomunicación comunes para tiempo

la comunicación(gafas, audífono,etcétera)

Estado Mental Alerta. Orientado Apático. Confuso. Inconsciente. memoria intacta Puede estar Intermitente No responde

desorientado o total a estímulos en tiempo desorientación dolorosos.

en tiempo,espacioy personas

Dolor Sin disfunción. Mínima Disfunción Disfunción Realiza todas disfunción. moderada. importante. ABVD y AIVD Realiza 50-75% Realiza 24-49% No realiza sin dolor de ABVD y AIVD de las ABVD ninguna actividad

sin dolor y AIVD con por dolordolor

Sensibilidad Intacta Alteraciones Alteraciones Ausente. mínimas. graves. Sin sensibilidadCapacidad Capacidad limitada en la limitada en la percepción percepción de la de la sensibilidad sensibilidad de en 1 ó 2 más de la mitadextremidades del cuerpo

Función Sin disfunción Mínima Disfunción Disfunción respiratoria disfunción. moderada. importante.

Al menos un Al menos Al menos síntoma que un síntoma un síntoma afecta a la que afecta que afecta capacidad de moderadamente elevadamente realización la capacidad a la capacidad de ABVD o AIVD de realización de de realización de

ABVD o AIVD ABVD o AIVD

Mantenimiento Normal Requiere Requiere gran Ausentepostural asistencia. asistencia.

Mantiene Mantiene posición con posición con gran ayuda de una ayuda de 1 o persona más personas

una alta correlación con el ÍndiceKarnofsky (coeficiente de Spearman0,94). Se precisan, sin embargo, nuevostrabajos que avalen estos resultadospara asegurar su validez y fiabilidad.

ESCALA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE EDMONTON(EDMONTON FUNCTIONAL ASSESSMENT TOOL) (EFAT)

Escala creada en una Unidad deCuidados Paliativos del HospitalGeneral de Edmonton (Alberta, Canadá)para su uso específico en pacientesoncológicos terminales, con el fin deevaluar las posibilidades de

rehabilitación y de dotarse de unaherramienta adecuadamentediscriminativa para la investigación9.Los autores consideran que las escalasfuncionales existentes tienen un efectosuelo cuando se utilizan en cuidadospaliativos, es decir, la mayoría de lospacientes se clasifican en los valoresmás bajos.

La EFAT consta de dos partes. Laprimera contiene 10 ítemes quedescriben diferentes aspectos defuncionalidad en distintas áreas:comunicación, estado mental, dolor,sensibilidad, función respiratoria,mantenimiento postural, movilidad delas extremidades, nivel de actividad,

10 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TABLA 4: Escala de Evaluación Funcional de Edmonton-Edmonton FunctionalAssessment Tool (EFAT) (Kaasa y cols., 1997) (continuación)

0 1 2 3 Fecha

Movilidad Funcionalidad Limitaciones Gran asistencia. Totalmente de las conservada mínimas. Puede Debe ser asistido dependiente. extremidades mover todos los por otra persona Incapaz de realizar

miembros pero para iniciar cualquier tiene algún grado movimiento movimientode limitación

Nivel de Independiente Requiere Cama-Sillón. Se Encamado. actividad para asistencia. mueve sólo en Confinado

deambulación Deambula con una silla con en cama las ayuda de otra ayuda de otra 24 horaspersona personao andador

Movilidad en Independiente Mínima Asistencia de Totalmentesilla de ruedas asistencia una persona dependiente

ABVD Totalmente Funcionalidad Precisa asistencia Totalmente independiente conservada con de una persona dependiente

instrumentosde adaptación

Capacidad Independiente Mínima Disfunción Disfunción grave.funcional funcionalmente disfunción. moderada. Precisa autopercibida Precisa asistencia Precisa la la asistencia

ocasional asistencia de de más de una persona una persona

movilidad en silla de ruedas, y ABVD.La segunda parte consta de un soloítem que valora el estado funcionalautopercibido por el paciente. Cadaítem presenta cuatro posibilidades de

clasificación que se puntúan desde 0 a3, representando 0 la completaindependencia funcional y 3 la absolutadependencia o pérdida de la función.Existe la posibilidad de puntuar el ítem

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 11

TABLA 5: Índice de Katz: Forma de evaluación(Katz y cols., 1963 y Álvarez y cols., 1992)

Baño:Independiente: ayuda sólo para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía) o se bañacompletamente soloDependiente: necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar de la bañera, o no sebaña solo

Vestido:Independiente: coge la ropa de cajones y armarios, se la pone, puede abrocharse; se excluye el acto de atarse loszapatosDependiente: no se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido

Uso del WC:Independiente: va al WC solo. Se arregla la ropa, se asea los órganos excretoresDependiente: precisa ayuda para ir al WC

