NOTAS DE ECG

DRA. MARGARITA R. CARDONA MARTINEZHOSPITAL GENERAL DE NUEVA ROSITA

ANATOMIA DEL

CORAZON

FISIOLOGIA DEL

CORAZON

MECANICA DE LA FUNCION CARDIACA

1. Ciclo cardiaco. Secuencia de eventos en un latido cardiaco. La sangre se bombea a todo el sistema cardiovascular.

2. Sístole. Fase de contracción. Ventricular.3. Diástole. Fase de relajación. Las aurículas y ventrículos se

llenan. Duración mayor que la sístole.4. Volumen por latido. Cantidad de sangre expulsada por un

ventrículo en una contracción. Entre mas sangre llene el ventrículo, mas se incrementa el SV (Stroke Volumen).

5. Gasto cardiaco. CO (Cardiac output). Cantidad de sangre bombeada por el sistema cardiovascular por minuto CO = SV X FC.

PROPIEDADES DE LAS CELULAS CARDIACAS

1. Automatismo. Genera impulsos eléctricos de forma independiente, sin participación del sistema nervioso.

2. Excitabilidad. Responde a la estimulación eléctrica.

3. Conductividad. Pasa o propaga los impulsos eléctricos de una célula a otra.

4. Contractilidad. Se acorta en respuesta a la estimulación eléctrica.

SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA DEL

CORAZON

ELECTROFISIOLOGIA• Nodo sinuauricular (SA). Marcapasos dominante. FC intrínseca 60 – 100

lat /min.• Vias internodales. Impulsos eléctricos directos entre los nodos SA Y AV y

dispersión a través del musculo auricular.• Nodo auriculoventricular (AV). parte del tejido de unión mas la rama

conectada del Haz de His. Lentifica la conducción, ligero retraso frecuencia intrínseca de 40 – 60 lat /min.

• Haz de His. Se extiende directamente a partir del nodo AV y transmite impulsos a las ramas.

• Rama izquierda. Conduce impulsos eléctricos al ventrículo izquierdo.• Rama derecha. Conduce impulsos eléctricos al ventrículo derecho.• Sistema de Purkinge. Las ramas terminan en la red de fibras, trasmite

impulsos con rapidez a través de las paredes ventriculares. Frecuencia intrínseca de 20 – 40 lat /min.

ELECTROFISIOLOGIA

• Despolarizacion. La carga eléctrica de una célula es alterada por el cambio de electrolitos en cualquier parte de la membrana celular, este cambio estimula la contracción de la fibra muscular.

• Repolarizacion. Las bombas químicas restablecen un cambio interno negativo conforme las células regresan a su estado de reposo.

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+ + + + + +

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+ + + + + +

+ + + + + ++ + + + + +

+ + + + + ++ + + + + +

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R A L A

L L

aVL aVR

aVF

TRIANGULO DE EINTHOVEN

I

I I I I I

_

_ _

+

+ +

EJE ELECTRICO DEL CORAZON

Eje eléctrico del complejo QRS.Eje Cardiaco normal y desviacionesEntre -30º y 90º el Eje es normal.Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la

izquierda.Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha. Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema.

• Cada una de las derivaciones “observa” al estímulo eléctrico de una forma distinta. Si el estímulo se aleja se verá negativa, si el estímulo se acerca se verá positiva y si el estímulo va perpendicular a la derivación se verá isodifásico

Cálculo rápido del Eje Cardiaco

• Mirando dos derivaciones, en que cuadrante está el eje eléctrico.

• Miramos si el QRS de las derivaciones I y aVF es positivo o negativo, y con ese dato podemos determinar Eje Cardiaco es normal o está desviado:

• Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es normal.• Si en I es positivo y en aVF negativo el eje está desviado a la

izquierda.• Si en I es negativo y en aVF positivo el eje está desviado a la

derecha.• Si en ambas es negativo el eje tiene desviación extrema.

