Monitoreo y evaluación de la determinación social de la salud: papel de los INS

Lima, Perú24-25 de julio de 2014

Felix J. Rosenberg, Fiocruz Felix J. Rosenberg, Fiocruz

AGENDA 1. LOS CUATRO DESAFIOS PARA EL MONITOREO Y

LA EVALUACIÓN DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD Desafio 1: Como construir una categoria operacional de Clase

Social Desafio 2: Como definir operacionalmente un territorio como

espacio de producción y reproducción de uma clase social definida

Desafio 3: Como construir indicadores de salud que reflejen la determinación social sobre un espacio definido socialmente

Desafio 4: Como obtener informaciones que permitan el monitoreo de las inequidades en salud

2. PAPEL DE LOS INS 3. ?POLÍTICAS BASADAS EN EVIDENCIAS ?

DESAFIO 1

Como construir una categoría operacional de Clase Social

DETERMINANTES Y DETERMINACIÓN: Relaciones y DiferenciasLos Determinantes Sociales y Económicos de la Salud se

fundamentan en la multifactorialidad de elementos que determinan los factores de riesgo para la salud, dependientes de las condiciones ambientales, sociales y económicas del individuo (Determinantes estructurales e Intermedios)

La Determinación Social de la Salud es una construcción teórica que parte de la inserción históricamente determinada del individuo y su familia en la estructura de producción (Categoría Síntesis Central - Singular)

Exposiciones especificas

Enfermedad o traumas

Consecuencias sociales de enfermedad o trauma

Estratificaçión social (I)

Influencias sobre a estratificación (A)PosiciónSocial

Disminuyendo la exposiçión (B)

Disminuyendo la fragilidad (C)

INDIVIDUOSOCIEDAD

Contexto

Social

Contexto

PoliticoPreviniendo consecuenciasinequitativas (D)

Impacto en

Estratificacion social (I)

Fragilidaddiferencial III

Consecuenciasdiferenciales IV

Adaptado de Diderichsen e Hallqvist - 1998

Exposiçióndiferencial II

Mecanismos que actuan en la estratificacion de losresultados en Calidad de vida

Puntos de entrada de las Políticas

Para un análisis de las determinación social de la Calidad de Vida (Armando de Negri)

CLASES SOCIALES O CLASES ECONÓMICAS

La mayoría de las investigaciones utilizan los conceptos oficiales de Clases Económicas, equivalentes a un gradiente de renta: Clases A a E

Estas “Clases” según renta están basadas en la capacidad de consumo.

Diversos estudios demuestran una correlación entre el gradiente de renta e indicadores de salud-enfermedad

Reciente estudio de José Alcides Figueiredo demuestra que la renta o la educación responden por menos del 80% de la autoevaluación de “no salud” en Brasil. Tambien M. Marmot demuestra que la posición ocupacional es una categoría mas explicativa de indicadores de salud que la renta o la educación

LA POSICIÓN OCUPACIONAL COMO PROXI DE CLASE SOCIAL

La posición ocupacional / empleo sintetiza los principales factores que definen las clases sociales en el capitalismo contemporaneo:

1. El dominio de activos

2. La posición de Poder Social Relativo

3. El dominio del conocimiento / información

Posiciones de Clase

Agrupaciones de Clase

% Renta Total R$

Capitalista  Posiciones

Privilegiadas (10,5%)

0,5 9503Experto autónomo 1,0 4882Gerente 2,1 3579Experto empleado 4,4 3924Empleador pequeño 2,5 3328Autónomo con activos

Activos de Menor Valor (9,5%)

6,4 1695

Autónomo agrícola 3,1 1012Empleado calificado Clase Trabajadora

“No Destituida”(41,7%)

6,7 1717Supervisor 1,2 2142Trabajador típico 33,8 1056Trabajador elemental

  

Destituidos de Activos(38,3%)

 

8,7 672

Autónomo precario 8,7 954Empleada doméstica

6,8 587

Agrícola precario 1,3 575Trabajador de subsistencia

3,6 276

Trabajador excedente

9,2 70

TipologTipologíía de Clases. Brasil, 2011 (J.A.Figueiredo)a de Clases. Brasil, 2011 (J.A.Figueiredo)Fuente: Estimaciones del autor basadas en los Microdatos de la “Investigación Nacional por Muestreo de Hogares (PNAD), IBGE, Brasil, 2011”.

