Z. Contreras, M. Suárez, F. Durán Sindreu, M. Roig

74 DENTUM 2007;7(2):75-80 75DENTUM 2007;7(2):75-80

Caso clínico

Zayra Contreras1

Marta Suárez1

Fernando Durán Sindreu2

Miguel Roig3

1Estudiante de 2º año del Master

de Endodoncia2Profesor del Master

de Endodoncia3Director del área

de Patología y Terapéutica Dental

Facultat d’Odontologia Universitat Internacional

de CatalunyaBarcelona

DENTUM 2007;7(2):75-80

Agregado Trióxido Mineral (MTA).Composición, características y aplicaciones clínicas. A propósito de un caso clínico

Correspondencia:Zayra Contreras

Universitat Internacional de Catalunya

Facultad de OdontologíaJosep Trueta s/n.

08190 Sant Cugat del Valles (Barcelona)

E-mail: fduranst@hotmail.com

Resumen

El Agregado Trióxido Mineral fue introducido al mercado en 1998 con el propósito de sellar comunicaciones entre el interior del diente y su superficie externa. Se han realizado muchos estudios con el fin de demostrar sus múltiples propiedades y ventajas en diferentes tratamientos dentro del campo odontológico. A continuación se describen las características, propiedades y aplicaciones clínicas del MTA a propósito de un caso clínico realizado en el Master de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya.

Palabras claves: MTA. Dientes inmaduros. Apicoformación.

Summary

Mineral Trioxide Aggregate was introduced in the market in 1998 to seal communications between the inside of the teeth and their external surface. Many studies have been developed to demonstrate MTA’s multiple properties and advantages in the odontologic field. MTA’s characteristics, properties, and applications are described in the following clinical case done at the UIC

Key words: MTA. Immature teeth. Apexification.

Introducción

El agregado trióxido mineral (MTA) se desarrolló en la Uni-versidad de Loma Linda por Torabinejad, et al. en 19931 como material para el sellado de perforaciones radiculares y obturación retrógrada. Posteriormente, se ha extendido su uso para el sellado de comunicaciones entre el sistema de conductos y la superficie externa del diente1. Recibe la aceptación de la Administración federal de drogas en Esta-dos Unidos y comienza a comercializarse como ProRoot®

(Tulsa Dental products, Tulsa, OK, USA) en 1998, en dos presentaciones: gris y blanco. Recientemente también se encuentra disponible el MTA-Angelus (Angelus Soluçoes Odontológicas, Londrina, Brasil).

El MTA consiste en:

– 50-75 % Óxido de calcio: silicato tricálcico, aluminato tricálcico, silicato dicálcico y aluminato férricotetracál-cico.

– 15-25% Dióxido de silicona, estos dos componentes constituyen el 70 - 95% del cemento.

– Óxido de bismuto para darle radiopacidad.

Al añadirle agua el cemento se hidrata y forma un gel de silicato cálcico hidratado que fragua en presencia de humedad y solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas1.

Actualmente el uso del MTA está indicado para el tratamien-to de pulpas vitales, en recubrimientos pulpares directos y pulpotomías, así como para realizar apicoformaciones, sellado de perforaciones de furca y radiculares, defectos por reabsorciones externas o internas perforantes, obturaciones a retro y barrera para el blanqueamiento.

Dentro de sus propiedades físico-químicas podemos des-tacar:

Valor de pHEl pH alcanzado por el MTA después de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se estabiliza en 12,52.

En vista que el MTA presenta, un pH similar al hidróxido de calcio, después de aplicar esta sustancia como material de obturación apical. Probablemente este pH pueda inducir la formación de tejido duro2.

RadiopacidadLos materiales de obturación deben ser radiopacos con el fin de evaluar la calidad de la obturación. Se sabe que la radiopacidad de 1 mm de grosor de tejido mineralizado es equivalente a la de 1 mm de aluminio3. Además, de acuerdo con el estándar ISO 6876 (Organización Internacional para la estandarización 2001), la radiopacidad requerida para un material de obturación de conductos radiculares es de 3 mm de aluminio. En previos estudios se ha reportado que el ProRoot MTA gris tiene una radiodensidad entre 6,4 mm de aluminio4 y 7,17 mm de aluminio2.

