NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA

Año 2011Año 2011Año 2011Año 2011

Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde lo 12 años, bajo tratamiento con lo 12 años, bajo tratamiento con Insulina, que es derivada a este Hospital Insulina, que es derivada a este Hospital para evaluación de Proteinuria para evaluación de Proteinuria Nefrótica.Nefrótica.

Antecedentes:Antecedentes: HTA recientemente diagnosticadaHTA recientemente diagnosticada Dos análisis del año previo con Dos análisis del año previo con

microalbuminuria +microalbuminuria + Retinopatía diabética: micro hemorragiasRetinopatía diabética: micro hemorragias

Ecografía Renal:Ecografía Renal: Riñones de tamaño Conservado, con Riñones de tamaño Conservado, con

discreto aumento de ecorespuesta. discreto aumento de ecorespuesta. Resto s/ pResto s/ p

Laboratorio: Datos + Hto36 Hb. 10,3 Laboratorio: Datos + Hto36 Hb. 10,3 VCM 87 Glu. Ayunas 176 VCM 87 Glu. Ayunas 176

ERS :30 HbgA1c 7,8ERS :30 HbgA1c 7,8

Orina de 24 hs: Cl Cr: 70 ml/ min Orina de 24 hs: Cl Cr: 70 ml/ min Proteinuria 5 gr/ 24 hsProteinuria 5 gr/ 24 hs

Conductas?Conductas?

Proyecciones Año 2025Proyecciones Año 2025Prevalencia Estimada de DBT Prevalencia Estimada de DBT

MundialMundial

2003: 189 millones2025: 324 millones

Incremento 72%

25.039.759%

10,419,788%

38,244,216%

13,626,998%

18,235,997%

81156,191%

1,11,759%

Diabetes Care , vol.27 May.2004

Prevalencia Global de DiabetesEstimates for the year 2000 and projections for 2030

Prevalencia de DBT en Distintos Países Prevalencia de DBT en Distintos Países de Américade América

20-40% de los pacientes con DBT tipo 1 y 220-40% de los pacientes con DBT tipo 1 y 2 Principal Causa de Enfermedad Renal en Principal Causa de Enfermedad Renal en

pacientes que comienzan TRR pacientes que comienzan TRR Definida por: Incremento en la excreción de

Albúmina Urinaria (UAE) AlbuminuriaAlbuminuria Caída de la TFGCaída de la TFG

Nefropatía Diabética

Principal Causa de ERC

Proteinuria

Factor de Riesgo Independiente de Mortalidad cardiovascular

20/ 40% de los Pacientes Diabéticos

50% Pacientes TRR 2 a 4 veces > Mortalidad CV

USRDS (US Renal Data System) Incremento dincidencia de ERCT por DBT, principalmente tipo 2 en las últimas 2 décadas

Proporción de pacientes con ERCT y DBT---- 27% en 1982 al 36% 1992

Frecuente en Edad Avanzada y Negros Tendencia similar en países en vías de desarrollo Excesivo Riesgo cardiovascular---eventos CV 2-4 veces + Sobrevida dramáticamente reducida ( Mortalidad 1.5-4.5

veces) aún previo al desarrollo de ERCT, peor con el desarrollo de ERCT

1/ 3 de los pacientes1/ 3 de los pacientes se mueren dentro del 1er año de se mueren dentro del 1er año de TRRTRR

Condiciones Condiciones PredisponentesPredisponentes

HTA o Historia HTA o Historia Familiar de HTAFamiliar de HTA

Altos Valores de Altos Valores de HbgA1cHbgA1c

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia TabaquismoTabaquismo Edad avanzadaEdad avanzada Sexo MasculinoSexo Masculino

Historia Familiar de Historia Familiar de Eventos Eventos cardiovascularescardiovasculares

GenéticosGenéticos Altos niveles de Altos niveles de

Resistencia a la Resistencia a la InsulinaInsulina

Sme MetabólicoSme Metabólico

Sindrome Cardio-RenalSindrome Cardio-Renal

Albuminuria

Enfermedad CardiovascularEnfermedad Renal

Predictor

Independiente

DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 1

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15 20 25 30 35 40

CON NEFROPATIA n 566

SIN NEFROPATIA n 737

Antigüedad de la diabetes (años)Antigüedad de la diabetes (años)

so

bre

vid

a

so

bre

vid

a %%

media ± DSmedia ± DS

Incidencia acumulada de microalbuminuria En pacientes con Diabetes tipo 1 fue de 12.6%

en un período de 7.3 años (European Diabetes (EURODIAB) Prospective Complications Study Group y del 33% en un seguimiento a 18 años en Denmark

En Diabéticos tipo 2 la incidencia fue de 2.0% anual y deI 25% a 10 años (U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Proteinuria 15–40% de los pàcientes con diabetes tipo 1

( pico entre los 15 a 20 años 5 a 20% en diabéticos tipo 2

Prevalencia Acumulada de Prevalencia Acumulada de Proteinuria Proteinuria en DBT tipo 1 y 2en DBT tipo 1 y 2, de acuerdo a la , de acuerdo a la duración de la DBTduración de la DBT

Prevalencia Acumulada de Prevalencia Acumulada de Insuficiencia Renal en DBT tipo 1 y Insuficiencia Renal en DBT tipo 1 y 2,2, de acuerdo a la duración de la de acuerdo a la duración de la DBTDBT

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIAProductos Productos

de de glicación glicación avanzada avanzada

PKCPKC

Angiotensina IIAngiotensina II Estress Estress oxidativooxidativo

endotelinaendotelina

tromboxanotromboxano

TGF TGF

CTGF CTGF conective tissue growth factorconective tissue growth factor

EstiramientoEstiramientomecánicomecánico

Hipertrofia celularHipertrofia celularAcumulacion matriz extracelularAcumulacion matriz extracelular

Glomeruloesclerosis, engrosamiento arteriolar, fibrosis tubulointersticialGlomeruloesclerosis, engrosamiento arteriolar, fibrosis tubulointersticial

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

TGF TGF transforming growth factor transforming growth factor beta 1beta 1PKC protein kinasa CPKC protein kinasa C

Nature Clinical PracticeNature Clinical Practice 2005;1:33-432005;1:33-43

otrosotros

GLICACIÓN EN RATA DIABÉTICAGLICACIÓN EN RATA DIABÉTICA

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Membrana membrana albúmina hemoglobina hepática renal sérica

controldiabética-Insulinadiabética

%g

licad

o

p < 0.001p < 0.001

célula mesangialPROTEINA GLICOSILADA

IL1 interleukina

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)

TNF

(Tumor Necrosis Factor)

TGF 1(Transforming Growth Factor)

macrófago

AUMENTO MATRIZPROLIFERACIÓN CELULAR

GLOMERULOESCLEROSIS

Diabetes Mellitus

Hiperfilt.Glomerular

PodocitosHipertrofDesprendimientoApoptosisAlt. Diaf.Slit

MBGEngrosamientoPérdida de Cargas

Enferm. VascularIsquemia

Células endotelialesDisminucion cargasAumento Permeabilidad

GlomeruloesclerosisInjuria TubuloIntersticial

Células MesangialesHipertrofia Expansión Mesangiolisis

Proteinuria

TFG

Evolución ClínicaEvolución Clínica

EstadíoEstadío AñosAños TFGTFG UAEUAEMicrog/Microg/minmin

ClínicaClínica HistologíHistologíaa

HiperfiltrHiperfiltrac.ac.

