NEUROPATIA DIABÈTICA

Dra. Júlia Saura Salvadó

Servei Neurologia

Hospital Sant Joan de Déu. Althaia

ABBEL 2018

1

• Dubtes més freqüents des de l’AP :

• Cribatge retinopatia, complicacions agudes a derivar de forma preferent

• Control de la nefropatia incipient , HTA resistent, quan derivar.

• Fàrmacs amb la IRC

• Manifestacions poc habituals en la neuropatia DM

• Control de la neuropatia (parestèsies distals) : després dels “triptizols

o duloxetines... “ Altres possibilitats pel control ?

• Diagnòstic i tractaments de la neuropatia autonòmica

2

• Dubtes més freqüents des de l’AP :

• Cribatge retinopatia, complicacions agudes a derivar de forma preferent

• Control de la nefropatia incipient , HTA resistent, quan derivar.

• Fàrmacs amb la IRC

• Manifestacions poc habituals en la neuropatia DM

• Control de la neuropatia (parestèsies distals) : després dels “triptizols

o duloxetines... “ Altres possibilitats pel control ?

• Diagnòstic i tractaments de la neuropatia autonòmica

3

• NEUROPATIA DIABÈTICA, diagnòstic i tipus

• AMIOTRÒFIA DIABÈTICA, NEUROPATIA TRUNCAL, N. CRANIAL

• NEUROPATIA AUTONÒMICA

TRACTAMENT DE LA NEUROPATIA DIABÈTICA

4

Terme descriptiu, alteració demostrable, clínica o subclínica en el curs de la

DIABETIS MELLITUS sense altres causes de Polineuropatia Perifèrica

L’alteració neuropàtica inclou manifestacions en el sistema perifèric nerviós

somàtic i / o autònom

Consensus St. Antonio 1988

DEFINICIÓ NEUROPATIA DIABÈTICA

5

Diabetic Neuropathy: Prevalence, Definition, Mechanism Presented by

Moderator: Richard S. Beaser, MD; Faculty: Vivian Fonseca, MD; Roy

Freeman, MDMEDSCAPE EDUCATION

7

TIPUS FIBRES NERVIOSES

NEUROPATIA AXONAL

Reducció del potencial d’acció

evocat amb relativa preservació

de la velocitat de conducció

nerviosa

Axons Llargs >>> inici clínica

EEII I DISTAL: fibres mielíniques

grans, petites mielíniques,

amielíniques

8

NEUROFISIOLOGIA

EMG Kimura

9

NEUROFISIOLOGIA

EMG Kimura

10

Neuropatia difusa

Polineuropatia Simètrica Distal Sensorimotora

• Fibra petita

• Fibra gran

• Mixta

Neuropatia autonòmica

• Pupil·lar, sudomotora, genitourinària, gastrointestinal,cardiovascular,

• Hipoglucèmia asimptomàtica

Neuropatia focal

• Mononeuropatia

• Mononeuropatia múltiple

• Plexopatia

• Poliradiculopatia

• Mononeuropatia cranial

TIPUS NEUROPATIA DIABÈTICA

11

12

13

POLINEUROPATIA DISTAL DIFUSA SIMÈTRICA DIABÈTICA

10-18% evidència de lesió nerviosa en el moment del diagnòstic de DM 2

PNP dolorosa 26.4% prevalença en DM t.2 de 8 a. evolució

Prevalença PNP difusa: 8.3 al 41.9 % en 10 anys

COMPLICACIONS

• Pèrdua de sensibilitat >> formació nafres: agudes o cròniques

• Atròfia musculatura intrínseca del peu, amb deformitats

• Canvis artropàtics , subluxacions, fractures estres ( articulació Charcot)

SOSPITAR

• DM tipus 1 > 5 anys evolució

• DM tipus 2 diagnòstic

• Polineuropatia dolorosa

MONITORITZACIÓ (ADA)

• DM tipus 1 5 a.

• DM tipus 2 al diagnòstic

• ANUALMENT: sensibilitat dolor, temperatura, vibratòria, pressió; reflexes,

història i exploració

• CADA VISITA: observació peu, pacient inspecció diària, educació cures

14

SENSIBILITAT TIPUS FIBRA INSTRUMENT MESURA

Vibratòria Ab (gran) Diapasó 128Hz

Dolor ( punxada) C ( petita) Neuro-tips

Presió Ab, Aa (gran) Monofilament de 1 i 10

gr.