Movilidad:Independiente: se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismoDependiente: necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza 1 o más desplazamientos

Continencia esfinteriana:Independiente: control completo de la micción y defecaciónDependiente: incontinencia parcial o total de la micción o defecación

Alimentación:Independiente: lleva el alimento a la boca dede el plato o equivalente (se excluye cortar la carne)Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o está con alimentación parenteral

TABLA 6: Índice De Katz: Grados de Independencia(Katz y cols., 1963 y Álvarez y cols., 1992)

A. Independiente en todas las funciones

B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas

C. Independiente en todas menos en el baño y otra cualquiera

D. Independiente en todas menos en el baño, vestido y otra cualquiera

E. Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso de WC y otra cualquiera

F. Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso de WC, movilidad y otra cualquiera

G. Dependiente en todas las funciones

O. Dependiente en al menos 2 funciones pero no clasificable como C, D, E o F

como «no evaluable». La escala semuestra en la tabla 4. La máximapuntuación posible en la primera partees 30, que representaría la incapacidadtotal para realizar cualquiera de lasfunciones descritas. La puntuaciónautopercibida por el paciente sobre sucapacidad funcional se valora de formaindependiente.

Los propios autores evaluaron en elmismo trabajo de descripción de laescala su validez y fiabilidad9. La validezfue estudiada en una muestra de 101pacientes admitidos a la unidadcomparando las diferencias entre losingresados y los que podían ser dadosde alta a domicilio. También sedeterminó su correlación con el ÍndiceKarnofsky y la Escala ECOGobteniéndose altos coeficientes (0,79c o np = 0,0001 para el IK y 0,85 con p =0,0001 para ECOG). La correlaciónexistente entre la parte primera ysegunda de la escala fue igualmentemuy elevada (0,90 con p = 0,0001). Porúltimo la fiabilidad inter-observador

mostró altos valores para 7 de losítemes propuestos, pero presentabaproblemas en los parámetros de estadomental, dolor y sensibilidad. Un estudioposterior ha evaluado la fiabilidadinterobservador con personalespecíficamente entrenado o sóloautoformado, encontrando una buenacorrelación34. Por último, ha sidovalidada recientemente35 una segundaversión de la escala . No existe unaversión validada en español.

En principio, la escasez de trabajosrealizados con esta herramienta y surelativa complejidad aconsejan reservarsu uso para estudios de investigacióncentrados en rehabilitación en pacientespaliativos.

■ ÍNDICE DE KATZ

Instrumento desarrollado en EE.UU.a principios de la década de los sesentacon el objetivo de disponer deinformación sobre el pronóstico y laevolución de la discapacidad en losancianos para poder medir la necesidad

12 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TABLA 7: Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965)

Estimación Día deprevia evaluación

Baño:5: Independiente para entrar y salir del baño o ducha, capaz de lavarse

sin ayuda0: Dependiente para el uso del baño o ducha.

Vestido:10: Independiente para ponerse todas las ropas (incluyendo abrocharse

botones, cremalleras, zapatos, etcétera)5: Necesita alguna ayuda pero al menos puede ponerse la mitad de la ropa0: Necesita ayuda para ponerse más de la mitad de sus prendas

Aseo:5: Independiente para lavarse la cara y los dientes, peinarse y afeitarse0: Necesita ayuda

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 13

TABLA 7: Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) (continuación)

Estimación Día deprevia evaluación

Retrete:10: Independiente para entrar y salir del baño, desvestirse y vestirse

suficientemente y limpiarse.5: Necesita mínima ayuda para algunas actividades en la utilización

del retrete0: Precisa gran ayuda para todas las actividades ligadas a la utilización

del retrete

Escaleras:10: Independiente para subir y bajar escaleras5: Necesita ayuda para subir y bajar escaleras0: Incapaz de subir y bajar escaleras

Transferencia:15: Puede levantarse de la cama y sentarse sin ayuda10: Necesita supervisión o mínima ayuda para desplazarse de la cama

al sillón5: Necesita la ayuda de 2 personas (o una fuerte y bien entrenada)

para trasladarse de la cama al sillón pero puede permanecer sentadosin ayuda de dispositivos especiales

0: Necesita ayuda de 2 personas o grúa para desplazarse de la camaal sillón. No puede permanecer sentado

Deambulación:15: Independiente para caminar. Puede utilizar la ayuda de un bastón

o andador10: Necesita supervisión o la ayuda de una persona para caminar5: Independiente en silla de ruedas0: Necesita más ayuda que la descrita para caminar

Alimentación:10: Independiente para alimentarse incluyendo capacidad para untar

mantequilla, pelar fruta, etc.5: Necesita ayuda en algunas actividades para alimentarse0: Necesita ayuda para alimentarse

