Micetoma

115

MICETOMA

El micetoma es un pseudotumor inflamatorio crónico, localizado, no contagioso que afecta

progresivamente tejido cutáneo, subcutáneo y óseo, produciendo deformación y destrucción de

los tejidos invadidos con la consecuente discapacidad y alta morbilidad. El agente causal forma

micro colonias, que a simple vista tienen el aspecto de gránulos de color blanco-amarillento,

negro o rojo y que son eliminados por trayectos fistulosos. El síndrome: tumefacción, presencia

de fístulas y gránulos se considera patognomónico de un micetoma. La lesión pueden extenderse

a tejidos más profundos y huesos, lo que resulta en deformidad estructural local y deterioro

funcional.

Agentes etiológicos. Hay dos grupos fundamentales de microorganismos productores de

micetomas:

Eumycetes u hongos verdaderos.

Bacterias del orden de los Actinomycetales.

Actualmente se considera que 23 especies de hongos verdaderos y 10 especies de actinomicetos

pueden ser agentes causales de la enfermedad. La clasificación taxonómica de los agentes más

importantes de ambos grupos se describe a continuación:

Eumycetes u hongos verdaderos.

División: Ascomycota Clase: Euascomycetes Orden: Dothidiales Familia: Leptosphaeriaceae Leptosphaeria senegalensis Familia: Didymosphaeriaceae Neostudina rosatti Orden: Microascales

Familia: Microacaceae Pseudoallescheria boydii (anam. Scedosporium apiospermium) Clase: Hyphomycetes Acremonium kiliensi Acremonium recifei

Exophiala jeanselmei

Trematosphaeria grisea (Madurella grisea) Madurella mycetomatis

Clase: Coelomycetes Pyrenochaeta romeroi

Micetoma

116

También Aspergillus nidulans, especies de Fusarium y de Curvularia (vistos anteriormente como

productores de Aspergilosis, Hialo y Feohifomicosis, respectivamente) han sido descriptos como

agentes productores de micetomas.

Bacterias del orden de los Actinomycetales.

Dominio: Eubacteria Reino: Monera División: Schizomycota

Clase: Eubacter Orden: Actinomycetales

Familia: Streptomycetaceae Actinomadura madurae Actinomadura pelletieri

Nocardia asteroides Nocardia brasiliensis Nocardia otitidiscaviarum

Familia: Streptomycetaceae Streptomyces somaliensis

Los micetomas producidos por los eumycetes son llamados micetomas eumicóticos o también

micetomas maduromicóticos, al haber sido identificados por primera vez en la ciudad de Madura

(India). Los micetomas producidos por bacterias son llamados micetomas actinomicóticos.

EPIDEMIOLOGÍA

Fuentes y vías de infección. Los microorganismos causales viven como saprófitos en la

naturaleza, en el suelo o en restos vegetales e ingresan al organismo a través de algún

traumatismo, habitualmente una espina, aunque también pueden hacerlo mediante astillas de

madera, piedras, instrumentos metálicos, picaduras de insectos, mordeduras de animales o

contaminación con tierra.

Predomina en el sexo masculino, con proporción 4:1. La edad promedio de presentación es entre

los 20 y 50 años (fig. 1) aunque, la mayoría de los casos se presentan con enfermedad avanzada,

debido a la escasez de establecimientos de salud rurales y limitaciones económicas para buscar

atención

Micetoma

117

Figura 1: distribución por edades de los casos de micetoma

Se considera que, si bien el estado nutricional, la higiene y el estado de salud influyen, la

incidencia de esta enfermedad depende más de la exposición al suelo y de los hábitos de trabajo

del paciente, por lo que puede considerarse como una enfermedad ocupacional. La localización

del micetoma tiene relación directa con el sitio de inoculación (fig. 2a). Afecta principalmente a

campesinos que andan descalzos o con sandalias ya que están más expuestos a la inoculación

traumática siendo el pie el sitio más frecuente de localización (fig 2b) mientras que, en

acarreadores de caña de azúcar, se observa en la espalda (fig 2c).

