Notificacion de examenes de Laboratorio con resultados ... de examenes... · Indicador Tiempo de...

Código: DOC – LAB 6 AOC 1.3 M Junio 2011 Edición: 2

Fecha: Julio 2010

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Laboratorio Clínico

SERVICIO DE SALUD METROPILITANO

OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Sistema de Notificación de exámenes de

laboratorio con resultados críticos

Vigencia: Junio 2014

1. Objetivo:

Comunicar de manera oportuna los resultados con valores críticos para uno o más de los siguientes exámenes: electrolitos, gases arteriales, glicemia, hematocrito, hemocultivo positivo. 2. Alcance:

Este protocolo está dirigido a todos los funcionarios del Laboratorio Clínico que detectan un resultado de examen con valor crítico, el cual deben notificar oportunamente al Servicio Clínico correspondiente.

Aprobado Revisado Elaborado Junio 2011 Junio 2011 Julio 2010

Dr. Juan Kehr S. Director Hospital San

Juan de Dios.

TM. Victoria Yánez C. Unidad de Laboratorio.

QF. Betty Rodriguez. Jefa de Laboratorio

Clínico.

BQ. Angela Roco. Subdirectora Apoyo Clinico.

TM. Maritza Sarmiento. Laboratorio Clínico.

Resolución: Nº 1887, 21 Junio 2011.


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3. Responsabilidades:

Responsable Actividad

Tecnólogo Médico

Técnico Paramédico

Detectar resultado crítico

E-C E

Evaluar y aceptar resultado crítico

E I

Entregar Aviso en máximo de 45 minutos al Servicio Clínico, excepto en hemocultivos donde el plazo es 24 horas.

E-C E

Registrar el Aviso a Servicio Clínico

E-C E

Imprimir el Resultado E-C

E

C= Controla E= Ejecuta I= Estar informado 4. Definiciones: 4.1 Resultado Critico: Valores de exámenes muy alejados de lo normal que constituyen una amenaza para la vida del paciente a menos que se inicien acciones correctivas o terapéuticas inmediatas. Los resultados críticos señalados en el anexo 1, fueron acordados con los jefes de servicios de las unidades críticas del Hospital San Juan de Dios. 5. Desarrollo: 5.1 Modo operativo:

Secuencia de etapas Actividad Responsable

Obtención resultado

critico

Detectar en sangre un resultado crítico en electrolitos y/o gases arteriales y/o glicemia y/o hematocrito y/o hemocultivo positivo, según lo señalado en el anexo 1.

Tecnólogo Médico de turno en Laboratorio

Urgencia o Tecnólogo Médico Microbiología y

Técnico Paramédico turno en

Laboratorio Urgencia o Microbiología


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Analizar y validar el

resultado critico

Descartar factores interferentes de la etapa pre analítica tales como hemodilución, calidad de la muestra, identificación de la muestra u otras. Verificar el adecuado desarrollo analítico de la técnica Validar en el Sistema Informático de Laboratorio (SIL) el resultado, imprimir en papel o enviar a impresora virtual en página Web.


Urgencia o Tecnólogo Médico Microbiología

Avisar y/o entregar el

resultado

Entregar oportunamente el resultado de un examen con valor crítico en 45 minutos para: gases, electrolitos, glicemia y hematocrito y en 24 horas para hemocultivos Realizar inmediatamente el informe telefónico del resultado a profesional o paramédico del Servicio del servicio solicitante. Consultar el anexo: Números Telefónicos de servicios clínicos (Anexo 2) Entregar inmediatamente en forma personal el informe del resultado al funcionario del servicio solicitante en caso de que se encuentre esperándolo.



Registrar la entrega del resultado crítico.

Completar todos los puntos del Registro Entrega de valores críticos (Anexo 3)

Técnico Paramédico turno Laboratorio

Urgencia o Microbiología

Resultado critico

informado

Resultado critico entregado al servicio solicitante vía telefónica o personal y disponible en la página Web (vía acceso: http://10.6.4.40/ASP/WEBLAB/INICIO.ASP).




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6. Flujograma: N/A. 7. Indicador y método de evaluación:

Indicador Tiempo de demora en informe de gases sanguíneos con resultado con crítico.

Formula

Nº de gases sanguíneos con resultado critico informados a los 45 minutos / Total de gases sanguíneos con resultado critico X 100.

Umbral de cumplimiento

Excelente: 100 – 98 % Aceptable: 97 – 90 % Crítico : 89 - 0 %

Evaluación Trimestral. Registro Entrega o aviso de valores críticos.

Indicador Tiempo de demora en informe de electrolitos plasmáticos (Na y K) con resultado con valor crítico.

Formula

Nº de ELP (K . Na) con resultado critico informado en 45 minutos / Total de ELP con resultado critico X 100 ELP: Electrolitos plasmáticos.




Indicador Tiempo de demora en informe de glicemia con resultado con valor crítico.

