Entrenamiento de la marcha en cinta rodante Entrenamiento de la marcha en cinta rodante con suspensión parcial de peso en con suspensión parcial de peso en rehabilitación (BWTS). rehabilitación (BWTS).

Dr. Francisco Manuel Martín del RosarioS. Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Una visión desde la NeuroeconomíaUna visión desde la Neuroeconomía

XV Congreso de la Sociedad Canaria de Medicina Física y Rehabilitación.

La Gomera, 19-22/11/2.008.

http://medicinafisicayrehabilitacion.blogspot.com

Método y Bibliografía

Lecturas imprescindibles

Matteo Motterlini. Economía Emocional. En qué nos gastamos el dinero y por qué. Ediciones Paidos Ibérica. SA. Barcelona 2008. ISBN:

978-84-493-2094-1 Dan Ariely. Las Trampas del Deseo. Cómo controlar

los impulsos irracionales que nos llevan al error. Ed. Ariel. Barcelona. 2008. ISBN: 9788434453678

Jerome Groopman. ¿Me está escuchando, doctor?. Un viaje por la mente de los médicos. Ed .RBA. Barcelona. 2008. ISBN: 9788498671117

•Revisión de los artículos publicados en los últimos 10 años(2008-1998) •MEDLINE, CINHAL, EMBASE (usando la plataforma OVID) y PEDro, además de la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane. •Se usaron las siguientes palabras para la búsqueda: Robot, Robotic-assisted, weight supported treadmill, Lokomat.

Estrategia de búsqueda

Neuroeconomía

Es la combinación de la neurociencia, la economía y la psicología cognitiva para estudiar el proceso de elección de los individuos.

Analiza el papel del cerebro cuando los individuos evalúan decisiones, y categorizan los riesgos y las recompensas y como interactúan entre ellos.

La neuroeconomía es la rama que se centra en las elecciones personales y en los cambios mentales-cerebrales que son las decisiones.

Homo aeconomicus vs homo piger

The Economist (Jul 24th 2008 | NEW YORK): “Do economist need brain?”

Daniel Kahneman y Vernon Smith

(Nobel Economía 2002)

Neuroeconomía

Junto a un YO racional y metódico actua un YO pragmáticamente automático, rápido e intuitivo.

La mente confía en atajos mentales, que son formas de razonamiento que facilitan la tarea pero no siempre llevan a la solución, y llevan al error.

El gran descubrimiento de la psicología cognitiva es que el error es sistemático, heurístico. El conocimiento de estos procesos mentales nos puede ayudar a no caer en el error.

No somos racionales, sino previsiblemente irracionales; es decir, que nuestra irracionalidad se produce siempre del mismo modo una y otra vez.

El juicio humano

Los errores de la mente

Los heurísticos que nos llevan al error son variados, pero constantes.

Las personas tienden a tener un exceso de confianza en sus juicios

Las personas cometen muchos errores ante situaciones que parecen sencillas.

Clases de errores

Es la tendencia a creer estadísticamente verdadero para las pequeñas series aquello que sólo aproximadamente es verdadero en series muy largas.

Tiene que ver con la incapacidad sistemática del cerebro para valorar las leyes de la probabilidad.

Por eso tendemos a pensar que los estudios con series pequeñas pero que refuerzan nuestro prejuicio son más válidas (BWTS para PCI, Parkinson, etc.)

Podemos empezar a experimentar el sentido de la propiedad aún antes de que poseamos algo

El orgullo de la propiedad es inversamente proporcional a la facilidad con la que hemos conseguido tenerla.

Por eso, si a nuestros servicios les ha costado pedir-tener un BWST, lo sobrevaloraremos más.

La Ley de los pequeños números

El sentimiento de la propiedad

Clases de errores

Contrariamente a lo que podríamos pensar, la especialización en medicina confiere una falsa sensación de certeza.

Esta se produce por los sesgos de confirmación, la atención a los datos que apoyan la utilidad o el diagnóstico supuesto y la minimización de los datos que los contradicen.