Figura 2: a) frecuencia de las localizaciones de los micetomas; b) micetoma en pie y c) micetoma en espalda

Distribución. Es una enfermedad que existe en todo el mundo. Su distribución depende del clima,

el relieve del suelo, la precipitación fluvial y otros factores ecológicos. Es más frecuente en países

de clima tropical y subtropical.

La mayor casuística corresponde a África ecuatorial siendo los agentes más comunes M.

mycetomatis, S. somaliensis y A. pelletieri. México ocupa el segundo lugar de endemicidad, con

condiciones climáticas similares a la de África, pero difiere en los agentes etiológicos

a b

c

Micetoma

118

predominantes que son, N. brasiliensis (86%) y A. madurae (10%). La tercera región endémica es

en Madura, India, en donde el 65% de los micetomas son actinomicóticos (A. madurae, N.

brasiliensis y A. pelletieri) y el 35 % restante corresponde a M. mycetomatis.

En la Argentina se han descrito muchos casos de micetomas (tabla 1), sobre todo en la zona

Noroeste y Centro de nuestro país (Salta, Jujuy, Tucumán, Santiago del Estero).

Tabla 1: Etiología de los micetemas en Argentina presentado en las Primeras Jornadas argentinas de micetoma (Santiago del Estero, 2016)

En el Centro de Referencia de Micología (CEREMIC) en Rosario, en un período de 40 años (1959-

1998) se diagnosticaron 17 casos de micetomas: 10 eumicóticos (59 %) y 7 actinomicóticos (41

%). Las especies más aisladas fueron T. grisea (29,5 %) y N. asteroides (17,6 %). Otros agentes

aislados fueron: P. boydii, M. mycetomatis, F. solani, N. brasiliensis y A. madurae. En el 100 % de

los casos la enfermedad fue observada exclusivamente en el pie y en pacientes del sexo

masculino. Es de destacar que la mayoría de éstos provenían de otras zonas del país,

generalmente de la región del norte argentino, que corresponde a la zona endémica.

CUADRO CLÍNICO

En el huésped normal, existe una resistencia natural ya que los organismos tienen bajo grado de

patogenicidad. No ha sido asociada a enfermedades debilitantes. La incidencia de la enfermedad

depende del estado nutricional, la higiene, la salud general y principalmente, de la exposición al

suelo.

Si bien pueden existir variaciones en el síndrome relacionadas con las diferentes etiologías, el

sitio anatómico afectado, el estado general del paciente y la duración de la lesión, las

características clínicas son, en forma esencial, las mismas. La lesión primaria se manifiesta por la

inflamación local, poco dolorosa del tejido subcutáneo en el lugar de inoculación. El cuadro

Micetoma

119

evoluciona lentamente hacia el reblandecimiento de la zona afectada donde posteriormente se

abren una o más fístulas a través de las cuales drena una secreción serosa, serosanguinolenta o

seropurulenta, con los gránulos característicos. Esta fístula puede curar de manera definitiva

(aparecen cicatrices fibrosas, hipo o hiperpigmentadas), puede dar una falsa cicatrización o

puede permanecer drenando. A medida que la enfermedad avanza se van abriendo nuevos

trayectos fistulosos.

La evolución es lenta pero progresiva, sin regresión espontánea. La zona afectada aumenta de

volumen, se deforma, presenta un aspecto tumoral, con una consistencia dura de tipo leñoso. La

superficie está salpicada de muchas eminencias pequeñas, cada una de las cuales contiene el

orificio de una fístula. Muchas veces se advierte un borde mamelonado y carnoso en la boca de

las mismas (Fig 3). El microorganismo invade los tejidos más profundos destruyendo el tejido

conectivo subcutáneo, huesos (en algunos casos) y ligamentos, aunque más raramente afectan

tendones, músculos, y nervios.