00 ElevadaElevada +20+20 Riñones Riñones GrandesGrandes

HipertroHipertrofiafia

GlomeruGlomerularlar

Latencia Latencia ClinicaClinica

< 5< 5 Normal-Normal-

ElevadaElevada-20-20 TA TA

Normal Normal

AltaAlta

Aumento Aumento espesor espesor MBMB

NefropatíNefropatía a IncipientIncipientee

5-105-10 NormalNormal 20-20020-200 HTAHTA ExpansióExpansión n

MesangiMesangialal

NefropatíNefropatía Clínicaa Clínica

10-1510-15 DisminuidDisminuidaa

+200+200 HTAHTA EsclerosiEsclerosis s Nodular/ Nodular/ DifusaDifusa

ERC VERC V +20+20 SeverameSeveramente nte DisminuidDisminuidaa

+200+200 HTAHTA EsclerosiEsclerosis Globals Global

Normo-albuminuria

Proteinuria

Insuficienciarenal

RIESGO DE MUERTE

GENETICOGENETICO

HEMODINÁMICOHEMODINÁMICO METABÓLICOMETABÓLICO

Micro-albuminuria

DIABETES DIABETES

MELLITUSMELLITUS

1.4 %1.4 %ANUALANUAL

3 %3 %ANUALANUAL

4.6%4.6%ANUALANUAL

19.2%19.2%ANUALANUAL

2 % ANUAL2 % ANUAL 2,8 % ANUAL2,8 % ANUAL

2.3% ANUAL2.3% ANUAL

5 años 10-15 años 23 años

NEFROPATÍANEFROPATÍAINCIPIENTEINCIPIENTE

NEFROPATÍANEFROPATÍACLÍNICACLÍNICA UREMIAUREMIA

Historia Natural de la DRDHistoria Natural de la DRD

-3 0 5 10 15 20 233

120 150 120 FG (ml/min) 120 60 1 0,8 0,8 Creatinina (mg/dl) 1 > 2 >10

<10

-3 0 3 5 10 15 20 23 Diagnóstico inicio de inicio de IRC de diabetes proteinuria uremia

NEFROPATIA INCIPIENTE CLINICA IRCNEFROPATIA INCIPIENTE CLINICA IRC

NUTRICIÓN

ASINTOMÁTICOASINTOMÁTICO

TIPO 1TIPO 1

DIFERENTES ALTERACIONES LIPÍDICOSHIPERTENSIÓN

TIPO 2TIPO 2

Patología Renal en la Enfermedad Patología Renal en la Enfermedad Renal DiabéticaRenal Diabética

Aumento del tamaño Renal: Hipertrofia de células

celular Glomerulomegalia Características

Histológicas: Engrosamiento de la MBG y

expansión Mesangial (Disrupción y desintegración de la arquitectura glomerular Normal por Mesangiolisis-----formación de Microaneurismas------Kimmelstiel–Wilson

Cambios Mesangiales----disminución de la Superficie de FG----Caída del FG

Microscopía Electrónica y óptica: Esfacelo de los pies de los

Podocitos Injuria de células

glomerulares endoteliales Depósitos Hialinos entre

MB y Células endoteliales ( gota capsular o casquete)

Lesiones vasculares (arterioesclerosis y hialinosis arteriolar)

Injuria Túbulo-Intersticial: engrosamiento de la MB de células tubulares, hipertrofia de células tubulares) ----Fibrosis Intersticial progresiva en estadios avanzados

Patología Renal en la Enfermedad Patología Renal en la Enfermedad Renal DiabéticaRenal Diabética

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS EN LA ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS EN LA NEFROPATÍA DIABÉTICA?NEFROPATÍA DIABÉTICA?

Evitar la apariciónEvitar la aparición Realizar detección precozRealizar detección precoz Detectar los factores de progresiónDetectar los factores de progresión Evitar la progresiónEvitar la progresión Realizar tratamiento multifactorial Realizar tratamiento multifactorial

intensificadointensificado

SCREENING y DIAGNOSTICO

Tiempo de determinación? Al momento de diagnóstico de DBT tipo 2-----

7% de los pacientes presentan microalbuminuria

DBT tipo 1----18%microalbuminuria antes de los 5 años

Pubertad: Factor de Riesgo independiente para el desarrollo de microalbuminuria

Mal control glucémico HTA

DIABETESDIABETESTIPO 2TIPO 2

DIABETESDIABETESTIPO 1TIPO 1

CREATININA-FILTRADOCREATININA-FILTRADOORINA COMPLETAORINA COMPLETA

5 año ??5 año ??DiagnósticoDiagnóstico

DescartarDescartarProteinuriaProteinuria

PositivaPositiva

NEFROPATÍANEFROPATÍACLÍNICACLÍNICA

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

NegativaNegativa

ANUALANUAL

PositivaPositiva

Repetir 2 veces 3 mesesRepetir 2 veces 3 meses

2 positivas2 positivasNEFROPATÍANEFROPATÍAINCIPIENTEINCIPIENTE

NegativaNegativa

¿ES SUFICIENTE?¿ES SUFICIENTE?

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Significado: Albuminuria de bajo Grado ( 30-300mg/ día) Identifica a aquellos pacientes con riesgo de DKD

(Enfermedad Renal Diabética) Riesgo CV, en pacientes diabéticos como no

diabéticos ‘Niveles submicroalbuminúricos ( albuminuria 2-30

mg/ día incrementan el riesgo CV, correlacionando con el grado de excreción de albúmina 1,2,1

1-Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001

2-Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE Study. Ann Intern Med 2003

3-Low-grade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation 2005.

