MESA DE TRABAJO 11

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DIABETES Y DIÁLISIS PERITONEAL

Coordinador: Alberto Locatelli. Ex Presidente de ANBA. Ex Miembro de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal.

Integrantes: Omar Alvaro. Especialista en Clínica Médica. Posgrado en Diabetología Universidad Nacional de Córdoba. Presidente del Capítulo Comahue de la Sociedad

Argentina de Diabetes. Susana Alvarez. Médica del Servicio de Nefrología del HMC. Javier De Artega. Servicio de Nefrología. Hospital Privado de Córdoba. Profesor de

Nefrología. Universidad Católica de Córdoba. Mariela Echenique. Especialista en Clínica Médica. Posgrado en Diabetología, Universidad Nacional de Córdoba. Miembro

de la Comisión Directiva del Capítulo Comahue de la Sociedad Argentina de Diabetes. Irene Hendel. Nefróloga. Coordinadora del Grupo de Trabajo de Diálisis Peritoneal

de la Sociedad Argentina de Nefrología. Directora Médica Centro de Diálisis Peritoneal Fresenius Neuquén. Ex Jefa Servicio de Nefrología del Hospital Neuquén.

María Amelia Linari. Diabetóloga del Centro de Diálisis FME Martínez. Jorge Lobo. Director Médico Centro de Diálisis FME Martínez. Médico de Planta Servicio de

Nefrología, Hospital Militar Central. Nora Marchetta. Directora Médica de Rennius SA. Presidente de la Sociedad de Nefrología de Salta. Gustavo Marcos. Médico

Nefrólogo ex coordinador de Nefronosa. Gustavo Moretta. Centro Nefrológico Noroeste . Junín (BA) Director Médico. Secretario del Capítulo Latinoamericano de la So-

ciedad Internacional de Diálisis Peritoneal. Jorge Schargorodsky. Ex Director del Consejo de Diálisis Peritoneal de la ANBA. Cristina Vallvé. Médica Nefróloga. Médica

de Planta del Hospital General de Agudos “C. Durand” a Cargo de Diálisis Peritoneal. María Elisa Armendariz. Nutricionista FMC Neuquén, Servicio de Diálisis Peritoneal

y Hemodiálisis Nutricionista de la Unidad de Trasplante del Policlínico Neuquén.

DIÁLISIS PERITONEAL - INICIO DE LA TERAPIA DIALÍTICA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Nora Marchetta, Jorge Schargorodsky

INTRODUCCIÓNLa diálisis peritoneal (DP) ha demostrado ser una alternativa efi caz en la depuración de toxinas urémicas y en el mantenimiento de un balan-ce hidrosalino adecuado. Su prevalencia es muy dispar, siendo la me-dia del 11% de todos los pacientes dializados del mundo. En nuestro país la prevalencia de DP es cercana al 4,1% del los pacientes dializa-dos (Marinovich, 2008). El momento de inicio de la terapia de sustitu-ción de los pacientes asintomáticos es variable y la sobrevida de las di-ferentes técnicas de depuración es similar. La utilización en Argentina de la DP en pacientes enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) con y sin diabetes, está infrautilizada.

INICIO DE LA TERAPIA Cuando un paciente presenta una ERC evolutiva y su FG ha ido des-

cendiendo hasta llegar a cifras ≤ 15 ml/min/1,73 m2 (ERC estadio 5) se requiere tratamiento renal sustitutivo (TRS) de la función renal (Coresh, 2003; Levey, 2003) En la actualidad existen tres modalidades: el Trasplante renal, la Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis (Evidencia B) (van Biesen, 2000) . Estos tratamientos no compiten entre sí, sino que se complementan, de tal forma que un enfermo puede ser transferi-do, en un momento dado, de una a otra terapia según sus necesidades, este concepto se defi ne como “cuidado renal integrado”.El momento de iniciar la diálisis es objeto de debate, las indicaciones clínicas pueden ser:• Absolutas: pericarditis, neuropatía y encefalopatía avanzada, so-

brecarga de volumen refractaria al tratamiento conservador, hiper-tensión arterial severa a pesar de un tratamiento adecuado, diátesis hemorrágica, náuseas y vómitos persistentes.

• Relativas: anorexia, astenia y debilidad, disminución de la memo-ria y atención, depresión, prurito severo.

En la Tabla 1 se observan las diferentes consideraciones según criterios numérico (con muy pocos síntomas) o numéricos mas clínica.A falta de evidencia científi ca que nos apoye el inicio de la TRS a partir de una determinada cifra de fi ltrado glomerular, diversos estudios han demostrado que un ingreso programado del paciente con ERCA mejo-ra su sobrevida. (Gorriz JL 2002) (evidencia B). Aunque la tendencia ac-tual es la de defi nir un marcador analítico, por ej: clearence de creati-nina que nos permita iniciar la TRS cuando el paciente está asintomá-

tico o mínimamente sintomático, no debemos olvidar que existen unas indicaciones clínicas claras de inicio de diálisis. (evidencia A) (Normas de Actualización Clínica Españolas 1999)La diálisis incremental defi nida como la cantidad de diálisis necesaria para complementar las pérdidas de función renal y alcanzar los objeti-vos de adecuación propuestos, debería ser la forma habitual de iniciar la diálisis peritoneal adaptándonos a la función renal residual ( fun-ción renal que a pesar de la enfermedad renal conserva el paciente ) para prescribir la dosis de diálisis en los primeros momentos de la TSR, aumentando progresivamente el número de recambios y, por tanto, la dosis de diálisis, según vaya descendiendo la función renal residual. (Evidencia C) (Guías de Práctica Clínica en Nefrología 2006)

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES En la práctica, es habitual la ausencia de factores médicos que, de manera categórica, indiquen o contraindiquen la DP (Evidencia B) (Wauters JP, 2004). Son los factores no médicos los más infl uyentes en la elección de la técnica dialítica: actitudes y recomendaciones del ne-frólogo y de la enfermera, la opinión de otros enfermos, determina-dos aspectos psicológicos, costumbres sociales, la derivación temprana o tardía al nefrólogo, la información y educación recibida en las con-sultas de pre-diálisis, y la preferencia del propio paciente.La información objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (características generales, mecánica de funcionamiento, ventajas y desventajas genéricas y personalizadas al enfermo) constituye un requisito inexcusable antes de indicar cual-quier modalidad de diálisis.La elección informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamental de decisión. Cuando se hace así, la mayoría de los pacientes escogerían DP frente a HD en Centro (Evidencia B).Está plenamente aceptado que el inicio de un programa de diálisis perió-dica puede hacerse tanto con DP como con HD. Incluso, como han seña-lado Coles y Williams (Coles, 1998) y también Gomal (Gomal, 2002), hay ventajas de iniciar el tratamiento sustitutivo de la función renal con DP.La DP estaría indicada en todos los casos con enfermedad renal cró-nica, estadio 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia.

TABLA 1. CRITERIO DE INICIO DE DIÁLISIS.

Guía Año Criterio numérico Criterio numérico más clínica

Sociedad Canadiense de Nefrología 1999 FG < 6 ml/min/1,73 m2 FG<12 l/min/1,73 m2

NFK-DOQI 2000Kt/V urea semanal < 2.

Reconsiderar si asintomático y hay evidencia de malnutriciónFG<15-20 ml/min/1,73 m2 y malnutrición

European Best Practice Guidelines 2002 Antes de FG < 6 ml/min/1,73 m2 FG<15 ml/min/1,73 m2 y clínica

Normas de actuación clínica de la SEN 1999 Clearence de creatinina = 5 ml/min/1,73 m2 Clearence de creatinina: 5-10 ml/min/1,73 m2

Mesa de Trabajo 11 - Diálisis peritoneal - inicio de la terapia dialítica. Indicaciones y contraindicaciones | Adecuación

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Este grupo de trabajo también considera un contraindicación la obesidad mórbida con difi cultades para el implante del catéter, la hipertrigliceri-demia severa y la enfermedad infl amatoria intestinal activa (evidencia C)En la Tabla 2 se observan contraindicaciones de DP con ejemplos más habituales.

 

SUPERVIVENCIA Y OTROSSe necesitan realizar más estudios para determinar si la DP tiene ven-tajas o desventajas en la supervivencia frente a la HD. En conjunto pa-rece que los diferentes resultados son debidos a diferencias entre la se-lección de los pacientes incidentes y el tipo de método analítico utiliza-do (Xue, 2002; Ross, 2000). El método ideal para solucionar esta cues-tión sería un estudio prospectivo que randomizadamente asignara los pacientes a DP o a HD, y aplicara el conocimiento actual sobre diálisis adecuada a todos los pacientes del estudio. Un intento de hacer un es-tudio así se inició en los Países Bajos; sin embargo, a causa de la baja tasa de reclutamiento de enfermos, el ensayo terminó prematuramente tras incorporar sólo 38 pacientes incidentes, los cuales no tenían con-traindicaciones para ninguna técnica de diálisis y habían sido randomi-

zados a recibir HD o DP (Korevaar, 2003) . El pequeño número de enfer-mos y de muertes (9 en HD y 5 en DP), impidieron extraer información útil sobre la evolución. Desgraciadamente este estudio sugiere que un

ensayo de estas características es difícil de hacer (Foley, 2004).Globalmente, no hay diferencias entre la DP y la HD en lo que se refiere a supervivencia (Vonesh, 1999) La DP es, incluso, mejor en los 2-3 primeros años de terapia; sin embargo, tras este período, la sobrevida es mejor en HD, sobre todo en pacientes mayores de 60 años y con diabetes (Winkelmayer, 2002; Termorshuizen, 2003). La mejor sobrevida se ha visto en pacientes que siguie-

ron un tratamiento integral, es decir que cambiaron de técni-ca terapéutica (DP, HD) según sus necesidades (van Biesen, 2000) (Evidencia B).Así también al incrementarse el número de pacientes en DP en una unidad de diálisis desciende la mortalidad y el fracaso de la técnica

(Schaubel, 2001).Inicialmente, la calidad de vida no se ve perjudicada en DP con respec-to a la HD, Incluso puede ser mejor; sin embargo en algunos estudios , según pasa el tiempo la calidad de vida física pareciera ser mejor en HD que en DP (Necosad Study; Korevaar, 2003)La función renal residual contribuye de forma importante al aclara-miento total de solutos, e incluso con valores bajos, se relaciona po-sitivamente con descenso de la mortalidad y mejoría del estado nu-tricional. En DP la función renal residual se conserva mejor que en HD

(Jansen, 2002).Los resultados del Trasplante Renal parecen globalmente similares en los pacientes procedentes de programas de DP y HD. Los pacientes en DP tiene un menor riesgo de infección por el virus de la hepatitis C (Evidencia B) y en contraste a los pacientes en HD, la duración de la diálisis no parece ser un factor de riesgo (C) (Cendoroglo Neto, 1995).