Tiempo de endurecimientoEl tiempo de fraguado del MTA para conseguir una correcta adaptación marginal y una menor contracción es de 2 horas 45 minutos2. Las instrucciones del fabricante recomiendan la colocación de un algodón húmedo sobre la superficie del material para favorecer su fraguado.

Z. Contreras, M. Suárez, F. Durán Sindreu, M. Roig

76 DENTUM 2007;7(2):75-80

Resistencia compresivaLa resistencia compresiva es un factor importante para considerar cuando se coloca el material de obturación en una cavidad que soporte cargas oclusales. Debido a que los materiales de obturación apical no soportan una presión directa, la resistencia compresiva de estos materiales no es tan importante, como en los materiales usados para reparar defectos en la superficie oclusal2.

La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de alrededor de 70 Mpa (Megapascales), la cual es comparable a la del IRM y SuperEBA, pero significativamente menor que la amalgama, que es de 311 Mpa2.

SolubilidadLa falta de solubilidad es una de las características ideales de un material de obturación (Grossman, 1962). El desgaste de los materiales de restauración puede ocurrir por los ácidos bacterianos, ácidos presentes en comidas y bebidas, o por desgaste por contacto oclusal (Plum, et al. 1987), citados por Torabinejad, et al.2.

Los materiales de obturación están normalmente en con-tacto con el fluido del tejido perirradicular hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o el cemento2. En términos generales, los trabajos que se han realizado respecto a la solubilidad de estos materiales (IRM, Supe-rEBA, Amalgama y MTA) concluyen que no se evidencian signos significativos de solubilidad en agua para el Supe-rEBA, la amalgama y el MTA, mientras que si se observan para el IRM2.

Calidad del SelladoLa calidad del sellado obtenido por los materiales de obturación apical se evalúa a través de distintas técnicas, tales como: grado de penetración de tintes, radioisótopos, bacterias, medios electroquímicos y técnicas de filtración de fluidos.

Filtración de fluidosLa técnica de filtración de fluidos permite evaluar la capacidad de un material de resistir la microfiltración, cuando se somete a cambios de presión. La medición de la filtración refleja la totalidad de la filtración acumulada en la interfase restauración - dentina y en consecuencia aporta información con valor cuantitativo. Este método es considerado actualmente el más fiable para determinar la capacidad de sellado de los materiales de obturación apical5.

De Bruyne, et al.6 realizaron un estudio donde evaluaron la microfiltración del MTA con dos cementos de ionómero de vidrio, gutapercha y cemento resinoso y cemento de óxido de zinc eugenol, cuando éstos se utilizaban como materiales de obturación en cavidades apicales. Observando que los cementos a base de ionómero de vidrio tenían una filtración significativamente mayor al MTA y al resto de los materiales estudiados.

Microfiltración de BacteriasGoldman, et al.7 señalan que las bacterias dan una mejor indicación que los colorantes, en las pruebas de microfil-tración, de los materiales hidrofílicos. Los colorantes en las pruebas pueden dar falsos positivos si sus moléculas son lo suficientemente pequeñas.

Al-Kahtani, et al.8 realizaron un estudio comparando la filtración del MTA en función del grosor de la capa colocada mediante un cultivo de Actinomyces viscosus. Se realizaron tres grupos, en el primero colocaron una capa de MTA con un grosor de 2mm, en el segundo de 5mm y en el tercero una capa de 2mm a la que se le añadieron otros 2 mm 24h después. El único grupo que ofreció un sellado total fue el segundo, coincidiendo de este modo con las indicaciones del fabricante.

Sin embargo, Leiss de Leimbug, et al.9 observando la fil-tración de E. faecalis en capas de 1, 2 y 3 mm de MTA no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos concluyendo que el grosor no influye significati-vamente en el sellado.