a

b

Figura 3: Aspecto de micetomas. a) Micetoma actinomicótico producido por Actinomadura madurae. b) Micetoma eumicótico producido por Trematosphaeria grisea

Generalmente los micetomas actinomicóticos evolucionan más rápidamente que los eumicóticos

y los agentes actinomycetales generan lesiones más extensas y obliterantes en hueso, con

cambios tanto líticos como hipertróficos, produciendo osteomielitis, osteoporosis e hipertrofia

con fusión de los huesos más pequeños. En la enfermedad eumicótica difícilmente haya

diseminación hacia otras áreas cutáneas, en cambio los agentes actinomicóticos (principalmente

Nocardia brasiliensis) tienen gran tendencia a diseminarse y provocar lesiones secundarias en

otros sitios de la piel u órganos internos. Además, los actinomicetos invaden el músculo más

rápidamente que los eumicetos y causan proliferación celular, que contribuye a que los bordes

sean elevados alrededor de las fístulas, abiertas en la superficie cutánea. Puede haber

Micetoma

120

discapacidad funcional del miembro afectado por fibrosis de tejidos blandos, aumento de

volumen o dolor, pero depende sobre todo de la localización y es mayor cuando afecta a una

articulación.

Diagnóstico diferencial. El micetoma presenta un cuadro típico que debe diagnosticarse

rápidamente. Se debe descartar la actinomicosis, producida principalmente por Actinomyces

israelii que presenta un cuadro semejante de induración firme, hinchazón y formación de

trayectos fistulosos con gránulos, pero el inicio de la enfermedad, la naturaleza endógena y el

cuadro clínico completo son característicos y forman una entidad clínica bien definida. La

nocardiosis generalizada con su infección primaria en pulmones y un curso clínico muy diferente,

conforma un cuadro clínico separado. Si el agente es Nocardia asteroides, no hay gránulos. N.

brasiliensis puede considerarse como agente de nocardiosis si el sitio primario afectado es el

tórax o los pulmones y la diseminación a otras áreas puede dar lugar a “micetomas” en una gran

variedad de órganos.

La botriomicosis (actinofitosis estafilocóccica) es una entidad que se parece fielmente al

micetoma, ya que produce hinchazón, granos y fístulas que drenan. Entre los agentes

productores se incluyen: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Proteus spp., y

posiblemente Escherichia coli. El examen de los gránulos identifica rápidamente esta

enfermedad.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO.

Se basa en la descripción macro y microscópica de los gránulos, cultivos del material e

identificación de la cepa aislada.

MATERIALES: Pueden ser: pus o exudado obtenido por drenaje espontáneo o por presión de las

fístulas, que se deben recoger en gasa o recipiente estéril; o material de biopsia del trayecto

fistuloso. Generalmente se observan en estos materiales la presencia de gránulos que varían de

tamaño, de 300 a 2 mm o más, según el agente productor.

Micetoma

121

Figura 4: Toma de muestras. a) gránulos, b) biopsia y c) aspirado

ESTUDIO MACROSCÓPICO DE LOS GRÁNULOS. Se debe realizar el estudio de su morfología, textura,

color y aspecto (los más pequeños pueden observarse al microscopio o lupa) que en algunos

casos pueden contribuir a esclarecer la identidad del microorganismo causante.

Las características macroscópicas de los gránulos actino y eumicóticos correspondientes a los

distintos agentes etiológicos se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2: agentes productores de micetomas

Agentes Color de los gránulos Frecuencia

Micetomas actinomicóticos Nocardia asteroides Blanco Raro Nocardia. brasiliensis Blanco Común Nocardia otitidiscaviarum Blanco a amarillo Raro Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional Micetomas eumicóticos Madurella mycetomatis Negro Común Trematosphaeria grisea Negro Ocasional Pseudoallescheria boydii Blanco Común Acremonium kiliensi Blanco Raro Acremonium recifei Blanco Raro Exophiala jeanselmei Negro Raro Pyrenochaeta romeroi Negro Raro Leptosphaeria senegalensis Negro Raro Neostudina rosatii Negro Raro Fusarium solani Blanco Raro

Micetoma

122

EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO DE LOS GRÁNULOS. Se puede realizar con KOH, colorante

Gueguén y coloraciones.