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN PARA DETERMINACIÓN DE MICROALBUMINURIA

Orina de 24 hsOrina de 24 hsLa medición simultánea permite calcular el La medición simultánea permite calcular el clearance (mg / 24 hs)clearance (mg / 24 hs)

HorariaHorariaDurante una fracción de tiempo, (4 hs, Durante una fracción de tiempo, (4 hs, nocturna) nocturna) g/ming/min

Muestra aisladaMuestra aisladaSe sugiere la medición de albuminuria / Se sugiere la medición de albuminuria / creatininuria creatininuria g / mg creatininuriag / mg creatininuria

ALBUMINURIA / CREATININURIA

VALORES DE

MICROALBUMINURIA

20 - 200 g / min

30 - 300 g / mg ( 3. 5 mg/ mmol MUJERES- 2. 5 mg/ mmol HOMBRES)

30 – 300 mg / 24 HORAS

¿ES SUFICIENTE?¿ES SUFICIENTE?

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA Factores que alteran la Factores que alteran la

microalbuminuriamicroalbuminuria Infección urinariaInfección urinaria Flujo vaginalFlujo vaginal Crisis hipertensivaCrisis hipertensiva Diabetes Diabetes

descompensadadescompensada

InsuficienciaInsuficiencia cardiacacardiaca

FiebreFiebre Ingesta Ingesta

aumentada aumentada proteínasproteínas

HematuriaHematuria DrogasDrogas EjercicioEjercicio

Proteinuria riesgo para mortalidadProteinuria riesgo para mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 en pacientes con diabetes tipo 2

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.50.5

00 11 22 33 44 55 66 añosaños

So

bre

vid

a (t

od

a ca

usa

S

ob

revi

da

(to

da

cau

sa

de

mu

erte

de

mu

erte

))NormoalbuminuriaNormoalbuminuria

(n=191)(n=191)

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria(n=86)(n=86)

MacroalbuminuriaMacroalbuminuria(n=51)(n=51)

p < 0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuriap < 0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria

p < 0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuriap < 0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria

p < 0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuriap < 0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria

GallGall MA, et al. Diabetes.MA, et al. Diabetes. 1995;44:1303-13091995;44:1303-1309..

Fórmula MDRD modificada TFG (ml . min1 1.73 m2)=186 x [cr. S

mg/dl)1.154 x edad (años)0.203 (0.742 si es mujer) x (1.210 si es Afro Americano)].

Mas recomendada para cálculo de función renal

Cockroft- Gault:Cockroft- Gault: [ 140-edad (años) 140-edad (años) ] x Peso Kg/ 72 x Cr.s x Peso Kg/ 72 x Cr.s

(mg/dl) x(0.85 si es mujer)(mg/dl) x(0.85 si es mujer)

Monitoreo de la FRMonitoreo de la FR

Parámetro utilizado para monitoreo de la Función Parámetro utilizado para monitoreo de la Función Renal tanto en pacientes Renal tanto en pacientes microalbuminúricos microalbuminúricos como macroalbuminúricoscomo macroalbuminúricos: : TFGTFG Pacientes con Microalbuminuria-------Estables o

caída de FG DBT tipo 1 macroalbuminuricos--------1.2ml/ mes

( sin intervenciones terapéuticas) DBT tipo 2---caída del FG más variable (0.5ml/

min/ mes) Pacientes con más rápida caída del FG-----

DKD más avanzada y peor control metabólico

Progresión de la IRC: Naturaleza Progresión de la IRC: Naturaleza altamente variablealtamente variable

J. Clin. Invest. 116:288–296 (2006). G. Remuzzi

Consideraciones especialesConsideraciones especiales

Nefropatía Diabética sin proteinuria? DBT 1 y 2 caída del FG c/ UAE

Normal( excreción de Albúmina Urinaria)---Mujeres, HTA, Retinopatía, DBT larga data

Nonalbuminuric Renal Insufficiency in Type 2 Diabetes

Richard J MacIsaac; Con Tsalamandris; Sianna Panagiotopoulos; Trudy J Smith; ...

Diabetes Care; Jan 2004

BIOPSIA EN PACIENTES CON BIOPSIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

¿¿CUANDO?CUANDO?

Proteinuria sin retinopatíaProteinuria sin retinopatía Proteinuria de aparición agudaProteinuria de aparición aguda Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda Disminución brusca de la función sin causa Disminución brusca de la función sin causa

aparenteaparente Insuficiencia renal sin proteinuriaInsuficiencia renal sin proteinuria HematuriaHematuria

National Kidne Foundation practice guidelines forchronic kidney disease: evaluation, classification,

and stratification.

Derivación al Nefrólogo co FG de 30 ml/ min 1.73m2, ya que existe evidencia de mejoría en morbimortalidad cuando el paciente ingresa a terapia de Reemplazo Renal

. Ann Intern Med 139:137–147, 2003

ComorbilidadesComorbilidades

Retinopatía: Retinopatía: Frecuentemente presente Estudios prospectivos muestran que es un

predictor de desarrollo tardío de Nefropatía Retinopatía es probablemente un marcador de

riesgo y no un factor de riesgo en sí mismo, considerando que las complicaciones microvasculares comparten determinantes comunes.(mal control glicémico, HTA, dislipemia).

1- Risk factors for microalbuminuria and macroalbuminuria in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002

2- Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ 1997

Neuropatía autonómica y periféricaNeuropatía autonómica y periférica Enfermedad CV:Enfermedad CV:

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria Enfermedad CarotídeaEnfermedad Carotídea Enfermedad Vascular periféricaEnfermedad Vascular periférica Nefropatía Isquémica: Estenosis de la arteria renal Nefropatía Isquémica: Estenosis de la arteria renal

crítica, puede presentarse en 17% de los pacientes con crítica, puede presentarse en 17% de los pacientes con HTA y DBT tipo 2HTA y DBT tipo 2

Tratamiento Multifactorial Agresivo:Tratamiento Multifactorial Agresivo:

Control Glucémico estrictoControl Glucémico estricto Descenso de TADescenso de TA Descenso de albuminuriaDescenso de albuminuria Tratamiento de la AnemiaTratamiento de la Anemia Tratamiento agresivo de DislipemiaTratamiento agresivo de Dislipemia Tratamiento agresivo del HiperparatiroidismoTratamiento agresivo del Hiperparatiroidismo Abandono del hábito tabáquicoAbandono del hábito tabáquico Pérdida de peso y ejercicioPérdida de peso y ejercicio

Prevención: pacientes Prevención: pacientes NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos

Glucemia Glucemia Control Intensivo de GlucemiaControl Intensivo de Glucemia Demostró Disminución de Riesgo para Demostró Disminución de Riesgo para

Manifestaciones clínicas y estructurales Manifestaciones clínicas y estructurales renales en diabetes 1 y 2renales en diabetes 1 y 2

Iniciar precozmente para prevenir el desarrollo de microalbuminuria

OBJETIVOOBJETIVO HbA1c< 7HbA1c< 7

HbA1c %HbA1c % Glucosa plasmática Glucosa plasmática media (mg/dl)media (mg/dl)

66 126126

77 154154

88 183183

99 212212

1010 240240

1111 269269

1212 298298

La HbA1c no es útil en dialisisLa HbA1c no es útil en dialisis

¿ promedio debería ser 170 mg/dL?¿ promedio debería ser 170 mg/dL?

