LESIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

ENF MANGUITO ROTADOR>40 añosJóvenesDeportistas

4 tendondes:•Supraespinoso•Infraespinoso•Redondo <•Subescapular

5 articulaciones:•Glenohumeral•Acromioclavicular•Esternoclavicular•Escapulotoracica•Espacio deltoides-manguito

VASCULAR O INTRINSECA:“ area crítica de codman”: área avascular sujeta a isquemia, cercana a la inserción del supraespinoso.

EDAD:cambios degenerativos del tendón

MECANICA POR PINZAMIENTO:Síndrome de pinzamiento causado por lesión mecánica repetitiva del tendón sobre el arco coracoacromial, acromion y articulación acromio-calvicular

-TX-INESTABILIDAD GLENOHUMERAL-DISFUNCION ESCAPULOTORACICA-ANOMALIAS CONGENITAS

Inicio insidioso y lentoNo hay correlación entre dolor

y debilidad con el tamaño de la ruptura

• Tendinitis o bursitis: Episodios recurrentes

• Dolor: sx cardinal, ppal/ con actividad por encima de la cabeza, empeora al dormir sobretodo sobre el lado afectado.

• Debilidad muscular: ppal/ abducción y rot. Ext

• Rigidez:: ppal/ aducción y rot. int

• Incapacidad funcional o Inestabiliodad (gral/ en rupturas tx)

• Crépitos subacromiales: cambio tardío, significa perdida del cartílago articular.

Examen físico:-Escapula prominente por

atrofia del supraespinoso-Dolor a la palpación-Arcos de movilidad ↓: evaluar:Elevación-Rot ext en neutro y en 90º abd-Rot int tocandose apófisis

espinosas de columna hasta T7.

Rx “ serie de pinzamiento”

1. AP VERDADERA2. AXILAR3. SALIDA DEL

SUPRAESPINOSO4. PROYECION DE

PINZAMIENTO (inclinación 30º caudal sobre acromion)

Cambios: (tardíos)• Esclerosis• Quistes óseos• Osteofitos• Femoralización:

perdida de prominencia de las tuberosidades.

• Acetabulización: cavidad o “ neoarticulación” formada por coracoides, acromion y glenoides.

ARTROGRAFIA útil en ruptura totalECORM gold estandar

Dx ≠:Hombro congelado /

artritis / radiculopatía cervical

Estadios de pinzamiento:1. Edema2. Fibrosis y tendinitis3. Ruptura parcial o total

NEER: dolor con elevación >120º, pues el manguito se pinza con el acromion.

HAWKINS: dolor con rot int a 90º de abd, pues el manguito se pinza con el lig coracoacromial.

YERGASON (bíceps) : dolor en surco bicipital al resistir la supinación activa con codo a 90º y antebrazo prono.

SPEED (bíceps): dolor en corredera a la resistencia de la elevación del hombro con dodo extendido y antebrazo supino.

JOBE (supraespinoso): dolor o debilidad a la resistencia de la elevación del brazo a 90º con codo extendido y pulgar señalando el piso.

INFRAESPINOSO: dolor o debilidad a la resistencia de la rotación externa con el brazo junto al cuerpo en 90º flex y antebrazo en neutro.

GERBER (subescapular): incapacidad para mover la mano hacia atrás cuando la tiene en la espalda.

No Qx: (min 3 m)

Estadio I: ↓ dolor

AINESFRIO-CALOR LOCALINFLITRACION: anestésicos en espacio subacromial ( NO esteroides- atrofian tendón-reservar para casos seleccionados)CABESTRILLO < 1 wMOVIMIENTOS PASIVOSESTIRAMIENTO

Estadio II: fortalecimiento

EJERCICIOS: debajo de la horizontal para evitar pinzamientos

Estadio III: mtos Asx

MODIFICACIÓN ESTILO VIDA: laboral o deportiva para evitar recurrencias.

