Miguel González García Wilmer Rafael Guzmán Vásquez Historia

Unidad XII - CirugíaCirugía de Especialidad

Juan Nicasio Arriada Mendicoa

Instituto Nacional de Neurología Y Neurocirugía. Ciudad de México, México.Correspondencia: [email protected]

Miguel González García

Wilmer Rafael Guzmán Vásquez

Historia

Toda alteración morfológica y estructural con repercusión funcional requiere un estudioexhaustivo y minucioso de la misma. Sus repercusiones son bien conocidas desde el año1700 a.C, con el papiro de Edwin Smith, citando los esguinces de cuello como dolenciatratable. Asimismo, el Ayurveda, antiguo tratado de medicina india que data del año 3500a.C., hacía referencia a los síntomas cervicales. Meter Latham, en el siglo XVIII, describió lamielopatía cervical como una enfermedad de diagnóstico a veces sencillo, en ocasiones difícily otras,imposible.1 Esta entidad patológica fue descrita como tal en 1952 por Northfield en larevista Brain y no tiene signos o síntomas patognomónicos. Asimismo, Ono, et al, en 1977,describió la desestructuración de la materia fundamental de la medula espinal, sustanciablanca y gris, mencionando la pérdida gradual y progresiva de la mielina de los axonesascendentes y descendentes al nivel de una compresión medular, correlacionando el gradode un infarto medular con el grado de compresión de la misma.1,2

A través del tiempo, y con el desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas, se ha logradomaximizar la especificidad y efectividad del diagnóstico oportuno de las lesiones del sistemanervioso central. La resonancia magnética y los potenciales evocados somatosensoriales sonherramientas que han revolucionado las neurociencias, gracias a lo cual se ha logradorecopilar datos morfológicos, estructurales y funcionales de todo el sistema nervioso central ode la parte especifica que se quiere explorar. Estos métodos diagnósticos fungen comopiedras angulares en la investigación científica de la mielopatía cervical, lo cual permiterealizar diagnósticos precisos tempranos y, además, permite indicar maniobras terapéuticasefectivas en tiempo oportuno. Anatomía y fisiología

La columna vertebral cervical está compuesta por 7 vértebras, superpuestas y articuladasunas sobre otras, dándole soporte al cráneo y cuello con todos sus componentes. Las

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características generales de los componentes de dichas vertebras son: un cuerpo, dospedículos, dos procesos transversos, dos agujeros vertebrales, dos láminas y una apófisisespinosa, a excepción de la primera y la segunda vértebras cervicales, que son denominadas“vértebras especiales”.2

La columna cervical inicia con la primera vértebra cervical (Atlas o C1), la cual se articulasuperiormente con el occipital a través de los cóndilos del occipital e inferiormente con lasegunda vértebra cervical o axis. El atlas se caracteriza por estar compuesto por un arcoanterior, un arco posterior y dos masas laterales. El axis (C2), está formada por un cuerpo, delcual emerge superiormente el proceso odontoides, articulándose superiormente con el arcoanterior del atlas. También posee dos pedículos, dos procesos transversos, dos agujerosvertebrales, dos láminas y una apófisis espinosa.2 Asimismo, la columna vertebral poseeligamentos que le otorgan estabilidad dinámica, teniendo importancia para el tema a tratar elligamento longitudinal posterior y el ligamento amarillo, los cuales, por procesos patológicosdegenerativos, pueden presentar hipertrofia y disminuir de esta manera el diámetro del canalmedular, condicionando a compresión extrínseca de la medula espinal.La medula espinal cervical está conformada por ocho segmentos medulares. De cadasegmento emergen dos nervios raquídeos, uno derecho y uno izquierdo, los cuales a su vezestán formados por dos raíces, una ventral (motora) y una dorsal (sensitiva), por lo que cadanervio raquídeo es mixto.2,3 A través de los segmentos medulares ascienden y descienden lostractos que transmiten las vías sensitivas y motoras hacia y desde el encéfalo. De estossegmentos medulares emergen las raíces nerviosas que dan lugar a la formación de losplexos cervical y braquial, siendo estos los encargados de la función nerviosa de losmiembros superiores y el cuello, proporcionando función sensitiva, motora y autónoma.3 Anivel periférico en toda la ergonomía del cuerpo se encuentran receptores periféricossensitivos, los cuales se encargan de percibir los estímulos del medio externo y transmitirlos através de los nervios periféricos hacia la medula espinal, ascendiendo de esta manera hacialos centros superiores ubicados en el tronco encefálico, cerebelo, tálamo y corteza cerebral.Luego de su integración, estos estímulos son procesados y se produce de forma subsecuenteuna respuesta eferente, la cual es transmitida de forma descendente pasando por lospedúnculos cerebrales del mesencéfalo, la base pontina y las pirámides del bulbo,entrecruzándose en la porción inferior en este último para pasar a los cordones anteriores ylaterales de la medula espinal, para luego salir de esta en el nivel funcional correspondiente através de la raíz ventral de la medula espinal, y, de este modo, dirigir el impulso nerviosoeferente a través de los nervios periféricos y ejercer su función. De esta manera, cualquiercompromiso de uno de estos nervios raquídeos, de los segmentos medulares o de las víasque los conforman se traduce como una alteración de la sensibilidad, la fuerza motora o lafunción autónoma en el nivel o por debajo del nivel afectado.


