Mesa debate endoscopia: Mucosectomía vs. Disección endoscópica submucosa

Jesús Espinel Díez, Hospital de León

La mucosectomía o resección endoscópica de la mucosa (REM) es una alternativa endoscópica al tto quirúrgico de lesiones superficiales del tracto digestivo. La REM se emplea para extirpar en bloque lesiones menores de 2 cm o mediante la resección por trozos de lesiones mayores. La principales indicaciones son: 1- el tratamiento del esófago de Barrett (EB) con cambios displásicos de alto grado o neoplasia intraepitelial y, 2- el cáncer precoz detectado en el tracto digestivo.

En la evaluación del E. de Barrett con DAG/Ca. hay tres consideraciones principales que deben ser tenidas en cuenta: la evaluación histopatológica, la endoscópica, y la estadificación de la lesión.

Evaluación histopatológica. La mucosectomía permite (frente a las biopsias y otras técnicas fulgurativas) una completa valoración histológica y por tanto, puede modificar notablemente el grado diagnóstico y facilitar las decisiones terapéuticas, eliminando el infra y sobretratamiento.

Evaluación endoscópica Las lesiones precoces en el EB son a menudo difíciles de detectar con la videoendoscopia estándar. A pesar de diferentes técnicas que permiten aumentar la precisión de las imágenes endoscópicas (cromoendoscopia, endoscopia de magnificación, tomografía de coherencia óptica), ninguna de ellas se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica. Las tres reglas generales que deben seguirse en el examen endoscópico de los pacientes que son considerados para mucosectomía son: 1 Usar el mejor endoscopio disponible: La mayoría de expertos coinciden en que la endoscopia de alta resolución es el método preferido para la evaluación endoscópica del EB. 2. Vigilar para detectar anomalías de la mucosa: engrosamientos, depresiones de la mucosa, alteraciones vasculares, etc. 3. Enfoque sistemático y meticuloso: en el esófago se debe eliminar el moco o saliva mediante la aplicación de agua y, a veces, aplicando acetilcisteina. Es importante aspirar todas las secreciones gástricas para evitar el reflujo hacia el esófago que podría interferir con una correcta inspección. Se debe prestar especial atención a la zona situada entre las doce y las seis horas, donde se encuentran la mayoría de las lesiones neoplásicas.

Estadificación. La USE tiene un valor añadido limitado para determinar la estadificación T una vez que la profundidad del tumor ha sido estimada por la inspección endoscópica de la lesión (semiología endoscópica). La estadificación N es de crucial importancia, ya que la afectación ganglionar excluye del tratamiento endoscópico. La USE tiene un alto valor predictivo negativo (> 95 por ciento) de la ausencia de infiltración tumoral de las capas más profundas de la pared y de los ganglios linfáticos locales. Sin embargo, actualmente se considera que el mejor método para la evaluación del riesgo de afectación ganglionar no es la USE, sino la evaluación de la profundidad de la infiltración de la lesión después de la resección

endoscópica. TC - El valor de la TC se encuentra principalmente en la detección de metástasis a distancia. El riesgo de metástasis a distancia es muy bajo en pacientes con DAG o CE que no presentan signos de infiltración profunda submucosa o ganglios linfáticos sospechosos. Por ello, el valor de la TC se limita a estos

pacientes. REM- El predictor más importante de metástasis de ganglios linfáticos es la profundidad de infiltración del tumor. La resección endoscópica (RE) de la zona sospechosa seguida de la evaluación histopatológica permite establecer la profundidad de infiltración y la estimación del riesgo de metástasis en ganglios linfáticos locales. La mayoría de los cánceres limitados a la mucosa el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos es despreciable (insignificante). Para el ADC asociado a Barrett el riesgo está entre 1-3%. En el ADC gástrico el riesgo está entre el 0-3% (20% en el caso de afectación submucosa). Generalmente la escisión incluye la parte media o profunda de la submucosa, y nos permite clasificar la lesión acorde a la existencia o no de displasia/neoplasia no invasiva o invasiva.

Pero, a qué tipo de lesiones superficiales podemos realizar una mucosectomia?

En el caso del cáncer gástrico precoz los criterios establecidos son:

- Cáncer bien o moderadamente diferenciado - Extensión en profundidad: Se obtiene de la semiología endoscópica de la

lesión o con USE (20 MHz) . Lesión ulcerada tipo III: no realizar mucosectomía por alto riesgo de

invasión submucosa.