Micción:10: Continente o capaz de manejar bolsa o catéter de orina sin ayuda5: Incontinente ocasional (una vez al día o menos) o precisa ayuda para

el manejo del catéter y/o bolsa de orina0: Incontinente

Defecación:10: Continente5: Incontinente ocasional (una vez por semana o menos)0: Incontinente

Total

14 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TABLA 8: Índice de Lawton y Brody (Philadelphia Geriatric Center) de AIVD(Lawton y Brody, 1969)

A. Capacidad de usar el teléfono:1: Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números,etcétera1: Marca unos cuantos números bien conocidos1: Contesta al teléfono pero no marca0: No usa el teléfono en absoluto

B. Ir de compras1: Realiza todas las compras necesarias con independencia0: Compra con independencia pequeñas cosas0: Necesita compañía para realizar cualquier compra0: Completamente incapaz de ir de compras

C. Preparación de la comida1: Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia0: Prepara las comidas adecuadas si le dan los ingredientes0: Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada0: Necesita que se le prepare y sirva la comida

D. Cuidar la casa1: Cuida la casa solo o con ayuda ocasional1: Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas1: Realiza tareas domésticas ligeras pero no es capaz de mantener un nivel de limpieza aceptable1: Necesita ayuda en todas las tareas de la casa0: No participa en ninguna tarea doméstica

E. Lavado de la ropa1: Realiza completamente el lavado de la ropa personal1: Lava ropas pequeñas, aclara medias, etcétera0: Necesita que otro se ocupe de todo el lavado

F. Medio de transporte1: Viaja con independencia en transporte público o conduce su propio coche1: Capaz de organizar su transporte utilizando taxis pero no utiliza otro transporte público1: Viaja en transporte público si le acompaña otra persona0: Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros0: No viaja en absoluto

G. Responsabilidad sobre la medicación1: Es responsable en el uso de medicación en las dosis correctas y a las horas correctas0: Toma responsablemente la medicación si se le prepara con antelación en dosis separadas0: No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación

H. Capacidad de utilizar el dinero1: Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos1: Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etcétera0: Incapaz de manejar el dinero

de servicios así como la efectividad delos tratamientos36.

Valora actividades de autocuidadoincluyendo capacidad para bañarse,vestirse, asearse, moverse, alimentarsey continencia de esfínteres. Los seisítemes están dispuestos de formajerárquica, tratando de reflejar lasecuencia de pérdida habitual de estash a b i l i d a d e sy se puntúan por niveles deindependencia (Tabla 5).Posteriormente, el individuo se clasificaen uno de los ocho niveles dedependencia que forman elinstrumento, que van desde totalmenteindependiente hasta dependiente paratodas las funciones evaluadas (Tabla 6).

La validación de la versión españolase realizó por Álvarez y cols.37. En estaversión la modificación más importantees que la respuesta a los niveles deindependencia es dicotómica:dependiente/independiente. Lafiabilidad fue estudiada en una muestrade 331 pacientes mayores de 65 añosusuarios de un centro de atenciónprimaria. Se obtuvo un coeficienteintraobservador de Spearman de 0,94y un coeficiente de concordancia Kappaentre los distintos observadores(enfermeras vs médicos) de 0,84.

A pesar de ser un instrumentoampliamente difundido para lavaloración funcional geriátrica essorprendente la falta de estudios acercade sus propiedades psicométricas. Lagran ventaja de esta escala es sufacilidad de manejo. Es por ello que haalcanzado una gran difusión. Sinembargo, su mayor inconveniente esque no tiene en cuenta ninguna medidade movilidad.

En Oncología y Medicina Paliativa se

ha usado fundamentalmente el Índicede Katz en el contexto de la evaluacióngeriátrica integral para la toma dedecisiones sobre tratamiento. En untrabajo reciente se demuestra que lautilización de escalas de ABVD y AIVDañade información sustancial en laevaluación funcional del anciano concáncer, facilitando la toma dedecisiones terapéuticas y permitiendoun mejor seguimiento38. Toscani ycols.14 han utilizado el Índice de Katzen un estudio reciente para estimar lasupervivencia en pacientes con cáncerterminal, mostrando una claraasociación. Igualmente, nuestro grupoha realizado un estudio en 406pacientes para determinar un índicepronóstico y factores independientesen relación a la supervivencia. En elanálisis multivariable (regresiónmúltiple) resultaron ser factorespredictivos de la supervivenciaindependientes el índice de Katz, laedad de linfopenia, la LDH, laalbúmina, el colesterol y la anorexia.Posteriormente, para tratar desimplificar y facilitar su aplicaciónpráctica se realizó un modelosimplificado basado en factores demayor significación estadística y devaloración más objetiva resultando uníndice pronóstico basado en el ECOG,la albúmina, LDH y la cifra delinfocitos39, 40.■ ÍNDICE DE BARTHEL

Creada en 1965 por Mahoney yBarthel41 para la valoración de lospacientes con accidentescerebrovasculares, ha demostrado suutilidad en la evaluación de cualquierpaciente anciano. Tiene en cuenta

MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL 15

parámetros de movilidad además de lasactividades de autocuidado. Es elinstrumento recomendado por la BritishGeriatrics Society para la evaluación delas ABVD.