Tacte superficial Ab, Aa (gran) Cotó fluix

Fred Ad (petita) Diapasó fred

TIPUS FIBRA NERVIOSA

15

Dolor, dolor lancinant, cremor, alodinia

Hiperestèsia, hiperalgèsia, parestèsies,

afectació funció neurovascular

Després hipoestèsia i hipoalgesia

alteració del dintell del dolor, i temperatura

Autonòmica: Disminució de la sudoració

Nafres peus

Pèrdua de dolor visceral

Força, reflexes i EMG normals

Diagnòstic biòpsia cutània

Relacionada amb la morbi / mortalitat

FIBRA PETITA

16

Inici insidiós Relació amb temps evolució

Formigors, punxades, atàxia, alteració

sensibilitat tàctil

Afectació de la sensibilitat vibratòria

Pèrdua del sentit posicional (propioceptiva)

Pèrdua reflexes (distal, EI)

Debilitat i atròfia

Diagnòstic test Michigan, història, exploració

ENG disminució amplitud potencials

Interfereix amb la vida normal

Risc de caigudes i fractures

POLINEUROPATIA FIBRA GRAN - GRUIXUDA

17

TEST CRIBATGE MICHIGAN

aspecte

peu

dret

esquerre

normal anormal:

deformat,

pell seca,

callositat,

infecció,

fissura

ulceració dret

esquerre

absent present

reflex

aquil.lià

dret

esquerre

present amb reforç absent

sensibilitat

vibratòria

dret

esquerre

present reduïda absent

MÀXIM 8 PUNTS

18

Pacient amb clínica de

- més de 5 anys Diabetis Mellitus

- símptomes sensitius

- signes alteració sensibilitat vibratòria i pressió

- afectació distal

- asimètrica ??

- millora amb tractament antidepresiu

Dona de 67 anys, DM de 13 a. evolució IMC 31.

Des de fa 1 a amb monofilament i sensibilitat vibratòria alterades i manifestació clínica

de parestèsies nocturnes a dits peus D>E que milloren amb duloxetina /nit.

POLINEUROPATIA

DISTAL ( AXONAL PROBABLEMENT)

SENSITIVA

RESPON TRACTAMENT DOLOR NEUROPATIC

DIABETIS MELLITUS LLARGA EVOLUCIÓ, TIPUS 2

19

NEUROPATIA DIABÈTICA CLÍNICA ATÍPICA

ALERTA !!!

• Asimètrica

• No relacionada amb la longitud del nervi

• Predomini motor

• Inici agut

• Predomini afectació autonòmica

• Símptomes severs

• Simptomatologia ràpidament progressiva

20

ENDOTEXT

21

ENDOTEXT

22

AMIOTRÒFIA DIABÈTICA.

NEUROPATIA DIABÈTICA LUMBOSACRA RADICULOPLEXULAR

Arrels nervioses lumbosacres, plexe i

nervi perifèric

Microvasculitis no sistèmica

(inflamatori + isquèmic)

• DM recent diagnòstic (21%) o ben

controlada

• 1 % DM prevalença (Rochester)

• Edat mitja 65

• LCR proteïnes elevades

23

• Neuropatia proximal asimètrica motora

• Dolor esquena, maluc i genoll

• Debilitat i atròfia flexors maluc, adductors i quàdriceps

• Areflèxia rotuliana ( quàdriceps)

• Anomalies sensitives lleus

• Pèrdua de pes

AMIOTRÒFIA DIABÈTICA.

NEUROPATIA DIABÈTICA LUMBOSACRA RADICULOPLEXULAR

http://images.slideplayer.com/32/9

967219/slides/slide_28.jpg

• Dolor agut (82%), unilateral (88%) progressiu (esquena, maluc i genoll)

• Seguit de parèsia, localitzat a EI proximal (64%) (atròfia flexors maluc,

adductors i quàdriceps)

• Areflèxia rotuliana ( quàdriceps)

• Anomalies sensitives lleus

• Pèrdua de pes (85%)

• Afectació posterior autonòmica (33%)

• Pot fer-se bilateral

• Dèficit sensitiu proximal i distal

• Coexisteix sovint amb PND

• Poden precisar cadira de rodes en el curs de la malaltia

• Millora clínica en mesos

• Seqüeles moderades ( dolor o motor), greus (9%) , recuperació completa

(6%)