Qx: Ruptura tx aguda de < 6m evolución

HOMBRO

LESION ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

INESTABILIDADInhabilidad de mantener la cabeza humeral en la fosa glenoidea.

LUX ANTERIOR: se px con el brazo en extensión, rot ext y abd.

LUX POSTERIOR: asociada a convulsiones y electroshock.

LUX ANTERIOR:•Dolor •Espasmo músculos alrededor del hombro•Prominencia anterior•Depresión posterior•Brazo en rot ext y abd•Rot int limitada

LUX POSTERIOR: dx clínico + difícil•Prominencia de la coracoides•Prominencia posterior•Depresión anterior•Brazo en rot int y adc•Rot ext limitada

LESIONES ASOCIADASBANKART: avulsión del complejo ligamentario glenohumeral inferior del labio glenoideo. + común en lx tx.

FX GLENOIDES O HUMERO PROX: antes de reducir ver si hay fx subcapitales no desplazadas. Lx ant asociada a fx tuberosidad >, Lux post con Fx tuberosidad <.

FX HILL-SACHS: se px por impactacion de la cabeza humeral contra el borde ant de la glenoides.RUPTURA DEL MANGUITOLESION NEUROVASCULAR: Arteria , vena o nervio Axilar.

RX “SERIE DE TRAUMA HOMBRO”:

• AP VERDADERA (placa en escapula, tomar a 45º)

• LATERAL ESCAPULAR O “Y”

• AXILAR

TEXT DE LAXITUD:CAJON: hombro relajado,

estabilizar escapula y empujar adelante y atrás la cabeza humeral sobre la glenoides.

SULCUS: ptes sentado ver depresion debajo de la glenoides al halar el brazo hacia abajo desde el codo

EMPUJAR-HALAR: pte supino con hombro en borde de la camilla, empujar arriba la muñeca y presionar abajo el humero proximal, lo normal es un desplazamiento post del 50%

FULCRUM: ptes supino es aprehensivo cuando el examindador empuja hacia delante la art glenohumral

SEGÚN EL ORIGEN-CONGENITAS: displasia

glenoidea-Ehlers Danlos.-ADQUIRIDAS-TX: lesion del

hueso, labrum, capsula o ligamentos

SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCION

-AGUDA: <24 H Lx-CRÓNICA: >24H Lx

SEGÚN LA DIRECCIÓN-ANTERIOR 85%-POSTERIOR-INFERIOR -SUPERIOR

SEGÚN LA VOLUNTARIEDAD

-INVOLUNTARIA: espontánea-VOLUNTARIA: intensional/.

SEGÚN EL TIPO:-BLOQUEADA O FIJA:

cabeza humeral impactada en el borde glenoideo.

-RECURRENTE O RECIDIVANTE: múltiples ocasiones.

No Qx:REDUCCIÓN CERRADA1. Hacerla lo + rápido posible2. Usar analgesia o sedación-lidocaína 1% 20ml intaarticular-anestesia gral si: pte osteoporótico Lux impactadaFalla en reducciónLux crónica >24h3. RX postproducciónCABESTRILLO 3wMTOS MANO Y CODO (desde el 1er día) HOMBRO (desde 3w para evitar hombro congelado)

Qx:-Falla en reducción cerrada-Fx reborde glenoideo post o tuberosidad < desplazada-Lux abierta-Reducción inestable

•COMPLICACIONES:Recidiva!

HOMBRO

SITIO ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

ART. ESTERNOCLAVICULARFisis se cierra entre 23- 25 años.

Lig. que rodean art. son muy fuertes = rara vez se lesiona

- Accidentes tránsito- Tx deportivo

Tx ALTA “E”Fuerza directa: Luxación post.Fuerza indirecta: Luxación ant.

Tx BAJA “E”Esguince

ESGUINCE: -Dolor -Edema (no inestabilidad)

LUXACIÓN: Dolor intenso (ppal/ si hombros se presionan hacia medial)Ant: Clavícula se palpa sobre esternónPost: + Dolor – Disnea – Disfagia – Congestión venosa MS y cuello

Clínico

-Rx: Serendipity (supino, tubo a 40° inclinación cefálica hacia esternón)-TAC

Dx ≠: -Artrosis-Tumor-Infxn

Sospechar en Luxación Posterior lesión de pulmón y mediastino.