CONCLUSIÓNAl estado actual de los conocimientos se podría afi rmar que no hay un método de tratamiento sustitutivo de la función renal como terapéuti-ca de inicio mejor que otro, sino que resultará superior el que sea apli-cable en cada caso en particular y según la región de residencia, cir-cunstancias clínico sociales del paciente, accesibilidad al método y ex-periencia del equipo médico tratante.En nuestra opinión, el concepto de “cuidado renal integrado” debería ser la idea rectora a la hora de la elección de una terapéutica sustitutiva.

ADECUACIÓN

Susana Álvarez, Gustavo Marcos, Gustavo Moretta

INTRODUCCIÓNDiversos parámetros son tenidos en cuenta para saber la dosis de diá-lisis adecuada en DP y estos han sido modifi cados con el transcurso de los años. Estos parámetros son: la mantención de la FRR (función renal residual) que es la función que se conserva a pesar de hallar-se el paciente en insufi ciencia renal , la adecuada ultrafi ltración dia-ria y la situación nutricional son factores claves que junto a la de-puración de urea deben ser considerados para un buen tratamiento. La relación existente entre dosis de diálisis y la morbimortalidad en pa-

ciente con diabetes hacen necesaria una monitorización periódica que permitan prescribir la pauta de diálisis mas adecuada a cada paciente.

DEFINICIÓNUna prescripción en DP es adecuada cuando permite obtener el máxi-mo benefi cio clínico en términos de depuración, ultrafi ltración, nutri-ción, control de la anemia y respuesta a la eritropoyetina, control del metabolismo fosfocálcico, control de la presión arterial y enfermeda-des cardiovasculares, lo que fi nalmente se refl eja en la calidad de vida.

TABLA 2. CONTRAINDICACIONES Y EJEMPLOS.

Contraindicaciones Ejemplos más habituales

Preferencia del paciente· Pacientes que no desean ser tratados con DP

· Pacientes que no desean realizar tratamiento en medio domiciliario

Imposibilidad del tratamiento

domiciliario

· Enfermedad psiquiátrica grave

· Incapacidad para la auto-diálisis sumada a la falta de ayuda de familiares

· No idoneidad del tratamiento en medio domiciliario (toxicómanos, indisciplina)

· Falta de entorno estable (medio familiar confl ictivo, extrema pobreza, vagabundos)

Enfermedad abdominoperitoneal

· Resección intestinal extensa

· Compartimentalización peritoneal extensa

· Hernias no tratables o de difícil solución (diafragmáticas, grandes eventraciones, etc.)

· Ostomías

· Infecciones crónicas de pared abdominal

· Otras enfermedades graves de pared (extrofi a vesical, prune-belly)

· Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente)

· Enfermedad intestinal isquémica o infl amatoria (diverticulitis) *

Contraindicaciones relativas

· Gastroparesia diabética grave *

· Riñones poliquísticos gigantes *

· Enfermedades de columna vertebral *

· Enfermedades pulmonares restrictivas *

· Obesidad mórbida *

· Hiperlipemia grave *

· ¿Malnutrición grave?

Alto riesgo de inadecuación en DP· Pacientes muy corpulentos sin función renal residual

· Pacientes muy indisciplinados con la dieta *

Mesa de Trabajo 11 - Adecuación

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VARIABLES EN LAS PRESCRIPCIÓN EN RELACIÓN CON LA DEPURACIÓN DE SOLUTOS Y LA ULTRAFILTRACIÓNSe debe considerar que hay parámetros fi jos y variables que infl uyen en la efi ciencia del tratamiento dialítico. Entre los primeros están la super-fi cie corporal, la FRR y la membrana peritoneal. Entre los parámetros variables, que se pueden cambiar cuando se prescribe el tratamiento a un paciente, están el volumen de diálisis, los tiempos de permanencia, las concentraciones de glucosa y el uso de soluciones con agentes os-móticos diferentes de la glucosa.

LA SUPERFICIE CORPORAL Y EL VOLUMEN DEL AGUA CORPORALEl volumen de agua corporal se equipara con el volumen de distribu-ción de la urea (V).Las fórmulas de Watson y Hume dan una estimación de V, que se aproxima a la determinación isotópica del volumen de agua corporal. La superfi cie corporal (SC) también se deriva de fórmulas antropomé-tricas. Se usa para normalizar el aclaramiento de creatinina, (CCr) por 1,73/SC (NKF-DOQI Update 2000 Guía 9) (Kopple,1995).

LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL (FRR)La diuresis contribuye signifi cativamente a la eliminación de agua y so-lutos. La FRR representa la función de los riñones nativos o del tras-plante renal. Se calcula por la media aritmética del la depuración de 24 hs. de urea y creatinina ajustada a superfi cie corporal.

FRR: (Clearance de creatinina + Clearance de urea) / 2

El volumen de orina es el producido en 24 horas de recogida. Pacientes con anuria son aquellos para los cuales el volumen de orina de 24 ho-ras es menor a100 ml / día o menos elegido en forma arbitrariamente.Se ha observado que la FRR se conserva mejor en DPCA compara-dos con los pacientes en técnicas intermitentes (HD o DPA). El fac-tor más importante en la preservación de la FRR es probablemen-te el estado de continua expansión de volumen que a menudo, si

no siempre, se asocia con la DPCA (Lameire NH 1997). La FRR tam-bién se preserva por el uso de determinados fármacos como IECA, ARA II, atorvastatina, bloqueantes de los canales del calcio, diuré-ticos, y disminuye por peritonitis y el uso de fármacos nefrotóxicos y contrastes iodados. La disminución de la FRR se relaciona con un empeoramiento del estado nutricional. Diversos estudios han en-contrado una relación entre la FRR y la supervivencia del pacien-

te (Davies, 1998)

LA MEMBRANA PERITONEALPara la medida de la función peritoneal se usa el Test de Equilibrio Peritoneal (TEP), que permite clasifi car a los pacientes según la rapi-dez del transporte peritoneal de solutos y agua, y para el ajuste de la prescripción que permita la optimización del tratamiento (Evidencia B).Se establecen cuatro categorías de transporte peritoneal, atendiendo al D/P (cociente dializado, plasma) de creatinina (Tabla 3). Esta rela-ción puede ser determinada para cualquier soluto transportado desde el capilar sanguíneo al dializado: creatinina, urea, electrolitos, fosfa-to, proteínas, glucosa y otros.La glucosa del baño es absorbida, en las condiciones del TEP, y se pue-de determinar el cociente entre la concentración fi nal (Dt) y la inicial (D0) en el baño (Dt/D0)El TEP sirve también para medir la ultrafi ltración (UF) y el volumen resi-dual. Los tipos de transportador, según la clasifi cación de Tardowsky, se relacionan inversamente con la capacidad de UF, la cual puede alterar-

se también por otras causas. (Twardowski, 1987; Misra, 2005)

NÚMERO DE INTERCAMBIOS Y TIEMPOS DE PERMANENCIA La mayoría de los pacientes en DPCA realizan cuatro intercambios diarios. Algunos pacientes de menor tamaño corporal y FRR signifi -cativa pueden iniciar la DP con tres o menos recambios diarios, rea-lizando una diálisis peritoneal incremental, defi nida como la canti-dad de diálisis necesaria para complementar las pérdidas de función renal y alcanzar los objetivos de adecuación propuestos.En los pacientes altos transportadores peritoneales, se puede añadir un quinto recambio, que aumenta los aclaramientos y la UF, mante-niendo la mejor calidad de vida posible.El aumento de la frecuencia de intercambios, con una permanen-cia mínima de cuatro horas, permite un aclaramiento efi caz de urea y menor aclaramiento de de creatinina. El aclaramiento peritoneal de creatinina se aumenta más con el volumen de los recambios que con la frecuencia de los mismos (Blake, 2003).La frecuencia de los ciclos en DPA se sitúa entre tres y seis ciclos en una sesión de nueve horas, que puede ser mayor en transportado-res altos.En una pauta incremental, el primer recambio será el nocturno, de 8-10 horas de duración, seguido de un recambio a la mañana cuan-do y de un tercero por la tarde según los resultados cuantifi cados. En una pauta no incremental, se puede empezar con tres recam-bios diarios, que permanecerían una media de 8 horas en peritoneo.El plan con cuatro recambios deja un periodo nocturno más lar-go para facilitar el descanso del paciente (9 horas), dejando para los 3 recambios restantes unos periodos de permanencia aproxima-da de 5 hs.En DPA, se establece un período nocturno para el funcionamiento de la cicladora, de 8-10 horas, se prescribe el volumen total noctur-no y el volumen de cada recambio, y la máquina calcula el tiempo de cada ciclo. Si se pauta el día húmedo (DPCC), la cicladora deja-rá un volumen intraperitoneal al fi nalizar los ciclos, que se manten-drá hasta la conexión nocturna. La adición de uno o dos intercam-bios diurnos en DPA es una forma efi caz de aumentar el Kt/V urea (un 30%) y en mayor proporción el CCr (un 40%), por ser las perma-nencias más largas.