Micetoma actinomicótico: se observan filamentos flexuosos muy finos (0,5 a 1 m) no

tabicados. La coloración Gram-Nicolle: es de utilidad para describir la micromorfología que

pueden aparecer como formas filamentosas flexuosas, bifurcadas o ramificadas y

microsifonadas, Gram (+) y rodeados de un matriz Gram (-) (Fig. 5a). La coloración de Kinyoun se

utiliza para poner en evidencia de ácido-resistencia: Nocardia spp. son acido-alcohol resistentes,

mientra que A. madurae y S. somaliensis no lo son (Fig. 5b). En un corte del material de biopsia

que contenga los gránulos, coloreado con hematoxilina-eosina, se observa el centro de los granos

actinomicóticos un color claro, poco organizado, luego una zona de basofilia y eosinofilia en la

periferia (Fig. 5c).

Figura 5: coloraciones de gránulos actinomicóticos a)Tinción de Gram, b)Tinción de Kinyoun (Nocardia), c) Tinción Hematoxilina eosina

Micetoma eumicótico: filamentos hialinos o pigmentados (2 a 5 m) tabicados y la

presencia de células grandes en la periferia (15 m o más). En el corte de un grano eumicótico

teñido con H-E se observa un entrelazado de hifas con características propias de acuerdo a cada

agente etiológico (Figura 6). En el caso de Madurella mycetomatis y Trematosphaeria grisea los

filamentos están incluidos en una sustancia amorfa y pigmentada llamada cemento.

a b c

Micetoma

123

Figura 6: Gránulo eumicótico – HE

CULTIVOS:

Para los cultivos el mejor material es una biopsia profunda, dado que está libre de bacterias y de

hongos contaminantes. El criterio a seguir con los cultivos de la muestra, depende de lo

observado en el examen directo.

MICETOMAS EUMICÓTICOS

Las muestras o gránulos que contienen eumicetos se pueden lavar en solución salina que

contenga antibiótico (excepto cicloheximida) y sembrar en medio Agar Sabouraud y Agar

Sabouraud-cloranfenicol, e incubar a 28 ºC. El crecimiento de los agentes eumicóticos puede ser

lento por lo que los cultivos no deben descartarse hasta las seis semanas. La identificación se

realiza a través de la macromorfología y la micromorfología de las colonias, principalmente por

las características del micelio vegetativo y la producción de conidios (que se puede estimular con

la utilización de medios naturales, como agar papa zanahoria y agar harina de maíz). En la Tabla

4 Figuran las principales características macro y micromorfológicas de los hongos productores de

micetomas.

Tabla 4: Micetoma eumicótico. Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.

Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia

Morfología microscópica

Pseudoallescheria boydii

Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm

Hifas hialinas, 5 , cél. hinchadas enormes, < 20

, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada

Crecimiento rápido a vellosa blancuzco a gris

Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples (Figura 5), cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium

Trematosphaeria grisea

Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm

Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro

Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC

Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios. (Figura 6)

Madurella mycetomatis

Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados

1-Tipo compacto con cemento pardo 2-Tipo compacto con cemento pardo en el

borde, células < 15

Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre

En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas. (Figura 7)

Micetoma

124

Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia

Morfología microscópica

Pyrenochaeta romeroi Negros, blandos y de forma tubular,

de 0,5 a 1,5

Centro vacío, amorfo, cubierta periférica de células poligonales

Crecimiento rápido a 30ºC, colonia vellosa, lanosa, negro grisácea, periferia clara

Hifas hialinas y pardas, picnidios ostiolados parduscos, conidios elípticos hialinas a amarillo oscuro, nacen en fialides dentro de picnidios

Exophiala jeanselmei

Negro, suave, irregular a vermicular, de tamaño variable

Centro del gránulo hueco sin sustancia cementante,

células vesiculares < 10

Crecimiento lento, negra, 1º húmeda luego aterciopelada, reverso negro

1º células levaduriformes, anelides largas tubulares, conidias variables en tamaño, alargadas.