Diabetes Control and ComplicationsTrial DCCT:DCCT: Efecto del tratamiento intensivo en el desarrollo y progresión Efecto del tratamiento intensivo en el desarrollo y progresión

de las complicaciones en diabetes mellitus 1993de las complicaciones en diabetes mellitus 1993: : Redujo la incidencia de Microalbuminuria en un 39% (1)

Resultados a largo plazo del Estudio de Kumamoto en el control óptimo de la Diabetes en DBT tipo 2 (3)

UKPD : Control glucémico Intensivo con Sulfoniureas o insulina

comparado con terapia convencional y riesgo de complicaciones en DBT 2 Reducción de un 30% de Microalbuminuria (2)

1- N Engl J Med, 1993 2- Lancet 352: 1998 3.Diabetes Care 2000

DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2AUMENTO RIESGO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS CON AUMENTO RIESGO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS CON

AUMENTO DE 1 % DE LA HbA1c (AUMENTO DE 1 % DE LA HbA1c (30mg/dL)30mg/dL)

EVENTOSEVENTOS AUMENTO DEL RIESGOAUMENTO DEL RIESGO DE EVENTOS ( % )DE EVENTOS ( % )

MUERTE RELACIONADAMUERTE RELACIONADA CON DIABETESCON DIABETES 2121

INFARTO MIOCARDIOINFARTO MIOCARDIO 1414ENF. VASCULAR PERIFERICAENF. VASCULAR PERIFERICA 4343ENF. MICROVASCULARENF. MICROVASCULAR 3737EXTRACCIÓN DE CATARATASEXTRACCIÓN DE CATARATAS 1919

Prevalencia anual microalbuminuriaPrevalencia anual microalbuminuria2828g/min o 40mg/24hg/min o 40mg/24h

DCCT 1- 2 3- 4 5- 6 7- 8DCCT 1- 2 3- 4 5- 6 7- 8Cierre añoCierre año EDICEDIC

Pre

vale

nci

a %

Pre

vale

nci

a %

p<0.001p<0.001

IntensivoIntensivoconvencionalconvencional

convencionalconvencional

Inci

den

cia

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a%ac

um

ula

da%

2525

2020

1515

1010

Log –Rank p<0.001Log –Rank p<0.001

intensivointensivo55

001-2 3-4 5-6 1-2 3-4 5-6 7-87-8n en riesgon en riesgo

Convencional 586 545 509 Convencional 586 545 509 480 480Intensivo 626 609 586 Intensivo 626 609 586 576 576

JAMA2003;290:16:2159-2167JAMA2003;290:16:2159-2167

0

5

10

15

20

25

convencionalconvencional

Inci

den

cia

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a%ac

um

ula

da%

2525

2020

1515

1010

Log –Rank p<0.001Log –Rank p<0.001

intensivointensivo55

001-2 3-4 5-6 1-2 3-4 5-6 7-87-8n en riesgon en riesgo

Convencional 586 545 509 Convencional 586 545 509 480 480Intensivo 626 609 586 Intensivo 626 609 586 576 576

JAMA2003;290:16:2159-2167JAMA2003;290:16:2159-2167

convencionalconvencional

Inci

den

cia

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a%ac

um

ula

da%

2525

2020

1515

1010

Log –Rank p<0.001Log –Rank p<0.001

intensivointensivo55

001-2 3-4 5-6 1-2 3-4 5-6 7-87-8n en riesgon en riesgo

Convencional 586 545 509 Convencional 586 545 509 480 480Intensivo 626 609 586 Intensivo 626 609 586 576 576

Microalbuminuria Microalbuminuria 2828g/min(40mg/24h)g/min(40mg/24h)

JAMA2003;290:16:2159-2167JAMA2003;290:16:2159-2167

Prevalencia anual albuminuriaPrevalencia anual albuminuria>208>208g/min o 300mg/24hg/min o 300mg/24h

0

5

10

15

20

25

DCCT 1- 2 3- 4 5- 6 7- 8DCCT 1- 2 3- 4 5- 6 7- 8Cierre añoCierre año EDICEDIC

Pre

vale

nci

a %

Pre

vale

nci

a %

p<0.01p<0.01

IntensivoIntensivoconvencionalconvencional

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a%In

cid

enci

a ac

um

ula

da%

1010

88

66

44

22

00

n en riesgon en riesgoConvencional 653 643 615 Convencional 653 643 615 607607Intensivo 666 661 660 Intensivo 666 661 660 658658

ALBUMINURIA ALBUMINURIA 208 208g/min g/min (300mg/24h)(300mg/24h)

1212

convencionalconvencional

Log –Rank p<0.001Log –Rank p<0.001

intensivointensivo

1-2 3-4 5-6 7-8 1-2 3-4 5-6 7-8 añosaños

EDIC

JAMA2003;290:16:2159-2167JAMA2003;290:16:2159-2167

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*

Randomized study, 10,251 patients (mean age, 62.2 years) with a median glycated hemoglobin level of 8.1%

assigned to receive intensive therapy (targeting a glycated hemoglobin level below 6.0%) or standard therapy (targeting a level from 7.0 to 7.9%).

38% were women, and 35% had had a previous cardiovascular event.

Primary outcome was a composite of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes.

The finding of higher mortality in the intensive-therapy group led to a discontinuation of intensive therapy after a mean of 3.5 years of follow-up.

Conclusions

As compared with standard therapy, the use of intensive therapy to target normal glycated hemoglobin levels for 3.5 years increased mortality and did not significantly reduce major cardiovascular events.

These findings identify a previously unrecognized harm of intensive glucose lowering in high-risk patients with type 2 diabetes.

N Engl J Med 2008

Intensive Blood Glucose Control and Vascular

Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes

The ADVANCE Collaborative Group* Randomly assigned 11,140 patients with type 2 diabetes to undergo either standard glucose control or intensive glucose control, defined as the use of gliclazide (modified release) plus other drugs a required to achieve a glycated hemoglobin value of 6.5% or less.

