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Modulo de Medicina Materno Fetal - DAOG 2009

Metrorragias durante el embarazo

Dr. J. Andrés Poblete L. Profesor Asociado

Unidad de Medicina Materno Fetal División de Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile


Metrorragia Primer Trimestre

Metrorragia Segundo y Tercer Trimestre


Metrorragia I Trimestre •  Prevalencia de 16 a 25%

•  Requiere Diagnóstico diferencial :

– Metrorragia de Implantación

– Embarazo Ectópico

– Aborto en evolución

– Neoplasia Trofoblástica Gestacional


Metrorragia I Trimestre •  Evaluación Clínica

– Anamnesis : patrón de sangrado

– Especuloscopía y Tacto Vaginal

•  Ecografía Transvaginal

•  Curva de B-‐HCG


Metrorragia I Trimestre •  Etiopatogenia :

– Cambio de producción lutea a placentaria de

Progesterona, ocurre a las 7 semanas

–  Inicio precoz de circulación feto-‐placentaria

ocurre a partir de 9 a 10 semanas

– Marcadores de disfunción placentaria


Metrorragia I Trimestre

PATRONES DE SANGRADO Sangrado abundante Spotting (escaso) Doloroso Indoloro Color Rojo Color Marrón Varios dias Episodio único

Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy Reem Hasan, PhD, Donna D. Baird, PhD, MPH, Amy H. Herring, ScD, Andrew F. Olshan, PhD, Michele L. Jonsson Funk, PhD, and Katherine E. Hartmann, MD, PhD Ann Epidemiol. 2010 July ; 20(7): 524–531. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006.



Peak de Sangrado Entre 6 y 7 semanas de Embarazo

Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy Reem Hasan, PhD, Donna D. Baird, PhD, MPH, Amy H. Herring, ScD, Andrew F. Olshan, PhD, Michele L. Jonsson Funk, PhD, and Katherine E. Hartmann, MD, PhD Ann Epidemiol. 2010 July ; 20(7): 524–531. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006.


Metrorragia I Trimestre Pronóstico influenciado por Cantidad y Síntomas asociados

Association Between First-Trimester Vaginal Bleeding and Miscarriage Reem Hasan, Donna D. Baird, Amy H. Herring, Andrew F. Olshan, Michele L. Jonsson Funk, and Katherine E. Hartmann Obstet Gynecol. 2009 October ; 114(4): 860–867. doi:10.1097/AOG.0b013e3181b79796.


•  Sugerencia Terapeútica

– Reposo y Abstinencia sexual

– Analgesia: Antiespasmódicos

– Apoyo Progestativo

– Control ecográfico seriado




Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, Bhattacharya S. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. BJOG 2010;117:245–257.


Metrorragia I Trimestre : Pronóstico Materno


Metrorragia I Trimestre : Pronóstico Perinatal



Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, Bhattacharya S. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. BJOG 2010;117:245–257.

•  En Conclusión la Metrorragia del Primer

Trimestre, aumenta :

– Materno : Placenta Previa, DPPNI, Hemorragia

Anteparto, RPM

– Perinatal : Parto prematuro, RCIU y Bajo peso

nacimiento y Mortalidad Perinatal


Metrorragia Primer Trimestre

Metrorragia Segundo y Tercer Trimestre


•  Afecta entre 2 y 5 % de las embarazadas

•  Es impredecible en su presentación y evolución

•  Evaluación inicial común independiente de la causa

•  Manejo en centro adecuado , sino rápida derivación

Metrorragia II y III Trimestre


•  Manejo

Evaluación Materna: Anamnesis

Hemodinamia

Evaluación Fetal: Monitoreo fetal

Ecografía



Etiología

UTERO PLACENTARIA

CERVICAL VAGINAL

Placenta Previa Cervicitis Traumatismo

Desprendimiento Placentario

Tapón Mucoso

Inflamación

Rotura uterina Pólipo Neoplasia

Rotura Seno Marginal

Neoplasia

Rotura Vasa Previa


Placenta Previa 31%

Desprendimiento 22%

No clasificable 47%

Marginal 60%

Cervicitis 8%

Trauma 5%

etc.

