Melanoma

Servicio de Cirugía Plástica

Hosp. Durand

Dra. María Cristina Olivera

Melanoma

Neoplasia maligna originada de los melanocitos.

Ocasiona el 65-75% de las muertes por cáncer cutáneo.

Representa el 3% de los canceres cutáneos El 1-2% de todos los canceres.

Etiología

Luz Solar:- Lesión producida por rayos UVB y UVA.- La incidencia aumenta en latitudes cercanas al Ecuador.-Mas frec en zonas expuestas, y en personas que toman sol de forma intermitente.- Mas frec en fenotipo cutáneo tipo I de Fitzpatrick.

• Factores químicos:- Asociado a cloruro de polivinilo (PVC) y beta-bloqueantes.

• Factores Hormonales:- Mas frecuente en hombres que en mujeres.- Asociado a ACO (por mas de 5 años).

Etiología

- Embarazo: el estrógeno estimula la producción de melanina.- Tratamiento de reemplazo hormonal, en menopausia.

Factores Genéticos:

- Existe una variante hereditaria, en donde teniendo familiares con melanoma, aumenta la incidencia en un 12,3%, frente a un 2,8% de la población general.

- Sind de Nevo Displásico o Atipico: alto índice de desarrollar melanoma. Control cada 6 meses.

-Nevo Congénito Gigante: 5 y 20 % de desarrollar melanoma.

Etiología

Lesiones Precursoras:-Nevo Congénito:

- Presente desde el nacimiento o en el 1ª año de vida.

- Pequeños, medianos y gigantes.- 5- 40% de riesgo de melanomas sobre nevos congénitos.- Extirparlos en la infancia.

- Nevo Adquirido:- Aparecen luego del 1ª año de vida.

- Aumento de riesgo de 5-17 veces mayor cuando se supera los 50 nevos adquiridos.

Etiología

- Nevos Atípicos:- Sind de Nevo Displásico: Múltiples lesiones de aparición brusca.- Aumentan el riesgo de desarrollar melanoma de 27 a 148 veces.

- Lentigo Maligno:- Melanoma preinvasor.

- 5% progresa a Melanoma Lentigo Maligno.

- Tumor de Spitz:- Comportamiento benigno.

- Nevo Azul:- En raras ocasiones se transforma en melanoma.

Tipos de Melanoma

Melanoma Lentigo Maligno:- En mayores de 65 años.

- Representa del 5-15% de los melanomas.

- Localiza en zonas expuestas (cara, dorso de mano y MMII).

-Lesiones planas, de bordes irregulares, mayores de 3 cm.

- Periodo de latencia de 25-30 años antes de ser invasor.

Tipos de Melanoma

Melanoma Extensivo Superficial:- Es el mas frec. (50-70%).- Aparece entre los 30-50 años.- De distribución universal (Torso en hombres y MMII en mujeres.- Fase de crecimiento radial va de 6 meses a 7 años.- Lesión plana, bordes irregulares, muy pigmentada, progresando a una formación nodular ( Fase de crecimiento vertical).

Tipos de Melanoma

Melanoma Nodular:- El 2ª en frec. (10-30%).

- Es el mas agresivo (fase pre invasiva muy breve).

- Lesión tipo papula o nódulo. negro o rojo de 1-2 cm

- Mas frec en cabeza, cuello y tronco.

- Se presenta en cualquier edad.

- No tiene fase de crecimiento radial manifiesta.

Tipos de Melanoma

Melanoma Lentiginosos Acral:- 2-8% de todos los melanomas.

- Localizan en plantas y palmas.

- Mas frec en ancianos.

- Lesión: Macula, parda o marron, con bordes irregulares. Puede ulcerarse.

- De comportamiento agresivo.

Diagnostico

Ante la sospecha clínica siempre se debe realizar una biopsia para tener confirmación histopatológica.

- La biopsia puede ser por:

-Escisión (de elección).

-Incisión.

Estadificación

Niveles de Clark:

Estadificación

Microestadificacion de Breslow:- Mide el espesor en mm desde la capa granulosa a la parte mas profunda del tumor.

- menos de 0,76 mm (bajo riesgo)

- 0,76-1,5 mm (riesgo intermedio)

- mas de 1,5 mm (alto riesgo)

Estadificación

Sistema de estadificación (American Joint Committee on Cancer): Tumor primario:

Tis: Melanoma (in situ) Lesión no invasora (nivel I de Clark).

T1: Tumor de espesor menor 0,75 mm, que invade dermis papilar (nivel II de Clark).

T2: Tumor de espesor entre 0.75 mm y 1,5 mm, que invade unión entre dermis papilar y reticular (nivel III de Clark).

T3: Tumor de espesor entre 1,5 mm y 4 mm, que invade dermis reticular (nivel IV de Clark).