Advertir sobre posible deformidad post –tto.

ESGUINCE: Hielo local – Cabestrillo 3 – 4 d

LUXACIÓN: Reducción cerrada o abierta

*CABESTRILLO 2 – 3 w*ANALGESIA

Fx CLAVÍCULAMuy frecuente

80% tercio ½

Protege plexo braquial y A. Axilar.

Traumático: -Caída con brazo extendido-Golpe directo en hombro

No Traumático: Tumor – Infxn

Dolor – Edema – Equímosis – Crépito con manipulación (Fragmento proximal va hacia arriba y atrás por fuerza de M. trapecio y ECM.)

OJO: Plexo braquial / Tórax / Pulmón / Vascular

-Rx: AP – OBLICUAS (45° inclinación cefálica y caudal)-TAC (dudas)

Dx ≠: -Lux. Art. Esternoclavicular / Acromioclavicular

COMPLICACIONES: -No unión: No consolidación en Rx en 6m.-Mala unión: Deformidad o acortamiento (solo estético).-Lx Neurovascular: Callo comprime plexo braquial y vasos subclavios.-Artritis Post-traumática. (Dx: Rx y test lidocaína)

No Qx: CABESTRILLO 2 – 3 w

Qx: *Fx Abiertas*No unión séptica*Lx neurovascular*Politrauma*Hombro flotante*Ruptura inminente piel*Estética

ART. ACROMIOCLAVICULARFrecuente

Inherente/ MUY inestable

- Tx directo hombro-Accidentes tránsito- Deportes contacto

1) Dolor mínimo – No palpa desplazamientos2) Dolor moderado a severo - Clavícula sup. al acromion 3) Cerca al cuerpo – Dolor moderado – SIGNO TECLA4) = 3 + Clavícula desplazada hacía post.5) = 3 + ˃ dolor – Clavícula muy desplazada hacia sup.6) Hombro plano – Acromion sobresale.

-Rx: AP comparativa Zanka (AP con 10° inclinación cefálica) AxilarCOMPLICACIONES: -Artritis Acromioclavicular: Tto infiltración-Osificación Acromioclavicular: muy frecuente y no cambia pronóstico.

ROCKWOOD1) Esguince 2) Ruptura Lig.

acromioclavicular3) Ruptura Lig. acromio y

coracoclavicular4) 3 + ruptura deltoides y

trapecio5) 3 + desinserción fascia

deltotrapezoidal6) Lux. ant. Clavícula (Tx en

hiperabducción y rotación externa)

1) HIELO– CABESTRILLO 1-2 w – TERAPIA (no cargas 2-3 m)2) = 13) = 1 (Cx: joven – deportista – carga mucho)4) Cx5) Cx6) Cx

TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 1

SITIO ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTOFx ESCÁPULARara

Gral/ politrauma

Ppal/ en cuello y cuerpo

18 músculos la suspenden

-INDIRECTO: Caída con extremidad extendida-DIRECTO: gral/ alta “E”

En fosa subescapular esta paquete neurovascular del MS

-Brazo aducción-Mvtos muy dolorosos -Dolor inspiración (Fx coracoides o cuerpo)

Pseudoruptura manguito: incapacidad pa’ elevar extremidad.