. Lesión deprimida IIc o sobreelevada y deprimida IIa+IIc: riesgo de invasión>20%. Resecar solo lesiones < 10 mm.

. Lesión I, IIa, IIb: Hasta 20 mm (no existe compromiso ganglionar).

- Signo del Lifting: Si la lesión se levanta con facilidad no debe haber invasión submucosa o solo de la sm1. Si no, lo contraindica.

- Lesión ideal: Menor de 10 mm, sobreelevada, bien diferenciada, no ulcerada, situada en cuerpo/antro.

Los criterios propuestos por la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva para la realización de REM en el cáncer precoz esofágico incluye:

• Diámetro de la lesión menor o igual a 20 mm • Afectación inferior a 1/3 de la circunferencia esofágica. • Limitada a la mucosa.

Los criterios propuestos por la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva para la realización de REM en el cáncer precoz de colon incluye:

• Tipo I y IIa • Extensión lateral menor o igual a 30 mm • Tipo IIb menor o igual a 5 mm. • Tipo IIa+IIc menor a 10 mm

La mucosectomía es posible gracias a la laxa adherencia de la capa submucosa a la capa muscular en la pared del tracto gastrointestinal al ser su origen embriológico diferente (la mucosa deriva del endodermo y la muscular del mesodermo). Esto facilita la inyección de suero y transformar una lesión plana o deprimida en elevada. Con ello se consigue un plano de disección que da seguridad al mantener al margen la capa muscular y serosa, disminuyendo el riesgo de perforación.

Técnicas de mucosectomía:

• Lift and cut: para levantar la lesión (lift) puede emplearse suero salino pero se absorbe rápidamente. El hialuronato sódico es caro. La dextrosa 50% se ha asociado a s. post-polipectomía. Al menos se debe inyectar de 10 a 40 ml de solución para conseguir una adecuada separación.

• Suck and cut: Las técnicas más populares de REM son las que se realizan con copa transparente y con ligador con bandas, que se adaptan al endoscopio estándar. La ventaja del ligador es que permite realizar la técnica sin necesidad de inyectar suero y que el dispositivo dispone de varias bandas que se colocarán de forma secuencial. Cuando se han comparado ambas técnicas en el tratamiento del E. de Barrett los resultados han aportado las siguientes conclusiones: La ligadura con bandas (LB) es una técnica segura y rápida, con un mejor tiempo y coste (no necesitan inyección submucosa, y emplea solo 1 asa), sin complicaciones y si bien el tamaño del espécimen es menor no hay diferencias en el grosor de la muestre (similar profundidad).

Complicaciones

El sangrado es la complicación más frecuente, y ocurre en el 8% (1,5-24%). Generalmente se produce durante el procedimiento o en las primeras 24 h (si bien en el 10% puede ser tardío:>3 días) y cede con tto local endoscópico, prefiriéndose aquellos que tengan menor riesgo de perforación (clip).

La estenosis, se ha comunicado en el 6-26% de los pacientes, y parece que ocurre cuando se reseca más del 75% de la circunferencia. Por ello puede evitarse realizando varias sesiones con intervalos de 8 semanas entre ellas. En caso de producirse, la estenosis responde bien al tto endoscópico dilatador.

La perforación es la complicación más grave siendo más frecuente en la disección submucosa. La incidencia estimada es del 1% (4-6% en disección submucosa). El riesgo se incrementa con la resección por trozos. Advertir esta complicación durante el procedimiento endoscópico es fundamental para el pronóstico del paciente. Así el reconocimiento puede permitir colocar un clip y hacer un manejo conservador. Las perforaciones no reconocidas en el momento o de gran tamaño precisan tto quirúrgico.

Resultados a largo Plazo de la REM

E. de Barrett - La evidencia disponible sugiere que la REM para estas condiciones posee una tasa de éxito comparable al quirúrgico, pero con menos complicaciones. La tasa de remisión completa (es decir, lograr la supresión de la DAG o del CE con REM) es variable, desde 59 a 99 por ciento en diferentes estudios. La recurrencia del carcinoma o el desarrollo de neoplasias metacrónicas se han descrito en el 11 al 30 % de los pacientes. Múltiples factores se han asociado con la recurrencia: diámetro grande de la lesión, EB largo, resección piecemeal, ausencia de tto adyuvante ablativo, neoplasia multifocal, tiempo transcurrido de más de 10 meses antes de alcanzar la remisión completa, presencia de displasia residual. En la

mayoría de los casos, las recurrencias fueron tratadas con éxito mediante endoscopia.