Primary end points were composites of major macrovascular events (death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) and majo microvascular events (new or worsening nephropathy or retinopathy), assessed both jointly and separately

NEJM 2008

Results

5 years of follow-up, the mean glycated hemoglobin level was lower in the intensive-control group (6.5%) than in the standard-control group (7.3%).

Intensive control reduced the incidence of combined major macrovascular and microvascular events (18.1%, vs. 20.0%; P = 0.01), as well as that of major microvascular events (9.4% vs. 10.9%; P = 0.01), primarily because of a reduction in the incidence of nephropathy (4.1% vs. 5.2%; P = 0.006), with no significant effect on retinopathy (P = 0.50).

There were no significant effects of the type of glucose control on major macrovascular events

Veterans Affairs Diabetes Trial VADTVeterans Affairs Diabetes Trial VADT

Pacientes de alto Riesgo, seguimiento 6 añosPacientes de alto Riesgo, seguimiento 6 años 1791 pacientes diabéticos tipo 2 no controlados 1791 pacientes diabéticos tipo 2 no controlados

con insulina o dosis máxima de hipoglucemiantes con insulina o dosis máxima de hipoglucemiantes oralesorales

Media HbA1c 9.4%- Media HbA1c 9.4%- Puntos Finales Primarios: Eventos CV ( IM, Muerte Puntos Finales Primarios: Eventos CV ( IM, Muerte

CV, Hospitalización por IC, Revascularización, CV, Hospitalización por IC, Revascularización, amputación)amputación)

Más moertes CV en la rama Intensiva no Más moertes CV en la rama Intensiva no estadísticamente significativaestadísticamente significativa

Los resultados primarios del VADT Los resultados primarios del VADT no mostraron no mostraron que el control intensivo de la glucemia que el control intensivo de la glucemia tuvieran efecto estadísticamente significativo tuvieran efecto estadísticamente significativo en la reducción de eventos cardiovasculares en la reducción de eventos cardiovasculares mayores asociados con diabetes.mayores asociados con diabetes.

HbA1c < 7 %HbA1c < 7 %

Glucemia preprandial 70 - 130 mg/dLGlucemia preprandial 70 - 130 mg/dL

Glucemia postprandial 180 mg/dL Glucemia postprandial 180 mg/dL HbA1c 2 - 4 anuales AutomonitoreoHbA1c 2 - 4 anuales Automonitoreo

European Policy Group IDF 1999European Policy Group IDF 1999

RIESGO BAJO MACRO MICRO RIESGO BAJO MACRO MICRO

VASCULAR VASCULAR VASCULAR VASCULAR VASCULARVASCULAR

HbA1c (%) HbA1c (%) 6.5 > 6.5 > 7.5 6.5 > 6.5 > 7.5

Glucemia (mg/dL)Glucemia (mg/dL)

Ayuno/preprandial < 110 Ayuno/preprandial < 110 110 > 125 110 > 125

Postprandial < 135 Postprandial < 135 135 135 > 160> 160

NO SE INCLUYERON PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA

OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HTAHTA

Aproximadamente 70%-80% de los pacientes Diabéticos tipo 2 son HTA o presentan una alteración en el perfil circadiano de TA al momento del diagnóstico

Diabetes tipo 1 presentan 40% HTA Tanto la HTA como la alteración del ritmo

circadiano correlacionan fuertemente con la presencia de albuminuria y son predictores de eventos renales y cardiovasculares.

The United Kingdom Prospective Diabetes Study The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)(UKPDS) BMJ 317: 703-713, 1998. BMJ 317: 703-713, 1998.

Examino el impacto del estricto control de la PS Examino el impacto del estricto control de la PS sobre las complicaciones micro y macrovasculares sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la de la diabetes tipo 2.diabetes tipo 2.

El estricto control de la PS, independiente de la El estricto control de la PS, independiente de la droga utilizada, se asocio a una reducción del droga utilizada, se asocio a una reducción del 37% 37% en el desarrollo de complicaciones en el desarrollo de complicaciones microvasculares (incluyendo nefropatía).microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue Fue incluso mayor que el efecto obtenido con el incluso mayor que el efecto obtenido con el estricto control de la glucemia.estricto control de la glucemia.

La reducción en la aparición de microalbuminuria La reducción en la aparición de microalbuminuria a los 6 años fue del 29%.a los 6 años fue del 29%.

Diabetes Tipo 2 , IECA y ARB disminuyeron riesgo de Nefropatía (1,2) y redujeron eventos CV (3)

1-Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002

2-Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998

3-Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO- HOPE substudy. Lancet 2000

Efectos de los Efectos de los antagonistas cálcicosantagonistas cálcicos sobre la sobre la proteinuria en nefropatía diabética y no proteinuria en nefropatía diabética y no

diabéticadiabética

Revisión de los trabajos controlados randomizados Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND):(ACD) y no dihidropiridinicos (ACND):

Similar eficacia en el control de la PS.Similar eficacia en el control de la PS. Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los

ACND la disminuyeron -30%, independientemente ACND la disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.de la presencia o ausencia de diabetes.

Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los agentes preferidos para controlar la PS en son los agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos con proteinuria.los pacientes hipertensos con proteinuria.

(Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.).(Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.).

RENOPROTECTIVE EFFECT OF THE ANGIOTENSIN-RECEPTOR ANTAGONISTIRBESARTAN IN PATIENTS WITH

NEPHROPATHY DUE TO TYPE 2 DIABETES

IDNTIDNT 1715 pacientes 1715 pacientes diabéticosdiabéticos con proteinuria > con proteinuria >

900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), 900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), amlodipina o placebo.amlodipina o placebo.

El riesgo relativo de El riesgo relativo de duplicar la Creatinina duplicar la Creatinina séricasérica fue 30% menor con I que con placebo fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y 37% menor con I que con (P= 0,003) y 37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001).amlodipina (P= 0.001).

Estos resultados se mantuvieron aún después Estos resultados se mantuvieron aún después de ajustar la PS.de ajustar la PS.

Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001.Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001.

THE EFFECT OF IRBESARTAN ON THE DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY IN PATIENTS WITH TYPE 2

DIABETES

IRMA 2IRMA 2 Examino el efecto del Irbesartan en pacientes Examino el efecto del Irbesartan en pacientes

diabéticosdiabéticos tipo 2 (n= 590) con HTA y tipo 2 (n= 590) con HTA y microalbuminuria.microalbuminuria.