-Rx: PA TÓRAX – AP VERDADERA – AXILAR-TAC (glenoides y cuerpo)

Dx ≠: OS Acromial / Displasia glenoides / Disociación escápulo-torácica / Lux. escápula

No Qx: *CABESTRILLO 3 – 4 w

Qx: *Desplazamiento ˃ 1cm*Ángulo ˃40° en Fx cuello*Fx intraarticular +brecha ˃5mm o fragmento*Fx acromion desplazada

Fx HÚMERO PROXIMALComunes

Ppal/ mujeres (osteoporosis)

-Tuberosidad ˃ : otros 3 M. del manguito-Tuberosidad ˂: M. Subescapular

-Caída con extremidad extendida (gral/ Tx mínimo o moderado = osteoporosis)

Fx cuello anatómico: Mal pronóstico (irrigación)

-Dolor -Edema (debajo acromion) -Impotencia funcional -Crépitos (no siempre)

OJO Lx N. Axilar: disminución fuerza M. Deltoides + hipoestesia cara lat. hombro

-Rx: AP VERDADERA – LATERAL ESCAPULAR (en Y) – AXILAR

Dx ≠:-Ruptura manguito-Bursitis Hx.-Lux. Art. acromioclavicular

NEER (Fx desplazadas)-˃ 1 cm -Rotación ˃ 40°

4 fragmentos proximales2 partes: 1 de 4 desplazado3 partes: 2 separados entre si con respecto a las otros 2 unidos4 partes: c/u separado y desplazado de los demás

No Desplazadas: *CABESTRILLO 3 – 4 w*MVTOS PENDULARES (desde 1ra w)Desplazadas: *Cx

COMPLICACIONES: -Hombro congelado – Necrosis avascular – No unión – Mala unión – Lx neuro – Lx vascular

Fx DIÁFISIS HUMERALFrecuentes

-INDIRECTO: Caída-DIRECTO: Accidente tránsito

-Brazo acortado-Dolor-Edema-Deformidad

-Rx: AP – LATERAL (q incluyan codo y hombro)

COMPLICACIONES: -Lx .Radial: ppal/ 1/3 medio -

gral/ neuropraxias

-Lx Vascular

-No unión

No Qx: (˃ 90%)*PINZA AZÚCAR*SARMIENTO (a los 15 d q baje edema) 10 wQx: *Fx abierta*Lx vascular*Codo flotante*Fx segmentaria*Fx patológica o bilateral*Politrauma*Lx N.radial postreducción*Alineación no tolerable*Extensiones intraart.

TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 2

SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO

Fx HÚMERO DISTALComplejasNO ARTICULAR: Epicóndilo

ARTICULAR: Capitelum (lat radio)Tróclea (medial olécranon)

INDIRECTO: caída con mano en extensión: desplazamiento post.DIRECTO: en el codo

En Fx con desplazamiento posterior hacer Dx ≠: lx codo:

En Fx se conserva el triángulo del codo (epicódilo medial – lat - olécranon), en la Lux. se pierde.

-Rx: -Desplazada-No desplazada signo de la grasa (región radio lucida que indica lesión local)•TAC

Supracondíleas:Extraarticulares

Intercondíleas : IntraarticularesCOMPLICACIONES: -No unión-Mala unión-Rigidez-Osteoartritis-Neuropatía cubital

No Qx: No o mínima/ desplazadas :*FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 W (Desde V deltoidea, hasta flexor palmar con codo a 90°)*EJERCICIOS ACTIVOS SUAVES DESDE 2-3 W *Rx seriado de control las 1ras 2 w por la inestabilidad de la Fx

Qx: Desplazadas:

Fx OLÉCRANONHueso subcutáneo

DIRECTO:Si es de alta “E” se desplaza ant/ junto con el radio y px la Lux-Fx de Galeazzi

-Dolor-Edema-Depresión: si es desplazada.

-Evaluar integridad del mecanismo extensor del codo: pida al pte que lo extienda.