Mielopatía

Los procesos patológicos que afectan el sistema nervioso central conforman entre sí unespectro ampliado de situaciones que alteran el estilo de vida de las personas. La mielopatíacervical se define como un trastorno funcional de la medula espinal cervical.4 En este casoespecífico, tratándose de afectación directa de la medula espinal cervical, las consecuencias ytraducciones de las lesiones a este nivel influyen en la calidad de vida de los seres humanos.Es considerada una consecuencia de patologías degenerativas, por lo que su mayorfrecuencia es en personas mayores de 55 años, situación más recurrente entre personas delsexo masculino. Las patologías medulares pueden clasificarse de acuerdo con el tiempo deevolución en agudas, subagudas -intermitentes o crónicas, según la extensión y el cuadroclínico o síndrome clínico, además de su etiología. De acuerdo con la localización del agentecompresivo, se pueden clasificar de la siguiente manera: anterior (protrusión discal uosteofitos posteriores), anterolateral (articulaciones de Luschka), lateral (facetaria) y posterior(ligamento amarillo).4,5

El diagnóstico de esta patología es una incierta aventura, ya que puede presentarseenmascarada en otro cuadro metabólico, morfológico o estructural. La afectación de lasustancia blanca y la sustancia gris medular, con las consecuentes secuelas funcionales, soncausadas por un conjunto de alteraciones estructurales que condicionan una estrechez delcanal medular cervical, tomando como referencia que el diámetro anteroposterior del canalmedular cervical es de 17-18 mm y que se le llama canal cervical estrecho a una disminuciónmenor de 13 mm de dicho diámetro.Su fisiopatología es compleja y tiene como inicio un proceso degenerativo con pérdida en laaltura del disco intervertebral, lo cual desencadena una cascada de procesos estáticos ydinámicos. Estas alteraciones tienen como punto de partida un cambio en la composiciónquímica del núcleo pulposo y el anillo fibroso del disco intervertebral, que conlleva a unapérdida de su capacidad elástica, altura y herniación del mismo, así como laxitud capsular delas articulaciones interfacetarias.6,7

Este estrechamiento del canal puede ser secundario a diversas alteraciones, incluyéndoselesiones traumáticas, enfermedades vasculares, infecciones y procesos inflamatorios /autoinmunes, también degenerativas, como son la calcificación del ligamento longitudinalposterior, la formación de osteofitos dentro del conducto raquídeo, la hipertrofia facetaríavertebral, la hipertrofia del ligamento amarillo, las hernias discales, etc. Llevando estaspatologías compresivas extrínsecas a una disminución de la circulación sanguínea de lossegmentos afectados, con deterioro progresivo de la sustancia gris y blanca, con isquemiatisular, atrofia, perdida neuronal y desmielinización medular craneal y caudal al punto decompresión, con disminución o alteración de la capacidad de conducción del impulso nerviosoy la consecuente afectación funcional del individuo.6


Síntomas y signos clínicosNo existe patrón patognomónico en los síntomas y signos físicos neurológicos que determinencon exactitud el diagnóstico de la mielopatía cervical. La evolución clínica es inespecífica,pudiendo ser muy prolongada y con la posibilidad de presentar exacerbaciones clínicasneurológicas periódicas con periodos de estabilidad libre de deterioro neurológico. Nurick lellamaba “proceso de crepúsculo clínico eterno”, en el cual exponía que la discapacidad de lamielopatía cervical aparece en la fase inicial del cuadro y que luego no progresaba a partir deese momento.Aunque el espectro clínico de la mielopatía y de la radiculopatía se superpone en muchasocasiones, es posible identificar un perfil mielopático y otro radiculopático.8 Básicamente, lapresencia de dolor de distribución radicular, sin afectación de los miembros inferiores, sugiereuna radiculopatía cervical, mientras que la presencia de debilidad en los miembros inferiores,los trastornos de la marcha y la torpeza para movimientos precisos indican un predominiomielopático de la afectación. Los síntomas de dolor pueden presentarse tanto en la mielopatíacomo en la radiculopatía, si bien en la primera predomina el dolor de distribución axial. Eneste caso pueden distinguirse variedades de dolor tales como radiculopatía braquial,cefalalgia suboccipital crónica y cervicalgia que se irradia a los hombros y al cuello. Las raícesmás frecuentemente afectadas son C6 y C7, a causa de espondilosis C5 – C6 o C6 – C7,respectivamente. Otro factor presente es el déficit motor, en el cual se describe pérdida dedestreza manual, dificultad para escribir y debilidad difusa inespecífica, junto con anomalíassensitivas.8,9