Cálculo más Exacto del Eje Cardiaco

• Buscamos la derivación cardiaca donde el QRS sea isobifásico, una vez localizada, buscamos la derivación perpendicular a esta, si es predominantemente positiva el eje estará en su dirección, si es predominantemente negativa estará en la dirección opuesta.

• Ejemplo: Si DIII es isobifásica miramos la derivación perpendicular a ella, que es aVR. Si aVR es negativa entonces el eje está en dirección contraria a ella, o sea a 30º.

Cálculo Exacto del Eje Cardiaco

• Medir los QRS de I y III, trasladar los milímetros al Sistema Hexaxial de Bailey y calcular manualmente el ángulo del eje cardiaco.

¿ COMO LEER UN EKG ?

• Fijarnos en los valores de velocidad del papel y amplitud.

• En un EKG estándar, la velocidad es de 25mm/s, y la amplitud de 1mV por 10mm

DERIVACIONES TORAXICAS

Derivación Electrodo Vista del corazón

V 1 4º Espacio intercostal derecho del esternón Tabique

V 2 4º Espacio intercostal izquierdo del esternón Tabique

V 3 Colocación entre V2 y V4 Anterior

V 4 5º Espacio intercostal línea medioclavicular izq. Anterior

V 5 Nivélese con V4 Línea axilar anterior izquierda Lateral

V 6 Nivélese con V5 Línea medioaxilar anterior izquierda Lateral

DERIVACIONES DE EXTREMIDADES Y LAS AUMENTADAS

Derivación Electrodo Positivo Electrodo Negativo Vista del corazón

I LA RA Lateral

II LL RA Inferior

III LL LA Inferior

aVR RA Ninguna

aVL LA Lateral

aVF LL Inferior

P

Q R S

T

S

R

Q

Intervalo QT

Intervalo PR Segmento ST

0.20 SEG

0.5 mv0.5 mm

0.1mv0.1 mm

0. 04 seg

300 150 100 75 60

SECUENCIA PARA LEER UN EKG

• Análisis del Ritmo Cardiaco• Cálculo de la Frecuencia Cardiaca• Cálculo de Intervalo PR y del Intervalo QT• Eje Eléctrico• Alteraciones del Segmento ST• Otras Alteraciones Electrocardiográficas

RITMO CARDIACO IRREGULAR

• Para medir la frecuencia cardiaca irregular con intervalos R R variables es contar el numero de ondas R en una tira de papel de ECG de 6 seg. ( seis cuadros de los mas grandes) y multiplicar por 10, con ello se obtiene el número promedio de latidos

ANALISIS DE UN RITMO

• Frecuencia - Medir la frecuencia ventricular y la auricular en caso de ser diferentes.

Normal de 60 a 100 lat/minBradicardia menos de 60 lat/min.Taquicardia mayor de 100 lat/min.• Regularidad – Medir intervalos R-R y P-PRegular intervalos constantesRegularmente irregular patrón repetitivoIrregular sin patrón

ANALISIS DE UN RITMO

• Onda P Si están presentes, iguales en tamaño forma y posición y si preceden al complejo QRS

Normal Ascendente, positiva y uniformeInvertidas NegativasCon muescas P’ Ninguna Ritmo de la unión o ventricular• Intervalo PRConstante los intervalos son igualesVariable los intervalos difierenNormal 0.12 a 0.20 seg y constantes

ANALISIS DE UN RITMO

• Intervalo QRSNormal de 0.06 – 0.10 seg.Ancho mas de 0.10 segNinguno. • Intervalo QT Inicio complejo QRS Al final de la

onda TVaria con FCNormal menor de la mitad de RR

ANALISIS DE UN RITMO

• Disminución de los latidosBloqueos AVParo sinusal• PausaCompensatoria: seguida de contracción auricular

prematura PAC contracción de la unión prematura PJC o contracción ventricular prematura PVC

No compensatoria : pausa incompleta después de una PAC, PJC o PVC

ANALISIS DE UN RITMO

• Agrupamiento de complejos QRSBigeminismo : Patrón repetitivo de complejos

normales seguidos por un complejo prematuroTrigeminismo: Patrón repetitivo de dos complejos

normales seguidos por uno prematuro.Cuadrigeminismo: Patrón repetitivo de tres

complejos normales seguidos por uno prematuro.Doblete: Dos complejos prematuros consecutivos.Triplete: Tres complejos prematuros consecutivos.