Período de Seguimiento 2 añosPeríodo de Seguimiento 2 años Se observo una reducción del 70% en el riesgo Se observo una reducción del 70% en el riesgo

de de progresión de microalbuminuria a progresión de microalbuminuria a proteinuria francaproteinuria franca con 300 mg./Día de con 300 mg./Día de Irbesartan.Irbesartan.

Parving HH et al: NEJM 345:851-860, 2001.Parving HH et al: NEJM 345:851-860, 2001.

P=0.08

P<0.001

EFFECTS OF LOSARTAN ON RENAL AND CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN PATIENTS WITH TYPE 2

DIABETES AND NEPHROPATHY

RENAALRENAAL 1513 pacientes con 1513 pacientes con nefropatía nefropatía diabéticadiabética tipo 2 y proteinuria > 500 tipo 2 y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a recibir Losartan mg./Día, randomizados a recibir Losartan (L) o placebo, junto a medicación (L) o placebo, junto a medicación antihipertensiva estandar.antihipertensiva estandar. El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación

de la creatinina sérica y un 28% menos en de la creatinina sérica y un 28% menos en alcanzar la IRC terminal.alcanzar la IRC terminal.

Morbi-Mortalidad CV fue similar en ambos Morbi-Mortalidad CV fue similar en ambos gruposgrupos

Brenner et al: NEJM 345: 861-869, 2001.Brenner et al: NEJM 345: 861-869, 2001.

RENAAL: % DE DUPLICACION DE LA CR SERICA, IRCT Y MUERTE

Losartan versus placebo

Control Intensivo de la TA y bloqueo Control Intensivo de la TA y bloqueo del SRAdel SRA

Diabetes tipo 1 y 2, numerosos estudios demostraron que el tratamiento antihipertensivo, INDEPENDIENTEMENTE de la droga utilizada produjo efecto beneficioso sobre la microalbuminuria (1)

El bloqueo del SRA con IECA o ARB confiere beneficio adicional Sobre la función renal, efecto renoprotector Independiente de la TA(1,2)

El uso de IECA o ARB es recomendado como terapia de primera línea para diabetes tipo 1-2 con microalbuminuria, aún estando normotensos 1-Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus: a

randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998

2-Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO- HOPE substudy. Lancet 2000

LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT I LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT I

= O = O INHIBIDORES DE LA ECA INHIBIDORES DE LA ECA

PRESIÓN SISTÓLICA / DIASTÓLICA < 130 / 80 mmHgPRESIÓN SISTÓLICA / DIASTÓLICA < 130 / 80 mmHg

PROTEINURIA > 1 gr / 24 HORAS < 125 / 75 mmHgPROTEINURIA > 1 gr / 24 HORAS < 125 / 75 mmHg

¿ES SUFICIENTE?¿ES SUFICIENTE?

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARRENALRENAL ????

Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and

Nephropathy

Prospectivo Multicéntrico Randomizado Prospectivo Multicéntrico Randomizado Doble Ciego Doble Ciego

250 pacientes DBT 2 y Nefropatía Incipiente250 pacientes DBT 2 y Nefropatía Incipiente Seguimiento: 5 añosSeguimiento: 5 años Asignados a Telmisartán (80 mg/ día) vs Asignados a Telmisartán (80 mg/ día) vs

Enalapril (20mg/ día)Enalapril (20mg/ día) Punto final primario: Cambios en el FGPunto final primario: Cambios en el FG Conclusiones: El telmisartán no fue inferior Conclusiones: El telmisartán no fue inferior

al enalaprilal enalapril

NEngl J Med 2004;351:1952-1961

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Telmisartan enalaprilTelmisartan enalapril

Filt

rado

glo

mer

ular

ml/m

in/1

.73m

2

Basal Seguimiento 5 aBasal Seguimiento 5 añosños

-20

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0Telmisartan enalaprilTelmisartan enalapril

-17.9

-14.8

Cambio del FG ml/min/1.73m2

p = ns

p = ns

-10

-8

-6

-4

-2

0

2Basal -1 1 – 2 2 – 3 3 – 4 4 – 5 años

TelmisartanTelmisartanEnalaprilEnalapril

Cam

bio

del F

G m

l/min

/1.7

3m2

CAMBIOS ANUALESCAMBIOS ANUALES

DETAIL STUDYDETAIL STUDYIECA vs AT1IECA vs AT1

250 con diabetes tipo 2250 con diabetes tipo 2120 telmisartan (80mg)120 telmisartan (80mg)

130 enalapril (20mg)130 enalapril (20mg)Filtrado con iohexol Filtrado con iohexol

Albuminuria basal 11-999 ug/minAlbuminuria basal 11-999 ug/min Creatinina <1.6 mg/dl HbA1c < 12%Creatinina <1.6 mg/dl HbA1c < 12%

Abandono Abandono 25% 25%

NEngl J Med 2004;351:1952-1961

IECA y riesgo a largo plazo de IRCT en la diabetes.

La incidencia de IRCT en los diabéticos ha La incidencia de IRCT en los diabéticos ha continuado aumentando, a pesar del uso cada vez continuado aumentando, a pesar del uso cada vez mayor de IECA.mayor de IECA.

6102 diabéticos, seguidos desde 1982 hasta 1997. 6102 diabéticos, seguidos desde 1982 hasta 1997. 108 desarrollaron IRCT.108 desarrollaron IRCT.

Los IECA no parecen disminuir el riesgo de Los IECA no parecen disminuir el riesgo de desarrollar IRCT, a largo plazo. desarrollar IRCT, a largo plazo.

En relación al uso de tiazidas, el riesgo ajustado de En relación al uso de tiazidas, el riesgo ajustado de desarrollar IRCT fue de 2.5 para los IECA, 0.8 para desarrollar IRCT fue de 2.5 para los IECA, 0.8 para los betabloqueantes y 0,7 para los antagonistas los betabloqueantes y 0,7 para los antagonistas cálcicos.cálcicos.

El incremento del riesgo fue mas pronunciado El incremento del riesgo fue mas pronunciado después de tres años de seguimiento.(RR 4.2 luego después de tres años de seguimiento.(RR 4.2 luego de los tres años)de los tres años) Kidney I (2006) 69, 913-919Kidney I (2006) 69, 913-919

Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension,

microalbuminuria, and non insulindependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study.

Candensartán (16 mg) y lisinopril 20 mg/ día fueron más efectivos en reducir la TA y la UAE en pacientes HTA con DBT 2 que las drogas no combinadas

BMJ 321:1440–1444, 2000

¿ BLOQUEO DUAL?¿ BLOQUEO DUAL?