• Pot haver recurrència

24

DIAGNÒSTIC: CLÍNICA + EMG+RNM

Laboratori:

hemograma, coagulació, glucèmia, Hb A1, VSG

Neurofisiologia:

ENG: neuropatia axonal ( reducció amplitud potencials) sensitiu i motor

EMG: signes de denervació

Inici unilateral, progressió a bilateral

Neuroimatge:

RNM per visualitzar el plexe

Descartar altres causes estructurals

Lleu increment senyal T2, captació Gadolini, o engruiximent arrels, plexe

i nervis perifèrics

TRACTAMENT:

• Immunoteràpia no ha demostrat efectivitat

• Simptomàtic: del dolor neuropàtic i fisioteràpia.

AMIOTRÒFIA DIABÈTICA

25

PARÀLISI III PARELL CRANIAL:

• Diplopia

• Paràlisi III: ull desviat enfora

• Ptosi

• Dolor

• Respecta la pupil.la

http://images.slideplayer.com/32/9967219/slides/slide_44.jpg

NEUROPATIA CRANIAL

Pot afectar també IV o VI p. c.

26

NEUROPATIA DIABÈTICA TRUNCAL I NEUROPATIA PER ATRAPAMENT

NEUROPATIA TRUNCAL

• Edat mitja o avançada

• Predomini homes

• Dolor distribució cintura, toràcica o abdominal, uni o bilateral

• Rarament debilitat

• Resolució en 4-6 mesos

NEUROPATIA PER ATRAPAMENT

• Edat avançada

• Inici sobtat

• Dolor

• Resolució espontània en 6-8 setmanes

• Medià, cubital, radial, CPE

Sd. canal carpià

Tractament: repòs, AINEs, si fallen cirurgia

Gent gran amb molts anys d’evolució.

ENG positiva

Diabetic Neuropathies ENDOTEXT Aaron Vinik, MD, PhD, FCP, MACP, FACE, Carolina Casellini, M.D., and

Marie-Laure Nevoret, M.D. Last Update: August 23, 2015.

27

Test electrodiagnòstic anormal

• Disminució velocitat conducció nerviosa

• Disminució amplitud dels potencial d’acció nerviós o muscular

Estudi sensorial quantitatiu anormal

• Vibratòria / tàctil

• Tèrmica ( fred, calor)

Estudis funció autonòmica anormals

• Disminució de l’arítmia sinusal (variació R-R)

• Disminució de la funció sudomotora

• Increment de la latència pupil.lar

Important a la de petita fibra i l’autonòmica.

Biòpsia cutània

• Reducció nombre de fibres nervioses

NEUROPATIA SUBCLÍNICA

AAN 2008 GUIDELINNESS ESTUDI POLINEUROPATIA

28

MEDSCAPE

29

NEUROPATIA AUTONÒMICA

• Poc diagnosticada

• Inici insidiós

• Progressió lenta

• Irreversible

• Apareix tardanament

• Indicador pronòstic de

mortalitat (als 8 a. 23%

vs 3% no diabètics)

(Neurology, Merritt )

NEUROPATIA AUTONÒMICA

30

CLÍNICA

• Canvis freqüència cardíaca:

1. taquicàrdia postural, en repos o bradicàrdia, FC fixa.

• Hipotensió ortostàtica (amb hipertensió supina, nocturna)

• Isquèmia silent

• Pèrdua del ritme circadià

• Intolerància a l’exercici

• Increment risc trans i perioperatori

DIAGNÒSTIC

• Canvis FC, interval RR i ECG en relació bipedestació, Valsalva i

respiració profunda

• Taquicàrdia en repòs i ortostatisme

• Althaia, Cardiologia: taula basculant; Neurofisiologia: R-R interval i

la resposta simpàtica reflexa ( SSR). Temps exploració 30’-1 h

• gammagrafia MIBG meta-iode-benzil-guanidina

TRACTAMENT

• Mesures no farmacològiques, correcta hidratació, evitar bipedestació

prolongada, canvis posturals sobtats

• Midodrina l’únic fàrmac aprovat Medscape, UptoDate

CARDIOPATIA AUTONÒMICA

32

CLÍNICA:

• Dismotilitat esofàgica

• Gastroparèsia diabètica

• Estrenyiment

• Diarrea

• Incontinència fecal

DIAGNÒSTIC:

• Estudi buidament gàstric amb radioisòtops

• Si +, fer FGS per descartar altres causes.