VOLUMEN Y OSMOLARIDAD DE LOS RECAMBIOSEl volumen de los recambios tiene limitaciones en función de la capacidad de la cavidad peritoneal, que está relacionada con el peso o la superfi cie corporal del paciente, con la tolerancia del pa-ciente y el riesgo de fugas y hernias.Los aumentos en los volúmenes prescritos producen aumentos proporcionales en el Kt/V urea y CCr. En DPCA y en DPA, los re-cambios nocturnos pueden ser de mayor volumen que los diur-nos. En DPA en una prescripción máxima, se conseguirán mejores aclaramiento con el total de volumen nocturno, con menos inter-cambios y de mayor volumen (4 x 2,5 L es mejor que 5 x 2 L, por sesión).El aumento de la osmolaridad de los líquidos se requiere para in-crementar la UF y los aclaramientos, tanto en DPCA como en DPA. La soluciones glucosadas tienen los inconvenientes de producir hiperglucemia, hiperlipemia, obesidad y daño a largo plazo de la membrana peritoneal. La icodextrina ha permitido mantener la UF en permanencias largas, en sustitución de líquidos muy hipertóni-cos (Blake, 2003).

Recomendaciones• Para los pacientes con FRR: El valor de Kt/V total (peritoneal y

renal) debe ser al menos 1,7 por semana. (Evidencia B). El acla-ramiento total de solutos (residual renal y peritoneal, en térmi-nos de Kt / V urea) se medirá al primer mes y al menos una vez cada 4 meses. (Evidencia B) La orina de 24 horas para el volu-men de orina y determinación de remoción de soluto debe ser obtenidos en un mínimo de cada 2 meses. (Evidencia B).

• Para los pacientes sin FRR: el valor de KT/V debe ser al menos de 1,7 por semana, medido en el primer mes después de co-menzar la terapia de diálisis y al menos una vez cada 4 meses. (Evidencia B).

• Un objetivo específi co para el aclaramiento de creatinina no es necesario en DPCA. En APD, debido a una relación más va-riable entre la urea y el aclaramiento de creatinina, puede re-comendarse un objetivo adicional de 45 L/semana /1.73 m2 (Evidencia C) (NKF-DOQI Update 2000 Guía 15).

TABLA 3. TIPOS DE TRANSPORTE (T) PERITONEAL SEGÚN TEST DE

EQUILIBRIO PERITONEAL.

Tipo de transporte (T) Valor D/P Creatinina Características

T bajo D/P<0,50Transferencia lenta de pe-

queños solutos, buena UF.

T promedio-bajo D/P 0,51-0,65Transferencia media-baja

y UF media-alta.

T promedio-alto D/P 0,66-0,81Transferencia media-alta y

UF media-baja.

T alto D/P>0,81Transferencia alta de

solutos y UF baja.

Mesa de Trabajo 11 - Soluciones de diálisis peritoneal

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ULTRAFILTRACIÓN (UF) Y REMOCIÓN DE SODIOLa UF neta es la diferencia entre volumen drenado y el volumen infundido.La cuantifi cación de la UF es una medida de la permeabilidad perito-neal al agua, y depende de los volúmenes de infusión, de la osmola-ridad de las soluciones, de los tiempos de permanencia y de los cam-bios en la superfi cie efectiva y la permeabilidad de la membrana peri-toneal (Lang, 2001).El volumen de UF contribuye a la eliminación de solutos por convec-ción y a la regulación del volumen de líquido corporal.Las recomendaciones son 1 l/día en pacientes con FRR y de 1,5 l/

día en pacientes anúricos (Mujais, 2000)

Relacionado con el balance de líquidos un litro de UF supone un balan-ce negativo de 130 mmol de Na+, por lo que una UF diaria de 1500 ml consigue una extracción de sodio de 200 mmol que compensan la in-gesta diaria de sodio de la dieta sin una restricción excesiva.Se recomienda un balance negativo mínimo de unos 130 mmol

de sodio (Levin, 2003).

CONCLUSIÓNLa prescripción adecuada de la diálisis peritoneal con todas sus varian-tes, el correcto manejo de la ultrafi ltración, la anemia, el control glucé-mico y las complicaciones cardiovasculares permitirán mejorar la mor-bilidad y mortalidad de los pacientes en DP.

SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL

Gustavo Moretta, Cristina Vallve

INTRODUCCIÓNEl mayor desarrollo en los últimos 40 años fue la introducción de ma-teriales plásticos en la manufactura de las bolsas de diálisis perito-neal, la creación de nuevas soluciones y el desarrollo de nuevos sis-temas de conexión. La biocompatibilidad de los componentes de la solución de diálisis y su contenedor son cruciales para el manteni-miento de la función de la membrana peritoneal. El uso de solucio-nes cuyo efecto osmótico se deba a otros componentes distintos de la glucosa favorecen el uso de esta técnica en pacientes con ERC y diabetes. 

LA BOLSAEl componente más ampliamente usado en Latinoamérica es el PVC (cloruro de polivinilo) adherido a plastifi cantes que lo vuelven más liviano, fl exible y transparente. El PVC fue patentado en 1913 y producido industrialmente en 1931. Los materiales utilizados en la manufactura son derivados del cloruro de sodio en un 57% y gas natural líquido en 43%. Es de color blanco y rígido; para ha-cerlo más fl exible se lo une a una serie de compuestos denomina-dos plastifi cantes. De ellos el más usado es el DEHP (dihexilftala-to). Numerosos estudios han enfatizados los problemas de toxici-

dad humana y ambiental del PVC (Jaeger, 1970) . Los dos compo-nentes principales del plástico considerados tóxicos son el VMC y el DEPH. La ruta de expo sición de los mismos puede ser oral, intra-venosa o intraperitoneal. Los plastifi cantes pueden migrar a la so-lución y se han encontrado 1,5 ng de DEHP en 1 l de agua mine-

ral (Benfenatti, 1991). Los metabolitos derivados de su ingestión son MEPH y el PA (ácido ftálico). Los casos más estudiados de ex-posición endovenosa, es la hemodiálisis donde el DEHP y sus me-tabolitos han sido cuantifi cados en rangos de 250 mg a 50 g por

año (Pollack, 1985). El DEPH y sus metabólicos muestran baja solu-bilidad en soluciones acuosas y sus concentraciones son 1000 ve-ces menor que en sangre. La exposición en diálisis peritoneal es de entre 10-40 mg/año. Los efectos agudos y crónicos pueden ver-se en la Tabla 1.El PVC de las bolsas de diálisis peritoneal se caracteriza por (Kowaluc, 1978): 1. La permeabilidad al vapor de agua: la evaporación puede aumen-

tar la concentración de los componentes. En las drogas incl uidas en las bolsas, la concentración tiende a disminuir con el paso del tiempo. Por ej.: la insulina es adicionada a una solución conteni-da en PVC su concentración disminuye el 49% a los 20 minutos a 21ºC, y la heparina en las mismas condiciones sólo un 2%.

2. La permeabilidad a los gases: en diálisis peritoneal, el pasaje de CO2 y O2 a través de la pared de plástico induce procesos oxidati-vos desestabilizando las soluciones, como ocurre con las de ami-noácidos y bicarbonato.

3. Son esterilizadas por calor a una temperatura de 121º. Este proce-dimiento, sin embargo, puede llevar a disminuir el pH de la solu-ción y a la aparición en la suspensión de ácidos impuros produc-tos de la oxidación del PVC como el ácido acético y fórmico.

En las últimas décadas en Europa se han utilizados nuevas alternati-vas al PCV como Clear Flex®. Éste es el primer material plástico em-

pleado en la sustitución del PVC. Producido en Italia en 1983. Se en-cuentra constituido por tres láminas: polietileno, nylon y polipropile-no unidas por poliuretano. El polietileno toma contacto con la solu-ción de diálisis, es un polímetro inerte y atóxico, el nylon es mecáni-camente fuerte y una barrera para los gases y el polipropileno redu-ce drásticamente la permeabilidad al vapor de agua. Es semejante al vidrio y mantiene el 95% de la concentración de la insulina a los 30 minutos. Estudios comparativos entre diferentes bolsas  demuestran que mantiene una mejor permeabilidad de la membrana peritoneal a largo plazo (Fracasso, 1992). Otro producto de características simila-res es Poliolefi ns / Biofi ne® que son polímetros construidos exclusiva-mente de átomos de hidrógeno y carbono.

SOLUCIONES DE DIÁLISISLas funciones de la solución de diálisis son el balance de líquidos y electrolitos, la eliminación de toxinas, la ultrafi ltración, el aporte de calcio, y el manejo de la desnutrición. En la solución encontramos

electrolitos, buffers y un agente osmótico (McIntyre, 2007).

Electrolitos El balance de electrolitos es difícil en la ERC, la hiperpotasemia y los trastornos ácido base ocurren frecuentemente .

• Sodio. La concentración de sodio en las soluciones de DP varía en los rangos de 130 a 140 mEq/l, y puede haber variaciones del 5% durante la preparación industrial. Las diferentes concentraciones de Na no tienen signifi cación clínica sobre el Na sérico debido a la peculiar característica del transporte de sodio: combinación del transporte difusivo con el convectivo.