SEGMENTO ST NORMAL

• El segmento ST, en condiciones normales, es plano o isoeléctrico, aunque puede presentar pequeña variaciones menores de 0.5 mm.

• Ascenso del ST dentro de la normalidad: Un ligero ascenso del ST (1 a 1.5 mm), ligeramente convexo, con morfología normal, en precordiales derechas, se puede ver en personas sanas.

• Descenso del ST dentro de la normalidad: Se suele ver durante el esfuerzo físico y suelen presentar un ascenso rápido cruzando la línea isoeléctrica rápidamente (pendiente ascendente).

SIGUIENTE CLASETRASTORNOS DEL RITMO

CARDIACO

ASCENSO DEL SEGMENTO ST EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

• La elevación aguda del Segmento ST en el Electrocardiograma, es uno de los signos más tempranos del infarto agudo del miocardio y generalmente está relacionado con la oclusión aguda y completa de una arteria coronaria.

DESCENSO DEL SEGMENTO ST EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

• Generalmente se correlaciona con una oclusión incompleta de una arteria coronaria. Al igual que en la elevación, el descenso del segmento ST debe estar presente en al menos dos derivaciones contiguas.

IMÁGENES ESPECULARES O RECÍPROCAS

• Durante un Infarto de Miocardio con Elevación del ST, aparecen derivaciones con ascenso del ST y derivaciones con descenso del segmento ST en el mismo EKG. A esto se le denomina imágenes especulares o recíprocas.

• Las derivaciones que presentan descenso del ST son derivaciones no afectadas por la oclusión coronaria, solamente reproducen la elevación del segmento ST como si estuviesen frente a un espejo, de ahí el nombre de imágenes especulares.

• Importante remarcar que, en un Electrocardiograma que presente derivaciones con ascenso y descenso del ST, las derivaciones con elevación del ST son las que reflejan el daño miocárdico, por tanto son las que marcan la localización y extensión del infarto.

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

• Repolarización Precoz: Elevación del ST cóncavo con presencia de Onda J o empastamiento final del QRS (ver Repolarización Precoz).

• Pericarditis aguda: En su fase precoz, puede tener un ascenso del ST cóncavo, en casi todas las derivaciones (excepto aVR), con descenso del segmento PR generalizado (ver Pericarditis Aguda).

• Hiperpotasemia: Normalmente es ligero y se acompaña de onda T alta y picuda que es lo más frecuente.

• Aneurisma Ventricular: Se observa como una elevación del Segmento ST que persiste semanas después de un Infarto

• Secundaria a cambios en la repolarización:– Bloqueos de rama.– Marcapasos Eléctrico.– Wolff-Parkinson-White.

• Hipotermia.• Síndrome de Brugada: Elevación del ST en derivaciones

derechas (V1-V3) mayor de 2 mm (excepto en el patrón Tipo 3) con un morfología característical (ver Síndrome de Brugada).

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

REPOLARIZACIÓN PRECOZ

• El patrón de Repolarización Precoz es un hallazgo del Electrocardiograma (EKG o ECG), más frecuente en pacientes jóvenes, masculinos y atletas. Es una causa de Elevación del ST.

• Durante décadas, la Repolarización Precoz se ha considerado una variante de la normalidad, con buen pronóstico a largo plazo. Pero este concepto ha variado en los últimos años debido a diversos estudios que la asocian a Arritmias Ventriculares y a Muerte Súbita

• Presencia de Onda J o empastamiento final del QRS, con elevación del Punto J (unión entre QRS y ST) mayor de 0.1mV en dos o más derivaciones adyacentes

• Elevación del ST cóncavo, más frecuente en Precordiales (V4-V5).