Esófago - Varios estudios han sugerido una baja tasa de recurrencia después de REM de las lesiones aisladas. En uno de los estudios que incluye 142 pacientes con cáncer de esófago que fueron seguidos durante nueve años, la tasa de supervivencia a cinco años fue del 95% y no hubo muertes relacionadas con el cáncer. Otro grupo no encontró diferencias significativas entre la supervivencia a cinco años de cáncer esofágico m1 y m2 tratado por REM o esofagectomía (86 vs. 83 por ciento). La recurrencia fue más probable en pacientes con múltiples lesiones o circunferenciales. Se ha descrito una mayor supervivencia a largo plazo cuando se combina con la terapia fotodinámica. Estómago – La recurrencia parece ser poco común después de REM con adecuados márgenes de resección (2mm).

CONCLUSIONES

- La REM es una alternativa a la cirugía y ttos ablativos en pacientes seleccionados con DAG o cáncer precoz en el E. de Barrett.

- La REM es particularmente útil en pacientes con DAG de aspecto nodular.

- La REM ayuda en el diagnóstico histológico al valorar la profundidad de la infiltración y la estimación del riesgo de afectación ganglionar.

- Las complicaciones más frecuentes de REM son la hemorragia y la formación de estenosis esofágica, las cuales por lo general pueden tratarse endoscópicamente.

- Los pacientes tratados con REM requieren un seguimiento periódico para detectar las lesiones recurrentes. En la mayoría de los estudios, los pacientes son seguidos cada tres meses durante el primer año y posteriormente cada año.

- Las técnicas óptimas para realizar REM están evolucionando y las nuevas técnicas de resección endoscópica harán posible que se consiga la resección radical de toda la mucosa afectada.

Mesa debate Ecoendoscopia: Nuevas técnicas asociadas a la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico diferencial de los tumores sólidos pancreáticos: Elastografía guiada por ultrasonografía endoscópica

Dr. Julio Iglesias-García

Servicio de Aparato Digestivo.

Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD).

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

[Introducción]

La ultrasonografía endoscópica (USE) se ha convertido en una herramienta fundamental en el estudio de los tumores pancréaticos, siendo considerada como uno de los métodos de elección en el diagnóstico y estadiaje local (1, 2). Sin embargo, la diferenciación entre un cáncer de páncreas y una lesión inflamatoria focal, continua siendo un reto. En este contexto, la USE permite la realización de biopsias dirigidas de las lesiones pancreáticas, permitiendo alcanzar con una elevada eficacia un diagnóstico cito-histológico (3-6). Sin embargo, la punción guiada por USE es compleja, y en ocasiones se precisan múltiples punciones para poder obtener una muestra adecuada para llegar al diagnóstico definitivo. Por ello esta técnica, a pesar de ser considerada como muy segura, no se encuentra exenta de presentar complicaciones (7, 8).

La elastografía es un método que permite evaluar en tiempo real la dureza o elasticidad de los tejidos, desarrollándose inicialmente en la valoración de órganos superficiales, como la mama (9-12). Las imágenes obtenidas mediante el estudio elastográfico pueden ser consideradas como una aproximación a las características histológicas de las diferentes tejidos analizados (13). La asociación de este tecnología con la USE ha supuesto un avance significativo en el manejo de la patología pancreática, tanto en el diagnóstico de la pancreatitis crónica como, sobre todo, en el diagnostico diferencial de los tumores pancreáticos, como veremos más adelante.

