DR. EUGENIO GALEANO CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO. MEDICO DE STAFF

DRA. QUIJANO YANINA ALUMNA DE LA CARRERA DE POS GRADO EN ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL. U.N.R.

MODULO CABEZA Y CUELLO

Servicio de Cirugía General Hospital de Emergencias de Rosario

Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

Servicio de Cirugía General Hospital de Emergencias de Rosario

Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

La incidencia esta aumentado mundialmente, pero la mortalidad permanece estable.

La mayoría de los pacientes con carcinoma tiroideo presentan un cáncer diferenciado.

El carcinoma papilar y el folicular constituyen el grupo de los carcinomas diferenciados.

El carcinoma a células de Hurtle debe considerarse como un subtipo de carcinoma folicular.

Mayor prevalencia en la 4ta y 5ta década de la vida.

Proporción 2/1 mujeres – hombres.

Otros tipos histológicos son:

*carcinoma medular

*carcinoma indiferenciado o anaplasico.

El CDT se desarrolla a partir de la célula folicular o tirocito y puede diferenciarse en un carcinoma papilar o folicular.

El 90 % de los pactes CDT permanece en este estado de diferenciación. Menos del 10 % experimentan una progresión hacia variantes menos

diferenciadas como: carcinoma papilar de células altas. «Tall Cells» carcinoma de células columnares Carcinoma insular Carcinoma poco diferenciado Carcinoma anaplasico Si esta progresión biológica se presenta, tarda varias décadas en ocurrir. El CDT especialmente el Ca papilar tiene un 30% de enfermedad multicentrica y/ o bilateral, pero esta característica no tiene impacto adverso en el pronostico; la presencia de micro metástasis oculta en los ganglios linfáticos regionales son frecuentes en el 50%, pero no disminuye el porcentaje de sobrevida especialmente en los menores de 50 años.

La forma de presentación mas común es nódulo solitario único, aunque la incidencia de ca en los bocios multinodulares no es menor a la de los nódulos únicos. No es infrecuente especialmente en los jóvenes que la forma de presentación sea una metástasis ganglionar.

Factores que aumentan la posibilidad que un nódulo tiroideo sea maligno: Sexo masculino antecedentes familiares de ca medular,

papilar y poliposis. Antecedente de RT en área cervical o torácica Presencia de nódulo tiroideo en la

Enfermedad de Graves.

Debe incluir :

palpación: del nódulo y del resto de la glándula. EL TAMAÑO ES EL DATO SEMIOLÓGICO MAS IMPORTANTE.

Palpación de los niveles ganglionares del cuello.

TSH ( descartar hipertiroidismo subclínico).

Calcitonina si hay sospecha de CA medular por antecedentes familiares o citología.

Calcemia: descartar hiperparatiroidismo primario coexistente.

aTg interfieren en la medición de la tiroglobulina ( los aTg están presentes en el 25 % de los pctes con CA de tiroides.)

Tiene eficacia del 70 al 90%. Informa sobre: • numero de nódulos • Tamaño de los mismos • Naturaleza de los nódulos: solidos, quísticos o mixtos. Características ecográficas de nódulo maligno: Nódulo mas ancho que alto Hipoecogénico con ausencia de halo periférico Bordes irregulares Presencia de micro calcificaciones Aumento de la vascularización central Hay que realizar ecografía de región central y lateral del cuello buscando adenopatías sospechosas.

Alta sensibilidad

Determina: Nódulo sólido o quístico

Tamaño exacto del nódulo

Útil para seguimiento de nódulos

que no se van a extraer

(evalúa crecimiento o no)

Útil para realizar PAAF

Identificar nódulos que son muy pequeños y no se pueden palpar durante el ex. físico.

Redondeado

Hipoecogénico

Hilio no conservado

Ganglio con componente quístico

Micro calcificaciones

Aumento de la circulación periférica

Localización en los niveles yugulocarotideos medio, inferior, espinal y supraclaviculares.

Es el método mas eficaz para la evaluación del nódulo tiroideo.

Certeza diagnostica: 95- 97%.

Debe realizarse bajo ecografía y con la presencia de un anatomo patólogo que certifique la representatividad de la muestra.

