UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

AVANCES FARMACOLOGICOS DE LA LEPRA

EXPOSITORES:

Alburqueque Esquivel Larissa

Castañeda Aguirre Cesar

Cisneros Chunga Alejandra

Nvo. Chimbote … de Diciembre del 2014

INTRODUCCION

La lepra es una enfermedad muy antigua, los casos comprobables más antiguos se encontraron en momias egipcias que datan del siglo II a.C., hace unos 2,200 años.

Algunos investigadores científicos opinan que la lepra se originó en la India y fue llevada a Egipto por Alejandro Magno, hace 4,000 años.

Los hebreos la llamaban Tzaraat, los griegos utilizaban la palabra «lepra», para referirse a una gran variedad de enfermedades cutáneas, era llamada «elefantiasis» por los griegos, los destacados médicos del Islam habían descrito una enfermedad que ellos llamaron Juzam y que era el equivalente de la «elefantiasis» de los griegos, o sea la lepra de hoy en día.

En el Viejo Testamento la impura enfermedad conocida como Tzaraat. la palabra lepra no era considerada como una enfermedad, sino como un signo de impureza y de suciedad.

En la edad medieval entre los procedimientos quirúrgicos más utilizados se encontraban la aplicación de sanguijuelas, la cauterización y la flebotomía. De éstos, el más usado fue la flebotomía, que consistía en el corte de grandes venas para «limpiar el hígado y el bazo» de la sangre impura del leproso.

Entre los tratamientos mencionados en las obras de Turre se encuentra la carne de serpiente. Idea que surge de la enseñanza de Avicena y es reforzada por Galeno. Además de la carne de serpiente, y la sangre menstrual de doncella, otros 250 remedios. Desafortunadamente el conocimiento médico de la época no permitía entender qué era la lepra y mucho menos curarla.

En el año 1662 en la caleta de San Juan Guillen hoy parque Maceo de la Ciudad de La Habana que se construyen bohíos para la atención de los enfermos leprosos y es a fines del siglo XVIII cuando se edifica el primer centro hospitalario dedicado al tratamiento de leprosos, el Hospital Anti leproso del Rincón, construyéndose posteriormente uno en Camagüey y otro en Santa Clara.

La lepra propiamente dicha fue descubierta años después por el medico noruego Gerhard Armauer Hansen en el año 1874.

En el año 1900 las estadísticas de lepra en las Antillas deparan cifras para Cuba que alcanzan 1000 enfermos. Llegando a alcanzar en el año 1977 la más alta cifra en la historia con casi 6000 casos.

El primer avance importante se realizó en los años cuarenta con la obtención de la dapsona, medicamento que detuvo la enfermedad. No obstante, la larga duración del tratamiento dificultaba su cumplimiento.

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En los años sesenta, M. leprae empezó a manifestar resistencia a la dapsona, el único medicamento antileproso conocido por entonces. A principios de los años sesenta se descubrieron la rifampicina y la clofazimina, los otros dos componentes del tratamiento multimedicamentoso.

En 1981, un grupo de estudio de la Organización Mundial de la Salud recomendó el tratamiento multimedicamentoso a base de dapsona, rifampicina y clofazimina, asociación que elimina el bacilo y logra la curación.

La geografía de la lepra de hoy coincide con las bolsas de hambre y pobreza del mundo en países como Haití, India y Nepal, Brasil, que han exhibido tasas mayores a 1 x 10,000 habitantes.

Desde 1995, la OMS proporciona gratuitamente a todos los enfermos leprosos del mundo el tratamiento multimedicamentoso, que es una opción curativa simple, aunque muy eficaz, para todos los tipos de lepra.. A lo largo de los últimos 20 años, con el tratamiento multimedicamentoso se ha conseguido curar a cerca de 16 millones de pacientes con lepra.

Hasta el momento no han aparecido casos de resistencia al tratamiento multimedicamentoso. Actualmente, las medidas se centran en eliminar la lepra a nivel nacional en los países donde aún es endémica, y a nivel subnacional en el resto de los países. Cabe recalcar que hay tratamiento para esta enfermedad pero no hay vacuna para su prevención.

La siguiente monografía se ha realizado con la finalidad de dar a conocer los nuevos avances en la terapia farmacológica de la lepra teniendo como objetivo de describir estos nuevos avances. En esta monografía encontraremos dos capítulos, en el primer capítulo hablaremos sobre los aspectos generales de la enfermedad de la lepra y en el segundo capítulo encontraremos los mecanismos de acción de los fármacos usados en la terapia combinada para el tratamiento de la lepra al igual que sus interacciones y reacciones medicamentosas entre ellas para así poder llegar a una discusión y conclusión.