Leptosphaeria senegalensis

Negro, suave, irregular, 1 a 2 mm

Hifas negras y sustancia de cemento en la periferia, centro hialino.

Crecimiento rápido, gris, velloso, reverso negro, pigmento difusible

En AHM se forma ascostroma negro, <

300 , ascosporas alargadas a ovales tabicadas.

Neotestudina rosatti Blanco a pardusco, suave, < 1 mm

Poliédricos con filamentos encajados en la sustancia cementante en la periferia. Algunas vesículas en el centro basófilo

Crecimiento lento, plegada, compacta, color canela a pardo, reverso dematiáceo, Tº optima a 30ºC

No hay conidios. Se producen ascos en ascostromas no ostiolados esféricos a

ovales (350 ), ascosporas negras, curvilíneas, de dos células

En la Figuras 7, 8 y 9 se muestran las características micromorfológicas de los 3 hongos más

importantes, productores de micetomas:

Figura 7: Pseudoallescheria boydii. Se observan hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón

Micetoma

125

Figura 8: Trematosphaeria grisea Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios

Figura 9: Madurella mycetomatis. Muy aislados conidios, en fialides pequeñas

MICETOMAS ACTINOMICÓTICOS

Los gránulos actinomicóticos se deben lavar varias veces con solución fisiológica estéril y se

siembran en los medios apropiados como agar sangre o infusión cerebro–corazón, Lowestein-

Jensen, medio Czapek sin sacarosa con rifocina y anzuelo de parafina; las cepas de Nocardia

crecen bien en Agar Sabouraud-extracto de levadura sin antibióticos. Se deben sembrar varias

placas o tubos e incubarse a 37ºC. Las cepas de Nocardia son de crecimiento rápido, las de

Actinomadura a menudo desarrollan después de 4 semanas de incubación.

El estudio de la morfología se puede realizar preparando cultivos en portaobjetos (lámina

gelosada) en medios proteínicos o pobres. La incubación se extiende entre de 10 a 14 días a

temperatura a 30-37ºC. En un medio proteínico se observa: color del micelio aéreo, morfología

del micelio vegetativo (la ramificación y la fragmentación de los microfilamentos y las esporas),

producción de pigmento difusible y no difusible. En la Tabla 5 Figuran las características macro y

micromorfológicas de los actinomicetales productores de micetomas.

Micetoma

115

Tabla 5: Micetoma Actinomicótico. Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.

Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia Morfología microscópica

Nocardia asteroides

Blanco, blando suave, amorfo, 1 mm

Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas raras

Crecimiento rápido a 37 ºC, plegada, no vellosa amarillo-naranja

Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes

Nocardia brasiliensis

Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm

Igual al anterior, mazas comunes. Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja

Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes

Nocardia otitidiscaviarum

Ídem que el anterior Igual al anterior, mazas comunes. Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja

Microfilamentos, no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes

Actinomadura madurae

Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm

Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento

Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.

Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente

Actinomadura pelletieri

Rojo, duro, pequeño, oval a lobulado, 1 mm

Redondo, homogéneo, coloración negra, banda periférica clara, no hay mazas, sin cemento

Crecimiento lento a 37 ºC, pequeña, seca, no vellosa, adherente, clara a rojo granate

Microfilamentos delicados, ramificados, sin fragmentar, ramificados, no acidorresistentes

Streptomyces somaliensis

Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm

Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento

Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa

Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes

Micetoma

115

La identificación de los actinomicetos aeróbicos se complementa con pruebas fisiológicas y la

composición de la pared celular.