Indicaciones:

1. En nódulos mayor a 1 cm.

2. En los de menor tamaño se realiza :cuando el Pte. tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides, de RT en área cervical o torácica; signos ecográficos de malignidad. Hemitiroidectomias previas por cáncer de tiroides.

Poderosa herramienta dx que ofrece el mejor valor predictivo

en la evaluación pre quirúrgica tiroidea.

No requiere de ninguna preparación especial (anestesia local).

Se tomarán varias muestras de diferentes partes del nódulo.

6 CATEGORÍAS

I- NO DIAGNÓSTICO O NO SATISFACTORIO: riesgo de

malignidad 1-4%. PAAF debe repetirse a los 3 meses de la

primera

II-BENIGNO: riesgo de malignidad del 0-3%. Seguimiento

clínico. Incluye: nódulo folicular benigno, tiroiditis crónica

linfocitaria y subaguda

III-ATIPÍA INDETERMINADA O LESIÓN FOLICULAR DE

SIGNIFICADO INCIERTO : riesgo de malignidad 5-15%. La

PAAF repetirse a los 3 meses de la primera. Si el

resultado se reitera, debe indicarse el TTO qx,

especialmente si el nódulo es solido y hay antecedentes

fliares de cáncer o RT.

IV-NEOPLASIA FOLICULAR: riesgo de malignidad 15 -30%. Aumenta al 40% si hay proliferación de células de Hurtle. El tto es QX.

V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD: riesgo malignidad 60-75%. Indicada tiroidectomía total.

VI- MALIGNO: riesgo malignidad 97-99% . Indicada tiroidectomía total.

Debe realizarse en forma rutinaria para detectar parálisis de cuerdas vocales, se presentan en el 2% y esta relacionada con la extensión de la enfermedad al nervio laríngeo inferior o recurrente.

Son útiles:

Cuando se sospecha extensión retro esternal de la enfermedad.

Compromiso de la VA y/o digestivos.

Presencia de adenopatías pre traqueales o en torax.

Estadificación postoperatoria sus objetivos son:

Establecer el pronostico con un Pte. CDT.

Adecuar tratamiento adyuvante postoperatorio al riesgo de recurrencia y mortalidad

Definir la frecuencia del seguimiento

Facilitar la comunicación entre los profesionales

Se recomienda la utilización del sistema TMN (AJCC/UICC 7ma edición).

T: Tumor primario.

N: Ganglio linfáticos regionales.

M: Metástasis a distancia.

CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES (EXCEPTO CÁ. ANAPLÁSICO)

TX: no se puede evaluar el tumor 1rio. T0: no hay evidencia de tumor 1rio. T1: tumor de 2 cm o menos, limitado a la tiroides. T2: tumor mayor 2 cm pero no mayor a 4 cm. T3: tumor mide mas de 4 cm limitado a la tiroides, o

cualquier tumor con extensión extra tiroidea mínima (extensión al musculo esternotiroideo o a los tej blandos peri tiroideos).

T4a: tumor de cualquier tamaño y ha crecido extensamente más allá de la tiroides hacia los tejidos adyacentes del cuello: laringe, tráquea, esófago o al nervio Laríngeo.

T4b: el tumor que invade la fascia prevertebral o compromete la art carótida o vasos mediastinales.

CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES ANAPLÁSICO Todos los cánceres tiroideos anaplásicos se consideran tumores T4 al

momento del diagnóstico. T4a: tumor confinado en la tiroides (RESECABLE QUIRURGICAMENTE) T4b: tumor que creció fuera de la tiroides (IRRESECABLE) CATEGORÍAS N DEL CÁNCER DE TIROIDES NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos) N0: no invade ganglios linfáticos cercanos. N1: Mts en ganglios linfáticos regionales. · N1a: Mts en ganglios del compartimiento central del cuello

(pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeo) · N1b: Mts en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o

contralaterales o mediastinales superiores. CATEGORÍAS M DEL CÁNCER DE TIROIDES MX: mts a distancia no pueden ser evaluadas M0: no hay mts distante. M1: se propagó a otras partes del cuerpo (ganglios linfaticos

distantes, órganos, huesos, etc.)

Factores pronósticos en CDT permiten determinar grupos de bajo y

alto riesgo para facilitar la selección terapéutica. Se dividen en 2 grupos: A) Propios del pte: Edad ( mayor o menor de 45 años) Sexo B) Propios del tumor: Tamaño mayor o menor de 4 cm Extensión extratiroidea Grado histológico Presencia o ausencia de MTS a distancia.

BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO

ALTO RIESGO

EDAD < 45 años

Jóvenes con tumores primarios agresivos Ptes mayores con tumores 1rios favorables

>45

SEXO Femenino Masculino

TAMAÑO < 4cm Histología bien diferenciada

>4cm

EXTENSIÓN Intraglandular Extra glandular

GRADO Bajo Alto

MTTS A DISTANCIA Ausentes Presentes

BAJO RIESGO Jóvenes Tumores menos de 1 cm. Unifocal Histología de bajo grado. Sin compromiso capsular según biopsia intraoperatoria.

Hemitiroidectomia sin ablación posqx con radio yodo.

Excepto en los de bajo riesgo ,en los ptes con diagnostico de Bethesda V y VI la conducta de elección es la tiroidectomía total. Se fundamenta en lo siguiente: • Elevada frecuencia 30% de enfermedad multifocal o bilateral

especialmente en ca papilar. • La mayor posibilidad de eliminar la enfermedad en forma completa. • La mayor facilidad para el seguimiento • Detección de MTS a distancia mediante dosaje de tiroglubina y

estudios radio isotópicos. • En el caso de carcinoma folicular la tiroidectomía total esta

fundamentada por la naturaleza mas invasiva y la elevada frecuencia por vía hemática.

• La presencia de MTS distancia captantes de iodo no contraindica la tiroidectomía total, sino todo lo contrario, ya que la ausencia de tejido tiroide en cuello facilita la captación del iodo por la MTS.

Son los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y laterotraqueales. El vaciamiento profiláctico del compartimento central del cuello

no debe hacerse de forma rutinaria en el ca papilar, porque no disminuye la tasa de recurrencia loco regional ni aumenta la de supervivencia, pero si aumenta el riesgo de lesión de las paratiroides y nervio recurrente.

El vaciamiento debe realizarse rutinariamente en ptes con: Tumores mayores de 4 cm Invasión capsular o de estructuras vecinas, Ca tiroides con histología mas agresiva que el papilar. El vaciamiento terapéutico realizarse ante la presencia confirmada mediante ecografía y citología de MTS ganglionares. Debe ser unilateral cuando hay MTS única, homolateral al CDT. Si MTS son múltiples , bilaterales o contralateral, se debe realizar vaciamiento terapéutico bilateral.

Son los ganglios yugulo carotideos sup, medio e inferior. Espinales y supraclaviculares.

El vaciamiento profiláctico no tiene indicación en ningún caso.

Ante la presencia MTS confirmada se recomienda el vaciamiento del compartimiento lateral y del compartimiento central homolateral aunque este ultimo no presente MTS evidentes.

Extirpa los ganglios de los niveles II, III, IV y V.

Conserva la vena yugular interna, el musculo ECM y el espinal.

Lesión del nervio laríngeo inferior.

Frecuencia 0,5-2%

1/400 el NLI del lado derecho no sigue un trayecto recurrente, y se desprende del neumogástrico a la altura del cartílago tiroides, y sigue un trayecto mas o menos horizontal hasta llegar a la laringe.

Lesión unilat provoca parálisis de la cuerda vocal y disfonía.

Lesión bilateral: parálisis bilateral de cuerdas vocales, en posición mediana provoca dificultad respiratoria y requiere traqueostomía.

Hipoparatiroidismo definitivo

Frecuencia 0,8-014%.

Riesgo aumenta en las re operaciones

Hay que preservar al menos una paratiroides bien irrigada

Sangrado POP

Ocurre en menos 1 %.

Durante las primeras 4 hs.

A veces es sofocante.

El pte debe estar hipotiroideo : se suspende la terapia con levotiroxina, durante 4 semanas, para elevar el nivel de TSH por encima de 30U/ml.

Si el pte no tolera los síntomas del hipotiroidismo: se puede administrar TSH humana recombinante.

Dieta con bajo contenido en iodo.

No deben ser expuestos a sobrecarga exógenas de iodo. si se realizo un estudio de diagnostico por imagen que empleo contraste iodado, se deben esperar 2 meses para la ablacion.

