Caso Clínico

Asesor: Dr. Millares

MR1 M. Ramírez

Nombre: S. R. T. B.

Edad: 7 Meses

Sexo: Femenino

Procedente: Col. Santa Eduviges, Tegucigalpa.

Impronto 29/06/2012

20:31h:

Paciente con tos y congestión nasal y dificultad

respiratoria de 1 día de evolución. Un episodio de

vómito.

Examen físico: Hidratada con presencia de

sibilancias bilaterales con FR: 44/min. y SWD: 3.

Plan:

Nebulizaciones. 23:57h: Se reevalua con buen

estado general con FR: 36/min. SatO2: 98%.

Sin sibilancias con SWD: 0. Congestión nasal.

Manejo con inhaladores y Sintomático.

Impronto del 30/06/2012

Refiere vómitos de 3 episodios y diarrea de 3

evacuaciones, color amarillo. Fiebre de 1 día de

evolución. Examen Físico: Hiperemia faríngea,

descarga posterior verdosa.

Plan: Acetaminofén, clorfeniramina, Sales de

rehidratación oral. Continuar manejo con

inhaladores de salbutamol.

Ingreso del 03/07/2012 11:00hr.

HEA

Cinco días de evolución de tos frecuente húmeda no

emetizante de predominio nocturno, con rinorrea

hialina atenuada con nebulizaciones con salbutamol

y fiebre cuantificada en 39 C con termómetro de

cinta, tipo intermitente, atenuada con medios físicos

y acetaminofén, que ha ido progresando

paulatinamente hasta el estado actual.

Dificultad respiratoria de la misma evolución

predominio nocturno por lo que se presenta el día de

hoy con tos persistente y dificultad respiratoria

importante. Refiere la madre que ha sido vista en

tres ocasiones en esta emergencia sin mejoría .

Examen físico:

T: 39 C FR: 36/min FC: 120/min

SatO2: 82% Peso: 9.5Kg Talla:

69cm

PC: 46 cm.

Rinorrea hialina.

Torax: Tiraje intercostal con crépitos basales

bilaterales de predominio derecho, escasas

sibilancias. SWD: 3.

Rx de tórax: Infiltrado paracardíaco derecho.

IDX: Neumonía derecha con Componente

Obstructivo.

LABORATORIO:

LEU: 18,700; Neu: 7,700; Linf: 8,600. Hb: 11.7;

HTO: 33.7; Plaq: 343, 000/uL.

VES: 41mm/h(0-13) PCR: 24.9 (0-5)

Ordenes:

1. Ingreso a observación de pediatría

2. NxB HNO

3. Semifowler

4. Monitor de Signos vitales

5. O2 en mascarilla con humidificador a 3 lts/min.

6. Exámenes: Rx de tórax, Hemograma, VES, PCR.

7. Liq. IV de mantenimiento

8. Penicilina Cristalina 475,000 UI IV c/6h pps

9. Nebulizaciones con salbutamol C/ 3 horas.

10. Nebulizaciones con B. ipatropio C/ 6 horas.

11. Medios físicos por fiebre

12. Vigilancia respiratoria

3/07/2012 18:20

En estos momentos irritable con SWD: 4 (TIC,

sibilancias, entrada de aire asimétrica). Esteroide IV

(metilprednisolona) y Sulfato de magnesio.

3/07/2012 20:25

Con mayor dificultad respiratoria persiste con

sibilancias espiratorias bilaterales sin cianosis.

En vista de predominio del componente obstructivo el

cual se encuentra en el niño sibilante de esta edad,

corresponde a bronquiolitis. Se omite Sulfato de

magnesio.

4/07/2012 10:00

SWD: 3 ptos. Con sibilancias, Tiraje intercostal con apoyo de O2 en puntas nasales.

Neumonía atípica con SBO moderado.

Hemograma con predominio de linfocitos se cambia cobertura antibiótica de Penicilina Benzatínica a Claritromicina. SWD: 3

Se solicitan Exámenes: Serología por Mycoplasma, hisopado faríngeo por influenza, Hemocultivo.

4/07/12 20:40h

Persiste con SWD :3 Fr 36X buena entrada de

aire con sibilancias moderadas. Se inicia Ranitidina

IV como protección gástrica. Aun en ayuno.