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INDICE

CAPITULO I: ASPECTOS GENERALES DE LA LEPRA 5

1.1. DEFINICIÓN.........................................................................................................................5

1.2. ETIOLOGIA DE LA LEPRA...............................................................................................5

1.3. MANIFESTACIONES CLINICAS......................................................................................6

1.4. TRANSMISION DE LA LEPRA.........................................................................................7

1.5. TIPOS DE LEPRA...............................................................................................................7

1.5.1. Lepra tuberculoide (LT)............................................................................................7

1.5.2. Lepra lepromatosa (LL)............................................................................................8

1.6. DIAGNOSTICO DE LA LEPRA.........................................................................................8

1.6.1. Baciloscopia....................................................................................................................9

1.6.2. Biopsia de piel...............................................................................................................10

1.6.3. Intradermorreacción con lepromina........................................................................10

1.7. PREVENCION DE LA LEPRA........................................................................................11

CAPITULO II: AVANCES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA LEPRA......12

2.1. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA.......................................................................13

2.1.1. RIFAMPICINA............................................................................................................13

2.1.1.1. Reacciones Adversas.....................................................................................13

2.1.1.2. Interacciones.....................................................................................................13

2.1.2. DAPSONA..................................................................................................................13

2.1.2.1. Reacciones Adversas.....................................................................................14

2.1.2.2. Interacciones.....................................................................................................14

2.1.3. CLOFAZIMINA...........................................................................................................15

2.1.3.1. Reacciones Adversas.....................................................................................15

2.1.3.2. Interacciones.....................................................................................................15

CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS............................................................................................16

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................................17

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CAPITULO I

ASPECTOS GENERALES DE LA LEPRA

1.1. DEFINICIÓN.

La lepra, también conocida como “enfermedad de Hansen”, es una infección crónica originada por la bacteria Mycobacterium leprae, que afecta principalmente a los nervios periféricos, a la piel, a los ojos y a las mucosas de las vías respiratorias altas. La afección se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas, y provoca daños neurológicos que se traducen en falta de sensibilidad en la piel (dejan de percibir sensaciones de calor, frío y dolor) y debilidad muscular (1,2).

1.2. ETIOLOGIA DE LA LEPRA

M. Leprae es un bacilo ácido alcohol resistente, Gram positivo intracelular obligado, que presenta tropismo hacia células del sistema retículo endotelial y del sistema nervioso periférico, principalmente las células de Schwann (única micobacteria con estas características). Es un bacilo ligeramente curvado que mide 1-8 micras de longitud y 0,3 micras de diámetro. Se divide por medio de fisión binaria, como lo hacen el resto de las micobacterias (3).

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(Imagen 1)

1.3. MANIFESTACIONES CLINICAS

El periodo de incubación de la lepra es muy lento, de modo que los afectados pueden permanecer asintomáticos durante años (de cuatro a diez años, incluso). Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de lepra y la respuesta inmunológica del paciente, lo que condicionará también el pronóstico, las posibilidades de que se presenten complicaciones, y el tratamiento necesario.

Los síntomas característicos de la lepra son las lesiones cutáneas, más graves en el caso de la forma lepromatosa, que provoca protuberancias deformantes, de diversos tamaños y formas. (Imagen 2)

Con el avance de la enfermedad, los miembros se deforman, las mucosas de boca y nariz se destruyen, se pierde el vello corporal y los dientes, y los rasgos faciales se transforman a causa de las úlceras en la piel y de la hinchazón de la nariz y la boca. El desagradable aspecto físico que confiere la enfermedad cuando no es tratada adecuadamente, ha influido en la estigmatización y el rechazo social de las personas afectadas. (4,6)

(Imagen 2).

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1.4. TRANSMISION DE LA LEPRA

El mecanismo de transmisión no es conocido. Se sabe que M. leprae es una micobacteria con un poder de contagio muy pobre.

Entre los principales factores de riesgo están el hacinamiento y el contacto prolongado. Recientemente se ha estudiado la posibilidad de la vía respiratoria como canal importante de transmisión, el cual se ha investigado en ratones inmunocomprometidos siendo posible la inoculación de M. leprae por aerosoles.