Tiene como objetivo destruir todo tejido tiroide normal remanente, para mejorar el seguimiento con tiroglobulina y realizar rastreo corporal total.

Indicaciones:

1. Tumores mayor a 4 cm

2. Extensión extratiroidea

3. MTS ganglionares

4. MTS a distancia

La dosis 100 mCi en tumores intratiroideos y

150 mCi en tumores con extensión extratiroidea y/o MTS ganglionares. 200 mCi MTS a distancia

Determinación de tiroglobulina sérica

Es un marcador especifico de tejido, esta presente en la mayoría de los ptes con carcinoma de tiroides.

Su determinación tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de la enfermedad residual, luego de tiroidectomía total y ablación con I 131.

Junto con la tiroglobulina deben dosarse siempre anticuerpos antitiroglobulinas, ya que puede provocar falsos positivos o negativos en los resultados.

Debe realizarse cada 6-12 meses.

Ecografía:

se debe realizar entre los 6-12 meses después de la cirugía para evaluar el lecho tiroideo y los compartimentos centrales y laterales del cuello.

Luego anual por 5 años.

Centellograma corporal total

En ptes de riesgo intermedio o alto debe realizarse cada 6-12 meses, con dosis bajas de iodo 131.

PATOLOGÍA INFECCIOSA

MODULO CABEZA Y CUELLO

Las infecciones del espacio profundo pueden ser severas con complicaciones locales y a distancia.

Origen más común: odontógeno, amígdalas,

glándulas salivales mayores, ganglios cervicales profundos, oído medio ó de los senos paranasales,

Puertas de entrada: infecciones odontológicas, inyección de drogas, traumatismos, sialoadenitis, quiste y fistulas congénitas, linfadenitis, celulitis

Se alojan en espacios interfasciales Drástica disminución de la incidencia en era

antibiótica Leve aumento a expensas de pacientes

inmunosuprimidos (DBT, VIH, etc).

Síntomas más comunes: - Dolor de garganta (72%) - Edema cervical (70%) - Dolor cervical (63%) - Tumoración: Duroelástica: ADENOFLEMÓN Fluctuante: ABSCESO - Eritema local Otros: Fiebre-Disminución de tolerancia oral – Malestar Gral. – Torticolis – Otalgia – Trismus – Cambios en la calidad de voz -

Vainas fasciales encierran el contenido del cuello

Diferentes espacios contienen y dirigen su propagación.

Lamina de tejido conectivo fibroso que contiene al musculo platisma

Infecciones superficiales de piel (abscesos superficiales y celulitis)

Barrera que contiene el edema y la presión de las infecciones profundas

Abscesos superficiales: drenaje siguiendo las líneas de Langer y tto antibiótico empírico (gérmenes de la piel)

Infección común del espacio periagmidalino

Secundario a la extensión de una amigdalitis aguda o a la obstrucción de las gl. salivales menores

Clínica: odinofagia, trismus, disfagia Diagnostico clínico La mayoría requiere sólo antibióticos Aspiración con angiocatetéter (abbocath)

16 o 18 g Falla Incisión y drenaje Aspiración rendimiento similar a incisión

y drenaje Alta recurrencia Amigdalectomía

Limites: mucosa del piso de la boca y la cara profunda de la fascia superficial en la mandíbula y el hioides

Migración a espacio parafaríngeo y pretraqueal.

Musculo milohioideo lo subdivide en 2

Supramilohioideo (sublingual): Aumento de volumen indurado y doloroso en piso de boca. Lateralizado. Elevación y protrusión de la lengua.

Inframilohioideo: (submaxilar) Aumento de volumen indurado y doloroso bajo la mandíbula. Requiere drenaje extraoral.

Angina de Ludwing: Ambos compartimientos sin absceso. Riesgo de obstrucción de vía aérea (fascitis, mediastinitis, osteomielitis)

Infecciones de glándulas salivales: submaxilitis generalmente de origen litiasico.

adenitis o adenoflemones 2rias a procesos odontógenos (raíz 2° y 3° molar ).