La presencia de signos de la motoneurona superior en las extremidades inferiores y signos demotoneurona inferior en extremidades superiores por encima del nivel de la lesión en casosde mielopatía cervical alta, indica la existencia de una afectación medular. La compresión enun punto determinado producirá la abolición de los reflejos de estiramiento o miotáticoscorrespondientes a las metámeras donde radica la lesión y la exacerbación en loscorrespondientes a los segmentos inferiores. El reflejo de Hoffmann es otro hallazgo sugestivode mielopatía cervical alta, por encima de C8. El reflejo pectoral exaltado, descritoinicialmente por Bechterew en 1902, es evocado al estimular el tendón del músculo pectoral,lo cual provoca la abducción y rotación interna del hombro. Este reflejo se conduce por raícesC5 – T1, y su exaltación revela signos de compresión cervical en C2 – C3 o C3 – C4.Otro signo sugerente de mielopatía es el signo de mano ”mielopática”, que consiste en laabducción espontánea del quinto dedo de la mano. Esta es secundaria a una debilidadintrínseca. Además, existen trastornos sensitivos localizados en diferentes dermatomas.9

Los síndromes de la médula espinal presentan signos y síntomas típicos causados por laafectación de un tractor específico en una localización determinada y pueden orientar aldiagnóstico etiológico. Se dividen de la siguiente manera:


– Médula completa: compromete todos los tractos (trauma, compresión o mielitis transversaaguda).-Síndrome de Brown Sequard o hemisección medular: tracto córtico-espinal ipsilateral,columnas posteriores y el tracto espinotalámico contralateral (esclerosis múltiple ycompresión).-Síndrome medular anterior: cuernos anteriores, tractos córtico-espinales, espinotalámicos yautonómicos (infarto de la arteria espinal anterior y esclerosis múltiple).-Síndrome medular posterior: columnas posteriores (deficiencia de vitamina B12 o cobre).-Síndrome central o centro medular: cruce espinotalámico, tractos córticoespinales yautonómicos (siringomielia, neuromielitis óptica).-Síndrome de Cono medular: fibras emergentes sacras (mielitis posviral).-Cauda equina: nervios de la cauda equina (infección aguda por citomegalovirus,poliradiculitis y compresión).-Tractopatías: afectación selectiva (deficiencia de vitamina B12, mielopatía paraneoplásica yesclerosis múltiple). DiagnósticoEl diagnóstico de la mielopatía se sustenta clínicamente en tres pilares: datos clínicos,estudios neurorradiológicos y exploraciones neurofisiológicas.La historia clínica es fundamental en la investigación diagnostica, recabándose informaciónsobre inicio de síntomas y signos, tiempo de evolución, comorbilidades, historia de trauma,localización topográfica de los síntomas sensitivos, estado motor, sensitivo, esfínteres,disminución de masa muscular (atrofia), disminución de la fuerza motora y habilidadesmanuales .5,6,7

El examen físico neurológico debe incluir evaluación sensitiva por dermatomas, cordones(termoalgesia, tacto fino y grueso, propiocepción consciente e inconsciente), evaluaciónmotora por miotomas, tono muscular, estado de los reflejos osteotendinosos, medida decomparación de masa muscular, destreza manual, movimientos anormales, clonus yfasciculaciones.Nurick ideó un sistema de gradación con base en las alteraciones de la marcha (Tabla 1).

Tabla 1.Escala de Nurick

Grado 0 Signos y síntomas radiculares sin evidencia de afectación del cordón medular.

Grado 1 Signos de afectación del cordón medular, sin alteración de la marcha.