[Elastografia guiada por ultrasonografía endoscópica]

La elastografía (desarrollada por Hitachi Medical Corporation, Japan), permite estimar la dureza de los tejidos empleando los equipos de ecografía convencionales, mediante la adicción de un programa informático específico. Se basa en la detección de pequeñas deformidades estructurales obtenidas en la imagen en modo B originadas por la compresión del transductor, de manera que la tensión originada es menor en el tejido duro, con respecto al blando (12). El grado de deformidad se emplea como un indicador de la dureza del tejido (13, 14). Los diferentes valores de elasticidad se marcan con diferentes colores, lo que se corresponde con diferentes patrones de elasticidad. El sistema está programado para emplear un mapa de colores (rojo-verde-azul), donde las zonas de tejido más duro se muestra en color azul, las de tejido de dureza intermedia en color magenta, las intermedias en color amarillo y las más blandas en color rojo (15). Durante la realización de la exploración ecoendoscópica, se puede apreciar en pantalla una doble imagen, en un lado se identifica la imagen básica en modo B, en escala de grises, mientras que en el otro lado de la pantalla se aprecia la imagen obtenida mediante el estudio elastografico. La elección de la región de estudio se realiza de forma manual, teniendo en cuenta que se debe incluir para el análisis tejido adyacente normal, que servirá como zona de control. Algunas patologías, como los tumores malignos, frecuentemente inducen cambios en las propiedades mecánicas de los tejidos. La elasticidad de los distintos tejidos suele ser uniforme en lesiones benignas; sin embargo, los tumores malignos suelen crecer de forma desorganizada, presentando una elasticidad heterogénea a lo largo del tumor (16).

En la actualidad existe nuevos avances intentando cuantificar este grado de elasticidad, obviando los posibles sesgos de una interpretación cualitativa de los colores obtenidos mediante el estudio convencional. Uno de ellos se basa en la realización de una transformación numérica, mediante un histograma de vectores de la región de estudio, realizado mediante el programa ImageJ, desarrollado por el

Instituto Nacional de Salud, Bethesda, Maryland (17). Otro, la elastografía de 2ª generación, o elastografía cuantitativa, desarrollado por Hitachi, se basa en la determinación de un ratio de dureza entre dos áreas seleccionadas dentro de la región de estudio, una de ellas la propia lesión en evaluación y la otra una zona de referencia, habitualmente de tejido blando normal. Con esto se obtienen tres valores, uno por cada zona y otro final, que determina el coeficiente de elasticidad (18).

[Diagnóstico diferencial de tumores pancreáticos]

Uno de los campos de mayor interés de ésta técnica es el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos. El primer estudio que evalúa esta técnica en este contexto, fue publicado por Giovannini y colaboradores. Incluyeron 24 pacientes con tumores pancreáticos, obteniendo con el análisis elastográfico una sensibilidad diagnóstica del 100% y una especificidad del 67%. A raíz de sus hallazgos, propusieron un score para identificar los diferentes tumores pancreáticos: el score 1 correspondía al páncreas normal, con un patrón homogéneo sin distorsiones; el score 2 lo asociaron a lesiones fibróticas/inflamatorias, con un patrón heterogéneo, pero en el rango de tejido blando y de dureza intermedia (verde, amarillo y rojo); el score 3 lo relacionaron con adenocarcinomas en fases iniciales, presentándose como una distorsión en el borde de una lesión de predomino azul, mínimamente heterogénea; el score 4 representa lesiones hipervascularizadas básicamente los tumores endocrinos, con un patrón homogéneo azul; y finalmente el score 5 lo asociaron con adenocarcinomas avanzados, con un patrón heterogéneo de predominio azul, incluyendo zonas verdes y rojas aisladas (19). Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico basado en este estudio, presentado por el mismo autor. Se incluyeron un total de 121 tumores pancreáticos, mostrando la elastografía una sensibilidad diagnóstica del 92,3%, una especificidad del 80% y una eficacia global del 89,2% superior a la encontrada en el modo-B (92,3%, 68,9% y 71,9% respectivamente). Destacar que el coeficiente kappa fue de 0,785. En este estudio determinaron como malignos los scores 3, 4 y 5, y como benignos el 1 y 2 (20). Nuestro grupo ha realizado un estudio sobre 130 pacientes con tumores pancreáticos y 20 controles sanos. Se pudieron identificar cuatro patrones elastográficos (similares a los descritos por Giovannini y colaboradores): uno homogéneo verde, presente sólo en controles sanos; otro heterogéneo de predominio verde (figura 1), presente en 33 masas inflamatorias y en ningún caso en tumores malignos; un tercero heterogéneo de predominio azul, con distribución geográfica irregular (figura 2), presente en 78 tumores malignos pancreáticos y en 9 lesiones inflamatorias (todas ellas en casos de pancreatitis crónica calcificante, en estadíos avanzados); y finalmente un patrón homogéneo azul (figura 3), asociado solo a los 10 casos de tumores neuroendocrinos. Con estos hallazgos, la elastografía ecoendoscópica presentó una sensibilidad diagnóstica del 100%, una especificidad del 85,5%, con una eficacia global del 94%, en la evaluación de los tumores sólidos pancreáticos (21). Sin embargo, el trabajo de Jansen y colaboradores, en el que analizan el papel de la elastografía en el estudio de 20 pacientes con páncreas normal, 20 con pancreatitis crónica y 33 con lesiones focales pancreáticas, muestra resultados menos optimistas. En el subanálisis que realizan sobre los pacientes con lesiones focales, describen en todos ellos un patrón similar, heterogéneo mixto verde y azul, con distribución irregular, salvo en el caso de tumores endocrinos que presentan patrones más homogéneos, sin embargo sólo incluyen un caso de lesión focal en el contexto de una pancreatitis crónica, siendo difícil comparar con los estudios previos, en los que el número de lesiones inflamatorias es significativamente mayor (22). En esta misma línea, un estudio reciente que incluye 70 pacientes con lesiones sólidas pancreáticas y 10 controles sanos, los autores solo pudieron completar el estudio elastográfico en el 56% de los