La escala está dividida en 10 ítemescorrespondientes a ABVD, incluyendocapacidad para bañarse, asearse, subirescaleras, deambular, desplazarse dela cama al sillón, usar el retrete,vestirse, alimentarse y continencia deesfínteres. A cada uno de los ítemes seles asigna un valor en función de si esdependiente para esa actividad,semiindependiente o independiente(0,5 y 10 respectivamente). La suma detodos los valores obtenidos variaráentre 0, totalmente dependiente, y 100,totalmente independiente (Tabla 7).Para la asignación de la puntuación acada ítem se debe emplear el mejorrecurso, bien preguntando al pacienteo al cuidador o bien observando alenfermo, aunque la comprobacióndirecta no es necesaria. Las categoríasmedias implican que el paciente puedeaportar el 50% del esfuerzo pararealizar la actividad. Se debe tener encuenta que lo que se mide es lo que elpaciente hace en la vida diaria, no loque podría hacer. Si el paciente precisasupervisión no se le puede considerarindependiente pero si utiliza ayudasmecánicas sin supervisión sí se leconsideraría independiente.

Las ventajas que aporta el Índice deBarthel vienen derivadas de contemplarmás medidas de movilidad(deambulación, subir escaleras) que elÍndice de Katz. Esto da un mayor rangoa la escala y, por tanto, mayor poderdiscriminativo. Es un instrumento cuyavalidez, fiabilidad y sensibilidad le

hacen muy útil para describir lasituación funcional y los cambios a lolargo del tiempo. La principal críticaque ha recibido es el hecho de que susensibilidad para detectar pequeñoscambios no es excesiva, así como lapresencia del «efecto techo»(imposibilidad de medir la incapacidadpor encima de un determinado umbral).

Al igual que el Índice de Katz, estaescala se ha usado en la evaluación depacientes con cáncer de edad avanzadacon el objeto de tomar decisionessobre tratamiento. Algunos estudioshan utilizado el Índice de Barthel paraevaluar la supervivencia en pacientespaliativos42. El instrumento podríaresultar más sensible que otros índicespara detectar cambios en pacientesterminales.

ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY(PHILADELPHIA GERIATRICCENTER) DE AIVD

Escala de AIVD desarrollada porLawton y Brody y publicada por primeravez en 196943. Incluye un rango deactividades más complejas que las quese necesitan para el autocuidadopersonal; aquéllas que permiten a lapersona adaptarse a su entorno ymantener su independencia en lacomunidad.

Este instrumento valora la capacidadde desarrollo de tareas que implican elmanejo de utensilios habituales yactividades sociales del día a día através de ocho ítemes: cuidar la casa,lavado de ropa, preparación de lacomida, ir de compras, uso delteléfono, uso del transporte, manejo

16 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

del dinero y responsabilidad para latoma de los medicamentos. Se puntúasi el individuo realiza la tarea, no sideclara que puede hacerla. Se asignaun punto a cada actividad que seobtiene a partir de un determinadogrado de ejecución de la actividad(Tabla 8). Los resultados pueden irdesde la máxima dependencia (0puntos) a la independencia total (8puntos). La dependencia se consideramoderada cuando la puntuación sesitúa entre 4 y 7 y elevada cuando lapuntuación es inferior a 4. Dado quelas actividades instrumentales quevalora se escogen arbitrariamentepueden existir diferencias culturalesque aconsejen no tener en cuentaalgunos de los ítemes. Así, se harecomendado no evaluar en varones losítemes relativos a cuidar la casa, lavadode la ropa y preparación de la comida.

El índice de Lawton y Brody haservido de modelo a escalas posterioresy continúa siendo la escala de AIVDmás utilizada. La principal objeción quese hace a ésta es que al estar basadaen juicios permite un porcentaje desubjetividad. Sin embargo, la fiabilidadintra e interobservador de la escala hamostrado elevados coeficientes dereproducibilidad44.

En Oncología y Medicina Paliativa suutilización se enmarca en la valoracióngeriátrica integral. Combinada conalguna escala de ABVD aporta graninformación sobre el estado funcionaldel paciente38.

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