Resistencia al desplazamientoEn un estudio realizado por Sluyk, et al.10 que evalúa las propiedades de sellado y retención del MTA cuando éste es utilizado como material de reparación de furca se evi-denció que muestra una alta resistencia al desplazamiento tras 72 horas de haber sido colocado, esta resistencia es significativamente mayor que la mostrada a las 24 horas de su colocación. Ello indica, que la reacción química continúa después de la reacción inicial a las 24 horas, mejorando así la resistencia al desplazamiento.

BiocompatibilidadLa respuesta del huésped a los materiales en contacto con el tejido es compleja y depende de muchos factores (Mitchell P, et al. 1999)11. Diferentes estudios han tenido como objetivo evaluar la biocompatibilidad de MTA, es decir, la respuesta del huésped al contacto de ese material con los tejidos.

Shahi, et al.12 estudiaron la biocompatibilidad del MTA blan-co, MTA gris y amalgama después de su implantación en el tejido conectivo subcutáneo de ratas. La biocompatibilidad de los dos tipos de MTA fue mejor que la de la amalgama después de 3 días y de 1 semana de su colocación.

Sousa, et al.13 realizaron una comparación de la biocompati-bilidad de diferentes materiales usados en cirugía periapical mediante una evaluación histológica. Los materiales estu-diados fueron el óxido de zinc eugenol, la resina fotopolime-rizable Z-100 y el MTA. Una de las conclusiones a las que llegaron fue las excelentes cualidades biológicas del MTA donde se observó crecimiento óseo en contacto directo con el material y sin interposición de tejido conectivo.

CitotoxicidadEl MTA tanto fresco como fraguado es significativamente menos tóxico que el Super EBA y el IRM en todas sus fases,

Agregado Trióxido Mineral (MTA).Composición, características y aplicaciones clínicas. A propósito de un caso clínico

77DENTUM 2007;7(2):75-80

conclusión que se desprende cuando se analiza utilizando métodos de extendido en agar y la liberación de cromo radioactivo (Torabinejad, et al. 1995).

Reacción tisularPitt Ford, et al. estudiaron, en 1996, la reacción de la pulpa dental al contacto directo con el MTA, realizando recubrimientos pulpares directos en dientes de monos. El análisis histológico posterior al tratamiento mostró formación de puentes dentinarios, lo que sólo es posible en presencia de una pulpa vital, además de la ausencia de bacterias y de inflamación en el tejido pulpar14.

En otro estudio, se analizó histológicamente la respuesta del tejido periapical de dientes con ápice abierto en animales de experimentación, realizándoles apicoformaciones con MTA. Los resultados mostraron que no se produjo inflamación en ninguno de los casos analizados y se detectó además presencia de aposición de nuevo cemento15.

Actividad AntibacterianaEn un estudio realizado por Hong, et al.16, se evidenció el efecto antibacteriano del MTA, sobre algunas bacterias. El MTA posee capacidad bactericida sobre Lactobacillus sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor efecto antibacteriano en Enterococcus faecalis.

En cuanto a su actividad antifúngica Al-Nazhan, et al.17 evaluaron la acción del MTA contra la Candida albicans al momento de mezclarlo y 24 horas después de fraguado, observando durante la primera hora de incubación creci-miento de Candida albicans. Sin embargo, al aumentar el período de incubación de uno a tres días, no se observó crecimiento fúngico.

Caso clínico

Paciente varón de 44 años de edad, sin ninguna patología médica de interés, acude al Master de Endodoncia de la Uni-

versitat Internacional de Catalunya por presentar molestias e inflamación en el maxilar superior, específicamente en la zona del 1.2. Al examen clínico se observa que la corona del diente 1.2 presenta forma cónica (Figura 1), al realizar las pruebas de vitalidad al frío el diente no tuvo respuesta y a la percusión vertical fue negativa, además de presentar una fístula en el fondo del vestíbulo, que al realizar una radiografía de fistulografía comprobamos que se dirigía a la lesión del diente 1.2.

Al examen radiográfico (Figura 2) observamos una lesión radiolúcida y una reabsorción externa apical. Además de presentar una invaginación o dens in dente tipo I, según la clasificación descrita por Oehlers en 1957, en la que el esmalte sufre una invaginación sólo a nivel de la corona por encima de la unión cemento-esmalte.