• Ondas T picudas y asimétricas

REPOLARIZACIÓN PRECOZ

CLASIFICACIÓN DE LA REPOLARIZACIÓN PRECOZ

• Tipo 1: Patrón de Repolarización Precoz en derivaciones precordiales laterales.

• Tipo 2: Patrón de Repolarización precoz en derivaciones inferiores o inferolaterales.

• Tipo 3: Presencia en el EKG (ECG) de Repolarización precoz en derivaciones inferiores, laterales y precordiales derechas.

• Tipo 4: Electrocardiograma del Síndrome de Brugada.

ELECTROCARDIOGRAMA DE PERICARDITIS AGUDA

Evolución del Electrocardiograma de Pericarditis Aguda• Fase 1: Se observa a las pocas horas de inicio de los síntomas.

En el Electrocardiograma se observa una elevación cóncava del segmento ST en casi todas las derivaciones(excepto V1 y aVR ), sin descenso especular. También puede aparecer descenso del Segmento PR generalizado(ver diferencias entre Intervalos y Segmentos) , este signos electrocardiográfico, aunque es menos sensible, es más específico de Pericarditis Aguda.

• En esta fase la Onda T se mantiene positivas en casi todas las derivaciones.

Pericarditis Aguda Fase 1:Ascenso Cóncavo del ST, Descenso del Segmento PR, T positiva.

• Derrame pericárdico puede sospecharse por deterioro de la clínica del paciente, disnea, edemas en miembros inferiores. En el Electrocardiograma se observa disminución del voltaje de los complejos QRS (microvoltaje) y aplanamiento de las ondas T.

• Fase 2: Los cambios en el Electrocardiograma en esta fase ocurren varios días después del comienzo de los síntomas de la Pericarditis.

• Se caracteriza por la normalización de las alteraciones del segmento ST y aplanamiento de la Onda T generalizada.

Pericarditis Aguda Fase 2:Normalización del ST, aplanamiento de la Onda T.

• Fase 3: En el Electrocardiograma, se produce una inversión de Onda T en la mayoría de las derivaciones, sin aparición de ondas Q.

Pericarditis Aguda Fase 3:Negativización de la Onda T

• Fase 4. Se produce la normalización de las Ondas T del Electrocardiograma. Suele ocurrir semanas o meses más tarde, aunque en determinados pacientes persisten las ondas T negativas.

Pericarditis Aguda Fase 4:El Electrocardiograma se normaliza.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

• QRS ancho (mayor de 120 mseg)• V1: morfología de rSR’ con Onda R’ ancha.

Ocasionalmente no existe Onda S, presentando una Onda R ancha y mellada

• V6: Morfología de qRS, con onda S ancha• Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en

V1y V2 (Onda T contraria a la onda final del QRS)• Sólo necesitas valorar las Derivaciones V1 y V6 para

determinar si un electrocardiograma con QRS ancho es por Bloqueo de Rama Derecha.

Bloqueo de Rama Derecha1. Nodo Aurículo-Ventricular y Haz de His.2. Rama Derecha bloqueada.3. Rama Izquierda normofuncionante.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

• El Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) es producido por una alteración de la Rama Izquierda del sistema de conducción interventricular, antes de subdividirse en los fascículos. Una alteración de ambos fascículos a la vez también provoca Bloqueo de Rama Izquierda.

• Recuerda: Para determinar si un QRS ancho es Bloqueo de Rama Izquierda o Derecha, sólo hay que fijarse en V1 y V6.

Bloqueo de Rama Izquierda1. Nodo Aurículo-Ventricular y Haz de His.2. Rama Derecha normofuncionante.3. Rama Izquierda bloqueada.

QRS ancho (mayor de 120 mseg)V1: Onda QS ancha. Pudiendo presentar melladuras semejando una W.V6: Onda R ancha y alta. Pudiendo presentar melladuras semejando una M.Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en derivaciones izquierdas, V5 y V6 (Onda T contraria a la dirección del QRS)

BLOQUEOS FASCICULARES IZQUIERDOS

• Los Hemibloqueos Izquierdos o Bloqueos Fasciculares Izquierdos, son una alteración de la conducción en uno de los dos fascículos de la Rama izquierda del Has de Hiz.