Aún no se ha establecido una relación con un vector, pero no se ha podido descartar tal posibilidad. La lepra tiene un poder de contagio bajo, por lo que necesita circunstancias apropiadas para poder infectar al huésped. Se han reportado casos de LT asociados a tatuajes, principalmente en la India. La transmisión vertical de madre a hijo se ha reportado, por lo que es imperativo el seguimiento en dichos casos.(7)

1.5. TIPOS DE LEPRA

1.5.1. Lepra tuberculoide (LT)

Se presenta como escasas máculas hipopigmentadas, hipoestésicas, bien delimitadas con bordes eritematosos elevados y zonas centrales atróficas.

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1.5.2. Lepra lepromatosa (LL)

Se caracteriza por pápulas y nódulos que confluyen, pudiendo originar una marcada infiltración difusa de la piel que da lugar a la denominada facies leonina y a la madarosis.(5,6,7)

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1.6. DIAGNOSTICO DE LA LEPRA

El diagnóstico de la lepra es clínico y se basa en 3 signos cardinales que fueron propuestos por el Comité Experto en Lepra de la OMS en 1997. Se define caso de lepra cuando un individuo no ha completado un curso de tratamiento y tiene uno o más de los siguientes signos cardinales:

1. Lesiones dermatológicas hipopigmentadas o eritematosas en la piel con pérdida de la sensibilidad.

2. Engrosamiento de los nervios periféricos, normalmente sucede después de la aparición de las máculas anestésicas. La afectación de los nervios periféricos tiene una distribución característica y suele ser más importante en los casos multibacilares.

3. Baciloscopia positiva o bacilos en la biopsia.

Hay reportes que arrojan una sensibilidad de hasta un 97% cuando los tres signos son positivos. Cuando se utiliza la cuantificación de lesiones anestésicas hipopigmentadas en pacientes multibacilares un 30% de los casos pueden ser subdiagnosticados, en comparación con los pacientes paucibacilares en los cuales hasta el 90% de los casos son diagnosticados al observar dichas lesiones.(7)

Tabla 1. Signos cardinales para diagnóstico y clasificación clínica para tratamiento por la OMS

Signos Cardinales (cualquiera hace diagnóstico)Clasificación para tratamiento

Parches hipopigmentados o levemente eritematosos con pérdida definitiva de sensibilidad

Paucibacilar (1 a 5 parches en piel)

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Nervios periféricos engrosadosMultibacilar (6 o más parches en piel)

Bacilos ácido-alcohol resistentes en baciloscopia o biopsia de piel

1.6.1. Baciloscopia

La baciloscopia tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 50%. La baciloscopia se obtiene de la mucosa nasal, lóbulo de la oreja y/o lesiones en piel. Se utiliza la tinción de Ziehl-Nieelsen para visualizar la Mycobacteria. El resultado arrojado se interpreta utilizando la escala logarítmica de Ridley o índice bacteriológico. El estándar de oro sigue siendo la histopatología.(7)

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1.6.2. Biopsia de piel

La biopsia de piel se obtiene de una lesión cutánea y se tiñe con la técnica de Fite-Faraco. Se buscan granulomas característicamente con afectación neural. En los casos que tienden a la polaridad lepromatosa, en la histología se observan infiltrados inflamatorios con células de Virchow repletas de bacilos y con ausencia de anejos. (7)

1.6.3. Intradermorreacción con lepromina

La prueba de la lepromina proviene de M. leprae extraído de lepromas. Se realiza mediante inyección intradérmica 0,1 ml de reactivo de lepromina y se aplica en la superficie flexora del antebrazo. La respuesta se interpreta de dos maneras: una reacción temprana llamada reacción de Fernández y una reacción tardía conocida como reacción de Mitsuda. La reacción de Fernández es sensible, pero puede mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias y se interpreta a las 24 o 48 horas. La lectura de la reacción de Mitsuda se realiza a los 21 días e indica resistencia. Es positiva cuando se produce un nódulo > 5 mm. (7)

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1.7. PREVENCION DE LA LEPRA

La lepra no puede prevenirse, como otras enfermedades, por medio de una vacunación. Puesto que hasta ahora no ha sido posible cultivar el agente patógeno (la bacteria Mycobacterium leprae) en el laboratorio, no hay disponible ninguna vacuna eficaz.