T4: Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutáneo (nivel V de Clark) o presenta satelitosis (menos de 2 cm del tumor primario)

Estadificación

Ganglios linfáticos:

N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales.N1: Ganglio afectado a < 3 cm de la lesiónN2: Ganglio afectado a > 3 cm de la lesión o metástasis en transito.

Metástasis a distancia: M0: Sin evidencia de metástasis a distancia.M1: Metástasis a distancia.

M1a: Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distintos de los regionales.M1b: Metástasis viscerales.

Estadificación

Estadios:

I: T1- T2, N0, M0

II: T3-T4, N0, M0

III: Cualquier T, N1-2, M0

IV: Cualquier T y N, M1

Pronostico

Influyen:-Sexo

-Edad

-Histología

-Espesor tumoral (Breslow)

-Nivel de invasión (Clark)

-Velocidad de crecimiento tumoral

-Tipo histogenico (su pronostico depende de la prof del T)

-Ulceración (mayor a 6mm, supervivencia a los 5 años, del 5%)

-Satelitosis (tumor a menos de 2 cm de la lesion)

-Invasión

Pronostico

- Metástasis:

- Sobrevida de pacientes con estadio IV, es de 4-11 meses.

- MTS única: Sobrevida al año de 36%.

- 2 MTS: Sobrevida al año 13%

- 3 MTS: Sobrevida al año 0%.

Tratamiento

Tx del Tumor Primario:

- Cirugía:- De elección. Reseccion en bloque del tumor, con márgenes de reseccion

adecuados.- Márgenes:

Espesor tunoral (mm)- In Situ--------------0,5 –1 cm- 0-1 mm-------------1 cm- 1-2 mm-------------1-2 cm- 2-4 mm-------------2 cm- 4 o mas ------------2 o mas cm

Tratamiento

Tx Metástasis Regionales:- Disección Ganglionar Regional Electiva:

-Extirpación de ganglios clínicamente negativos.

-Útil exclusivamente como procedimiento de estadificación

-Único subgrupo de pacientes beneficiados (aumento de la sobrevida): con lesiones de espesor intermedio (4 mm) y menores de 60 años.

- Ganglio Centinela:-Mapeo intraoperatorio, para determinar el 1ª ganglio de drenaje del tumor.

Tratamiento

Disección Ganglionar Regional Terapéutica:Es la linfadenectomia terapéutica sobre ganglios clínicamente sospechosos.

- Región Cervical:Nivel I: Ganglios submandibulares y submentoniano.Nivel II: Ganglios yugulares superiores y espinales superiores.Nivel III: Ganglios yugulares medios.Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores.Nivel V: Ganglios del triangulo posterior (n. Espinal)

Tratamiento

Tratamiento

- Región Axilar:-En estos casos el vaciamiento siempre debe ser completo (los 3 grupos).

-Grupo Ganglionar I: Ubicado lateral al músculo pectoral menor, siguiendo el paquete vasculonervioso toracodorsal.

-Grupo Ganglionar II: Ubicado por debajo del pectoral menor, siguiendo los vasos axilares.

-Grupo Ganglionar III: Situado medialmente del músculo pectoral menor, en el vértice de la axila.

Tratamiento

- Región Inguinal:-Se puede realizar linfadenectomia superficial o profunda.

-Alto índice de complicaciones:

-Linfedema crónico

-Necrosis cutánea

-Hemorragia

-Infección

- Metástasis Regionales Recidivantes:-Metástasis en transito

-Recidivas post linfadenctomia

Tratamiento

Mts en Transito:- Son pequeños émbolos tumorales atrapados en vasos linfáticos dérmicos y subdermicos, localizado entre el tumor y los ganglios.

-El Tx de estas puede ser: Local, Regional, o Sistémica.

-Local: Quirúrgico (ampliando exéresis), inyección de interferon, o radioterapia.

-Regional: Indicado para pacientes con enf clínica, circunscripta a la extremidad, utilizando la administración intravascular regional de agentes quimioterapicos (malfalan).

-Sistémica: Quimioterapia (diaminocloroplatino)

Tratamiento

Recidivas Post Linfadenectomias:- Las recidivas varían entre el 5 y el 12 %

- Dependiendo de la carga tumoral en el lecho ganglionar, y de los márgenes de disección.

- Se debe realizar extirpación con amplios márgenes libres.

- Pacientes con MAL pronostico.

- Supervivencia a los 5 años: 10 al 30 %

• Tx de Mts a Distancia:- Las conductas no son curativas, sino que apuntan a mejorar la calidad de vida.

Planificación Quirúrgica

Ubicación anatómica Estadío de lesión y edad de paciente. Líneas de menor tensión de la piel. Líneas de expresión. Área a resecar con márgenes. Cierre o reconstrucción

Cierre simple. Injertos. Colgajos.

Líneas de Tensión de la Piel

Líneas de tensión y expresión en cara

Zonas Faciales Peligrosas

Melanoma. Caso