• Potasio. La concentración varía en las soluciones comerciales en rangos de 0 a 2 mmEq/l. En un tratamiento regular de DPCA per-mite la pérdida de 30-40 mmEq/ día .

• Magnesio. Comercialmente las soluciones tienen entre 0,25-0,75. Nolph et al. sugieren en el balance de Mg que la concentración de 0,25 no causa hipomagnesemia y lo normaliza (Nolph, 1983).

• Calcio. Las soluciones de PD contienen 1,75 mmol/l o 1,25 mmol/l de calcio. El calcio difusible (ionizado) se encuentra en rangos entre 1,15-1,29 mnol/l. El 30% del calcio no ionizado es quelado por el lactato. La utilización de soluciones de bajo calcio (1,25 mmol/l) son importantes en el manejo preventivo de la os-teodistrofi a renal. Los pacientes habitualmente son tratados por su hiperfosfatemia con quelantes de fósforo con contenido de calcio, de manera que pueden producirse calcifi caciones extraes-queléticas por el exceso; el uso de soluciones con bajo calcio pue-de permitir un mejor uso de esos quelantes, pero la concentración de calcio debe ser vigilada. Deben utilizarse soluciones con bajo calcio en pacientes con hipercalcemia (Evidencia A) (Weinreich,

1995).

BuffersLos efectos catabólicos de la acidosis metabólica sobre el metabolis-mo de las proteínas deben ser corregidos por medio de tampones; los más usados son el lactato y el bicarbonato.

Mesa de Trabajo 11 - Soluciones de diálisis peritoneal

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• Lactato. Hay dos formas estequeométricas: L-lactato y D-lactato. Se metaboliza el 80% por la vía de Krebs y el 20% restante por la vía de la gluconeogénesis. Comercialmente las soluciones de DP tienen 35 a 40 mmol/l de lactato. El L-lactato es transferible más rápidamente que el D-lactato. Bajo estas concentraciones de bi-carbonato solo se logra corregir el estado ácido base del 25% de los pacientes, el 15% presenta alcalosis metabólica y el 60% per-siste con diversos grados de acidosis metabólica. Estudios han de-mostrado que el lactato en combinación con una solución de pH bajo tiene efectos deletéreos en las células peritoneales. Soluciones con mas de 40 mmol/l se han probado con un aumento del nú-mero de pacientes con corrección de la acidosis y otros con alca-losis metabólica; sus efectos a largo plazo aún son desconocidos. Clínicamente presentaron vasodilatación periférica, intervención en la dislipemia y efectos sobre la contractilidad miocárdica.

• Bicarbonato.  Es el buffer ideal, pues fi siológicamente cum-ple con esta función; estas soluciones son difíciles de prepa-rar y de esterilizar, ya que el calcio y el magnesio pueden pre-cipitar en sales de carbonatos y la glucosa caramelizarse ele-vando el pH de la solución. Con la utilización de bolsas con doble cámara conteniendo por un lado el bicarbonato y por otro lado los oligoelementos, se han podido realizar los prime-ros estudios clínicos. La solución fue bien tolerada y no tuvie-ron efectos colaterales. Hay diversas soluciones con distintas concentraciones de bicarbonato. Algunas lo asocian a glicilgli-cina (20/10) y otros a lactato (25/15). Es seguro, bien tolerado y presenta pocos efectos adversos. Mejora el estado nutricio-nal, es más fi siológico y más biocompatible en sus efectos lo-cales sobre la membrana peritoneal. No se dispone de estas so-luciones en Latinoamérica.

Agentes osmóticos

• Glucosa. Es el agente osmótico desde hace muchos años de las soluciones de DP. Comercialmente su concentración es expresada como dextrosa anhidra o dextrosa monohidrato. La glucosa es ab-sorbida durante el cambio, por lo cual va perdiendo su gradiente osmótico. Las concentraciones de 1,5%, 2,5% y 4,25% de dextro-sa monohidrato se corresponden a 1,36%, 2,26% y 3,86% de dex-trosa anhidra. La máxima ultrafi ltración ocurre en un pico a las 2-3 hs cuando ocurre equilibrio de osmolaridad entre la sangre y la solución. El ingreso de glucosa por día puede ser cuantifi cado a partir de la siguiente fórmula:

Gu (g/día) = (11,3 × [G] – 10,9) × Vdonde Gu: glucosa ingerida por día; 11,3 y 10,9: constantes de corre-lación; [G]: concentración de glucosa en el dializado; V: volumen en litros de la solución infundida.

Entre el 60% al 80% de la glucosa instilada es absorbida aproxi-madamente a las 6 hs de permanencia. De tal manera, entre 45-60 g de la de 4,25%, 24-40 g de la de 2,5% y entre 15-22 g de la 1,5%. Así, dependiendo de las características de la membrana, los pacientes en DP incorporan entre 100 y 300 g/día de glucosa.

Como efectos adversos al uso de altas concentraciones de glucosa se observan trastornos metabólicos como hiperlipi-demia, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo con ate-rogénesis. También se ha observado daño estructural de la membrana peritoneal con cambios diabetiformes en los ca-pilares peritoneales, estos cambios progresan con el tiem-po y pueden concluir con fallo de la membrana peritoneal. Otros efectos deletéreos provienen de la prevención de la ca-ramelización durante el proceso de esterilización, de modo que se debe mantener el pH bajo en la solución; ello resul-ta dañino para los procesos de defensa peritoneales. La glu-cosa es inestable produciéndose productos de degradación de misma (PDG) que también generan daño estructural sobre la célula mesotelial. Existen soluciones con baja producción de PDG: presentan dos cámaras, en una de ellas se encuen-tra la glucosa la cual puede ser esterilizada sin otras sustan-cias a un pH muy bajo, lo que evita la formación de PDG, y en la otra cámara se encuentra el buffer que puede ser lac-tato o bicarbonato con los oligoelementos. Las soluciones de baja producción de PDG son más biocompatibles y deberían

ser utilizadas sobre las convencionales de glucosa (Evidencia B). Sin embargo, debería ser evaluado el impacto económi-co de su uso (Krediet, 2009). No se encuentran disponibles en Latinoamérica.

• Aminoácidos. Un alto porcentaje de pacientes presenta diver-sos grados de desnutrición. Las continuas pérdidas de aminoáci-dos durante la diálisis peritoneal (3 a 4 g/día) y proteínas (8-15 g/día) contribuyen a esta situación nutricional. En el año 1960 Gjessing sugirió suplir las soluciones de diálisis con una mezcla de aminoácidos, de manera de corregir las anormalidades producidas por las pérdidas en el dializado. Oreopoulos propuso una solución con aminoácidos como suplemento nutricional y como agente al-ternativo a la glucosa. La mezcla usualmente utilizada es de bajo peso molecular, aproximadamente 100 Daltons y se presentan en dos concentraciones 1 y 2%. La solución al 2% de aminoácidos es comparable a la de dextrosa al 4,25%. La ultra fi ltración de la so-lución de aminoácidos al 1% se encuentra en una situación inter-media entre la de 1.5 y 2.5% de dextrosa. El clearence de molécu-las pequeñas es equivalente al de la solución de glucosa.

Esta solución debería ser considerada en los pacientes con desnu-trición proteica y se utiliza un sola vez al día en período prolon-gado (6 a 8 hs) (Arfeen, 1990) (Evidencia B).

• Icodextrina. Es un polímero de la glucosa que se obtiene del al-midón. Debido al peso molecular elevado (16.000 Dalton) es di-fícil su reabsorción, por lo que su capacidad de ultrafi ltración se mantiene durante un tiempo más prolongado que las soluciones de glucosa. La ultrafi ltración de la icodextrina tiene lugar a tra-vés de los poros pequeños de la membrana peritoneal y su escasa reabsorción se realiza a través de los linfáticos. La ultrafi ltración obtenida con un intercambio de icodextrina al 7,5% es similar a la de un intercambio del 4,5% durante ocho horas y superior en permanencias de 12 horas (Mistry, 1993). Se ha observado que en pacientes tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria la icodextrina consigue una ultrafi ltración de 500 ml en un inter-cambio nocturno de 8-12 horas, mientras que en la técnica au-tomática con cicladora en un intercambio diurno de 14-16 horas ésta cae en torno a los 300 ml. Neri et al. estudiaron este aspec-to y concluyeron que se debe al aumento de la absorción linfáti-ca por el aumento de presión intraabdominal presente en ortos-tatismo (Neri, 2000). Las soluciones con icodextrina poseen una osmolaridad similar a la del plasma (282 mOsm/kg) y una menor tasa de PDG, lo que le confi ere, al menos teóricamente, una ma-yor biocompatibilidad. El uso de icodextrina se asocia con mejora de la volemia en estudios prospectivos, mantenimiento de la fun-ción renal residual por más tiempo, y consigue mayor eliminación de solutos por mecanismo convectivo. La utilización de icodextri-na en el inicio de la terapia en pacientes con un alto transporte peritoneal está en evaluación, y trabajos recientes recomiendan su uso en este grupo de pacientes (Fernández-Reyes, 2009).

En defi nitiva, la icodextrina ha supuesto un gran avance en el manejo de los pacientes con pérdida de ultrafi ltración. Se bene-fi cian especialmente los transportadores altos («rápidos o fast») y medio-altos y también los diabéticos. El aumento de ultrafi ltra-ción se mantiene en el tiempo y durante los episodios de perito-nitis (Evidencia A) (Mistry, 1994).

Con el uso de icodextrina se encuentran concentraciones eleva-das de maltosa en los pacientes bajo tratamiento; además inter-fi ere con las determinaciones de monitoreo hogareño de glucosa basadas en glucosa deshidrogenasa, dando falsos altos (Acutrend) y produce falsos bajos de la amilasa debido a que interfi ere con el sustrato que se utiliza para mediar la actividad de la amilasa plas-mática. Por ello, esta determinación no es útil frente a la sospe-cha clínica de pancreatitis.