Aunque existen distintas vacunas probadas, en mayor o menor medida, en países endémicos. El efecto inmunoprofiláctico se logra mediante el restablecimiento del sistema inmune contra antígenos compartidos con otras micobacterias. Entre las vacunas utilizadas actualmente están la Mycobacterium (w) (Talwar 1978), el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) más M. leprae inactivada por calor (Convit 1992), Mycobacterium ICRC (M. avium intracelular), Micobacterium tufu (Iushm y Kalianina 1995) y Micobacterium habana (Singh et al., 1997). Hay reportes que indican una protección con la vacuna BCG contra la lepra de hasta un 50%. En un estudio realizado en la India la vacunación con BCG más M. leprae inactivada por calor reportó un éxito del 64%. En regiones donde se usa la vacuna w junto con medicamentos antileprosos se ha visto que hay una regresión clínica acelerada, así como mejoría en el índice bacteriológico en pacientes multibaciliares con respuesta parcial al tratamiento actual. Hay sitios donde se administra profilaxis a los familiares en contacto con el paciente mediante la aplicación de BCG a menores de 12 años.

Se ha investigado que actualmente un grupo de expertos que trabajan en genética humana de las enfermedades infecciosas descurbrió recientemente que predispone a padecer La Lepra, es el Cromosoma 6. Así mismo otro gen situado en el Cromosoma 10 se plante a que actúa de forma significativa en el desarrollo de la Lepra Tuberculoide. Ésta identificación de indicadores genéticos, permitirá una detención precoz en individuos genéticamente predispuestos, la cual permitirá adoptar nuevas estrategias de prevención.(5,6)

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CAPITULO II

AVANCES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA LEPRA

La poliquimioterapia fue indicada por la OMS en 1981, siendo los fármacos de primera línea la rifampicina, la clofazimina y la dapsona (diaminodifenilsulfona). Todo paciente debe recibir terapia combinada con supervisión mensual. (1,2)

Tabla 1. Tratamiento asignado por la OMS

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Tipo de presentaciónSupervisión mensual

Tratamiento diario

Duración

PaucibacilarRifampicina 600 mg

Dapsona 100 mg

6 meses

MultibacilarRifampicina 600 mg

Clofazimina 50 mg

12 meses

Clofazimina 300 mg

Dapsona 100 mg

Paucibacilar con lesión única

Rifampicina 600 mg

Dosis única

Ofloxacino 400 mg

Minociclina 100 mg

Sheskin en 1965, utiliza por primera vez la Talidomina en el tratamiento de las reacciones leprosas.

Ritley y Jopling en 1966 proponen una nueva clasificación revolucionaria, atendiendo al espectro inmunológico a la cual Lapati denomino enfoque espectral de la Lepra.

2.1. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA

2.1.1. RIFAMPICINA

Es un antibiótico sistémico, bactericida en microorganismos intracelulares y extracelulares; que inhibe la síntesis de ARN bacteriano.

La rifampicina bloquea la proliferación de casi todas las bacterias grampositivas, sobre todo Staphylococcus pyogenes, Streptoccus pyogenes, S. viridans, S. pneumonae, y de actividad variable contra los microorganismos gramnegativos, sobre todo H. influenzae, meningococos y gonococos. Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium Leprae son muy sensibles a este fármaco.

Se debe tener en cuenta que los microorganismos, incluidas las micobacterias, pueden presentar resistencia a la rifampicina a muy breve plazo "in Vitro" como un proceso monofásico, por ello no debe usar la rifampicina sola. La resistencia microbiana a la rifampicina se debe a una alteración de la enzima objetivo de la acción del fármaco, que es la polimerasa de RNA dependiente de DNA. Algunos mutantes bacterianos resistentes a rifampicina muestran menor virulencia.

2.1.1.1. Reacciones Adversas

Nauseas Vómitos Diarrea Anorexia Molestias abdominales

2.1.1.2. Interacciones

Reduce acción de fenitoína, betabloqueantes, warfarina, haloperidol. Hepatotoxicidad con isonociada.

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Absorción disminuida por antiácidos (8)

2.1.2. DAPSONA

Es una sulfona utilizada para el tratamiento de la dermatitis herpetiforme. Tiene ademas propiedades antibacterianas para cepas suceptibles del M. leprae, siendo tambien activa frente a Plasmodium y P. Carinii. Bacteriostatico, puede desarrollar resistencia durante el tratamiento si es que no es acompañado con otro farmaco.