Por ello, si preguntamos en la sala quíen apoya más los BWST, estos serán aquellos que se dedican a la Neurorehabilitación, pese a que la evidencia científica de su uso es la misma para todos los médicos.

Especialización y certeza

Clases de errores

Ante la elección de varias opciones, existe una nítida tendencia a rechazar, consciente o inconscientemente, la más conflictiva.

Si ya tenemos planteado pedir un BWTS, justificaremos que los estudios no son concluyentes (la opción conflictiva –suspensión del pedido).

Sólo vemos aquello que queremos ver. Y si estamos obligados a enfrentarnos con algo que no nos gusta, intentamos observarlo de una manera distinta, aunque las evidencias en contra sean abrumadoras.

„Ante la necesidad de elegir si cambiar de opinión o demostrar que no hay necesidad de ello, casi todos se empeñan en la demostración“.(John Kenneth Galbraith, economista).

Es por ello por lo que las personas y servicios que ya tienen planteado adquirir un BWTS se empeñarán en encontrar usos para esta tecnología, pese a la evidencia en contra.

La aversión a los extremos

La ceguera perceptiva de opciones contrarias

Clases de errores

La elección de la gente se ve afectada por cómo es enmarcada la concesión.

Si se enmarca la opción como una ganancia, las personas tenderán a elegir la opción más conservadora, pero si se enmarca la opción como una pérdida la gente tiende a arriesgar.

Por ejemplo:

Un Lokomat cuesta 300.000 euros en costos directos. A los costos directos hay que sumarle el salario de un auxiliar. Su utilidad relativa se estima en 20 U para ictus. El Lokomat mejora la velocidad de la marcha. Su uso evita lesiones en el personal fisioterápico.

¿Comprarías el Lokomat para tu Servicio?

Un Lokomat cuesta 300.000 euros en costos directos. A los costos directos hay que sumarle el salario de un auxiliar. Su utilidad relativa se estima en 20 U para ictus. El Lokomat SÓLO mejora la velocidad de la marcha. Por ese precio directo se podrían tratar, a costo SICH, 500 pacientes con ictus.

¿Comprarías el Lokomat para tu Servicio?

El efecto marco

Clases de errores

El que una cosa se nos ofrezca como “gratis” o sin costo personal influe poderosamente en nosotros distorsionando nuestra capacidad de decisión.

El problema es que la mayoría de las veces esta ausencia de coste no es real.

Por ejemplo, los rehabilitadores tendemos más a elegir un Lokomat que los gerentes, porque a nosotros no nos cuesta.

El precio de un objeto puede aumentar la experiencia cerebral gratificante si está definido en concepto de ganancias y no como pérdidas.

Por eso en nuestros Servicios, inconscientemente, queremos tener tecnologías caras.

No obstante, ¿estamos dispuestos a pagar tanto por mejorar la ergonomía de los fisioterapeutas y auxiliares?

El poder del coste cero

El poder del precio

Clases de errores

Bogey R, Hornby GT. Gait training strategies utilized in poststroke rehabilitation: are we really making a difference?. Top Stroke Rehabil. 2007 Nov-Dec;14(6):1-8.

“Despite the promising recovery suggested by BWSTT, the time and physical demands on therapists have prevented it from wide clinical acceptance.”

Winchester P, Querry R. Robotic orthoses for body weight-supported treadmill training.Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006 Feb;17(1):159-72. Review.

“The purpose of these robotic devices is to augment locomotor rehabilitation by decreasing therapist manual assistance, increasing the amount of stepping practice, while decreasing therapist effort.”

Hesse S. Treadmill training with partial body weight support after stroke: a review. NeuroRehabilitation. 2008;23(1):55-65

“Gait machines, as the Lokomat or the Gait Trainer GTI, intend to relieve the strenuous effort for the therapists.”

Mayr A, et al. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair. 2007 Jul-Aug;21(4):307-14.

“…Lokomat robotic assistive device provides innovative possibilities for gait training in stroke rehabilitation while eliminating prolonged repetitive movements in a nonergonomic position on the part of the physical therapist”. 