TRACTAMENT:

• Dieta: poc greix, poca quantitat i sovint

• Procinètics: metoclopramida, eritromicina…

MEDSCAPE

NEUROPATIA AUTONÒMICA GASTROINTESTINAL

33

TIPUS EXPLORACIÓ TRACTAMENT

PERIFÈRIQUES

• disfunció sudomotora

• alteració reflex pupil.lar

• alteracions reflex

neurovascular

• augment /disminució

sudoració

• pupil-lometria

• pell seca

• edema perifèric

• palpitacions

• pruïja

• elevació cames al

sedestar

• diurètics si edemes

METABÒLIQUES

• sd. de la hipoglucèmia

inadvertida

• disfunció sistema

simpàtic adrenèrgic

• Test de Clarke

http://www.acdiabetis.org/docs/consens/Cuestion

arioClarkehipoglucemias.pdf

GENITOURINARI

• disfunció vesical

• disfunció erèctil

• ejaculació retrògrada

• infeccions orina de

repetició

• disfunció erèctil

• enviar a Urologia

• maniobra de Credé,

betanecol, doxazosina,

autocateterisme

NEUROPATIA AUTONÒMICA ST. PERIFÈRICS I METABÒLICS

34

TRACTAMENT NEUROPATIA DIABÈTICA

1/ CONTROL GLUCÈMIC

millora marcadors electrofisiològics

millora la PNP dolorosa posterior a una descompensació

No reverteix la Neuropatia establerta

2/ INSPECCIÓ I CURES PEU

Inspecció i prevenció

3 TRACTAMENT DOLOR

Neuropatia diabètica dolorosa:

dolor neuropàtic sever

disfunció autonòmica

curs reversible en mesos

Amiotròfia diabètica

Tipus fàrmac:

Antidepressius

Anticomicials

Locals: capsaïcina, lidocaïna, dinitrat isosorbide, TENS

TRACTAMENT AAN GUIDELINESS 2011

35

L’efecte placebo varia entre 0 i 50 % de reducció del dolor en els estudis

Els agents analgèsics adjuvants son fàrmacs primàriament aprovats per altres indicacions en els que s’ha observat que redueixen el dolor. Son habituals en el

tt. del dolor de la neuropatia diabètica.

No tenim dades del tt crònic, la majoria d’assajos tenen una durada de 2-20 set.

Evidència limitada, grau d’efectivitat pot ser baix, els efectes secundaris poden ser intolerables, l’impacte en millora de la funció física és limitat i el cost alt, sobretot

per fàrmacs nous.

1ª opció:

Antidepressius tricíclics

Gabapentina / Pregabalina

VIGILAR CARDIÒPATES

2ª opció

Duloxetina

Venlafaxina

EFICÀCIA MODERADA

3ª opció

Opioides

Lamotrigina

36

TRACTAMENT GUIA SCN 2011

37

TRACTAMENT UP-TO DATE 2017

1ª opció

Amitriptilina (2B) 25-100 mg / nit

Venlafaxina (2C) 75-225 mg /dia

Duloxetina (2A) 60-100 mg / dia

Pregabalina (2A) 300-600 mg / dia

2ª opció

combinar 2 fàrmacs de diferent classe (2C)

3ª opció

crema Capsaïcina (0.075% 4 cops)

pegat Lidocaïna

Àcid Alfa-lipoic 600 mg / dia

Dinitrat Isosorbida esprai

TENS

No recomana opioides

Tractament per control glicèmic

38

CONCLUSIONS

La més freqüent de les neuropaties perifèriques

Fisiopatologia no establerta, relació amb microangiopatia i inflamació

Pot ser asimptomàtica, diagnosticar-se abans que la DM o durant el

seguiment

Tipus: difusa (fibra gran, fibra petita, autonòmica) o localitzada (amiotròfia

diabètica, mononeuropatia)

Afecta sistema nerviós perifèric somàtic i sistema nerviós autònom

La neurofisiologia ajuda en el diagnòstic però no és indispensable en tots els

cassos, a l’igual que la neuroimatge

El tractament es basa en control glucèmic, prevenció complicacions i

tractament del dolor neuropàtic

El tractament del dolor neuropàtic es resumeix en antidepressius o

anticomicials, sols o en combinació i en tercer lloc fàrmacs d’aplicació local

39

gràcies !