OJO Evaluar función del N. Cubital

-Rx: AP – LATERAL

-Disminución movilidad-No unión-Artritis post-traumática

No Qx: No desplazada: (˂ 2 mm)FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 W*Rx CONTROL A LOS 7 D*MOVILIZAR A PARTIR DE 3 W, EVITANDO FLEXIONES >90º HASTA 6 - 8 W

Qx: Desplazadas: ( ≥ 2 mm brecha articular)

LUX. CODOComún

Ppal/ 5-25 años

2ª Lux + frecuente luego del hombro

-Caída con mano en extensión-Tx deportivoCOMPLICACIONES:-No movilidad-Inestabilidad-Neuritis N. Cubital-Miositis osificante

•Pérdida de la relación del triángulo del codo

•Evaluar pulsos y perfusión distal

•Evaluar N. Cubital, Radial y Mediano sobretodo después de la reducción

-Rx: AP Y LATERAL.80% Lux. son posteriores

-TAC

COMPLEJAS: Con Fx asociada

SIMPLES: Sin Fx asociada

No Qx: *REDUCCIÓN CERRADA*FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 W ESTABLE: 7-10 D - INESTABLE 2-3 W•Recuperación total de movilidad entre 3-6 m

Fx CABEZA RADIALComún

Caída con el codo en extensión y pronación de la mano.

COMPLICACIONES:-Rigidez: No extensión.-Artrosis post-Tx

•Dolor en cara lateral del codo, empeora al rotar el antebrazo.

•Evaluar lesiones asociadas: ruptura de membrana interósea, disociación radio cubital distal.

-Rx: AP y LATERAL

-TAC

30% hay Lux. asociadas

MASONI: Fx marginal poco desplazadaII: Fx marginal con desplazamientoIII: Fx conminuta de la cabeza radial

No Qx: No desplazada: *FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 WAspirar hemartrosis y aplicar anestésico local.Qx: Desplazadas o muy conminutas:

TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 3

SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO

Fx DIÁFISIS RADIO Y CÚBITO

DIRECTO:-Accidentes tránsito.-HPAF-Caída de altura-Tx deportivo

-Dolor-Edema-Deformidad

Evaluar estado neurovascular

En Monteggia es común el daño del N. Radial.

-Rx: AP y LATERAL(que incluyan co

COMPLICACIONES:-Pérdida de la prono supinación-Sx compartimental

Monteggia: Fx cúbito proximal + Lux. Cabeza radio-

Galeazzi: Fx radio distal + Lux.´Art. Radio-cubital distal.

No Qx: No desplazada *FÉRULA BRAQUIPALMAR 3W

*Rx CONTROL (Alto riesgo de desplazamiento dentro del yeso)

Qx: Desplazadas (Incluye Monteggia y Galeazzi)

FX RADIO DISTAL-Picos edad : 6-10 A60-69 A

-Ppal/ mujeres

Caída de baja “E” con mano en extensión y dorsiflexion de la muñeca

-Edema-Dolor-Equímosis

•Colles: deformidad en dorso de tenedor

•Evaluar N. Mediano y tendones flexores y extensores

-Rx AP y LATERAL.

-TAC: en Fx intraarticular.

COMPLICACIONES:-Lx N. Mediano-Pérdida de la reducción (artritis post-Tx)-Lux. Radio-Cubital distal-Fx abiertas

Extraarticulares:Colles: desplazamiento dorsalSmith: desplazamiento palmar o volar.

Intraarticulares: Barton (dorsal o volar)

Individualizar (edad, mano dominante, ocupación) No Qx: Extraarticular estable con mínimo o sin desplazamiento*REDUCCIÓN CERRADA*PINZA DE AZUCAR (Encima de los nudillos y hasta el pliegue flexor palmar)*Rx CONTROL (Alto riesgo de desplazamiento dentro del yeso)

Qx: Extraarticular inestable: *YESO + PINES O TUTOR EXTERNO

Intraarticulares

TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 4

SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO

CONTUSIONES

Comprometen especialmente lecho, la matriz, la placa ungueal y el pulpejo.

Frecuentemente hematomas subungueales y contusiones en pulpejos. Se presenta edema, inflamación y dolor local.Lesiones del lecho y de la placa ungueal se tratan conservadoramente con una férula.

Hematoma subungueal: drenados por cara dorsal y perforando la uña con un alambre caliente. No todos los hematoma se deben drenar.Contusiones en pulpejos: se tratan con analgésicos, frio y soluciones hipertónicas de sal Epsom.