El diente más afectado es el incisivo lateral superior y es muy común encontrar casos bilaterales (43% Grahnen et al. 1959). También se han observado casos puntuales en inci-sivos laterales inferiores (Conklin 1978) y dientes deciduos (Rabinowitch 1952), citados por Hülsmann, et al18.

Debido a que el esmalte que recubre el diente está hipomi-neralizado y por ende frágil, es frecuente que al morder se debilite esa pequeña capa y se produzca una exposición del tejido pulpar. Esto explica la presencia de necrosis pulpar en ausencia de caries. Esta necrosis puede ocurrir antes de la completa formación radicular del diente18.

El tratamiento de conductos es el recomendado para man-tener el diente en boca. En caso de que el ápice no esté formado o esté reabsorbido se pueden hacer terapias con hidróxido de calcio para conseguir la formación de una barre-ra apical de tejido duro de forma natural, con la desventaja que se requiere de 8 meses a 2 años para conseguirlo y con el riesgo de fractura del diente a nivel cervical.

La opción más aceptada actualmente es la apicoformación con MTA, que es un material biocompatible que sirve de barrera apical, promoviendo la cicatrización y formación de tejido duro. La complejidad de la anatomía del conducto es una de las mayores causas de fracaso de este tipo de patologías.

En este caso debimos de realizar una modificación de la aper-tura cameral accediendo por vestibular (Figura 3) ya que el

Figura 1.Fotos intraorales del diente 1.2. Vestibular y palatina.

1

Z. Contreras, M. Suárez, F. Durán Sindreu, M. Roig

78 DENTUM 2007;7(2):75-80

diente presentaba una forma anómala en la cara palatina que nos impedía realizar un acceso recto al conducto. Con ayuda de fresas redondas #2 de tallo largo superamos la invaginación y accedimos al conducto radicular, mediante el localizador de ápices Dentaport Root ZX (JMorita) y una radiografía (Figura 4) verificamos que estuviéramos dentro del conducto.

Debido a que presentaba paredes muy finas y la conforma-ción del conducto podía debilitarlas aún más, centramos la limpieza del conducto en la irrigación profusa con hipoclorito de sodio al 4% durante media hora, recambiando el irrigante constantemente. La instrumentación se realizó a nivel co-ronal para eliminar cualquier interferencia o escalón en la

Figura 2.Radiografía periapical inicial.

Dens in dente tipo I.

Figura3.Modificación de la apertura

cameral hacia vestibular.

Figura 4.Rx de comprobación una vez

superada la invaginación.

Figura 5.Caibrado con Ligthspeed

#100

2

3

5

4

Agregado Trióxido Mineral (MTA).Composición, características y aplicaciones clínicas. A propósito de un caso clínico

79DENTUM 2007;7(2):75-80

zona de la invaginación con la lima SX del sistema Protaper (Tulsa Dental). Antes de obturar realizamos un protocolo de irrigación final combinando ácido cítrico al 20% durante 1 min y clorhexidina líquida al 2% (Figura 5).

Llevamos fuera del ápice esponjas de fibrina para evitar la excusión del MTA durante su colocación (Figura 6). Estas matrices fueron llevadas fuera del ápice con un compacta-dor vertical de Machtou # 3 con ayuda de magnificación (microscopio operatorio D.F.Vasconcellos, Brasil). Realiza-mos la apicoformación con MTA obturando una longitud 5 mm, puesto que Matt, et al. afirman que barreras apicales de MTA de 5 mm refuerzan la raíz19. El MTA se colocó a la longitud deseada con puntas de papel de calibre 70,

realizando incrementos de 2mm y compactándolos con compactadores verticales aplicando vibración mediante ultrasonidos para mejorar su adaptación y evitar vacíos en el material. Este proceso fue repetido hasta lograr el grosor de material deseado. Por último, colocamos una torunda de algodón húmeda dentro del conducto para favorecer el fraguado, tal y como indica el fabricante. Una semana después se realizó el backfill con gutapercha termoplastificada, usando el Extruder del sistema Elements (SybronEndo) (Figura 8).