DESAFIO 2

Como definir operacionalmente un territorio como espacio de producción y reproducción de

una clase social definida

Territorio y Salud:Territorio y Salud: LA DIVISIÓN SOCIAL DEL LA DIVISIÓN SOCIAL DEL TERRITORIOTERRITORIO

•Nidalidad Natural de Enfermedades Transmisibles (E.Pavlovsky, 1913)

•Samuel Pessoa (Estudos Médico-Sociais) y Josué de Castro (Geografia da Fome)

•Breilh y Granda; Samaja; Castellanos, etc.

•Paulo Sabroza (Geografia das endemias)

•Milton Santos: El padre de la Geografía Social

CONFIGURACIÓN TERRITORIALCONFIGURACIÓN TERRITORIAL

¿Cómo se construye la escala en la vida cotidiana; cómo se conectan las diferentes escalas; qué diferentes papeles juegan cuestiones de clase, género y raza en la construcción de las diferentes escalas; y cómo estos problemas se conectan a cuestiones de determinación económica, política y social de la escala?La meta de una política espacializada es superar la dominación social ejercida a través de la construcción autoritaria de la escala reconstruyendola como actividad social.

Jan Bitoun, 2013

DIVISÓN SOCIAL DEL ESPACIO O el desafío de como superar de los promedios

El desafio es construir una cartografia en escala tal que permita dermarcar espacios relativamente homogeneos cuanto a su producción y reproducción social.

Esa construcción, idealmente, es alcanzada mediante la participación de la comunidad involucrada

DESAFIO 3DESAFIO 3

Como construir indicadores de salud que reflejen la determinación social sobre un

espacio definido socialmente

EXPOSICIÓN O RIESGO: EXPOSICIÓN O RIESGO: EJEMPLOS URBANOS

“El Espacio Dividido”: Los dos circuitos de la economia urbana (Milton Santos)

La especulación inmobiliaria y las areas de riesgo de catastrofes climáticas

El acceso a los equipos sociales, servicios (salud, educación) empleo, transporte, deporte, cultura, el ocio

EXPOSICIÓN O RIESGO: EXPOSICIÓN O RIESGO: EJEMPLOS RURALES

Los circuitos internos y externos de la economía rural: Agronegocios, Agricultura familiar, Agricultura de subsistencia

Economía extractiva (Impactos de la minería legal e ilegal sobre las poblaciones locales y los migrantes)

CONSTRUYENDO INDICADORES DE SALUDCONSTRUYENDO INDICADORES DE SALUD Asi como la configuración de las escalas territoriales, la construcción de

indicadores de salud también representa y responde a intereses hegemónicos (dominantes) (Por ejemplo, el complejo productivo de la salud)

El gran desafio consiste en construir indicadores participativamente, que incluyan indicadores globales de salud que permitan comparaciones, en territorios socialmente construidos e incluyendo indicadores que reflejen las pautas inter-culturales del buen vivir

DESAFIO 4

Como obtener informaciones que permitam el monitoreo y la evaluación de las inequidades en

salud

SISTEMAS DE INFORMACIÓN PARA LA SALUDSISTEMAS DE INFORMACIÓN PARA LA SALUD

Incluir indicadores que reflejen la determinación social de la salud

Integrar datos de sistemas correspondientes a diversas escalas territoriales: censos nacionales; encuestas domiciliares por muestreo; sistemas locales de salud, empleo, educación, etc.

