ENCUESTA DE MORBILIDAD (ENFERMEDADES)

Esta encuesta es con fines educativos la información será de confidencialidad favor diligenciar con sinceridad.

FECHA: 05-05-2013

SEXO: MASCULINO_____ FEMENINO_____

FECHA DE NACIMIENTO: Día_____ Mes____ Año ______

Mano dominante: Diestro______ Zurdo_____ Ambidiestro_____

¿Cuál es su estatura? ______cm

¿Cuál es su peso? ______kg

1. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad musculo esquelética?

Dolor de huesos o músculos

¿Cúal parte del cuerpo? menciónela:

2. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad de hombro doloroso?

Mencione la parte afectada:

3. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad desordenes musculo-esqueléticos por movimientos repetitivos de miembros superiores?Miembros superiores:Ambas muñecas: Si____ No____ Muñeca Izquierda: Si____ No____ Muñeca derecha: Si____ No____ Ambas manos: Si____ No____ Mano izquierda: Si____ No____ Mano derecha: Si____ No____ Ambos Brazos: Si____ No____ Brazo Derecho: Si____ No____ Brazo izquierdo: Si____ No____ Ambos hombros: Si____ No____ Hombro Derecho: Si____ No____ Hombro izquierdo: Si____ No____ Dolor lumbar: Si____ No____ Dolor miembros inferiores:Dolor de piernas: Si ____ No____ Pierna derecha:Si____ No____ Pierna izquierda

4. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad neumoconiosis por exposición a agentes contaminantes como: polvo, nieblas, humos, rocíos menciónelo?

5. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad como asma? marque si____ no____ según sea el caso.

6. Usted ha sufrido alguna enfermedad con respecto a los oídos por exposición a ruido menciónela.