Su mecanismo de acción; es un antagonista del PABA , el PABA es el acido p- aminobenzoico el cual es un intermedio en la sintesis bacteriana de acido folico deteniendo el crecimiento de la bacteria. Ademas el efecto antibacteriano, altera los lisosomas de las celulas de Virchow (donde se halla el bacilo).

2.1.2.1. Reacciones Adversas

Anemia hemolitica Hemolisis Dermatitis Erupcion cutanea Nauseas Mareos Cefalea Anorexia Debilidad Dolor en espalda , pierna o estomago.

2.1.2.2. Interacciones

Disminuye accion de Clofazimina Accion disminuida por Rifampicina.(8,9)

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2.1.3. CLOFAZIMINA

Sustancia con actividad a la vez antileprosa y antiinflamatoria. Es débilmente bactericida contra M. leprae y su actividad antimicrobiana sólo puede demostrarse en las personas tras una exposición continua dé unos 50 días. Cuando se toma por vía oral se absorbe bien y la dosificación intermitente es eficaz porque el fármaco se acumula en el tejido adiposo y en las células del sistema reticuloendotelial. Se elimina con lentitud por las heces, con una semivida de unos 70 días. Por ahora, los casos de resistencia a la clofazimina son raros.

Durante el tratamiento pueden producirse alteraciones reversibles de la coloración cutánea hasta el punto que los pacientes de piel más clara lo encuentran a veces inaceptable. También se colorean anormalmente el cabello, la córnea, la conjuntiva, las lágrimas, el sudor, los esputos, las heces y la orina.

Entre los síntomas gastrointestinales dependientes de la dosis cabe citar dolores, náuseas, vómitos y diarrea.

La clofazimina tiende a acumularse en los monocitos fagocitarios del intestino delgado. El empleo prolongado de dosis más elevadas que las actualmente recomendadas para el tratamiento de la enfermedad multibacilar ha dado lugar a fenómenos de edema de la mucosa y la submucosa lo bastante graves como para producir síntomas de obstrucción subaguda del intestino delgado. A causa de esta complicación rara pero grave se recomienda que las elevadas dosis utilizadas en el tratamiento del eritema nudoso leproso sólo se administren bajo supervisión médica y durante 3 meses como máximo.

2.1.3.1. Reacciones Adversas

Cambios de coloración del cabello. Sequedad de piel Nauseas Vómitos Diarrea

2.1.3.2. Interacciones

Concentración disminuida por Isoniazida Actividad disminuida por Dapsona. (8,9)

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CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS

Hemos concluido que en la enfermedad de la lepra no se ha podido precisar su origen con exactitud, que el patógeno causante de la lepra ha mutado a través del tiempo y paralelamente se ha ido incrementando el conocimiento sobre esta enfermedad dando como resultado el descubrimiento de la micobacteria causante de esta enfermedad, así como la creación de distintos medicamentos, usados a través del tiempo buscando cada vez mejores resultados, terminando hoy en día con un protocolo a nivel mundial de una terapia combinada de medicamentos con los cuales se puede lograr una pronta recuperación del paciente.

La elección de estos fármacos es porque usando en conjunto estos medicamentos se puede prevenir la resistencia contra la dapsona. Ademas estos farmacos logran disminuir el contagio de la lepra y se asocia a menos recidivas y reacciones adversas. Asociando también el costo de los fármacos ya que estos son económicos.

Podemos concluir, también, que aún se hacen investigaciones para obtener una vacuna contra la Lepra ya que no se puede prevenir. Además que esta enfermedad debe ser tratada y tomada con mucha precaución en los centros de salud y su tratamiento debe de ser continuo hasta eliminar por completo el agente patógeno, ya que sin tratamiento la enfermedad puede provocar mutilaciones, minusvalías o la muerte, cabe recalcar que los medicamentos de segunda línea son más caros pero altamente activos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Federacion Internacional de Asociacion Antileprosa (2002) “¿Cómo diagnosticar o tratar la lepra?” (Londrés).

2. Castañeda Nuñez, Maria Luisa – “Situacion de la lepra en el Perú” (Perú)3. http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2013/lepra/?pg=24. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/es/5. http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/lepra6. http://www.onmeda.es/enfermedades/lepra-tratamiento-1587-8.html7. http://www.actasdermo.org/es/lepra-puesta-al-dia-definicion/articulo/

90220985/?pubmed=true.8. http://www.omeda.es/tratamiento/lepra.9. http://www.vademecum.es

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