Se han reportado reacciones hipersensibilidad que consisten en erupciones de piel y peritonitis a cultivo negativo. La prevalen-cia de las reacciones de la piel varía de 0,6 a 15% y de peritoni-tis de 1 por 60 pacientes-años. Un brote de peritonitis a culti-vo negativo fue reportado en 2001-2002 y se debería a un pep-tidoglicano que se encontraba en concentraciones de 60 ng/ml (Tintillier, 2002). Después de una modifi cación de la produc-ción de icodextrina que conduce a una reducción de la concen-tración por debajo del límite de detección de 7,4 ng/ml, la fre-cuencia de peritonitis a cultivo negativo ha disminuido a valo-res similares a los de antes de la aparición de este brote.

Mesa de Trabajo 11 - Insulinización en pacientes en diálisis peritoneal

160

SISTEMAS DE CONEXIÓN El desarrollo del set de transferencia, del sistema en Y por Buoncristiani con el conector con desinfecante demostró la dismi-nución de la tasa de peritonitis por medio de este sistema ( evidencia A) (Canadian clinical trial 1989). Otro importante concepto fue in-troducido por Bazzato con el sistema de doble bolsa, logrando mejo-rar aún más la tasa de peritonitis. Tambien se han desarrollado otros sistemas como el O set , el sistema A.N.D.Y disc con buenos resulta-dos en general .

CONCLUSIÓNLas innovaciones en las caracteristicas de las nuevos materiales de las bolsas de diálisis peritoneal, nuevas soluciones de glucosa con me-nor producción de productos derivados de su degradación, el aporte de las soluciones con aminoácidos a la situación nutricional y el uso de la icodextrina para mejorar la ultrafi ltración e eliminación de so-dio y disminuir la carga de glucosa junto al desarrollo de la espiga en el sistema de conexión sitúan a la Diálisis Peritoneal en una constante busca de mejora para atender las necesidades del paciente con ERCA .

INSULINIZACIÓN EN PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL

Omar Alvaro, Mariela Echenique, Irene Hendel

INTRODUCCIÓNLa oferta adicional de glucosa a través del peritoneo en pacientes con diabetes en DP requiere un ajuste óptimo de la glucemia. La hiperglu-cemia prolongada conduce al desarrollo y progresión de todas las com-plicaciones diabéticas, permitiéndonos limitar el daño o no producirlo si intervenimos a tiempo. En los pacientes en DP el depósito de produc-tos de glicosilación no enzimática de proteínas (AGEs) en la membrana peritoneal está asociado con un aumento en su permeabilidad y excesi-

va pérdida de proteínas en el dializado (Nakayama, 1996).La morbilidad y mortalidad de los diabéticos con buen control glucémico son menores que las de los sujetos con pobre control

(Tzamaloukas, 2001). El tratamiento con insulina para lograr los ob-jetivos de insulinización requiere la conformacion de un equipo interdisciplinario.

OBJETIVOS DE LA INSULINIZACIÓN El objetivo del tratamiento con insulina durante la DP es la de man-tener un estado de «euglucemia», evitar la hiperglucemia pospran-

dial y la hipoglucemia en la mañana (Quellhorst, 2002).Otros objetivos del tratamiento serían: evitar el catabolismo protei-co y la desnutrición, prevenir la sobrecarga de volumen, disminuir la incidencia de trastornos hidroelectrolíticos, mejorar el perfi l lipí-dico, disminuir el riesgo cardiovascular, disminuir morbilidades aso-ciadas y mortalidad por complicaciones y, obviamente, mejorar la calidad de vida de los pacientes. Hay que tener en cuenta que, por sí mismo, el estado urémico altera la respuesta fi siológica de la insulina a la carga de glucosa.

MONITOREO DE LA GLUCEMIA. MÉTODOSEl uso de la prueba de glucemia capilar en el dedo es limitada tanto en el número de veces que puede llevarse a cabo en un día como por el hecho de que es imposible controlar durante el período de sueño, pero es fundamental para el manejo adecuado de la insulinización.El monitoreo por medio de la hemoblobina glicosilada (HA1c) en pacientes con diabetes es importante en su control y tratamien-to. La Asociación Americana de Diabetes recomienda 2-4 exámenes por año, dependiendo de los objetivos del tratamiento y los cam-bios en la terapia.La HA1c puede usarse como método de control glucémico en pa-ciente en diálisis, siempre que se utilice un método que no reciba interferencia de los componentes urémicos, que no presente ane-mia o esté recibiendo eritropoyetina, ya que todas estas causas al-teran el nivel del HbA1c; la primera aumenta y las dos últimas dis-minuyen su valor, respectivamente, y no refl ejan exactamente el va-lor de la glucemia.

El método internacional de referencia (Weykamp, 1996) desarrolla-do consta de la partición de la molécula de HbA glicada y no gli-cada. Estos productos se pueden separar y cuantifi car por medio de cromatografía líquida de alta efi cacia (HPLC). En relación al uso de este método de seguimiento son interesantes los datos del pro-grama QUALIDIAB, un estudio de calidad de atención que incluyó más de 13.500 pacientes con diabetes sin enfermedad renal cróni-ca avanzada de la región. En el 30% de los sujetos con diabetes tipo 1 y en el 43% de aquellos con diabetes tipo 2 no se había realizado la medición de glicohe moglobina en todo el año previo a la evalua-

ción en la que se recabaron los datos (Gagliardino, 2001).

En relación con los pacientes en diálisis, datos del USRDS 2009 muestran que en los dos años previos al ingreso a diálisis, sólo un

42% de los pacientes se habían realizado un test; al ingreso a tera-

pia de diálisis sólo el 52% lo tenía efectuado; y en el primer cuatri-

meste de tratamiento dialítico sólo un 75% (USRDS, 2009).

En los primeros meses en DP se suele observar un incremento de las

concentraciones de HbA1c, probablemente en relación con el exce-

so de aporte de glucosa peritoneal y las difi cultades iniciales para

ajustar el tratamiento con insulina (Tzamaloukas, 1992).

Los nuevos métodos de determinación de la glucemia a través del

monitoreo continuo de glucosa (CGMS) podrían a futuro mejorar el

control glucémico.

En los pacientes tratados con icodextrina, la glucemia debe medirse

con el método de la glucosa oxidasa, ya que la utilización de otros mé-

todos menos específi cos (glucosa deshidrogenasa) puede ofrecer lec-

turas falsas debido a la presencia de maltosa circulante (Disse, 2004).

TIPOS DE INSULINASSe han desarrollado nuevas insulinas humanas purifi cadas con distin-tos perfi les farmacodinámicos, aunque diferentes de la insulina huma-na fi siológica y con una elevada variabilidad en cuanto a su acción

(Hirsch, 2005).

TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS SEGÚN SU TIEMPO DE

ACCIÓN.

Acción Nombre

Ultrarrápida Lispro, aspártica, glulisina

Rápida Cristalina, neutra o corriente

Intermedia NPH

Prolongada (análogos de insulina) Glargina, detemir

TABLA 5. FARMACOCINÉTICA DE LAS INSULINAS DISPONIBLES EN

ARGENTINA.

Tipo de insulina Comienzo

de acción

Efecto

máximo

Duración

máxima

Ultrarrápida

Lispro 5–15 min 1-2 hs 4 hs

Aspártica 5-15 min 1-2 hs 4 hs

Glulisina 5-15 min 1-2 hs 4 hs

Rápida

Regular 30-45 min 2-3 hs 5-8 hs.

Lentas

NPH 2-4 hs 4-8 hs 10-16 hs

Ultralentas

Glargina 2 hs No pico 20-24 hs

Detemir 2 hs No pico 10 a 20 hs

Mezclas

NPH-regular 70/30 30 min-1 h Dual 3-12 10-16 hs

NPH-regular 50/50 30 min-1 h Dual 2-12 10-16 hs

NPL-lispro 75/25 30 min Dual1-4 10-16 hs

NPL-lispro 50/50 10 a 30 min Dual 1-4 10-16 hs

ASP-ASP 70/30 10 a 30 min Dual 1-4 24 hs

Mesa de Trabajo 11 - Insulinización en pacientes en diálisis peritoneal

161

En el mercado se dispone de una gran variedad de insulinas con di-ferentes perfi les farmacocinéticos, gran variedad de sistemas de ad-ministración y diversas marcas comerciales. Esto puede llevar a la confusión entre ellas y eventuales errores de indicación.Las insulinas se clasifi can según su estructura en: insulinas huma-nas y análogos de insulina. Por otro lado, según su farmacocinéti-ca, en insulinas de acción rápida, intermedia y prolongada. También se dispone de mezclas de insulinas con características farmacociné-ticas mixtas.Las características farmacocinéticas de las insulinas son las que condicionan su uso en la práctica clínica. Se defi nen en su inicio de acción, el efecto máximo y la duración de la acción. Las diferen-cias en la farmacocinética determinan los regímenes de administra-ción y la posología.Para paliar estos inconvenientes, posteriormente se avanzó en insu-linas con perfi les farmacodinámicos más parecidos a los fi siológicos y con mayor reproductibilidad en su acción. Actualmente se dispone en Argentina de los análogos de insulina de acción ultrarrápida: lys-pro, aspártica y glulisina; y los análogos de acción prolongada: glar-gina y detemir. Nuevas mezclas de análogos de insulina también se encuentran disponibles (Tablas 4 y 5).

METODOS DE INSULINOTERAPIASe pueden utilizar dos vías , la subcutánea y la intraperitoneal.