Grado 2 Dificultad de la marcha leve que no interfiere en la actividad laboral

Grado 3 Dificultad de la marcha que interfiere en la actividad laboral

Grado 4 Necesidad de ayuda para caminar (andador)

Grado 5 Silla de ruedas o encamado

Así, también la Asociación Japonesa de Ortopedia desarrolló una escala con intensión decuantificar la discapacidad de la mielopatía, tomando como referencia la disfunción motora delas extremidades superiores e inferiores, el defecto sensitivo en los cuatro miembros y troncoy la disfunción esfinteriana. (Tabla 2)

Tabla 2.Escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia

Disfunción motorade extremidadessuperiores

·Incapacidad de mover las manos 0

·Incapacidad de comer con cuchara, pero moviendo lasmanos 1

·Incapaz de abrocharse botones, pero comiendo con cuchara 2

·Capaz de abrocharse botones con gran dificultad 3

·Capaz de abrocharse botones con poca dificultad 4

·No disfunción 5


Disfunción motorade extremidadesinferiores

·Completa pérdida de función motora y sensitiva 0

·Sensibilidad conservada sin movilidad en las piernas 1

·Movimiento de piernas sin capacidad de andar 2

·Capacidad de caminar en llano con ayuda 3

·Capacidad de subir o bajar escaleras con apoyo 4

·Inestabilidad con capacidad de subir y bajar escaleras sinapoyo 5

·Leve inestabilidad 6

·No disfunción 7

Alteracionessensitivas

·Pérdida completa de sensibilidad táctil 0

·Severa pérdida de sensibilidad o dolor fuerte 1

·Leve alteración sensitiva 2

·No alteraciones sensitivas 3

Disfunciónesfinteriana

·Incapacidad de orinar espontáneamente 1

·Marcada dificultad para controlar la micción 0

·Leve o moderada dificultad de controlar la micción 2

·Micción normal 3

Resonancia magnética

La resonancia magnética es el método diagnóstico que nos permite tener una visión completa


y detallada de las estructuras del SNC. En la evaluación con RM generalmente se observa unalesión hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 en la región próxima a la compresiónmedular, pero pueden presentar hiperintensidades extensas en el T2 (más de tressegmentos), que pueden hacer sospechar una lesión inflamatoria. El realce con gadolinio enforma circunscrita en el punto de máxima estenosis y la historia de síntomas progresivosayudan al diagnóstico.7

Neurofisiología

La exploración neurofisiológica se basa en los resultados de la electromiografía. Lospotenciales evocados somatosensoriales y los potenciales evocados motores por estimulaciónmagnética transcortical son herramientas diagnósticas, aplicables al estudio paraclínico. Elregistro de los potenciales evocados motores es un método diagnóstico que consiste en laaplicación de impulsos magnéticos cortos a través del cuero cabelludo sobre la cortezamotora, y la recogida de los potenciales de acción muscular en músculos de los miembrossuperiores o de los miembros inferiores.7,8 Las latencias motoras y el tiempo de conduccióncentral resultan prolongados en esta enfermedad. El registro de los potenciales evocadossomatosensoriales consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico sobre el trayecto de unnervio sensitivo o mixto y la obtención de las respuestas evocadas en distintos sitios de la víasomatosensorial. Los nervios que usualmente se estimulan son el mediano o el cubital en losmiembros superiores, y en este caso se miden las latencias de las ondas Erb, N13 y N20, losintervalos interpicos entre ellas y el tiempo de conducción central, que parecen ser loselementos más sensibles. Es un método diagnóstico de sensibilidad moderada, generalmentepor debajo del 50 %, lo cual se atribuye al hecho de que las hernias discales tienden aprovocar compresiones ventrolaterales más que dorsales. Varios artículos clásicos llaman laatención sobre la sensibilidad superior de los estudios realizados desde los miembrosinferiores, sobre todo con estímulo en el nervio tibial posterior, y del cálculo de la latencia dela onda P40.9

Técnicas quirúrgicas

La importancia de las técnicas quirúrgicas en la cirugía de columna cervical radica en que sonintervenciones que pueden lograr una descompresión del conducto medular de manerarápida y con relativa seguridad, así como detener el daño neurológico progresivo.Debido a que diferentes estructuras pueden causar compresión del conducto medular o de lasraíces nerviosas, ya sea por sí sola o en conjunto con otras, es de suma importancia para unaintervención exitosa reconocer la estructura que tiene que ser intervenida.11

Debido a estas múltiples causas de compresión del conducto es que hay una amplia gama deintervenciones quirúrgicas a las cuales recurrir.


El objetivo principal en todas ellas es realizar una descompresión y / o liberación nerviosatratando de mantener una estabilidad y curvatura de la columna, protegiendo en todomomento las estructuras nerviosas y vasculares.11

Los procedimientos quirúrgicos se centran en dos vías de acceso principalmente: anterior yposterior.Cada una de ellas tiene diferentes indicaciones, así como diferentes riesgos, y es de sumaimportancia, para cualquiera de las dos, conocer la anatomía perfectamente. Ambosprocedimientos quirúrgicos se subdividen en dos tipos: de liberación radicular y liberaciónmedular. Para propósitos de este capítulo se hablará de aquellos que logran una liberaciónmedular.11