Morison SA, BackusD. Locomotor training: is translating evidence into practice financially feasible? J Neurol Phys Ther 2007 Jun;31(2):50-4

“The findings from this study suggest that LT using manual BWSTT in a hospital-based outpatient clinic can be financially feasible when provided by one trained physical therapist, two technicians, and one well-trained volunteer.” 

La atracción por el coste cero

XV Congreso de la Sociedad Canaria de Medicina Física y Rehabilitación.

La Gomera, 19-22/11/2.008.

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Clases de errores

Una de las reglas básicas de la probabilidad es que cuanto más especificamos un suceso, menor es su probabilidad. La probabilidad conjunta de dos o más sucesos es siempre menor o igual que la probabilidad de cada uno de ellos por separado.

Al tratar de estimar la probabilidad de la intersección de dos sucesos ocurre a veces un conflicto en los casos en que la intersección de los dos sucesos es más representativa del caso cuya probabilidad se nos pide, puesto que los juicios sobre la probabilidad están mediatizados por la representatividad.

Por ejemplo: El uso de BWST en LMI aumenta la masa ósea en un 20%. Con el uso de BWST se puede conseguir una reorganización de circuitos neuronales en LMI.

Por lo tanto, los BWST son útiles en LMI (error)

La Falacia de conjunción

P(a) o P(b)= P(a)+P(b)P(a) y P(b)= P(a)×P(b)P(a)≥P(a y b) P(b)≥P(a y b)

Clases de errores

La regresión a la media es un fenómeno estadístico en el cual las altas o bajas puntuaciones tienden a ir seguidas de puntuaciones más bajas en el primer caso y más altas en el segundo, es decir tienden a aproximarse al valor de la media.

El hecho de ser insensible a este fenómeno. hace que nuestras predicciones no sean correctas.

Pe: El uso de BTWS obtiene mejores resultados en PCI. Le asignaremos un beneficio de 20U. Un grupo de trabajo ha obtenido con nuevo estudio con 20 pacientes proporcionó un beneficio de 30U. Un siguiente estudio del mismo grupo de trabajo con 25 pacientes proporcionó un beneficio del 35 U. ¿Cuál será el resultado de un estudio POSTERIOR con 30 pacientes?:

A: 20 B: 30 C: 15 D: 38.

Insensibilidad al fenómeno de la regresión de la media

Ictus y BWST

REVISIONES: Mehrholz J, et al. Electromechanical-assisted training for walking

after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006185

“Eight trials (414 participants) were included in this review. Electromechanical-

assisted gait training in combination with physiotherapy increased the odds of becoming independent in walking (odds ratio (OR) 3.06, 95% confidence interval (CI) 1.85 to 5.06; P < 0.001), and increased walking capacity (mean difference (MD) = 34 metres walked in six minutes, 95% CI 8 to 60; P = 0.010), but did not increase walking velocity significantly (MD = 0.08 m/sec, 95% CI -0.01 to 0.17; P = 0.08). However, the results must be interpreted with caution because (1) variations between the trials were found with respect to duration and frequency of treatment and differences in ambulatory status of patients, and (2) some trials tested electromechanical devices in combination with functional electrical stimulation.”

Moseley AM et al.Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD002840

“Overall no statistically significant effect of treadmill training with or

without body weight support was detected.“

Ictus y BWST

ENSAYOS CLINICOS (2000-2008):

Ictus Agudo: 3 ECA, con escaso número de pacientes y grupos heterogéneos. Resultados inconsistentes.•Mc Cain Kj et al. Locomotor treadmill training with partial body-weight support before overground gait in adults with acute stroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Apr;89(4):684-91•Hussemann B et al. Effects of locomotion training with assistance of a robot-driven gait orthosis in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke. 2007 Feb;38(2):349-54•Mavr A el alProspective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair. 2007 Jul-Aug;21(4):307-14.

