8/12/2019 Modelo de Entrevista-ficha de Anamnesis.

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MODELO DE ENTREVISTA

*Apellido: .......................................

*Nombres: ................................................*Sobrenombre o nombre familiar:.............................................................*Edad: ............................. Fec a de nacimien!o: ........................................*Domicilio: ..................................................................................................*"arrio: #rbano$S%b%rbano$&omercial$Residencial$R%ral$Ind%s!rial.*S% m'dico es el doc!or: ................................................................................*&onc%rre a (%e )ard n de Infan!es+ Esc%ela: ...........................................*,Se adap!- al r%po/.........*0eso: ........... *Talla: ............ *A%dici-n : .....................................*L% ar (%e oc%pa en la cons!elaci-n familiar: ..............................................

+CARACTERES DEL GRUPO FAMILIAR 12,3%i'nes lo in!e ran/ S%bra4ar:0adre$Madre$5ermanos$T os$Ab%elos$0rimos62Madre: .................................... Edad: .................... Sal%d: .......................... Es!%dios &%rsados: ................................................ Oc%paci-n: ..................720adre: .................................... Edad: .................... Sal%d: .......................... Es!%dios &%rsados: ................................................ Oc%paci-n: ..................825ermanos Varones: ............................................... Edades: ....................... Esc%elas a las (%e asis!en: .......................................................................... 9rados+A os (%e c%rsan: ............................................................................;25ermanas M%n !iempo prolon ado de s%s padres/ ..................... &a%sas: ........................................................................................................?2Relaciones de con@i@encia en!re los padres: ..............................................

2 Relaciones de con@i@encia en el r%po familiar: .......................................B2,5a4 en la familia al >n familiar (%e infl%4a en el ni o+a/: ......................1C2,&on (%i'n se (%eda el ni o+a c%ando los padres salen/: .........................1125%bo al >n cambio en la familia en relaci-n con el a o an!erior/ S%bra4ar:

Nacimien!o$Enfermedad$M%er!e$M%dan a.162,Lee al %ien para 'l+ella/: .......... ,3%i'n/:.....................,3%' le %s!a (%e lelean/:....................................................................................................172,Va al cine 4+o !ea!ro para ni os/: ............................................................182,&onc%rre a re%niones de ad%l!os/: .........................................................1;2,Mira !ele@isi-n/: ....... ,3%' pro ramas/: .............................................. ,En (%' orarios/: ....................................................................................1=2,Le a radan las fies!as/: ........................ ,La m>sica/:.............................

+JUEGOS

12,Al %ien diri e el

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82,&onc%rren compa eros de n alimen!o/: ..................................................................;2,&-mo m%es!ra s% dis %s!o a al >n alimen!o/: .........................................=2,&-mo res%el@e la si!%aci-n/: ....................................................................?2,5a4 al >n o!ro problema conec!ado con la comida/: .............................. ,0'rdida de !iempo/: .... ,Tra a sin mas!icar/: ......,Incapacidad de mas!icar/...,Mamadera/: ..............

+SUEO

12,A (%' ora se ac%es!a/: .................. ,Se despier!a de noc e/: ..................62,Tiene al %na manera especial de irse a la cama/: .....................................72,&ompar!e la abi!aci-n/: .................... ,&on (%i'n/: ...............................82,&ompar!e la cama/: ........................... ,&on (%i'n/: ................................;2,Tiene al >n problema conec!ado con el s%e o/: .......................................=2,5abla de noc e/: ................ ,Tiene pesadillas/: ............... ,Se le@an!a/:?2,D%erme sies!a/: ................... ,Necesi!a l% /: ............................................

+ASEO

12,Se la@a las manos 4 la cara/: ....................................................................62,Va al ba o solo/: .............. ,Se @is!e solo/: ................ ,&on (%i'n/: .......72,Se peina solo/: .........................................82,#sa cepillos de dien!es/: .........................

+DESARROLLO FSICO Y PSQUICO

12Embara o: S%bra4ar: Normal$ A T'rmino$Enfermedad d%ran!e el embara o$ 9olpes$&a das$E!c.620ar!o: Normal$0rema!%ro $ #so de F-rceps$&es rea72,Nacimien!o prema!%ro/: .......... ,#so de inc%badora/: ..........................82,0roblemas respira!orios/: ............ ,AsfiGia/: ........................;2,#sa+ %s- c %pe!e/: .............=2,0roblemas de esf n!eres/: ........... ,De d a/: .......... ,De noc e/: ..............?2,Necesi!a a4%da para ir al ba o/: .............. ,Sabe pedir/: ..........................

2,0osee al >n defec!o f sico no!able/: .........................................................B2,#sa an!eo

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112,Deficiencias en el abla/: ...................,Tard- en ablar 4+o caminar/: ..162,Es!ado ac!%al de sal%d/: ......................................................................... ,Toma medicaci-n/: .......... ,&% l 4 por (%'/: ........................................172,Es! en !ra!amien!o m'dico/: ............... ,D-nde/: ................................. ,3%' enfermedad !%@o/: ...........................................................................

,Acciden!es/: ............................................................................................

+COMPORTAMIENTO GENERAL HS%bra4ar lo (%e corresponde2

12,Se m%es!ra !ran(%ilo$ner@ioso$obedien!e$a resi@o$cambian!e/62,Se m%es!ra ale re$!aci!%rno$d'bil$recio/72,Es cari oso$afec!i@o$mimoso$consen!ido/82,Es sobrepro!e ido/: ................. ,0or (%i'n/: ...........................................;2,Tiene bi!os ner@iosos/: ............................. ,Rabie!as/: .......................=2,Miedos/: ....................... ,&elos/: ....................... ,Tics ner@iosos/: .........?2,3%' cosas ca%san conflic!os con al >n parien!e respec!o delni o+a/: .........................................................................................................................

2,De (%' manera se sol%ciona/: ..................................................................B2,3%' clase de con!rol se %sa/: ....................................................................

+EDUCACIN SEXUAL

12,Tiene informaci-n al respec!o/: ............... ,5ace pre %n!as/: ..................62,F%eron sa!isfec as/: .............. ,0or (%i'n/: ..............................................72,0roblemas al respec!o/: ............................................................................

+HISTORIA ESCOLAR:

$Edad de in reso al

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*OBSERVACIONES:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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