Abordajes vía anterior: 1.- Discectomía cervical anterior y fusión.2.- Corpectomía cervical anterior y fusión.3.-Artroplastia Cervical.4.-Foraminotomia cervical anterior. Abordajes vía posterior 1.-Laminectomia cervical con o sin fusión.2.-Laminoplastia cervical3.-foraminotomia cervical posterior Discectomía cervical anterior y fusiónLa discectomía cervical anterior y fusión (ACDF) continúa siendo hasta la fecha el estándar deoro en el manejo quirúrgico de la espondilosis cervical sintomática y hernias discales.Requiere la fusión del segmento, así como en algunos casos la fijación de la prótesis.El reconocimiento de las estructuras anatómicas vitales en esta intervención y las anterioreses de suma importancia (carótida, esófago y laríngeo recurrente) para poder realizar ladescompresión y evitar complicaciones importantes, pues estas pueden aumentar lamorbilidad y mortalidad de los pacientes.11,12

Las principales indicaciones de este abordaje son:A) Hernias sintomáticas que conlleven a mielopatía cervical y radiculopatía (en caso de fallade tratamiento conservador). Es de suma importancia tener en cuenta que en caso demielopatía cervical la intervención quirúrgica está indicada de primera línea, no así con laradiculopatía en la cual la fisioterapia y el tratamiento conservador son los de primera línea.B) Osificación del ligamento longitudinal posterior con mielopatía.C) Fracturas cervicales con inestabilidad.12


Técnica quirúrgicaA) Posición: se coloca al paciente en posición supina con los brazos pegados al cuerpo, secoloca un bulto longitudinalmente entre ellos para proveer una extensión ligera. Se coloca lacabeza en una dona para evitar la sobre extensión. Finalmente, los hombros se traccionancon cinta para favorecer el control radiológico de los niveles más bajos, sobre todo enpacientes con cuello corto. (Figura 1)


B) Localizar nivel: según las marcas anatómicas superficiales del cuello se puede inferir elnivel cervical. Sin embargo se requiere actualmente, por un control de seguridad en cirugía,un control por fluroscopía.13En cirugía de un solo nivel se recomienda hacer la incisión paralela al nivel del disco que seva a intervenir.En cirugías multinivel se recomienda realizar la incisión favoreciendo al nivel más alto, estoporque es más sencilla la disección de los planos profundos de rostral a caudal. Esto con lafinalidad de facilitar la cirugía en general y disminuir la retracción de tejidos y estructurascercanas.4C) Incisión: se realiza una incisión sobre la piel que puede ser paralela o perpendicular, segúnel número de niveles a intervenir hasta llegar al platisma.11, 12, 13Se recomienda una incisión de 3 cm paralela cuando se van a intervenir hasta tres nivelesdependiendo de la experiencia del cirujano, pues más niveles supondrían mayor dificultadpara realizar el procedimiento quirúrgico, así como mayor distención de estructuras conposibles complicaciones.Se recomienda utilizar siempre pliegues del cuello previas para mejorar el resultado estético,aunque suponga una disección mayor, siempre y cuando no aumente la retracción deestructuras.D) Disección: posterior a la localización del platisma se realiza la sección del mismo hastalocalizar el borde medial del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y, posteriormente, sediseca de rostral a caudal todo el borde hasta el nivel que vamos a intervenir.El músculo omohioideo se sobrepone sobre el nivel de C6 y es necesario cortarlo. Se palpa lacarótida y con esta maniobra localizamos nuestro limite lateral de la disección, así comorespetando su vaina entre esta y el ECM se va a encontrar la fascia pre vertebral, la cual sesepara de sus dos planos medial (Tráquea y Esófago) y lateral (Carótida).14 Es importante evitar la manipulación excesiva de la carótida en cualquiera de sus segmentos,sobre todo si es a nivel de la bifurcación o común; en pacientes longevos el exceso demanipulación puede derivar en desprendimiento de trombos y favorecer eventos isquémicoscerebrales.Se incide la fascia pre vertebral a nivel de los discos a intervenir confirmado siempre porfluoroscopía.Se colocan separadores automáticos para lograr una retracción noble y constante de lasestructuras más importantes, mediales y laterales, con protección de las mismas. Se realizadisección roma y cortante de la inserción de los longus colli para observar los bordes lateralesdel cuerpo vertebral.12,13Al momento de realizar la disección de longus colli se encuentra un espacio ideal para colocarlos retractores automáticos con mucha mejor fijación y con mayor protección de lasestructuras.E) Discoidectomía: incidir el anillo fibroso con una hoja de bisturí número 15 y realizar la