Estreptococo viridans, estafilococo y

anaerobios

Desde base de cráneo a hueso hioides (pirámide invertida). Delimitado por la rama ascendente de la mandíbula, la gl parótida, la mastoides, la columna vertebral y la pared faríngea. Infecciones múltiples fuentes( submandibular, retro

faríngeo, parotídeo y masticadores). Faringitis, amigdalitis, otitis, mastoiditis, parotiditis y

linfadenitis cervical. Clínica: Fiebre, escalofríos, dolor de cuello, trismus,

desplazamiento anteromedial de amígdala.

Confirmar con TAC de cabeza y cuello, y evaluar proximidad a vaina carotidea.

Drenaje quirúrgico urgente: Borde anterior de ECM o transoral guiado por TAC.

Entre pterigoides y masetero

Rodeado por capa superficial

de la fascia profunda.

Infecciones de molares posteriores.

Clínica: Grave trismus, dolor de garganta, aumento de volumen doloroso de mandíbula y pre auricular.

Drenaje intra o extraoral dependiendo de la ubicación

Situado entre hojas de la capa

superficial de la fascia profunda

al envolver la parótida.

Causa: Obstrucción de conductos glandulares o linfadenitis supurativa.

Aumento de volumen muy doloroso en ángulo mandibular, sin trismus (compromiso parafaríngeo).

Drenaje extraoral

Abarca desde base de cráneo hasta mediastino (fusión T2) Más frecuente en los niños En adultos: dolor de cuello, fiebre, anorexia, obstrucción nasal, ronquidos y disnea. Abombamiento de orofaringe unilateral. Obstrucción de vía aérea y ruptura con pus hacia vía aérea DRENAJE TRANSORAL, INTUBACIÓN URGENTE

Indirecto de espacio retrofaringeo, parafaringeo y prevertebral.

Contiene tejido areolar laxo.

Comunicado hasta el diafragma Mediastinitis, empiema y sepsis severa

Sintomatología inespecífica (indistinguible).

TAC es fundamental.

Espacio potencial entre la fascia prevertebral y las vértebras.

Se continúa hasta el coxis. Musculara evita migración caudal. Diseminación de un absceso o trauma

faríngeo posterior. Abombamiento en línea media TAC para dx

Drenaje externo (transoral fístula) Riesgo OSTEOMIELITIS COLUMNA

Todos los pacientes con infección profunda de cuello deben recibir antibióticos empíricos iniciales hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles.

La terapia empírica debe ser efectiva contra las bacterias aerobias y anaerobias que comúnmente están involucradas, y, una vez disponible, los resultados de los cultivos y sensibilidad pueden permitir ajustar a una terapia antibiótica adecuada.

Se recomienda para una cobertura empírica óptima:

- Amoxicilina con ácido clavulánico ó - Antibiótico beta-lactamasa resistente (como cefoxitina, cefuroxima, imipenem o meropenem) -En combinación con un fármaco altamente efectivo contra la mayoría de los anaerobios (como clindamicina o metronidazol). Vancomicina terapia empírica en adictos a

drogas EV por el riesgo de infección por S aureus meticilino-resistente y en pacientes que presentan neutropenia severa o disfunción inmune.

La terapia antibiótica parenteral debe continuarse hasta que el paciente permanezca afebril por al menos 48 horas, seguida de terapia oral usando amoxicilina con acido clavulánico, clindamicina, ciprofloxacino, trimetroprim-sulfametoxazol o metronidazol.

1- Cáncer de Tiroides – Jatin P. Shah 2- Glándula Tiroides – Cirugía Endocrina – Atlas de cirugía de cabeza y

cuello- Loré 3- AMERICAN THYROID ASSOCIATION http://www.thyroid.org/nodulos-

tiroideos/ 4- El dilema del nódulo tiroideo ¿en cual hacer PAAF? - SERAM 2012 - S.

Hernández Muñiz 5-CITOLOGIA POR PAAF DE TIROIDES; ESPECTRO MORFOLOGICO - XXXII

REUNION ANUAL DE LA SEAP. Madrid. 2009. César Lacruz Pelea. Hosp Marañon. Madrid.

6- Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer - David S. Cooper

7- Tiroides-cap 36-Tratado de cirugía-Sabiston 8- Deep Neck Infection. Francisco Vieira et al. Otolaryngol Clin N Am

41(2008) 459 – 483. 9- Weed HG, Deep neck infection. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et

al, editors. Otolaryngology: head and neck surgery, vol 3. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p 2515 -24