• La Rama Izquierda se divide en dos fascículos, el Fascículo Anterior y el Fascículo Posterior. El Fascículo Anterior trasmite el impulso eléctrico a la región anterosuperior del Ventrículo Izquierdo, el Fascículo Posterior a la región posteroinferior.

Bloqueo Fascicular Anterior o Hemibloqueo Anterior• La principal característica en el Electrocardiograma

del Bloqueo Fascicular Anterior es unadesviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más), sin ensanchamiento del QRS.

• El QRS suele tener morfología de qR en derivaciones laterales y de rS en derivaciones inferiores.

Electrocardiograma de Hemibloqueo AnteriorDuración del QRS normal (menor de 120 mseg)Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más)I y AVL: Morfología de qRII, III, AVF: Morfología de rS

• Bloqueo Fascicular Posterior o Hemibloqueo Posterior

• La principal característica en el Electrocardiograma de Bloqueo Fascicular Posterior es una desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más), sin ensanchamiento del QRS.

• El QRS suele tener morfología de rS en derivaciones laterales y de qR en derivaciones inferiores.

Electrocardiograma de Hemibloqueo PosteriorDuración del QRS normal (menor de 120 mseg)Desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más)I y AVL: Morfología de rSII, III, AVF: Morfología de qRDescartar otras causas de desviación del Eje a la Derecha

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo anterior1. Rama Derecha Bloqueada.2. Fascículo Anterior Bloqueado.3. Fascículo Posterior Normofuncionante.

Características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha con Hemibloqueo anterior:QRS mayor de 120 ms. En V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha y en V6morfología de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización.Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más). Morfología de qR en laterales. Morfología de rS en inferiores.

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo posterior1. Rama Derecha Bloqueada.2. Fascículo Anterior Normofuncionante.3. Fascículo Posterior Bloqueado.

Características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha con Hemibloqueo Posterior:QRS mayor de 120 ms. En V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha y en V6morfología de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización.Desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más). Morfología de rS en Derivaciones Laterales. Morfología de qR en Derivaciones Inferiores.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Anatomía del Wolff-Parkinson-White1. Sistema de conducción normal.2. Conducción por la vía accesoria.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Esto ocasiona las características del electrocardigrama del Wolff-Parkinson-White:Onda P normal, pues el estímulo parte del Nodo Sinusal.Intervalo PR acortado (menor de 0.12s), al no presentar el retraso fisiológico del nodo AV.Onda Delta, producida por la activación de una parte del ventrículo por la vía accesoria.QRS ancho, debido a la presencia de la onda Delta.Alteraciones de la repolarización, la onda T suele ser opuesta al QRS y el QT está prolongado.

Wolff-Parkinson-White: PR acortado (azul), QRS ancho por Onda Delta (rojo)

Wolff-Parkinson-White:EKG que alterna latidos normales y otros con preexcitación (PR corto, QRS ancho, alteraciones de la onda T).

SÍNDROME DE LOWN–GANONG–LEVINE.

• En el Síndrome de Lown–Ganong–Levine existe una vía accesoria que une la aurícula con el nodo Aurículo-Ventricular. Esto provoca que el estímulo, al ir por la vía rápida, se salte el retraso fisiológico del nodo AV y estimule el Haz de His de forma precoz, continuando la estimulación a los Ventrículos por el sistema de conducción normal.

• Las caracteristicas del EKG del Lown–Ganong–Levine son:• Onda P normal, el estimulo parte del Nodo Sinusal.• PR corto, pues el estímulo salta el retraso fisiológico del nodo AV.• QRS normal, los ventrículos se despolarizan por el sistema de

conducción normal• Onda T normal, no hay trastornos de la repolarización

Lown–Ganong–Levine: PR corto (azul), sin otra alteración

GRACIAS