discectomía con cucharillas o pinzas de disco o kerrison hasta observar el ligamentolongitudinal posterior.De manera lateral como límite, los cuerpos uncinados. Se realiza despegamiento delligamento longitudinal posterior y se reseca el mismo con pinzas kerrison.12Previo a realizar una manipulación del ligamento longitudinal posterior se debe de resecar lososteofitos posteriores para lograr una buena discectomía y facilitar la resección de disco quehaya migrado hacia el cuerpo superior o inferior.Después de resecar el ligamento amarillo y observar la duramadre cuando la descompresiónfinal esta completada, en este momento y dependiendo del tiempo y nivel de compresión esque hay un sangrado lateral por el aumento del flujo del plexo venoso de manera importante.Es sustancial realizar una buena hemostasia por compresión y material hemostático, paraevitar complicaciones a corto plazo.F) Fijación y fusión: se deberá colocar un espaciador que mantendrá la altura del nivelvertebral, así como la lordosis cervical requerida y la fijación del implante. Actualmente losimplantes cuentan con medios de fijación integrados, ya sea de tornillo o de anclas parafacilitar la fijación de los mismos, lo cual reduce el tiempo de uso del collarín rígido, así comoun nivel de espasmo muscular secundario a este y elimina el uso de placas anteriores quepueden modificar o alterar la dinámica de la alimentación al desplazar el esófago.14El control radiográfico intraoperatorio es primordial para corroborar una adecuada alineación,así como profundidad del implante mencionado.La disección del ligamento longitudinal se puede realizar con un probador de raíz de maneralateral a medial para conseguir un mejor plano entre la dura.G) Cierre: se realiza un lavado profuso de la zona quirúrgica y se continúa, dependiendo de lahemostasia, con una colocación de un drenaje subfacial. Se cierra por planos de maneraconvencional. De preferencia en la piel con una sutura subdérmica.ComplicacionesLas complicaciones que pueden ocurrir en esta cirugía son principalmente de dos tipos: 1)neurológicas y 2) locales.1) Neurológicas: Lesión del nervio laríngeo recurrente, más común del lado medial, que esdonde se realiza mayor desplazamiento. Lesión de la raíz C5, que es la raíz más larga ysusceptible de ser lesionada, ya sea por la tracción o sobre distracción de los cuerposvertebrales por su trayecto. Esta complicación se puede presentar hasta en 5 % de lospacientes. Lesión medular directa o indirecta. Directa al realizar la discectomía o la reseccióndel ligamento longitudinal posterior. Indirecta como el síndrome de reperfusión medular.2) Perforación esofágica, lesión arterial: carótida y vertebral. Disfagia y ronquera secundariaa edema del laríngeo recurrente, hematoma local, infección de la herida y pseudo artrosis lacual se presenta del 2 al 20 %.13 La discectomía cervical anterior con fusión es un procedimiento altamente exitoso cuando serealiza bajo las indicaciones precisas. (Figuras 2, 3, 4 y 5)


Corpectomía cervical anterior

La corpectomía cervical anterior es un procedimiento quirúrgico que se utiliza cuando hay unacompresión ventral medular en la que la discectomía simple no es suficiente para lograr unaadecuada descompresión (disco migrado superior e inferior, complejo disco-osteofitoscalcificado no interdiscal, cuerpo vertebral en retrolistesis, compresión por cuerpo vertebral,osificación del ligamento longitudinal posterior, osteomielitis cervical con compresiónmedular, traumatismos con invasión de fragmentos anterior a la médula, etc.).15,16,17La técnica quirúrgica es muy parecida a la discectomía cervical anterior y fusión. Los pasosque se manejan de la misma manera son: la posición, la localización del nivel y la incisión.D) Disección: en la disección del longus colli no es necesaria solamente la disección roma,pues en estos casos se favorece mayormente la corpectomía si se despegan con monopolarde su sitio de unión.18,19,20E) Corpectomía: al inicio de la cirugía se recomienda la discectomía de los niveles afectadosprevio al inicio de la corpectomía. Posterior a terminar la discectomía se inicia con laresección de los cuerpos vertebrales con taladro de alta velocidad o gubia.Se recomienda que, en caso de colocar separadores Casper, se realice de manera medial paraevitar interferir con la colocación de los tornillos de fijación para la malla o la caja expandiblea colocar.17Se resecan los cuerpos vertebrales que se van a intervenir hasta llegar al ligamentolongitudinal posterior. Se continúa con los mismos pasos a este nivel. Posteriormente, secoloca la caja expandible, la caja o malla que ocupará el espacio de la corpectomía y se fija.ComplicacionesA) Infección de la heridaB) Ronquera, la cual puede ser transitoria. El riesgo disminuye si se desinfla un poco el globotraqueal de manera parcial para reducir la compresión del laríngeo recurrente en la partemedial del abordaje y evitar la disección de la vaina carotidea para prevenir la manipulaciónexcesiva del laríngeo recurrente en la parte lateral del abordaje.17 C) Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR): debido a la patología de base, existe una mayorposibilidad de lesionar la duramadre, al realizar una descompresión, aun si esta es adecuada.En caso de que esto suceda, una reparación primaria de la duramadre es demasiadocomplicada por el corredor quirúrgico formado.Se sugiere colocar fibrina o un sellador dural para evitar fugas de líquido cefalorraquídeo, asícomo la posibilidad de colocar un drenaje lumbar para disminuir la presión del LCR, al igualque el cierre más hermético posible. No se recomienda colocar un drenaje subfacial como enotros procedimientos por el riesgo de infección y de permanencia de la fístula.D) Lesión Vascular: la arteria vertebral a nivel subaxial y por encima de C7 corre lateral a launión unciforme vertebral rodeado por venas. La lesión inadvertida de la arteria vertebral