pacientes, fundamentalmente por la dificultad de delimitar en la región de estudio lesiones mayores de 35 mm o en aquellas alejadas del transductor, al no poder incluir en la región de estudio suficiente tejido normal de control. Obtuvieron una sensibilidad diagnóstica del 41%, una especificidad del 53% y una eficacia global del 45%, cifras claramente inferiores a la de los estudios previos (23). Destacar el trabajo de Uchida H y colaboradores. En el se evalúa la elastografia pancreática, pero no mediante USE, sino mediante la ecografía percutánea clásica. En una primera fase definen el parénquima normal con un color homogéneo, mientras que en caso del cáncer de páncreas identifican un área dura, con punteado en su interior. Los tumores endocrinos se muestran más uniformes. En la fase de validación, en la que incluyen 53 lesiones pancreáticas, pudieron estudiar 41 de ellas, concluyendo que mediante la combinación del estudio ecográfico basal y la valoración elastográfica, la eficacia diagnóstica ascendió del 70% al 90% (24).

En la actualidad es posible realizar una valoración objetiva y cuantitativa mediante elastografía. Saftiou y colaboradores, añaden la valoración objetiva mediante el análisis de los histogramas obtenidos del estudio elastográfico convencional. En su serie incluyeron 22 páncreas normales, 11 pacientes con pancreatitis crónica, 32 con adenocarcinomas de páncreas y 3 tumores neuroendocrinos pancreáticos. Empleando un punto de corte de 175 puntos en el histograma, la técnica mostró una sensibilidad diagnóstica del 91,4%, una especificidad del 87,9%, con una eficacia global del 89,7% (25). Nuestro grupo está trabajando con la elastografía cuantitativa, en la que mediante la selección de dos regiones en el área de estudio (una correspondiente a la lesión en estudio y la otra de una zona blanda de referencia) se obtiene un coeficiente de elasticidad, medida objetiva de la elasticidad del tejido (figura 4). En un estudio sobre 86 pacientes con tumores sólidos pancreáticos (49 adenocarcinomas de páncreas, 27 masas inflamatorias, 6 tumores neuroendocrinos, 2 tumores mestastásicos, un linfoma pancreatico y un tumor sólido pseduopapilar), el coeficiente de elasticidad fue significativamente superior en los tumores malignos con respecto a las lesiones inflamatorias, con una sensibilidad diagnóstica del 100% y una especificidad del 92,9% (área bajo la curva ROC de 0,983) (26).

[Conclusiones]

La USE es la técnica más eficaz para el diagnóstico y estadiaje local de los tumores pancreáticos. La asociación de la punción guiada por USE ha permitido aumentar la rentabilidad diagnóstica, si bien es muy explorador dependiente (sin obviar el papel fundamental del patólogo) y no se encuentra exenta de complicaciones.

En este contexto la elastografía pancreática emerge como una técnica de gran utilidad, mostrando una elevada eficacia diagnóstica, fundamentalmente en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos, al mostrar patrones muy específicos que apoyan la naturaleza maligna o benigna de las lesiones.

