OSCAR MALPARTIDA TABUCHIM E D I C O R E S I D E N T E S E G U N D O A Ñ O

EN FE R M EDA DE S IN FEC CIOSA S Y TR OP ICA LESHOSP ITAL GU I LLER M O A LME N A R A

U PCH29 DE FEB R ER O 2016

Neumonía por microorganismos “atípicos”

BMJ Best Practice 2016

Definición

Neumonía producida por microorganismos que no se observan en la tinción de gram y son difíciles de identificar en cultivos convencionales

Tienden a tener mayor síntomas constitucionales (predominan a veces sobre respiratorios)

Mayor compromiso extrapulmonar

Mycoplasma pneumoniae

Microorganismos de vida libre más pequeñosNo tienen pared celularDifícil de crecer en cultivo (especial)Adherencia a epitelio respiratorioDaño por peróxido de hidrógenoTambién daño por aglutininas frías

Epidemiología

Contagio persona-persona (gotitas resp.)Tiempo de incubación 2-3 semanasSe cree que 1% se afecta anualmente90% tasa de ataque intrafamiliarInmunidad no protectora Mayor riesgo en fumadores y personas con

IgG específica disminuida

Manifestaciones respiratorias

Clyde WA Jr. Clinical overview of typical Mycoplasma pneumoniae infections. Clin Infect Dis. 1993 Aug;17 Suppl 1:S32-6. Review.

Muchas son asintomáticasPrecedido por cefalea, malestar, escalofríos 75-100% tos exigenteEritema faríngeo y del oído medio3% signos de neumonía

Sibilantes Disnea rara 15% efusión pleural

Manifestaciones extrapulmonares

Clyde WA Jr. Clinical overview of typical Mycoplasma pneumoniae infections. Clin Infect Dis. 1993 Aug;17 Suppl 1:S32-6. Review.

5-10% de casos (sobreestimada)Hemólisis: severa en Sickle-cellPiel: rash Stevens Johnson (15%)SNC: 0.1-7%, encefalitis , mielitis transversaCV: raro; ICC, miocarditis, arritimiasArtralgias, uveitis,

Radiografía

No hay patrón patognomónicoPatrón retinulonodular y áreas de

consolidación en parchesUnilateral o bilateralCuando hay consolidación: lóbulos inferiores

Engrosamiento bronquial atelectasias

Mujer 30 años Neumonía M.pneumoniae

Viruses, Mycoplasma, and Chlamydia. In: Imaging of Pulmonary Infections, Müller NL, Franquet T, Lee KS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins

HRCT

Opacidades nodulares, centrolobularesDistribución en parches, lobulares,

segmentarias o vidrio esmerilado

Diagnóstico

Poritz MA, Blaschke AJ, Byington CL, Meyers L, Nilsson K, Jones DE, Thatcher SA, Robbins T, Lingenfelter B, Amiott E, Herbener A, Daly J, Dobrowolski SF, Teng DH, Ririe KM. FilmArray, an automated nested multiplex PCR system for multi-pathogen detection: development and application to respiratory tract infection. PLoS One. 2011;6(10):e26047. doi: 10.1371/journal.pone.0026047. Epub 2011 Oct 19. Erratum in: PLoS One. 2011;6(11).

EIA: en la segunda o tercera semana de enfermedad S 98%, E 99%aumento 4 veces de títulos IgM >1:64/ Aumento 3X AB S(35-77%) E(49-100%)

PCR para muestras respiratorias (nasofaríngeo) Más precoz que serología

Tratamiento

Elección azitromicina 500 mg /día, luego 250 BID total 5 días Levofloxacino, moxifloxacino por 7-14 días Doxiciclina, idem

Perla clínica

Paciente adolescente-adulto joven con curso subagudo malestar general, cefalea, fiebre, tos exigente, sin leucocitosis marcada y radiografía de tórax con patrón reticulonodular o infiltrado basal….

Legionella PneumophilaNeumonía/Enfermedad de Legionarios

Yu VL, Greenberg RN, Zadeikis N, Stout JE, Khashab MM, Olson WH, Tennenberg AM. Levofloxacin efficacy in the treatment of community-acquired legionellosis. Chest. 2004 Jun;125(6):2135-9.