Influenza tipo A y B: Negativo

5/07/2012 9:30h

Ha presentado mejoría pero persiste con

broncoespasmo. SatO2 de 100% con apoyo de O2

con uso de musculos accesorios. SWD: 3 ptos.

Se inicia VO con Lactancia materna y Formula

maternizada.

13: 20h

Paciente con Tiraje intercostal y subcutáneo con

roncus y sibilancias espiratorias (++). Fr: 60 /min.

Se traslada a sala.

6/07/2012

Abundantes roncus y sibilancias, no TIC, SWD:

2 Sat. 92% con O2 en puntas nasales a 2 lts / min.

DX a Bronquiolitis y se Brinda igual manejo

07/07/12

Saturación de 87% sin O2 hay abundantes roncus y

sibilancias con Tiraje intercostal, SWD: 2.

9/07/12

Tolerando la VO. Sin dificultad respiratoria, SWD: 0

No sibilancias, escasos roncus. Sat: 98% O2 ambiental.

Hemocultivo negativo.

Plan. Alta

Inhalador de Salbutamol

Completar cobertura antibiótica

Neumonía por Gérmenes atípicos

Asesor: Dr. Millares

MR1 M. Ramírez

Neumonía atípica primaria fue descrita por primera

vez por Eaton en 1944.

En 1962, Chanock et al. Cultivaron el agente en un

medio artificial y fue identificado como un

microorganismo que pertenece al género

Mycoplasma.

Eaton MD, Meiklejohn G, Herick W. Estudios de la etiología de neumonía atípica primaria - Un agente filtrable transmisible a las ratas

de algodón, ramysters y embriones de pollo. J Exp Med 1994; 79: 649-68.

Chanock RM, Hayflick L, Barlie MF. Crecimiento en medio artificial de un agente asociado con atípica y sus identificaciones como un

PPLO. Proc Natl Acad Sci. 1962; 48: 41-9.

Los llamados patógenos 'atípicos' fueron nombrados

para designar una presentación clínica distinta de la

neumonía en los adultos.

Mycoplasma pneumoniae ,

Chlamydia pneumoniae ,

Legionella. sp

Bacillus anthracis

J. Wolf and J. Daley*Microbiological aspects of bacterial lower respiratory tract illness in children :

atypical pathogens. Paediatric respiratory reviews (2007) 8, 212–220

Suele primar la tos y son frecuentes las

manifestaciones extrapulmonares de importancia.

Comienzo gradual, febrícula, hipoxemia leve,

predomina en muchos casos el componente

bronquial obstructivo.

•Durbin W.J. and Stille C.Pediatrics in Review May 2008; 29:147 160; doi:10.1542/pir.29-5-147

La confirmación de el diagnóstico

es un reto.

Esto hace que la identificación del microorganismo

en niños sea muy importante y que haya necesidad

de adecuadas investigaciones microbiológicas.

J. Wolf and J. Daley*Microbiological aspects of bacterial lower respiratory tract illness in children :

atypical pathogens. Paediatric respiratory reviews (2007) 8, 212–220

Dificultad de obtener una muestra adecuada

El cultivo de estos organismos no es una opción

viable para el diagnóstico.

Los estudios serológicos tienen una limitada

especificidad y sensibilidad

J. Wolf and J. Daley*Microbiological aspects of bacterial lower respiratory tract illness in children :

atypical pathogens. Paediatric respiratory reviews (2007) 8, 212–220

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma spp. es el más pequeños de los

organismos conocidos como de vida libre.

No puede ser detectada por microscopía óptica

No producen turbidez visible en medios de cultivo

líquidos

La falta de reacción a la tinción de Gram impide la

detección directa en el esputo.

Son resistentes a los antibióticos que actúan sobre

la pared celular

Epidemiologia

La evidencia reciente sugiere que la infección ocurre

con frecuencia en la población en edad preescolar, a

pesar de que se pensaba poco común en este

grupo.

La enfermedad es endémica en la mayoría de las

poblaciones con las epidemias superpuestas que

ocurren en ciclos de 3-5 años.

J. Othman N, Isaacs D, Kesson A. Mycoplasma pneumoniae infections in Australian children. J

Paediatr Child Health 2005; 41: 671–676.