Las ultimas evoluciones tecnológicas pueden permitir superar el hándicap de la subjetividad de la interpretación de las imágenes, al poder realizar un estudio cuantitativo de la elasticidad, bien con el análisis de los histogramas con el programa ImageJ, o mediante el cociente de elasticidad con la elastografía de 2ª generación.

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Figura 1. Estudio elastográfico de una lesión nodular, localizada a nivel de cuerpo de páncreas, mostrando un patrón heterogéneo de predominio verde, correspondiente una lesión focal inflamatoria en el contexto de una pancreatitis crónica.

Figura 2. Estudio elastográfico de un adenocarcinoma de cuerpo de páncreas, en el que se identifica un patrón heterogéneo e irregular de predominio azul.

Figura 3. Estudio elasográfico correspondiente a una lesión localizada a nivel de cabeza pancreática, en proximidad con la vena porta, que muestra un patrón homogéneo azul, en relación con un tumor neuroendocrino (insulinoma)

Figura 4. Estudio elastográfico basal y con elastografía de 2ª generación de un adenocarcinoma de páncreas, localizado a nivel de transición cabeza-cuerpo pancreático. El estudio basal muestra un patrón heterogéneo de predominio azul, mientras que el estudio cuantitativo el coeficiente de elasticidad muestra un valor del 10,17% (área tumoral A: 0,04%, área normal blanda B: 0,44%).

Colonoscopia: Una vieja técnica para una nueva indicación.

Adolfo Parra Blanco.

Unidad de Endoscopia, Servicio de Aparato Digestivo.

Hospital Universitario Central de Asturias.

La colonoscopia es la técnica más exacta para el estudio de la patología neoplásica precoz del colon, ya que permite la observación de la mucosa colónica con imagen de alta calidad, así como la toma de muestras para biopsia y la extirpación de lesiones.

Como ocurre con cualquier otra técnica, existen diferentes grados de calidad de la colonoscopia, en los que influyen el personal que realiza la prueba, el instrumento empleado, los accesorios utilizados para realizar técnicas complementarias, etc. Podemos esperar que diferentes grados de calidad proporcionen resultados dispares, lo que incluye la detección o no de lesiones (especialmente de las de tipo plano, que son de más difícil identificación), o la posibilidad o no de extirpar lesiones endoscópicamente.

En la actualidad la aparición del cribado del cáncer colorrectal (CCR) obliga a replantearse qué estándares de calidad debemos exigir a la colonoscopia. Sin

olvidar que el resultado de una colonoscopia de cribado puede determinar diferentes recomendaciones para el seguimiento según se hayan detectado o no lesiones, debe considerarse también que toda colonoscopia debería realizarse con los mismos parámetros de calidad, sea con indicación de cribado o no, especialmente en personas en edad de riesgo de desarrollar CCR.

En la presentación se revisarán los aspectos que pueden tener una relación más estrecha con la calidad de la colonoscopia, tanto en su vertiente diagnóstica como terapéutica. Se tomarán para ello como referencia las recomendaciones existentes (especialmente de la ASGE/ACG), y los protocolos empleados en el National Cancer Center de Tokio, como institución líder mundial en este campo.

Colonoscopia diagnóstica:

Desde finales de los años 90 se ha venido demostrando la existencia de lesiones neoplásicas colónicas de tipo plano no sólo en Japón pero también en el mundo occidental. Esto obligó a los endoscopistas occidentales a replantearse si estaban haciendo todo lo necesario para poder detectar dichas lesiones. Como se sabe, las lesiones planas (y especialmente las de tipo deprimido) presentan un mayor riesgo de malignidad, y se localizan preferentemente en el colon proximal. Es muy probable que las limitaciones de la colonoscopia para prevenir el CCR proximal sean debidas a dificultades para detectar dichas lesiones.

- La calidad de la limpieza para la colonoscopia es un factor limitante y clave para el éxito de la prueba. El objetivo debe ser conseguir la limpieza total de la mucosa colónica, en toda su extensión. Se ha demostrado que la administración total o parcial del agente para la preparación pocas horas antes de la colonoscopia proporciona un mejor grado de limpieza especialmente en el colon proximal, una mayor detección de adenomas, y de lesiones planas. En las instituciones japonesas se administra la preparación 2-3 horas antes de la colonoscopia. A pesar de existir suficiente evidencia en este sentido, aproximadamente el 80% de las colonoscopías en horario de mañana en nuestro país reciben toda la preparación el día anterior.