CONSIDERACIONES GENERALESCiertas consideraciones se tienen que tener presentes en el pacien-te en dialisis peritoneal: entre ellas el estado de hidratación, ede-ma, hipoalbuminemia, etc., que pueden determinar variaciones en la farmacodinamia de las insulinas.El tipo de diálisis (DPCA, APD con abdomen seco o húmedo) de ma-nera de delimitar en qué horarios se requerirían eventuales refuer-zos de dosis y las diferentes concentraciones de glucosa en el día, a los fi nes de la distribución de la insulina. Tener presente que la ab-sorción de la insulina en DPCA es del orden del 60% y en APD en or-den del 50% y que la carga calórica aportada por el concentrado de

diálisis debe ser restada al aporte calórico total de la dieta (Amici,

2001) (Tabla 6).

TABLA 6. CARGA DE GLUCOSA Y CALORÍAS INGERIDAS.

Concentrados (2 l) Gramos de hidratos de carbono Calorías

1,5% 30 120

2,5% 50 200

4,25% 85 340 

INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEA (SC)Estudios realizados han demostrado que los pacientes en DP que usaron insulina subcutánea para su control metabólico, en lugar de insulina intraperitoneal, consiguieron el mismo y adecuado control metabólico y lipídico, con menor consumo de insulina y menor inci-dencia de peritonitis (Scarpioni, 1994).No existen esquemas fi jos de insulinización SC. El esquema de insu-linoterapia se debe indicar considerando las fl uctuaciones glucémi-cas en cada paciente. Las dosis iniciales de insulina subcutánea de-ben establecerse considerando:• el aporte nutricional• el aporte calórico de los líquidos de diálisis• estado clínico del paciente• el peso corporal• tipo de transporte peritoneal

Se debe incluir una dosis programada de insulina que cubra las ne-cesidades basales incluyendo líquidos de diálisis (insulina NPH – de-temir - glargina) y nutricionales con un aporte en forma de dosis suplementarias generalmente preprandiales (bolos: insulina regular – aspártica – lyspro - glulisina).La carga diaria de glucosa del dializado es un factor importante que determina el incremento en las dosis de insulina en la DP, además de la variación individual en los requerimientos de insulina.Teóricamente en los altos transportadores, a más glucosa absorbi-da desde el dializado, se requerirá mayor dosis de insulina. Esto qui-zá no sea aplicable a los pacientes en APD, los cuales tienen un cor-

to tiempo de permanencia (Szeto, 2007).

Un esquema inicial para un paciente con diabetes tipo 2, en don-de existe función residual del páncreas, sería el resultado de calcu-lar la dosis total de insulina diaria de acuerdo con el peso: 0,3 UI/kg/día, de las cuales 0,15 UI/kg/día (50-60% de la dosis total) cons-tituirían el aporte basal.En los pacientes con diabetes tipo 1, la dosis inicial sería mayor: 0,7

UI/kg/día (Dasgupta, 2005). En general no sería necesario aumentar la dosis de insulina basal si se utiliza un régimen de concentrados de 1,5%. Se recomienda que en el caso de utilizar concentrados de 2,5%, se incremente la cantidad de insulina basal en 4 U/día por cada cam-bio de dicha concentración utilizado. Ante la eventualidad del uso de una bolsa al 4,25% se debería incrementar en 6 U. Todas estas consi-deraciones son pasibles de ser modifi cadas de acuerdo con los valores aportados por el monitoreo diario de glucemia (Tablas 7 y 8).

TABLA 7. EJEMPLOS DE INSULINIZACION BASAL.

Insulinización basal

1. Insulina glargina una vez por día (matutina o nocturna).

2. Insulina NPH 2 a 3 dosis diarias en desayuno, almuerzo y/o cena.

3. Insulina detemir 1 a 2 dosis por día, mañana y noche.

4. Insulinas mezclas 2 a 3 por día (dosis preprandiales).

TABLA 8. CÁLCULO DE LA DOSIS DE LOS BOLOS PREPRANDIALES

SEGÚN DETERMINACIÓN DE GLUCEMIA. EJEMPLOS.

Algoritmo 1

(60-90 kg)

Algoritmo 2

(60-90 kg)

Algoritmo 3

(90-150)

150-200 = 1 u 150-200 = 2 150-200 = 2

201-250 = 2 u 201-250 = 3 201-250 = 4

251-300 = 3 u 251-300 = 5 251-300 = 7

301-350 = 4 u 301-350 = 7 301-350 = 10

>351 = 5 u >351 = 8 >351 = 12 En la práctica diaria el automonitoreo ejerce un papel fundamen-tal como así también el cálculo de los hidratos de carbono de la die-ta, para ajustar el ritmo basal y los bolos. Los registros preprandiales y nocturnos sirven para ajustar la dosis basal. Las dosis de los bolos previos a las ingestas se ajustan según los niveles de glucemias pos-prandiales (2 horas después de comer).Ejemplo: si la glucemia posprandial supera en más de 100 mg/dl a la preprandial, se requiere aumento de dosis de bolo; en cambio, si el valor es similar o menor a la glucemia preprandial, la dosis debe re-ducirse. Si la glucemia aumenta, pero no más de 100 mg/dl, la dosis será mantenida.Una vez que se han determinado con precisión las dosis para un plan de comida estable, se puede formular una proporción entre los hidratos de carbono ingeridos y la dosis de insulina a administrar preprandial. Este se denomina índice insulina/hidratos de carbono, que indica las unidades de insulina para metabolizar una ración de 10 o 15 g de hidratos de carbo-no. Otro punto necesario es conocer el factor de sensibilidad a la insuli-na, que nos proporciona la cantidad de glucosa en la sangre (en mg/dl) que se consigue reducir al administar una unidad de insulina.En el caso de utilizar los análogos lispro o aspártica, el factor de sensibilidad se calcula dividiendo 1.800 entre la dosis total diaria de insulina (si fuese insulina cristalina sería 1.500).Ejemplo: un paciente con una dosis total diaria de 40 u de insulina lispro presenta un factor de sensibilidad de 45 (1.800/40 = 45), lo que indica que una unidad de insulina lispro en forma de bolo hará disminuir 45 mg/dl la glucemia.La corrección se calcula restando la glucemia medida a la gluce-mia deseada, y dividiendo ese resultado entre el factor de sensibili-dad. Estas consideraciones son de gran utilidad en la utilización de la bomba de insulina subcutánea.El relación con las diferentes soluciones de DP distintas de la gluco-sa y la relación con la insulina, el uso de crónico de soluciones con icodextrina en la noche puede reducir los niveles séricos circulan-

tes de insulina y aumentar la sensibilidad a la misma (Amici, 2001).

TABLA 9. OTROS ESQUEMAS DE INSULINIZACIÓN POSIBLES EN DIÁLISIS

PERITONEAL

1. NPH o detemir a la mañana. 2. Regular o análogos ultrarrápidos antes de las comidas. 3. NPH o detemir asociada a cristalina o análogos ultrarrápidos an-

tes de una o más comidas.

Mesa de Trabajo 11 - Uso de la vía intraperitoneal para la insulinización en pacientes en diálisis peritoneal | Rosiglitazona y diálisis peritoneal

162

CONCLUSIÓNMuchos de los cambios asociados con los productos avanzados de gli-cosilación (AGE), como las alteraciones vasculares, pueden transfor-marse en irreversibles durante el tiempo que el paciente está en diálisis. La formación lenta e irreversible de los AGE altera la estructura y fun-cionamiento de las membranas basales vasculares. El correcto manejo de la insulinización con el cumplimiento de los objetivos de la terapia (glucemia en ayunas: 90-130 mg/dl;

glucemia posprandial 2 hs : <180 mg/dl; HbA1C por el método de cromatografía de intercambio de cationes: <7%) mejora la sobre-vida y disminuye la mortalidad de pacientes con diabetes. El uso subcutáneo es conocido por el equipo de salud, requiere menos dosis de insulina y logra excelentes resultados. Es muy importan-te considerar el trabajo multidisciplinario, incluyendo al diabetó-logo y al Servicio de Nutrición en las unidades de diálisis, funda-mentales en este propósito.

USO DE LA VÍA INTRAPERITONEAL PARA LA INSULINIZACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL

Javier De Artega

INTRODUCCIÓNEl modo óptimo de la inyección de insulina para los pacientes en DP es controvertido. Tradicionalmente, la administración por vía intrape-ritoneal de insulina se considera como el tratamiento más fi siológico, con una menor concentración periférica de insulina y efecto aterogé-nico reducido, pero igual o mejor que el control de la glucemia con insulina subcutánea. Sin embargo, hay una gran polémica con el uso de insulina intraperitoneal y su efecto en los lípidos séricos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE SU USO DE LA VIA INTRAPERITONEALLas ventajas del uso son las siguientes: es más fi siológica con menores concentraciones séricas de insulina; mayor sensibilidad a insulina y ma-yor potencial de control glucémico.Sus desventajas: mayor dosis de insulina (la droga queda adsorbi-da a bolsa y tubuladuras con pérdida estimada entre 30 y 70%), posible riesgo de infección por la manipulación requerida y efec-to deletéreo sobre los lípidos.El uso de insulina IP altera la relación de HDL/ LDL con aumento del LDL y de triglicéridos junto a una disminución de la APO A1 y de HDL3 lo

cual es aterogénico. También se produce esteatosis hepática subcapsu-

lar (Nevalainen, 1997).

CONSIDERACIONES CLÍNICASParece razonable mantener al paciente en la técnica subcutánea si la venía realizando previamente.Para casos de novo, se podría implementar cualquiera de las 2 vías, dando la opción al paciente.Considerar los costos necesarios para la implementación de la in-sulinización intraperitoneal debido a mayor requerimiento de insulina.No está claro aún cual es mejor de las 2 técnicas, no hay estudio con-trolado en mi conocimiento. Debe utilizarse insulina rápida o cristalina y monitoreo glucémico para los ajustes respectivos.