Ictus subagudos: 3 ECA. Todos combinan con fisioterapia. Protocolos heterogéneos. En general, mejoría sólo de la velocidad de la marcha. No otras diferencias con los controles.•Ng MF et al. A pilot study of randomized clinical controlled trial of gait training in subacute stroke patients with partial body-weight support electromechanical gait trainer and functional electrical stimulation: six-month follow-up. Stroke. 2008 Jan;39(1):154-60. •Sullivan KJ et al. Effects of task-specific locomotor and strength training in adults who were ambulatory after stroke: results of the STEPS randomized clinical trial. Phys Ther.2007 Dec;87(12):1580-602•Tong RK et al. Effectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer, with and without functional electric stimulation, in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.2006. Oct;87(10):1298-304

Ictus crónico: 2 ECA. Uno combina BWST y fisioterapia. Mejoría leve en pacientes más ancianos (vel. marcha, estado funcional)•Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1458–65.•Peurala SH et al. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005 Aug;86(8):1557-64.

Lesión medular incompleta y BWST

REVISIÓN: Mehrholz ; Kugler J, Pohl M: Locomotor training for walking

after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006676

Four RCTs involving 222 patients were included in this review. Overall, the results were inconclusive. There was no statistically significant effect of locomotor training on walking function after SCI comparing bodyweight supported treadmill training with or without functional electrical stimulation or robotic-assisted locomotor training.

ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS •Dobkin B et al. Weight-supported treadmill vs over-ground training for walking after acute

incomplete SCI. Neurology. 2006 Feb 28;66(4):484-93. ECA: RESULTADOS NEGATIVOS•Hicks AL et al.Long-term body-weight-supported treadmill training and subsequent follow-up in persons with chronic SCI: effects on functional walking ability and measures

of subjective well-being. Spinal Cord. 2005 May;43(5):291-8: ECA: RESULTADOS NEGATIVOS•Wirz M et al. Effectiveness of automated locomotor training in patients with chronic incomplete spinal cord injury: a multicenter trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr;86(4):672-80. ECA: RESULTADOS NEGATIVOS

Enf. Parkinson, esclerosis múltiple y BWST

Enfermedad de Parkinson

Esclerosis múltiple

•Herman T et al. Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients with Parkinson's disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Sep;88(9):1154-8•Miyai I et al.Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Oct;83(10):1370-3

1 ECA y un EC antes-después. Mejoría sólo de la velocidad del paso

Traumatismo cráneo encefálico

2 ECA: No resultados

•Brown TH et al. Body weight-supported treadmill training versus conventional gait training for people with chronic traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2005 Sep-Oct;20(5):402-15.•Wilson DJ et al. Ambulation training with and without partial weightbearing after traumatic brain injury: results of a randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2006 Jan;85(1):68-74

1 ECA: No resultados•Lo AC, Triche EW. Improving gait in multiple sclerosis using robot-assisted, body weight supported treadmill training. Neurorehabil Neural Repair 2008 Nov-Dec;22(6):661-71

XV Congreso de la Sociedad Canaria de Medicina Física y Rehabilitación.

La Gomera, 19-22/11/2.008.

Parálisis cerebral infantil y BWST

ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

●Begnoche DM et al. Effects of traditional treatment and partial body weight treadmill training on the motor skills of children with spastic cerebral palsy. A pilot study. Pediatr Phys Ther 2007 Spring;19(1):11-9●Cheng RJ et al. Effect of treadmill training with body weight support on gait and gross motor function in children with spastic cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2007 Jul;86(7):548-55●Dodd KJ, Foley S. Partial body-weight-supported treadmill training can improve walking in children with cerebral palsy: a clinical controlled trial.. Dev Med Child Neurol 2007 Feb;49(2):101-5.●Meyer-Heim A, Borggraefe I, Ammann-Reiffer C, Berweck S, Sennhauser FH, Colombo G, Knecht B, Heinen F. Dev Med Child Neurol. 2007 Dec;49(12):900-6●Provost B et al. Endurance and gait in children with cerebral palsy after intensive body weight-supported treadmill training. Pediatr Phys Ther 2007 Spring;19(1):2-10.

5 EC, con muy escaso número de pacientes, con grupos muy heterogéneos e intervenciones muy heterogéneas.

Muchas GraciasMuchas Gracias