- La técnica de inserción en la colonoscopia se considera también importante, ya que debemos conseguir introducir el endoscopio hasta el ciego con el endoscopio rectificado, sin bucles, porque se asocia a una mejor tolerancia, y facilita las maniobras finas de diagnóstico y tratamiento. Las técnica de manipulación del colonoscopio exclusivamente por el endoscopista (técnica de “una persona”) se considera recomendable para realizar técnicas que requieren elevado grado de coordinación, como la endoscopia de magnificación y las resecciones endoscópicas complejas. Esta es la técnica empleada en las instituciones japonesas actualmente.

- Debe garantizarse una buena tolerancia por parte del paciente, para lo cual debe practicarse una adecuada técnica de inserción, y emplearse sedación/sedo analgesia según sea necesario.

- La técnica de retirada y exploración debe ser meticulosa, empleando suficiente tiempo (>6 minutos), y lavando y aspirando los restos siempre que sea posible.

- El empleo de tinciones endoscópicas (cromoendoscopia) mejora la observación de las características de las lesiones planas y el diagnóstico diferencial. El método más empleado es el índigo carmín, pero actualmente existen equipos dotados de una función de cromoendoscopia virtual, bien con un cambio en las características de la luz emitida (NBI), o con un procesamiento informático de la imagen (FICE, iScan).

- El empleo de endoscopios de magnificación junto con la aplicación de cromoendoscopia facilita el diagnóstico adecuado, permitiendo predecir la naturaleza de la lesión, así como estimar la existencia de invasión profunda. Por ello estos endoscopios son útiles para establecer la indicación de tratamiento endoscópico o quirúrgico de las lesiones detectadas.

Colonoscopia terapéutica:

La forma de realizar la extirpación endoscópica de un pólipo admite múltiples posibilidades diferentes, y es inevitable que las preferencias individuales y experiencia de cada endoscopista resulten en la elección del método aplicado, y probablemente también en el resultado final. Prácticamente no existen estudios aleatorizados que comparen diferentes técnicas endoscópicas o accesorios para llevarlas a cabo, exceptuando unos pocos trabajos que evalúan la utilidad de diversas acciones para prevenir la hemorragia postpolipectomía. De cualquier forma, el objetivo debe ser extirpar las lesiones de forma eficaz y segura, y se debe disponer del consentimiento del paciente para llevar a cabo las intervenciones terapéuticas específicas.

Los pólipos detectados deben clasificarse según su aspecto macroscópico (Clasificación de París) y tamaño. Esto ayuda a estimar el estadío de las lesiones (existencia o no de invasión profunda >1000µm a submucosa).

Los pólipos de pequeño tamaño (<5 mm) pueden extirparse por diferentes métodos, que han sido insuficientemente comparados.

Aunque el objetivo ante un pólipo debe ser su extirpación en bloque para facilitar el diagnóstico histológico, en algunos pólipos grandes puede ser recomendable la extirpación en múltiples fragmentos para evitar complicaciones. Para tratar lesiones de tipo plano se emplea la técnica de mucosectomía, inyectando soluciones en la submucosa.

Algunas lesiones no malignas deben ser remitidas para tratamiento quirúrgico por la dificultad técnica para tratarlas endoscópicamente (insuficiente elevación tras la inyección submucosa, extensión sobre más de dos pliegues, localización cecal afectando a la válvula, etc). La Disección Endoscópica Submucosa, técnica compleja que permite extirpar en bloque lesiones prácticamente sin límite de tamaño, es en Japón el método de elección para el tratamiento del Cáncer Gástrico Precoz intramucoso. En los últimos 5 años se ha aplicado también el neoplasias colorrectales con buenos resultados en manos expertas. Está indicada en lesiones planas de >2-3 cm, y en adenomas recurrentes tras polipectomía incompleta. Sin embargo en la curva de aprendizaje la tasa de complicaciones es elevada. Su aplicación en nuestro medio sería posible sólo después de suficiente entrenamiento, incluyendo práctica en modelos animales.