ESGUINCESMUÑECA

Los esguinces son productos principalmente de caídas o traumas deportivos, con distensión, ruptura parcial o total de ligamentos, a veces con pequeñas avulsiones óseas.

Clínica y rayos x. Manejo ortopédico si no hay desplazamiento ni perdida de relación anatómica y se inmoviliza con férula de yeso por dos semanas que cubra cara palmar y dorsal dejando libertad para el movimiento de las articulaciones de los dedos y el codo.

ESGUINCE DE DEDOS

Los esguinces pueden lesionar art. Metacarpo falángica e interfalangicas y es de importancia especial por la hiperextensión del pulgar.

si hay hiperextension del pulgar con lesión de placa volar y/o lig colateral cubital se produce inestabilidad de esta articulación.Los esguinces de lig colaterales de los dedos producen dolor en cara laterales de las articulaciones y edema por varias semanas y meses dejando engrosamiento moderado y desviación en varo y valgo.

Manejo quirúrgico si hay ruptura total de lig colateral ulnar, ya que inestabiliza el pulgar y daña la mano.Manejo ortopédico individualizando el dedo correspondiente de 1 a 2 sem en flexión de 15° en interfalangicas y de 60° metacarpo falángicas.

LUXACION DE MUÑECA Y MANO

Principalmente trauma en hiperextension de la muñeca con una fuerza rotatoria que frecuentemente fractura el hueso escafoideo a nivel de la cintura

Limitacion del movimiento.Varios tipos de lesiones: fx de escafoide, lxfx de transescafosemilunar, luxacion post del carpo , lx semilunar, lx trapeciometacarpiana acompañada de pequeña fx de la base del primer dedo llamada lxfx de Bennett.

Rayos x comparativos ap y lateral.

•lxfx de Bennett : lx trapeciometacarpiana acompañada de pequeña fx de la base del primer dedo.•Fx Choffer: fx de apofisis estiloides.

Las no quirúrgica inmovilizar con yeso hasta codo desde el pulgar por 6 a 8 sem.Las quirúrgicas son las inestables, con lesiones asociadas con no unión, necrosis avascular y lxfx de Bennett.

LESIONES DE LA MANO 5

SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO

FRACTURA DE METACARPIANOS

Son frecuentemente estables y no anguladas.

Presentan deformidad local con hundimiento del perfil de los nudillos, pero con buena movilidad y función.

Fractura del boxeador novel: fx cuello 5° metacarpiano, se produce con la mano empuñada

Las malrotaciones se corrigen con maniobra ortopédica e inmovilización mientras consolida la fractura con férula en posición de semiflexión y ppal/ articulación metacarpo falángica tanto por dorso como por palma por 4 a 5 sem

FRACTURA DE FALANGES

Se pueden localizar en epífisis, metafisis o diáfisis.

1. Si fx e diafisis de falange proximal se angulan a cara volar o palmar.

2. Fx falange media.

1. Se inmovilizan en posicion de flexion por 4 sem.

2. Manejo ortopedico con yeso. Igual a la anterior

TRAUMA CERRADO DE PUNTA DE LOS DEDOS

Se debe tener en cuenta la función protectora de la uña, por lo cual debe ser conservada siempre que sea posible.

Fx de falange distal se dividen en:-Por aplastamiento.-Avulsivas.Otras deformidades:- Cuello de cisne con laxitud de tejidos de sostén, desgarro extensor distal.-dedo en martillo: daño todo extensor distal, flexión distal.-dedo de botonera:desgarro extensor medio, hay hiperflexion interfalangica prox e hiperext interfalangica distal.

Las lesiones avulsivas se tratan con inmovilizacion que garantice hiperextensión.

TODAS LAS LESIONES DE MANO SE INMOVILIZAN EN POSICION DE SEGURIDAD:•Muñeca 30° ext•Metacarpofalangicas 90° flex

LESIONES DE LA MANO 6