CANDESARTACANDESARTANN

LISINOPRILISINOPRILL

COMBINADCOMBINADOO

nn 6666 6464 6767

PRESION DIASTOLICA PRESION DIASTOLICA mmHgmmHg 10.410.4 10.710.7 16.316.3

ALBUMINA/ CREATINURIA ALBUMINA/ CREATINURIA %%

2424 3939 5050

ESTUDIO CALM: Diabetes tipo 2 - hipertensión – microalbuminuria - reducción ESTUDIO CALM: Diabetes tipo 2 - hipertensión – microalbuminuria - reducción ajustada media de la presión diastólica y de la microalbuminuria – seguimiento 24 ajustada media de la presión diastólica y de la microalbuminuria – seguimiento 24 semanassemanas

Ajustada : centro, tratamiento, valores basales, peso, cambios de presión diastólica p Ajustada : centro, tratamiento, valores basales, peso, cambios de presión diastólica p < 0.001< 0.001

CALM 12 BJM CALM 12 BJM 20002000

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

Aumento laAumento la infiltración y infiltración y activación deactivación de macrófagomacrófago

ProteinuriaProteinuria Aumento de TGFAumento de TGFmatriz extracelularmatriz extracelular

AumentoAumento PAI-1PAI-1

Aumenta laAumenta la aldosteronaaldosterona

Aumento Aumento citoquinascitoquinas

InflamaciónInflamación

Aumento presiónAumento presiónintraglomerularintraglomerular

Exposición estiramientoExposición estiramientocélula mesangial y endotelialcélula mesangial y endotelial

DisminuciónDisminuciónmatriz extracelularmatriz extracelular

AcumulaciónAcumulación matriz extracelularmatriz extracelular

Injuria directa Injuria directa célula glomerularcélula glomerular

FIBROSIS GLOMERULAR - TUBULOINTERSTICIALFIBROSIS GLOMERULAR - TUBULOINTERSTICIAL

ALDOSTERONAALDOSTERONA

ESTIMULA INHIBEESTIMULA INHIBE

PAIPAI

Influjo NAInflujo NA++

músculomúsculoliso vascularliso vascular

SíntesisSíntesiscolágeno Icolágeno I

por fibroblastospor fibroblastos

AumentoAumentounión de AIIunión de AII

a los A1Ta los A1T

Captación Captación noradrenalinanoradrenalinamúsculo liso músculo liso

vascularvascular

Síntesis de ONSíntesis de ON

¿ SU INHIBICIÓN ?¿ SU INHIBICIÓN ?¿MEJORA LA NEFROPATIA?¿MEJORA LA NEFROPATIA?

Endocrinology 2000;141:3871-3878Endocrinology 2000;141:3871-3878

Effectiveness of aldosterone blockade inpatients with diabetic nephropathy.

La combinación de espironolactona con IECA fue más efectivo en reducir la UAE y la TA en pacientes con DBT 2 micro y macroalbuminúricos

Tratamiento útil en pacientes con “Escape de Aldosterona” el cual fue detectado en 40% de los pacientes con nefropatía temprana

Hypertension 41:64–68, 2003

0

20

40

60

80

100

120

140

160

PRE POSTPRE POST

Pre

sió

n a

rter

ial m

mh

gP

resi

ón

art

eria

l mm

hg

SistólicaDiastólica

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

PRE POSTPRE POST

ind

ex m

asa

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tric

ula

r in

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a ve

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icu

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ierd

a (g

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22 )) *

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

PRE POSTPRE POST

Microalbuminuria/Microalbuminuria/creatinuria (mg/g)creatinuria (mg/g)

Pacientes Tipo 2Pacientes Tipo 2n 18 – 25 mgn 18 – 25 mg

espironolactoneespironolactone

*p <0.05 vs BASALp <0.05 vs BASAL

*

Sato A H 2003;41:64-68Sato A H 2003;41:64-68

Para alcanzar el objetivo de TA en estos pacientes se requieren 3 a 4 drogas antihipertensivas

Más importante alcanzar el objetivo tensional que la droga en particular

Drogas Iniciales: IECA-ARB Terapia Combinada

CONTROL DE LA MICROALBUMINURIA

Normotenso Hipertenso

IECA – AT1 IECA – AT1 +

Agregar medicación

< 130- 80 mmHg Proteinuria (1gr /

24horas) <125- 75 mmHg

ObjetivoComenzar con dosis bajaControl a los tres meses

Reevaluar dosis

LIPOPROTEINASLIPOPROTEINAS ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

STRESS OXIDATIVOSTRESS OXIDATIVO

HIPERTENSIÓN GLOMERULARHIPERTENSIÓN GLOMERULAR

PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD GLOMERULARGLOMERULAR

SOBRECARGASOBRECARGATUBULARTUBULAR

LIPOPROTEÍNASLIPOPROTEÍNAS

ACUMULACIÓN LÍPIDOS ACUMULACIÓN LÍPIDOS MESANGIALESMESANGIALES

CITOKINASCITOKINAS INFILTRACIÓN MACRÓFAGOSINFILTRACIÓN MACRÓFAGOS

ACUMULACIÓN MATRIZACUMULACIÓN MATRIZ

INJURIA GLOMÉRULO TUBULOINTERSTICIALINJURIA GLOMÉRULO TUBULOINTERSTICIAL TGFTGF

OBJETIVO OBJETIVO TRATAMIENTOTRATAMIENTO CON DIABETESCON DIABETES CON DIABETES E IRCCON DIABETES E IRC

Glucemia ayuno / Glucemia ayuno / postprandialpostprandial

90-130 / 180 mg / 90-130 / 180 mg / dldl

(IDF 70-100 / (IDF 70-100 / 135mg/dl)135mg/dl)

ADA y IDF ADA y IDF NO incluyó a los IRCNO incluyó a los IRC

HbA1c / frecuenciaHbA1c / frecuencia< 7 % < 7 %

(<6.5% IDF) 2 - 4 (<6.5% IDF) 2 - 4 anualanual

altera sus valores altera sus valores

AutomonitoreoAutomonitoreo ++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++

Triglicéridos (ADA) Triglicéridos (ADA) < < 150 mg / dl150 mg / dlNCEP y ADA no diferenció NCEP y ADA no diferenció

los IRClos IRC HDL c (ADA)HDL c (ADA) > 40 (h) > 50 (m) > 40 (h) > 50 (m) mg / dl mg / dl

LDLc (ADALDLc (ADA y NCEP y NCEP) ) < 100 mg / dl< 100 mg / dl

< 70 opcional < 70 opcional mg/dlmg/dl

Igual NKFIgual NKF

Triglicérido Triglicérido 200mg/ dL (NCEP )200mg/ dL (NCEP )