Microorganismo de difícil crecimientoContamina agua y aerosoles

No persona-persona Aire acondicionado-sistemas de refrigeración

CAPHAPHasta 5% en CAPFR: fumadores, enfermedad pulmonar

crónica, transplante

Manifestaciones clínicas

Mulazimoglu L, Yu VL. Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A critical review. Chest. 2001 Oct;120(4):1049-53.

Incubación 2-10 diasFiebre 41-92%Escalofríos 42-77%Disnea 25-62%Dolor de cabeza 40-48%Mialgias/artralgias 20-40%Diarrea 21-50%Náuseas vómitos 8-50%Dolor de pecho 13-30%Extrapulmonar raro

Examen físico y laboratorio

Fiebre altaconfusiónSignos de consolidación, crépitosCID, glomerulonefritis, rashes, neuropatíasGram con abundantes neutrófilos y escasos MOleucocitosisHiponatremiaFerritina elevadaHematuria y proteinuria

Radiografía tórax

Tan MJ, Tan JS, Hamor RH, File TM Jr, Breiman RF. The radiologic manifestations of Legionnaire's disease. The Ohio Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Chest. 2000 Feb;117(2):398-403.

No hay patrón patognomónicoHasta el 3º día pueden ser normalesInfiltrado en parche unilobar que progresa a

consolidación Pueden haber infiltrados intersticiales difusos Derrame pleural

Mujer de 55 con Neumonía por Legionella

http://radiopaedia.org/cases/legionella-pneumonia

Diagnóstico específico

Cultivo: agar BCYE Todos los serotipos

Antígeno urinario: L.Pneumophila serogrupo 1 Fácil de obtener Puede usarse aún haya recibido ATB S 88% E 95%

Tratamiento

Yu VL, Greenberg RN, Zadeikis N, Stout JE, Khashab MM, Olson WH, Tennenberg AM. Levofloxacin efficacy in the treatment of community-acquired legionellosis. Chest. 2004 Jun;125(6):2135-9

Mortalidad puede llegar a 50% (comorbilidades

Susceptibilidad antimicrobiana no está estandarizada

Quinolonas vs macrólidos Mortalidad similar Defervescencia más rápida de quinolonas

Tratamiento

Yu VL, Greenberg RN, Zadeikis N, Stout JE, Khashab MM, Olson WH, Tennenberg AM. Levofloxacin efficacy in the treatment of community-acquired legionellosis. Chest. 2004 Jun;125(6):2135-9

Levofloxacino 750 mg BID por 7-10 días En transplantados, y hospitalizados de elección

Azitromicina 1g primer día y luego 500 mg/día por 7-10 días

Clamydophila Pneumoniae

Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley CM, Kapoor WN. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med. 1996 Nov;101(5):508-15.

Intracelular obligadoNo tiene peptidoglucano en pared celularNo hay inmunidad duraderaAtaca células de epitelio respiratorioHasta 10% CAP

Coinfección con M.pneumoniae 3%

Epidemiología

Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley CM, Kapoor WN. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med. 1996 Nov;101(5):508-15.

Más comun en adultos mayoresPersona a personaUbicuoHospicios, militares

Manifestaciones clínicas

Grayston JT, Aldous MB, Easton A, Wang SP, Kuo CC, Campbell LA, Altman J. Evidence that Chlamydia pneumoniae causes pneumonia and bronchitis. J Infect Dis. 1993 Nov;168(5):1231-5

Inicio gradualFaringitis, disfoníaFiebre escasaTos con expectoracion escasa

Sintomas extrapulmonares (infrecuente) MEC GBS A. reactiva

Diagnóstico

Poritz MA, Blaschke AJ, Byington CL, Meyers L, Nilsson K, Jones DE, Thatcher SA, Robbins T, Lingenfelter B, Amiott E, Herbener A, Daly J, Dobrowolski SF, Teng DH, Ririe KM. FilmArray, an automated nested multiplex PCR system for multi-pathogen detection: development and application to respiratory tract infection. PLoS One. 2011;6(10):e26047. doi: 10.1371/journal.pone.0026047. Epub 2011 Oct 19. Erratum in: PLoS One. 2011;6(11).

Inmunofluorescencia directaPCR (nasofaringe) : sensibilidad 77%,

especificidad 99%

Filmarray Respiratory Panel

Tratamiento

Doxiciclina 100 mg BID 10-14 díasAzitromicina 500 mg/día 10-14 díasQuinolonas tienen eficacia pobre in-vitro

Gracias!