Causas de Metrorragia en la II mitad del embarazo


Maternos Perinatales Schok Hipovolémico Prematurez Transfusión hemoderivados RPM Cesárea de Urgencia RCIU

Histerectomía ( Acretismo)

SF Agudo

Se relacionan con la cuantía de la metrorragia y la edad gestacional de inicio

Riesgos materno-perinatales

Modulo de Medicina Materno Fetal - DAOG 2009 Metrorragias en el Embarazo

Placenta Previa


Placenta Previa •  Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal

•  Se presenta en 0.5 -‐ 1% de embarazos mayores a 32 semanas

•  El segmento inferior es inadecuado para la inserción placentaria


Placenta Previa

•  El segmento posee menos fibras musculares y es de menor grosor

•  Aumenta riesgo de acretismo placentario.

•  En el III trimestre el segmento se elonga, lo que facilita sangrado por desprendimiento

(coexiste 10 % casos PP con DPPNI)


Factores de Riesgo •  Maternos Cicatrices uterinas Conización Legrado Miomas Mayor de 35 años Grandes multíparas •  Ovulares Embarazos gemelares

Antecedente de placenta previa (12 veces) •  Fetales Malformaciones fetales

Distocia de presentación


•  Oclusiva total (33%)

•  Oclusiva parcial (33%)

•  Marginal

•  Inserción baja

Clasificación Placenta Previa:


•  Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo

insidioso, intermitente, “proporcional” (80 –90%)

•  Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32-‐36 sem 33% > 36 sem

•  Distocia de presentación •  Dinámica uterina. Tono conservado •  Sufrimiento fetal es infrecuente

Cuadro Clínico Placenta Previa


Diagnóstico Placenta Previa

•  Elementos Clínicos Factores de riesgo Espéculo (Diagnóstico Diferencial) Evaluación Hemodinamia y Bienestar Fetal * No realizar tacto vaginal *

•  Exámenes Complementarios Ecografía Transabdominal (93%) Ecografía Transvaginal (98-‐99%)

Resonancia Magnética


Eco Tv para Placenta Previa


Manejo Placenta Previa

•  Reposo y hospitalización,si es sintomática

– Tocolisis – Corticoides

•  Abstinencia Sexual

•  Definir momento de interrupción Magnitud de la metrorragia

Edad Gestacional


Manejo Placenta Previa

•  Metrorragia Severa: Interrupción independiente de edad gestacional.

•  Metrorragia Moderada: Considerar Edad Gestacional y Condición materno-‐fetal.

•  Paciente Asintomática: Interrumpir antes del inicio de trabajo de parto (37-‐38 sem)


Via de Parto en Placenta Previa •  Si no es oclusiva se puede dar expectativa de

parto vaginal

RAM precoz

Monitoreo continuo

Descenso de la presentación

•  Si es oclusiva se debe realizar Cesárea

Anemia fetal en : ces electiva 2,9%

ces urgencia 27,7%


Via de Parto en Placenta Previa

•  Cesárea en Placenta Previa Clasificación -‐ Banco de Sangre

Hematocrito pre operatorio

Vías venosas adecuadas

Incisión uterina

Acretismo?

Operador calificado

Consentimiento informado


Placenta Previa

•  Consejo prenatal

Riesgo de recurrencia 4 a 8%

Riesgo con una cesárea 0,65%

dos cesáreas 2,2%

cuatro cesáreas 10%

Riesgo de RCIU 16%


Placentación Anormal

•  Adherencia patológica de la placenta a su sitio de inserción,

debido a penetración de las vellosidades más allá de la

decidua.