puede ocasionar un sangrado masivo con consecuencias fatales.18El primer paso en la lesión incidental de la arteria vertebral es realizar inmediatamente unacompresión con material hemostático para controlar el sangrado. Se puede realizar el cierreprimario si se logra visualizar el defecto; si esto no es posible, se puede ligar la artería conmenor riesgo de consecuencias neurológicas que en la circulación anterior, siempre y cuandono sea una arteria única o dominante.Una angiografía urgente puede ser considera para descartar disección de la arteria y realizarembolización de la arteria.14.19E) Dislocación de material de fusión u óseo: por lo general es un indicador de una pseudoartrosis, infección, falla del material de osteosíntesis o una combinación de los factores. Actualmente, el material de fusión utilizado como sustituto en las corpectomías ha sufridovarios cambios, los cuales se han enfocado en aumentar la superficie de contacto, reducir elriesgo de pseudo artrosis, disminuir el perfil de la placa y tornillos de soporte para evitarcomplicaciones físicas y disfagia.Las cajas expandibles deben tener una fijación superior e inferior propia que faciliten lacolocación, así como la fijación y sin un perfil alto para no interferir con la deglución.20(Figura 6, 7, 8 y 9)


Artroplastia cervical

La intención de la artroplastia y la importancia que ha ganado en los últimos años se deben alintento de preservar el movimiento segmentario que permita mantener una adecuadaestabilidad.La selección apropiada del paciente es de suma importancia para el éxito de estaintervención (competencia de elementos posteriores sin espondilolistesis), la descompresióngenerosa lateral – bilateral, así como la resección del ligamento longitudinal posterior. Lapreparación apropiada de los platillos vertebrales consiste en que deben estar limpios deosteofitos, respetando la cortical para una correcta implantación y fusión de la prótesis, asícomo una adecuada localización de la línea media y selección del tamaño del implante.26,31

Todos estos factores son primordiales para obtener los resultados más óptimos en estaintervención.IndicacionesLa indicación actual en las guías americanas radica en la enfermedad degenerativa de unnivel con radiculopatía o mielopatía en pacientes en quienes haya fallado el tratamientoconservador.27

ContraindicacionesCifosis cervical, espondilólisis cervical con degeneración facetaría (>2-3 mm de subluxaciónen radiografías dinámicas), anquilosis cervical, osteoporosis y trauma cervical con lesiónligamentaria o facetaría.28

En cuanto la técnica quirúrgica, es básicamente la misma, teniendo mayor importancia en ladiscectomía lateral, con resección de las uniones unciformes, siendo estas el límite en lasdiscectomías convencionales. Se debe extremar precaución en los cuidados de los platilloscervicales para evitar violar las corticales, lo cual aumentaría el riesgo de migración de laprótesis.29

Los métodos de fijación o colocación de las diferentes prótesis que se encuentran en elmercado son diferentes, y tienen en común que cualquiera de ellas requiere la mayor y mejordescompresión del nivel afectado.30

Las diferencias biomecánicas de cada una de ellas son factores relativos para la selección dealguna en especial, así como la experiencia del cirujano al colocarla. Laminectomía cervical con o sin fijación

Los procedimientos cervicales enfocados a una descompresión posterior son métodos pararealizarse, ya sea de manera urgente como con programación previa. La principal indicaciónpara estos abordajes es la compresión por elementos posteriores, en los que lo más común es