Pruebas fisiológicas

La descomposición de los aminoácidos y de las proteínas, así como la utilización de los azúcares,

es un elemento importante en la identificación de actinomicetos aeróbicos. Después de haber

seleccionado una colonia aislada de la primera siembra, se hace un subcultivo en agar cerebro

corazón (sin añadir azúcares). Después que ha habido crecimiento suficiente, se hacen estrías en

un cuadrante de placa de Petri conteniendo medio con: tirosina, xantina, hipoxantina y caseína,

en estas placas se deben incorporar controles positivos y negativos. Dichas pruebas se incuban a

temperatura ambiente durante dos semanas (en caso de caseína), tres semanas (en caso de

xantina) y cuatro semanas (en caso de tirosina). Se pueden acelerar los resultados en algunos

casos incubando las pruebas a 35 ºC. Una combinación de estas y otras pruebas, permite separar

las diferentes especies de Nocardia, Actinomadura y Streptomyces. (Tabla 5).

En los últimos tiempos se han propuesto una serie de métodos de identificación de

actinomicetales aeróbicos fundamentados en la identificación de enzimas preformadas o en el

uso de equipos comerciales generados para otros fines, como lo son los equipos API para

bacterias o levaduras; pero que han demostrado tener aplicación a estos efectos, aunque hasta

el momento estas pruebas solo son de aplicación a un número reducido de especies, pero

afortunadamente son las más frecuentemente aisladas en muestras clínicas.

Tabla 5

Micetoma

116

Composición de la pared celular

El análisis de la pared celular es un requerimiento único en este misterioso grupo de

microorganismos. Muchas especies de Nocardia, Streptomyces, Actinomadura, etc., son muy

variables en su morfología y aún en su fisiología. Así que lo primero que se considera para su

clasificación es la composición química de su pared (Tabla 6). Son pruebas laboriosas que

requieren equipamiento especial y experiencia. En un principio los estudios se basaron en las

diferencias en la composición de aminoácidos de la pared celular, pero luego se encontró que la

composición de lípidos polares de la pared, podían distinguir los diferentes grupos de

actinomicetos. Las paredes celulares de todos los actinomicetos contienen glucosamina, ácido

murámico, alanina y ácido glutámico. Además, se encuentran como componentes importantes

en los grupos respectivos: (I) ácidos LL-diaminopimélico (DAP) y glicina; (III) meso-DAP; (IV) meso-

DAP, arabinosa y galactosa.

Tabla 6: Constituyentes de la pared celular en relación con la Taxonomía

Tipo de pared Componentes principales

en la pared Tipo celular completo

Género

I LL-DAP, glicina Glicina Streptomyces Nocardioides

II meso-DAP, glicina Xilosa

Arabinosa Micromonospora

III meso-DAP Madurosa Galactosa Ninguno

Actinomadura Dermatophilus Microbispora Nocardiopsis

Thermoactinomyces Geodermatophilus

IV meso-DAP Arabinosa Galactosa

Nocardia Rhodococcus

Corynebacterium Mycobacterium

V Lisina, Ornitina Ácido aspártico Actinomyces

VI Lisina, ac aspártico,

galactosa Oerskovia

Estudios complementarios

Estudios radiológicos y de resonancia del área afectada identifican la extensión de la infección a

las estructuras subyacentes.

La infección por actinomicetos y eumicetos induce respuesta inmune humoral. Los Ac no tienen

una función protectora pero pueden ser utilizados para los procedimientos de diagnóstico

(inmunodifusión en eumicetos) y prueba de ELISA en el caso de actinomicetomas.

Micetoma

117

TRATAMIENTO

Dificultoso por la baja penetración de ATB en tejido fibrosado

MICETOMA EUMICÓTICOS

- Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses

- Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible)

- Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con

margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante

de piel

- Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan

mejoría.

MICETOMA ACTINOMICÓTICO

- Trimetroprima-sulfametoxazol : 80-40 mg/ kg/día, meses a años

- Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene mayor penetración ósea): 750mg/día por más de

1 año.