Se realizó un control al cabo de 6 meses (Figura 9), ob-servando regeneración ósea y mostrándose asintomático y funcional.

Figura 6.Esponjas de fibrina

Figura 7.Barrera apical de 5 mm de MTA

Figura 8.Backfill con el Extruder del Sistema Elements.

6

7

8

Z. Contreras, M. Suárez, F. Durán Sindreu, M. Roig

80 DENTUM 2007;7(2):75-80

Conclusión

Realizar el tratamiento endodóntico en dientes invaginados representa un reto para el clínico. El conocimiento de la anatomía, el manejo de recursos tecnológicos y el uso de nuevos materiales como el MTA, pueden ayudarnos a resolver este tipo de casos de la mejor manera.

Bibliografía

1. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mi-neral trioxide aggregate when used as a root end filing material. J Endod 1993;19(12).

2. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filing material. J Endod 1995;21:349-53.

3. Manson-Hing L. An investigation of the roentgen graphic con-trast of enamel, dentine and aluminium. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961;14:1456-72.

4. Laghios C, Benson BW, Gutmann JL, Cutler CW. Comparative radiopacity of tetracalcium phosphate and other root end filling material. Int Endod J 2000;33:311-5.

5. Bates C, Carnes DL, Del Río C. Longitudinal sealing ability of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod 1996;22(11):575-8.

6. De Bruyne M, De Bruyne RJE, De Moor RJG. Long-term assessment of the seal provided by root end filling materials in large cavities through capillary flow porometry. Int Endod J 2006(39):493-501.

7. Goldman L, Goldman M, Kronman J, Letourneau J. Adapta-tion and porosity of poly-HEMA in a model system using two microorganisms. J Endod 1980;6:683-6.

8. Al-Kahtami A, Shostad S, Schifferle R, Bhambhani S. In-vitro evaluation of microleakage of an orthograde apical plug of mineral trioxide aggregate in permanet teeth with simulated immature apices. J Endod 2005;31:117-9.

9. Leiss de Leimburg M, Angeretti A, Ceruti P, Lendini M, Pasqualini D, Berutti E. MTA obturation of pulpless teeth with open apices: bacterial leakage as detected by polymerase chain reaction assay. J Endod 2004;30:883-6.

10. Sluyk S, Moon PC, Hartwell GR. Evaluation of setting proper-ties and retention characteristics of mineral trioxide aggregate when used as a furcation perforation repair material. J Endod 1998;24:768-71.

11. Mitchell P, Pitt Ford T, Torabinejad M, McDonald F. Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999;20:167-73.

12. Shahi S, Rahimi S, Lotfi M, Reza H, Reza A. A comparative study of the biocompatibility of three root-end filling materials in rat connective tissue. J Endod 2006;32:776-80.

13. Sousa C, Loyola AM, Versiani MA, Biffi JCG, Oliveira RP, Pascon EA. A comparative histological evaluation of the biocompatibility of materials used in apical surgery. Int Endod J 2004;37:738-48.

14. Pitt Ford T, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasan SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. J Am Dent Assoc 1996;126:1491-6.

15. Holland R, Souza V, Juvenal M, Otoboni JA, Bernabé PF, Dezan E. Reaction of dog´s teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer. J Endod 1999;22(2):728-30.

16. Hong C, Torabinejad M, Kettering, J. The effects of three retrofilling materials on selected oral bacteria. J Endod 1995;19(4):200.

17. Al-Nazhan S, Al-Judai A. Evaluation of antifungical activity of mineral trioxide aggregate. J Endod 2003;29(12):826-7.

18. Hülsmann M. Dens invaginatus: aetiology, classification, pre-valence, diagnosis, and treatment considerations. Int Endod J 1997;39:79-90.

19. Matt G, Thorpe JR, Strother JM, McClanahan SB. Comparative Study of white and gray mineral trioxide aggregate (MTA) si-mulating a one- or two-step apical barrier technique. J Endod 2004;30:876-9.

Figura 9.Control a los 6 meses.

9