A I P


Placentación Anormal

•  Incidencia Acretismo Placentario

1980 : 0,8 x 1000 partos

2000 : 3 x 1000 partos

•  Aumento relacionado al incremento de la

tasa de cesáreas


Placentación Anormal •  Factores de Riesgo

  Edad materna avanzada (<35 años)

  Procedimientos invasivos uterinos

(legrado, histeroscopía, miomectomía)

  Cicatriz de cesárea

  Placenta previa

Abnormal Placentation Samuel T. Bauer, MD, and Clarissa Bonanno, MD Semin Perinatol 33:88-96 © 2009

Modulo de Medicina Materno Fetal - DAOG 2009 Placenta Acreta : Placenta Previa y cicatriz de

cesárea


Desprendimiento Prematuro de

Placenta Normoinserta

(DPPNI)



•  Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes de la expulsión completa del feto.

•  1% de los partos ( 0.52% -‐ 1.29% ).

•  La morbimortalidad materna depende del shock hipovolémico y su manejo

•  La morbimortalidad perinatal está dada por prematurez y asfixia.



•  Mayores de 35 años de edad •  Gran multiparidad •  Antecedente de DPPNI (17-‐25% ) •  SHE -‐ HTA crónica •  RPM de larga data •  Descompresión uterina con primer gemelo •  Descompresión de PHA •  Tabaco -‐ Cocaína •  Trauma abdominal grave



Hemorragia

Feto-MaternaMaterno-Fetal

HipoxiaIntrauterina

HipertoníaPolisistolía

InfiltraciónMiometrial

CID

Hematoma retroplacentario

Disrrupción deVasos

Deciduales



•  El diagnóstico es fundamentalmente clínico

•  Los sintomas y signos dependen de la

magnitud del desprendimiento

•  El sangrado vaginal no es proporcional al compromiso materno fetal.



•  Diagnóstico

Sangrado vaginal (70-‐80% casos)

Dolor (90 % casos)

Dinámica uterina ( 50% t de p)

Sensibilidad abdominal

Modificación cervical



Utilidad de la ecografía:

Descartar PPOT (10%) Vitalidad Fetal

Visualización por eco sólo en 15% casos



•  Clasificación según severidad clínica

Grado I Grado II Grado III Hemorragia Escasa Variable Variable

Hematoma Retroplacentario

100 a 500 ml > a 500 ml 500 a 3000 ml

Estado Materno Bueno Compensado Shock CID

Estado Fetal Bueno SFA Muerto



•  Lo principal es lo oportuno del tratamiento.

•  Tener presente que es un cuadro evolutivo. •  Fundamental en las decisiones la edad gestacional segura

•  La vitalidad fetal define la magnitud del fenómeno y la conducta a seguir



•  Complicaciones

Shock hemorrágico

Coagulación intravascular diseminada

Insuficiencia Renal

Hemorragia post parto

Isoinmunización Rh



DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)

•  Fundamental evaluar alteraciones de la dinamica

uterina y bienestar fetal

•  DPPNI + hipertonía

Probabilidad SF Agudo: 90 %

Feto viable interrupción por Cesárea Urgente

Pruebas de Coagulación



DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos) •  DPPNI sin hipertonía y LCF Normal > 36 Sem: Interrupción. Inducción < 32 Sem o inmaduro: Corticoides – Tocolisis? Vigilancia UFP 32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro


Desprendimiento Placentario DPPNI con feto muerto (20 % casos) •  Desprendimiento > 50 % de superficie •  Volumen del hematoma: 2.000 -‐ 2.500 cc •  30 % de pacientes pueden tener C.I.D. (fibrinógeno < 150 mg/dl) •  Reanimación con volumen. Evitar Necrosis Tubular Aguda y

Sind Sheehan •  Estudio basal coagulación •  Transfusión G.R. y Hemoderivados. •  Evacuación uterina luego de estabilización •  Retractores uterinos. Útero de Couvaliere


Desprendimiento Placentario •  Consejo prenatal Riesgo de recurrencia

un episodio 8 a 17 %

dos episodios 25%

Antec. desprendimiento

30% alcanzará termino con niño vivo

Antec. desprendimiento con obito

recurre 7%

Riesgo de RCIU 80 %



Otras causas :

•  Rotura Uterina

•  Rotura de Vasa Previa

•  Rotura de Seno Marginal


Seguridad Asistencial

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