CONCLUSIÓNEs recomendación de esta mesa de trabajo el uso de insulina subcutá-nea para la insulinización de los pacientes en diálisis peritoneal mante-niendo los costos y la practicidad del conocimento de esta técnica de administración de insulina en el equipo de salud.

ROSIGLITAZONA Y DIÁLISIS PERITONEAL

Jorge Lobo, María Amelia Linari

INTRODUCCIÓNLa posibilidad de usar antidiabéticos orales en pacientes con insufi cien-cia renal avanzada es reducida, y dado que algunos de ellos tienen au-mentada resistencia a la insulina, el requerimiento de insulina puede ser mayor. La rosiglitazona ha demostrado ciertos efectos benefi ciosos y otros controvertidos.

CARACTERISTICAS FARMACOLÓGICASLa rosiglitazona es un fármaco insulinosensibilizador perteneciente a la familia de las tiazolidindionas. Ejerce su acción como agonista directo de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas gamma (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors gamma, PPAR) o por los que regulan la transcripción génica; éstos se encuentran predomi-nantemente en los adipocitos regulando la adipogénesis, el metabolis-mo de los lípidos y de la glucosa generando una disminución de los áci-dos grasos libres y la glucosa periférica.Su principal mecanismo es favorecer la sensibilidad periférica a la in-sulina, reducir la resistencia a la insulina y en menor medida reducir la gluconeogénesis.También se ha señalado disminución de la tensión arterial, aumen-to de la fi brinolisis y disminución del espesor íntima-media carotídea (Parulkar, 2001). Su metabolismo es hepático y la principal vía de elimi-nación es por las heces.

EFECTOS ADVERSOSSe ha descrito con el uso de rosiglitazona mayor riesgo de insufi cien-cia cardíaca (Home, 2009), aunque en referencia a otras complicacio-nes cardiovasculares como infarto agudo de mioc ardio, la evidencia es controvertida (Nissen, 2007). Otros eventos adversos relacionados con

las glitazonas son: aumento de peso, edema, anemia, cataratas y mayor riesgo de fracturas en mujeres (Kahn, 2006).

EFECTOS DE INTERÉSSus efectos pleiotrópicos han despertado el interés de algunos inves-tigadores en la búsqueda de su aplicación en otras patologías o pro-cesos fi siopatológicos no deseados. Los PPAR activados son destaca-dos reguladores de importantes vías metabólicas, entre las cuales po-dría jugar un rol moderar la respuesta infl amatoria en los procesos de fi brosis tisular.Otros PPAR también ejercen su acción en las células mesoteliales, la ciglitazona (droga no comercializada) produce atenuación de la ex-presión de VCAM1 y CD40 en CM de ratas luego de ser estimuladas con lipopolisacaridos, lo cual sugiere que podría atenuar la respues-ta infl amatoria desencadenada por la peritonitis o la fi brosis perito-neal (Zhang, 2006).La rosiglitazona mejora la resistencia insulínica tiene un efecto antiin-fl amatorio que puede ser b enefi cioso en pacientes con insufi ciencia re-nal y además no se elimina por vía renal.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN DPEn este sentido Bozkurt y cols. (Bozkurt, 2008) estudiaron en ratas los efectos de la rosiglitazona en la progresión y regresión de la esclero-sis peritoneal inducida por clorhexidina. Observaron que la rosiglitazo-na fue más efectiva que el reposo peritoneal para la recuperación de la membrana injuriada, inhibiendo la infl amación y la neovascularización de la membrana peritoneal. Otros investigadores compararon ratas dializadas con solución de diálisis peritoneal estándar, con y sin rosiglitazona. Demostraron

Mesa de Trabajo 11 - Atención nutricional del paciente con diabetes en diálisis peritoneal

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mayor aumento de la ultrafi ltración, menos cambios morfológi-cos y menor expresión del colágeno I en el grupo que recibió rosi-glitazona. Concluyeron que el agregado de rosiglitazona a la solu-ción de diálisis estándar mantiene la morfología peritoneal y au-menta la ultrafi ltración en este modelo experimental (Yao, 2006).Estudios in vivo con células mesangiales humanas expuestas a concen-traciones crecientes de glucosa, mostraron que el aumento en la secre- ción de citoquinas como TGF-beta1 e IL-6 solo pudieron ser inhibidas con la combinación de rosiglitazona y losartán, las que además tam-bién aumentaron la expresión del inhibidor Smad. La asociación de am-bos fármacos podría, mediante la inhibición de la infl amación y la re-gulación de la vía de señalización del TGF/Smad, disminuir la fi brosis peritoneal (Yao, 2007).

ESTUDIOS CLÍNICOSEn referencia a la dosis en ERCA, estudios farmacocinéticos realizados a pacientes en HD que recibieron 8 mg/d de rosiglitazona parec en no di-ferir de los realizados en voluntarios sanos en DPCA. Se observó un au-mento de la vida media y del área bajo la curva de la droga, sugiriendo entonces la necesidad de reducir la dosis en estos pacientes (Thomson-

Cu lkm, 2002; Aranwit, 2008).Wong TY y cols. (Wong, 2005) realizaron un estudio abierto, ramdo-mizado, con 52 pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con DP. Todos con glucemias estables y dosis constantes de in sulina subcutánea.Fueron asignados al azar a recibir rosiglitazona, en una dosis fi ja de 4 mg más insulina, o solo insulina. La insulina fue titulada para mante-ner los valores de glucemia y HbA1c igual a los valores pre tratamiento. Ambos grupos tuvieron características basales y requerimiento de insu-lina similares. La duración del estudio fue de 24 semanas, al cabo de las cuales observaron que la necesidad de insulina había disminuido signi-fi cativamente en el grupo de la rosiglitazona (27.88 ± 17.6 vs. 22.4 ± 15.21 U/d; p < 0.001) como así también el dosaje de insulina (-21.5% versus +0.5%; P = 0.03). Se observó un valor signifi cativamente me-nor de PCR y mayor sobre carga de volumen. La regresión multivariada mostró que solo rosiglitazona predecía independientemente la dismi-nución de la PCR (p=0.016). Los autores concluyeron que rosiglitazona,

en combinación con insulina es bien tolerada y benefi ciosa en el trata-miento de pacientes con diabetes tipo 2 en DP, mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la respuesta infl amatoria.Otros investigadores también han comprobado su efectividad en dismi-nuir la resistencia a la insulina en un grupo de pacientes urémicos no

diabéticos en DP (Lin SH 2003).Recientemente Van Hooland y cols. (Van Hooland S 2009) mostraron una serie de 12 pacientes en DP, solo dos con diabetes, que fueron se-guidos por dos períodos de 4 semanas cada uno y recibieron rosiglit a-zona de 2 a 4 mg dos veces al día. Observaron una si gnifi cativa reduc-ción de la tensión arterial, aumento de la adaptabilidad vascular y dis-minución, aunque no signifi cativa, de la PCR. Así mismo notaron una importante retención de líquidos, aumento de triglicéridos y lipopro-teínas de baja densidad oxidadas. Si bien la retención de líquidos cau-sada por rosiglitazona se atribuye al aumento de la absorción de agua y sal por los riñones, es poco probable esto ocurra en un estadio tan avanzado de la insufi ciencia renal. El mecanismo podría ser el de una menor ultrafi ltración peritoneal secundaria a la mayor absorción de la glucosa inducida por el aumento de la perfusión sanguínea en la mem-brana peritoneal. Aunque se observó una reducción en la ultrafi ltra-ción, su magnitud no logró el valor de signifi cación, posiblemente de-bido al pequeño tamaño muestral.

CONCLUSIÓNExisten pocos estudios sobre la rosiglitazona en DP; más allá de su uso en pacientes con diabetes con IRC su indicación para prevenir o tratar la respuesta infl amatoria o fi brosis peritoneal requiere de mayor sus-tento y evidenciasEsto sumado al aumento de los triglicéridos y LDL oxidadas, así como también al mayor riesgo de IAM o muerte de causa cardiovascular, ha-cen que la indicación de su uso sea considerada con gran cautela y

prudencia pues se trata de un medicamento que requiere más estudios sobre su seguridad en la insufi ciencia renal y que por sus efectos cola-terales podría aumentar aún más el de por sí elevado riesgo cardiovas-cular de esta población.

ATENCIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON DIABETES EN DIÁLISIS PERITONEAL

María Elisa Armendáriz

INTRODUCCIÓNLos aspectos nutricionales son de fundamental importancia para el co-rrecto manejo del paciente con diabetes y DP. La educación continua y sostenida de aquel, así como la correcta valoración de su situación nu-tricional, son pilares del tratamiento.

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL Y VALORACIÓN NUTRICIONALEl abordaje de los aspectos nutricionales de los pacientes diabéticos en DP comprende cuatro grandes áreas que son comunes a todos los pa-cientes en diálisis (Tabla 10).

TABLA 10. ABORDAJE NUTRICIONAL EN DIÁLISIS PERITONEAL.

I. Historia clínica nutricional y valoración nutricional:

· Historia dietética.

· Parámetros antropométricos.

· Parámetros bioquímicos.

· Análisis de la composición corporal.

II. Recomendaciones nutricionales y plan de alimentación.

III. Seguimiento y control evolutivo.

IV. Intervención nutricional.

Para conocer el consumo de alimentos y nutrientes del paciente existen tres métodos: el recordatorio de 24 hs, el cuestionario de frecuencia de consumo y el registro alimentario de 3 a 7 días.El registro alimentario debe incluir un día de fi n de semana.Se debe repasar el registro con el paciente, con fotografías o modelos de alimentos para cuantifi car mejor los alimentos ingeridos.