la hipertrofia ligamentaria cuando la enfermedad degenerativa y compresión afecta múltiplesniveles (más de 3) debido a las complicaciones de pseudo artrosis cuando se realizan más decuatro niveles anteriores.El procedimiento más utilizado de la vía posterior es la laminectomía cervical con o sinfijación.TécnicaA) Posición: el paciente se coloca en posición de cúbito ventral con la cabeza fijada concabezal de Mayfield o herradura, colocando bultos torácicos para disminuir la presiónintracavitaria y reducir el sangrado venoso post descompresión, con cuidado de los puntos depresión como la cadera rodilla y pies, y colocando siempre bolsas de gel o almohadillas parasu protección.B) Localización de nivel: el conocimiento de la anatomía topográfica nos permite inferir, encierta medida, la localización de los cuerpos vertebrales a intervenir. No obstante, siempre esnecesario por la importancia de una descompresión, así como no excesiva que pudieraconllevar a un aumento en las posibilidades de inestabilidad.Por lo anterior, se requiere un marcaje intraoperatorio con fluroscopía. C) Incisión: deberá hacerse sobre la línea media, tratando de localizar la punta de lasespinosas para minimizar la perdida sanguínea y la invasión a los músculos paraespinales.D) Disección: se diseca desde los procesos espinosos de manera lateral con electrocauterio,con cuidado de mantenerse siempre en la línea media para preservar la integridad de losmúsculos posteriores del cuello y de minimizar el sangrado. Disección subperióstica de laespinosa, láminas y masas laterales de los niveles deseados.E) Laminectomía: debe realizarse la resección del cuerpo espinoso y, posteriormente, buscarun plano adecuado preservando el ligamento amarillo que servirá de protección de laduramadre para evitar complicaciones como fístulas y lesiones medulares inadvertidas.Existen tres técnicas descritas para realizar la laminectomía de manera exitosa.1) Utilizar un taladro de alta velocidad cortante sobre toda la lámina y resecar los elementosposteriores en bloque respetando 3-4 mm de la faceta articular, para evitar aumentar losriesgos de inestabilidad.Ventajas: no requiere colocación de instrumental por debajo de la lámina, por lo cualdisminuye el riesgo de lesión medular o compresión.Desventajas: se requiere una buena curva para lograr una adecuada experiencia y evitar eldaño a las facetas, así como lesión inadvertida de la duramadre.2) Utilizar una combinación entre kerrison y leksell de manera manual.Ventajas: se trata de la técnica que goza de mayor familiaridad entre neurocirujanos, por loque es ampliamente utilizada en la cirugía lumbar.Desventajas: riesgo potencial de lesión nerviosa por compresión medular al colocarinstrumentos por debajo de la lámina.3) Utilizar cuchilla de corte lateral. Realmente no implica mejores ventajas y, al contrario,


puede mezclar complicaciones al aumentar el riesgo del taladro y de la compresión porinstrumental por debajo de la lámina. La flavectomía (resección del ligamento amarillo) es de suma importancia para una adecuadadescompresión medular, puesto que estas bandas ocasionan compresión medular. Se deberecordar retirar la parte que se encuentra por debajo de la lámina resecada, tanto hacíaarriba como hacía abajo. (Figura 10)

F)Fijación de masas lateralesEl punto de entrada en la faceta depende de la técnica a utilizar, aunque la trayectoria es lamisma en las dos, afuera y arriba (afuera, para evitar lesionar la arteria vertebral; arriba, paraevitar lesionar la raíz nerviosa), aunque en diferentes grados.


Esta técnica puede ser utilizada preferentemente en niveles subaxiales C3 – C6, aunque sepueden utilizar en C2 y C7, no obstante, en estos niveles la vía transpedicular puede ser másconveniente y segura.Las dos técnicas que se utilizan en su mayoría son la de Roy-Camile y Magerl, en las cuales elpunto de entrada es diferente.1)Roy-Camile: el punto de entrada se localiza en la intersección de los cuatro cuadrantes enel punto medial, con una trayectoria lateral de 10º y superior de 5º. Es, de las dos técnicas, lamejor para C7.2)Magerl: el punto de entrada es 2 mm hacia medial y 2 mm hacia superior, con unatrayectoria de 25º hacia lateral y 30º hacia arriba.El tamaño de los tornillos en este nivel varía de un diámetro de 3.5 mm a 4 mmpreferencialmente, y de longitud de 12 a 18 mm, teniendo en cuenta que la mayoría deberíande ser bicorticales. En C7 pueden llegar a medir de 16 mm a 24 mm.32Se sugiere un control fluroscópico para la localización del punto de entrada, ya que es comúnla presencia de hipertrofia facetaría, lo cual complica la localización macroscópica de lamisma.Siempre es importante realizar una adecuada decorticación usando un taladro de altavelocidad para lograr una mejoría en la tasa de fusión.Se debe realizar la colocación de injerto autólogo o externo con precaución para no invadir elconducto medular. (Figura 11)


G) Cierre: es importante realizar un cierre hermético para evitar la incidencia de un seroma einfección.Múltiples estudios de evidencia clase III mundiales han demostrado mejoría en un 70 – 90 %en pacientes con compresión medular degenerativa post laminectomía. (Figura 12 y 13)


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