Incluir datos de sistemas correspondientes a otros sectores de Gobierno

ES FUNDAMENTAL EL DIALOGO / LA INTEGRACIÓN ENTRE ÓRGANISMOS DE SALUD E INSTITUTOS NACIONALES DE ESTADÍSTICAS

PAPEL DE LOS INS: PAPEL DE LOS INS: Fortalecimiento de los Observatorios Nacionales de Salud con foco en la DSS-ISConclusiones del Seminario Conjunto RINS-UNASUR / RINSP-CPLP Incorporación de los DSS-IS en el monitoreo y la evaluación

de la salud en los respectivos países Los INS deben involucrarse en el monitoreo y la evaluación

sistemática de los DSS-IS Identificar las fuentes disponibles de datos e informaciones Construir indicadores que integren y articulen los ODM con

otras variables El sitio Web de la RINS podría constituirse en un poderoso

instrumento de “clearinghouse”

PAPEL DE LOS INS: PAPEL DE LOS INS: Fortalecimiento de la Investigación de Campo sobre os DSS-ISConclusiones del Seminario Conjunto RINS-UNASUR / RINSP-CPLP

Realizar un mapeo de todos los actores involucrados en las investigaciones de DSS-IS en el ámbito de los INS

Validar un modelo de DSS que utilice como categoría la relación dialéctica existente entre clases sociales y territorios: Territorios “Paradigmáticos”

Proyecto multicéntrico que integre experiencias locales concretas

Que los INS encuentren medios para orientar los tomadores de decisión sobre políticas de salud

TERRITORIOS PARADIGMÁTICOS: Ejemplos

Impacto sobre la salud de la transformación de la Agricultura Familiar en Cultivo Intensivo de Soja – Agronegocios, en la Frontera Argentino – Brasileña (INMET - Fiocruz)

Salud en territorios de poblaciones de trabajadores y ex-trabajadores mineros en la frontera entre Africa del Sur y Mozambique (INS/Mozambique – NIOH/Africa del Sur – Fiocruz)

Cuotas Verticales y Salud en Comunidades de la Estrada da Saudade- Petrópolis (Fiocruz)

Epidemiología de la Basura en Quito (UASB)

?POLÍTICAS BASADAS EN EVIDENCIAS ? Las Definiciones políticas son basadas en ideologías. Las evidencias

sirven apenas para establecer mejores estrategias y tácticas, inclusive para orientar la demostración de nuevas evidencias que refuercen las ideologías del poder decisorio.

Un ejemplo: El Grupo de Alto Nivel para el establecimiento de la propuesta de OBJETIVOS PARA EL DESARROLLO POST – 2015. 12ª Sesión del OPEN WORKING GROUP – OWG Análisis Costo – Beneficio de la propuesta del OWG (Copenhaguen

Consensus Center)

OBJETIVO 3: Alcanzar vida saludable para todos en todas las edades

A 2030, reducir la Mortalidad Materna a menos de 40 x 100.000 nacidos vivos.

(40: POBRE; 94 es REGULAR. Dinamarca= 5; Chile = 22)

A 2030 ACABAR con muertes prevenibles en recién nacidos y menores de 5 años

(Propuesta: Reducir a 20 per 1,000 en < 5 años. Dinamarca = 0; Chile = 2)

En Cooperación con las compañías farmacéuticas, proveer acceso a medicamentos esenciales de bajo costo en países en desarrollo y apoyar a esos países en el uso de las flexibilidades de TRIPS

Considerado “POBRE”: Se aduce Falta de Colaboración por parte de la Industria

Todas las metas que implican en subsidios públicos para la intervención del Mercado (Ej. Medicamentos; investigación; seguros médicos) son considerados “Buenos” o “Fenomenales”.

Objetivo 4: Proveer oportunidades de educación de calidad, equitativa e inclusiva y oportunidades de aprendizaje durante toda la vida para todos

Al 2030 asegurar que TODAS las niñas y niños completen educación primaria y secundaria completa gratis, equitativa y de calidad…..

Argumentos: Gratis para todos no es costo-eficaz: apenas para los pobres. Se debe priorizar las niñas. Equitativo es un término poco definido. Cuanto a “Calidad” se cita un estudio que dice “un resultado típico es que un

aumento de 1 desvío standard en scores de testes cuesta 100 $”. Se sugiere substituir por: “Aumentar el acceso de niñas a la educación primaria” (sic)

De NUEVE metas de educación, 4 son consideradas “POBRES” y 2 “REGULARES”

La sugerencia de políticas diferenciales para pobres en lugar de políticas universales es exclusivamente ideológica

Pueden buscarse evidencias para una o para otra opción dependiendo de la política pre-determinada. Pensar lo opuesto es, por lo menos, ingenuidad.