En lo posible, proveer al paciente de una tabla de contenido de hidratos de carbono de los alimentos, o listas de intercambios.Es necesario capacitar al paciente o responsable del tratamiento en un método de estimación de aporte de hidratos de carbono de la dieta, así como en el cálculo de la glucosa aportada por el dia-lizado para adecuar el plan de alimentación y la insulinoterapia

(Consenso SEDYT, 2006).La ingesta de nutrientes se calcula a partir de tablas de composi-ción química nacional o regional. Es la única fuente de informa-ción para conocer la ingesta calórica del paciente y de otros nu-trientes distintos de las proteínas. El cálculo de la tasa de catabo-lismo proteico normalizada para el peso (NPCR) o nPNA (aparición del equivalente proteico de nitrógeno) indica las proteínas perdi-das o degradadas a partir de las determinaciones de urea en la ori-na en caso de pacientes con FRR y en el dializado, permite estimar la ingesta proteica diaria.En referencia a la valoración nutricional es conveniente utilizar la Valoración subjetiva global (VGS); con ella se obtienen dife-rentes grados de estado nutricional: adecuado, desnutrición leve-moderada y desnutrición severa. Otra escala que valora la situa-ción inflamatoria del paciente es la Escala de desnutrición-infla-mación (Malnutrition Inflammation Score: MIS): la suma de to-das las puntuaciones determina el grado de nutrición del pacien-te, que puede variar desde 0 a 30 (Kalantar-Zadeh, 2001).El análisis antropométrico valora el peso corporal, IMC, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia del brazo. La talla debe medirse una vez al año (EBPG, 2007).Los parámetros bioquímicos habitualmente se realizan en con-troles programados (mensual, trimestral, semestral o anual) e in-cluyen el recuento de glóbulos blancos, albúmina, creatinina,

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colesterol, urea, proteína C reactiva, bicarbonato, dosis de diáli-sis, triglicéridos, urea, potasio y fósforo.Otro método de valoración nutricional de la composición corporal es la Bioimpedancia eléctrica (BIA); la bioimpedancia validada para los pa-cientes renales es la vectorial y se realiza con el abdomen en vacío en pacientes en DP.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y PLAN DE ALIMENTACIÓN

Consideraciones generalesLas recomendaciones nutricionales para el paciente con diabetes en diálisis peritoneal no difi eren de las directrices de dieta equilibrada para la población general salvo en la necesidad de repartir la toma de hidratos de carbono a lo largo del día y en la estimación del aporte de glucosa del baño de diálisisLos factores de riesgo nutricional están relacionados a la reducción de la ingesta, al catabolismo y alteraciones metabólicas.Dos puntos a evaluar son la estimacion de perdida de proteinas y la carga calórica agregado por las soluciones de glucosa.Las pérdidas de proteínas en el efl uente peritoneal, principalmente al-búmina, oscilan entre 4-10 g/día. Las pérdidas de aminoácidos varían entre 2-4 g/día. El aporte nutricional realizado a través de la absorción de glucosa del baño de diálisis representa el 20 a 30% del requerimiento de carbohi-dratos del día.En pacientes con diabetes este aporte resulta muy signifi cativo por lo que debe ser tenido en cuenta.El cálculo individualizado para cada paciente se puede realizar a través del D/D0 del TEP (Test de equilibrio Peritoneal).En relación a el balance de Sodio este encuentra directamente relacio-nado con el balance de líquidos. Se recomienda un balance negativo mínimo de unos 130 mmol de sodio (3000 mg)Las recomendaciones nutricionales consensuadas en las guías K-DOQI, el Consenso Europeo y las Guías de la Sociedad Americana de Dietética para el cuidado nutricional de pacientes con diabetes en tratamiento de diálisis peritoneal son (K-DOQI 2000 ):Proteínas: 1,3 g/kg/día (15-20% del VCT). El 50% de alto valor biológi-co. Aumentar a 1,4-1,8 gr/kg/dia si existe infl amación aguda, caquexia o peritonitis.Energía: 35 kcal/kg/día (peso ajustado). En mayores de 65 años u obe-sidad: 30 kcal/kg/día. Incluye el aporte calórico del baño de diálisis pe-ritoneal, que debe ser descontado de la ingesta del día (Tabla 11).

TABLA 11. HIDRATOS DE CARBONO Y DIÁLISIS PERITONEAL.

• Características del aporte de hidratos de carbono en DP

• Se debe cuantifi car la glucosa absorbida desde el peritoneo y descon-

tar del aporte de hidratos de carbono que se realizará por vía oral.

• Realizar selección de hidratos de carbono complejos, de bajo índice

glucémico y restringir azúcares simples.

• Realizar una distribución adecuada de hidratos de carbono en las

comidas, en estrecha relación con el esquema de insulinización.

• Fibra: realizar un aporte de 20-25 gramos/día.

El aporte de lípidos tiene que ser de un 30% del VCT, con selección de grasas mono y poliinsaturadas y restricción de grasas saturadas y trans-saturadas acordes a las recomendaciones de salud cardiovascular.Vitaminas-minerales: ácido fólico, 1 mg/día; vitamina B6, 10 mg/día; vitamina C, 50 mg/día; vitamina E, 800 UI/día; vitamina B12, 5 mg/día; hierro, 10-18 mg/día; cinc y selenio.Sodio: Individualizado, aproximadamente 2-4 g/día, según el ba-lance hídrico y la TA. Es particularmente importante que los pa-cientes con diabetes, igual que los pacientes sin diabetes, adhie-ran a la restricción de sodio, para poder evitar la utilización de bolsas de mayor concentración de glucosa. Se tiende a recurrir a éstas con el fin de lograr la ultrafiltración necesaria para mante-ner la euvolemia, pero es mucho más aconsejable restringir el so-dio dietético.Potasio: Libre. En general no se encuentra restringido salvo en casos puntuales de hiperkalemia que puede aparecer por constipación, diáli-sis insufi ciente o acidosis metabólica.Fósforo: Individualizado, menos de 15 mg/kg/día (800-1200 mg/día); puede requerir tratamiento con quelantes .

Calcio: Menor a 2000 mg sumando la ingesta y el aporte por vía oral.Líquidos: Individualizado, según el nivel de ultrafi ltración y la diuresis residual. A mayor ultrafi ltración y diuresis residual, mayor libertad en la ingesta de líquidos, y viceversa. No compensar una mayor ingesta de lí-quidos con utilización de bolsas de mayor concentración, sino trabajar fuertemente la conciencia de la restricción hídrica.Otras medidas nutricionales: Son las recomendadas en general para pacientes con diabetes y dislipemia, realizar selección de alimentos ricos en ácidos grasos omega 3, evitar el alcohol, grasas saturadas y trans- saturadas. Consumir menos de 200 mg/día de colesterol. 

Seguimiento y control evolutivo.Es preciso instaurar un adecuado seguimiento de los aspectos nutri-cionales para detectar precozmente a pacientes en riesgo o con défi cit nutricionales y realizar una intervención nutricional precoz que consi-ga revertir la situación.

INTERVENCIÓN NUTRICIONALLa intervención nutricional debe iniciarse desde el primer momento en que el paciente comienza la diálisis, con una evaluación inicial y un se-guimiento periódico y protocolizado. La prevención es el mejor trata-miento: evitar todos los factores que impliquen riesgo de desnutrición.En pacientes con riesgo de desnutrición o desnutrición establecida leve, puede ser sufi ciente recomendar cambios de horarios y hábitos y reforzar la dieta con alimentos de alta densidad proteínica y calórica (Riella, 2001).El tratamiento de la anorexia incluye la adecuación de la dosis de diá-lisis, el uso de dializado con menor concentración de glucosa, el conse-jo nutricional (Montenegro, 2009), recurrir si es necesario a los estimu-lantes del apetito o la suplementación con zinc en caso de disgeusia.El manejo de los pacientes con diabetes, desnutridos, en diálisis debe incluir el diagnóstico y tratamiento de trastornos gastrointestinales como la gastroparesia y enteropatía diabética con técnicas que contri-buyan al manejo de estos trastornos.Suplementación nutricional: la malnutrición puede ser reversible . Los métodos de repleción nutricional deben ser aplicados en todos los casos que lo requieran.a. Suplementación oral o enteral. Módulos: calóricos y proteicos;

fórmulas listas para usar: isocalóricas, para IRC, para diabéticos. Prescripción acorde al défi cit de ingesta.

b. En pacientes con desnutrición severa, desnutrición moderada con intolerancia digestiva a los suplementos nutricionales o durante procesos intercurrentes, se debe recurrir a la nutrición parenteral total.

c. Nutrición intraperitoneal. Tiene como ventajas la posibilidad de compensar la pérdida proteica, reducir la carga de glucosa y mejo-rar el estado nutricional. No se encuentran disponibles las solucio-nes de aminoácidos para diálisis peritoneal en nuestro medio; por otra parte, son de de alto costo.

Otras intervenciones, como la corrección de la anemia y la realización habitual de ejercicio físico, contribuyen a mejorar el estado nutricional:

ACTIVIDAD FÍSICA Y REHABILITACIÓNEl ejercicio físico contribuye al control glucémico de los pacientes con diabetes en diálisis peritoneal y puede contribuir a la reversión de la sarcopenia mediante la inhibición de la miostatina y el estímulo del factor de crecimiento IGF-1 (Mak, 2006).Caminar es el ejercicio más seguro. Otros ejercicios recomendados son: bicicleta, baile, golf, yoga y tai-chi. No se aconseja trotar o correr por el riesgo potencial de microtrauma causado por el catéter. 

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