Manifestaciones clínicas

La neumonía sólo representa del 3-13% de las

infecciones.

El examen clínico puede revelar sibilancias,

crepitaciones o ambos.

J.J. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as ahuman pathogen. Clin

Microbiol Rev 2004; 17: 697–728.

Manifestaciones clínicas

Manifestación Frecuencia

Fiebre ++++

Tos ++++

Estertores a la auscultación +++

Irritabilidad +++

Cefalea +++

Producción de esputo ++

Odinofagia ++

Waites KB New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in childrens.

Pediatr Pulmonol 2003 ; 36:267-78.

Manifestaciones Clínicas

El curso clínico de M. pneumoniae infección es

comúnmente considerada como moderada,

autolimitada y la recuperación es gradual.

Manifestaciones Clínicas Extrapulmonares

Sistema Manifestaciones

Dermatológicas -Eritema maculopapular

-Urticaria

Hematológicas Anemia hemolítca

Gastrointestinal Nausea, vómito y diarrea

Osteoarticular Mialgias y articular

Cardíacas Pericarditis , miocarditis.

Oftalmicas Conjuntivitis, uveítis anterior,

neuropatía óptica retinitis.

ORL OMA, Sinusitis, faringitis.

Diagnóstico

Cultivo: Incubación de 4 semanas, sensibilidad del

60%.

PCR: Sensibildad del 69% para el esputo, el 50%

para el aspirado y el 38% de frotis de garganta .

Serología: Especificidad 60% en niños.

Raty R, Ronkko E, Kleemola M. Sample type is crucial to the diagnosis of

Mycoplasma pneumoniae pneumonia by PCR. J Med Microbiol 2005; 54: 287–291

Tratamiento

Eritromicina 30-50mg/kg/día en 4 dosis.

Claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis.

Azitromicina 10 mg/kg/día una solo dosis.

Chlamydia pneumoniae

Intracelular obligado

Pico de infección es de 5 a 15 años en clima

templado, y en clima tropical la edad es menor.

2-5% de adultos y niños son portadores

nasofaringeos.

Período de incubación: 21 dias.

Manifestaciones clínicas

Puede causar infección asintomática.

Cursa con neumonía leve indistinguible de la

causada por otros organismos.

No parece causar "neumonía atípica", como en los

adultos.

Causa el 20% del síndrome torácico agudo en niños

con enfermedad de células falciformes.

Diagnóstico

Cultivo: Requiere la inoculación del virus en cultivo

celulares.

PCR: no disponible aún

Serología: Baja sensibilidad y especificidad

Tratamiento

Eritromicina 30-50mg/kg/día en 4 dosis.

Claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis.

Azitromicina 10 mg/kg/día una solo dosis.

El diagnóstico de patógenos atípicos es un reto en

los niños.

Pruebas serológicas rara vez proporcionan la

certeza diagnóstica en la enfermedad aguda.

El cultivo no es generalmente posible para

patógenos atípicos.

PCR es probable que sean las pruebas más útiles

para los patógenos atípicos

Síndrome Causa habitual Grupo etario Características clínicas

típicas

Laboratorio

Bacteriano (supurativo) Neumococo Todas las edades, mas

frecuente en < de 6 años

Comienzo abrupto, fiebre

alta, aspecto tóxico,

signos localizados en el

examen, dolor torácico,

Infiltrado focal en Rx

Leucocitosis con netrofilia.

Atípica de la lactancia Chlamydia Trachomatis < 3 meses Taquipnea, hipoxemia

leve, sin fiebre, sibilancias,

infiltrados intersticiales en

la Rx

Leucocitosis con

predominio de linfocitos ó

50%

Atípica niños mayores Mycoplasama >5 años Comienzo gradual,

febrícula, signos difusos

en examen, infiltrados

difusos si se realiza Rx

Leucocitosis con

predominio de linfocitos ó

50%

Viral Múltiple virus (VRS,

Influenza, parainfluenza,

rinovirus)

Todas las edades; más

frecuente entre los 3

meses y 5 años

Signos importantes de

IRA, febrícula o sin fiebre,

signos difusos con

sibilancias en el examen

físico, posibles infiltrados

intersticiales en RX

Leucopenia o dentro de

limites normales.

Trombocitopenia.

Gracias