No HDL = (CT- No HDL = (CT- HDLc) =HDLc) =

130 mg/dL130 mg/dLIgual NKFIgual NKF

metabólicometabólico

NEFROPATÍANEFROPATÍA INCIPIENTEINCIPIENTE

EL PLAN DE ALIMENTACIÓN NO DIFIEREEL PLAN DE ALIMENTACIÓN NO DIFIEREDE EL DEL PACIENTE DIABÉTICO SIN COMPLICACIONESDE EL DEL PACIENTE DIABÉTICO SIN COMPLICACIONES

CONTROL METABÓLICO INTENSIFICADOCONTROL METABÓLICO INTENSIFICADOGLUCÉMICO – LIPÍDICO - PRESIÓN ARTERIALGLUCÉMICO – LIPÍDICO - PRESIÓN ARTERIAL

INGESTA NORMOPROTEICA CONTROLADA 0.8gr/kg/diaINGESTA NORMOPROTEICA CONTROLADA 0.8gr/kg/dia

NEFROPATÍA CLÍNICANEFROPATÍA CLÍNICAMacroproteinuria asintomáticaMacroproteinuria asintomática

Síndrome nefróticoSíndrome nefróticoDeterioro progresivo de la función renalDeterioro progresivo de la función renal

NEFROPATÍA CLÍNICA AVANZADANEFROPATÍA CLÍNICA AVANZADADeterioro de la función renalDeterioro de la función renal

Filtrado glomerular < 30 ml/minFiltrado glomerular < 30 ml/min

INGESTA INGESTA PROTEICAPROTEICA

Aumenta laAumenta la proteinuriaproteinuria

Aumenta el riesgo de Aumenta el riesgo de progresiónprogresión

INGESTAINGESTA PROTEICAPROTEICA

¿Aumenta el riesgo¿Aumenta el riesgo de desnutrición ?de desnutrición ?

Enlentece laEnlentece laprogresiónprogresión

TabaquismoTabaquismo

Los efectos adversos del tabaquismo en Enfermedades Renales en Diabéticos y no

Diabéticos están establecidos. Pacientes con Diabetes tipo 2 tabaquistas tienen

> riesgo de microalbuminuria y una tasa de progresión a ESRD más rápida

En DBT tipo 1 existe evidencia de progresión más lenta en la pérdida de la función renal con el abandono del hábito tabáquico

CIGARRILLO Y PROGRESIÓN CIGARRILLO Y PROGRESIÓN NEFROPATÍANEFROPATÍA

FUMADOR NO FUMADORFUMADOR NO FUMADOR

Dec

lin

ació

n d

el

filt

rad

o g

lom

eru

lar

Dec

lin

ació

n d

el

filt

rad

o g

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eru

lar

mL

/ m

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me

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L/

min

/ m

es

Pacientes con diabetes tipo 2- Seguimiento : Pacientes con diabetes tipo 2- Seguimiento : ~ ~ 61- 65 meses 61- 65 meses Creatinina < 1.2-1.4 mg/dL - IECA TA < 125-75 mmHgCreatinina < 1.2-1.4 mg/dL - IECA TA < 125-75 mmHg

AJKD2002;39:2:

-0,8

-0,7

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

n13n13

n 20n 20

FUMADOR NO FUMADORFUMADOR NO FUMADOR

n 13n 13

n 20n 20

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Au

me

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de

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Au

me

nto

de

alb

um

inu

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Cre

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inu

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Rat

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inin

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a R

atio

p<0.001p<0.001 fumadores vs no fumadoresfumadores vs no fumadores

OBJETIVO OBJETIVO TRATAMIENTOTRATAMIENTO CON DIABETESCON DIABETES CON DIABETES E IRCCON DIABETES E IRC

Glucemia ayuno / Glucemia ayuno / postprandialpostprandial

90-130 / 180 mg / dl90-130 / 180 mg / dl(IDF 70-100 / (IDF 70-100 /

135mg/dl)135mg/dl)

ADA y IDF ADA y IDF NO incluyó en sus objetivos a NO incluyó en sus objetivos a

los IRClos IRC

HbA1c / frecuenciaHbA1c / frecuencia < 7 % (<6.5% IDF) 2 < 7 % (<6.5% IDF) 2 - 4 anual- 4 anual

altera sus valores (anemia altera sus valores (anemia carbamila)carbamila)

AutomonitoreoAutomonitoreo Colabora en el Colabora en el controlcontrol único elemento de controlúnico elemento de control

PresiónPresión < 130 / 80 mm Hg< 130 / 80 mm Hg < 130 / 80 mm Hg< 130 / 80 mm Hg

Presión = con Presión = con Proteinuria > 1 gr Proteinuria > 1 gr

< 125 / 75 mm Hg< 125 / 75 mm Hg < 125 / 75 mm Hg< 125 / 75 mm Hg

Lípidos (ADA) Lípidos (ADA) Triglicéridos Triglicéridos < < 150 mg / dl150 mg / dl NCEP y la ADA no diferenció NCEP y la ADA no diferenció

los IRClos IRC

Lípidos (ADA) HDL Lípidos (ADA) HDL colesterolcolesterol

> 40 (h) > 50 (m) > 40 (h) > 50 (m) mg / dl mg / dl

Lípidos (ADALípidos (ADA y NCEP y NCEP) ) LDLLDL

< 100 (< 70 < 100 (< 70 opcional) mg/dlopcional) mg/dl Igual NKFIgual NKF

Lípidos NCEP Lípidos NCEP

Triglicérido Triglicérido 200mg/ 200mg/ dLdL

No HDL = (CT- No HDL = (CT- HDLc) =HDLc) =

130 mg/dL130 mg/dLIgual NKFIgual NKF

PesoPeso Razonable Razonable ideal ideal ??????????????

FumarFumar NoNo NoNo

Realizar actividad físicaRealizar actividad física SiSi Si Si ¿ ¿ Cuál?Cuál?

Microalbuminuria Microalbuminuria /proteinuria/proteinuria DisminuirDisminuir DisminuirDisminuir

DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGODERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO

Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de creatinina 50 ml/min creatinina 50 ml/min

Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención debe ser coordinada por el nefrólogodebe ser coordinada por el nefrólogo

elección de modalidad de tratamiento sustitutivo elección de modalidad de tratamiento sustitutivo confección de acceso con 20 ml/ minconfección de acceso con 20 ml/ min ingreso a diálisis con 15ml/ min ingreso a diálisis con 15ml/ min ingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/díaingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/día

MUCHAS GRACIAS!