Formula

Nº de Glicemias con resultado critico informado en 45 minutos / Total de Glicemias con resultado critico X 100.





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Indicador Tiempo de demora en informe de hematocrito con resultado con valor crítico.

Formula

Nº de Hematocrito con resultado critico informado en 45 minutos / Total de Hematocrito con resultado critico X 100




Indicador Tiempo de demora en informe de resultado de hemocultivos positivos

Formula

Nº de Hemocultivos positivos informados en menos de 24 horas / Total de Hemocultivos positivos X 100.



Evaluación Trimestral. Registro Entrega o aviso de valores críticos. (anexo 4)

8. Distribución del documento: 8.1 Laboratorio Clínico. 8.2 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. 9. Referencias bibliográficas: N/A. 10. Anexos: 10.1 Listado de exámenes y sus valores críticos. 10.2 Números telefónicos de servicios clínicos del Hospital. 10.3 Formato de registro de notificación de valores críticos. 10.4 Formato de registro de notificación de hemocultivos y líquidos estériles con valores

críticos.


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Anexo 1: Listado de exámenes y sus valores críticos.

Valores críticos Adultos Pediatría Neonatología

Parámetro Valor Valor Valor Mayor a 300 Glicemia (mg/dl) Menor a 50 Menor a 30 Menor a 30 Mayor a 150 Sodio (meq/L) Menor a 130 Menor a 130 Menor a 120

Mayor a 6 Mayor a 4,5 Mayor a 6 Potasio (meq/L) Menor a 3

PO2 (mmHg) Menor a 50 Mayor a 50 Mayor a 80 PCO2 (mmHg)

Mayor a 7,55 pH Menor a 7,25 Menor de 7,21 Menor de 7,0 Mayor a 50% Mayor a 50% Mayor a 50% Hematocrito % Menor a 28% Menor a 28% Menor a 28%

Hemocultivo Positivo Positivo Positivo


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Anexo 2: Números telefónicos de los servicios clínicos.

ABASTECIMIENTO-JEFE 241947 CIRUGIA AMB.ENF. PABELL. 5752

DIALISIS-JEFE NEFROLOGIA 5769 INFORMATICA ZOCALO 5722

ABASTECIMIENTO -SECRET. 241950

CIRUGIA AMB.ENF.ANESTE 5721 DIALISIS- SECRET. 6873 LABORATORIO-JEFE 241998

ADQUISICIONES 241949 CIRUGIA AMB.INFORMAC 5753 DIALISIS UNIDAD 6867 LAB. BIOQUIM.Y HEMATOL 241999

SUB-JEFE ABASTECIMIENTO 242321 CIRUGIA -POLI 6647

DIRECTOR HOSPITAL Y CDT 6827 LAB. DERMATOLOGIA 242332

INSUMOS 241948 DIRECTOR SECRET 6829 LAB.MICOL-TOMA MUESTRA 242340

ECONOMATO 241951 DRA. CECILIA MUÑOZ 5730 LAB. URGENCIA 242003 ALIMENTACIÓN 241952 CIRUGIA -HOSP.- U - CH 7E+06 DR. TERRAZA 5708 LAB. RECEP. MUESTRAS 242002

ALIMENTACIÓN - SECRET. 241953 CIRUG-HOSP.SALA-EQUIPO 241960 ENDOCRINO - POLI 6655 LAB. TOMA MUESTRAS 242002

ANATOMIA PATOLO-RECEP 241954

CIRUG -HOSP.- SECTOR B 241961 ENFERM. INF. INTRAHOSP. 6838 LAB. HEPATOLOGIA 6817414

ANATOMIA PATOLO-CITOL. 242014

CIRUG-HOSP.JEFE SECTOR 241965 ESTERILIZACIÓN 6846 LAB. PARASITOLOGIA 242004

ASESOR JURIDICO-JEFE 241982 LAB.BACTERIO-JEFE 242000 ASESOR JURIDICO-SECRET 241920 LAB.BACTERIO-SECRET 242001 ASESOR JURIDICO-ABOGAD 242302

CIRUGIA-.SECTOR C- UCIQ 241963 ESTERILIZAC-AREA LIMPIA 6847 MANTENCIÓN-JEFE 241914

PROCURAMIENTO LEGAL 242279 MANTEN. SECRET 242082 OFICINA JUDICIAL 241915 TALLERES 242085 MEDICO-AUDITOR 242287 CALDERAS 242086 AUDITOR CONTRALORIA 242330 CALDERAS-CDT 242322 ANESTESIA-JEFE 242099 EQ.MEDICOS MENORES 242087

RESIDENCIA ANESTECIA 242104 CIRUG -HOSP.RECIDEN. C 241962 FARMACIA 6848 MEDICINA - POLI 6652

BANCO DE SANGRE - JEFE 241955 CIRUGIA -HOSP.SECTOR D 241964 FARMACIA SECRET. 6849 MEDICINA - POLI 5758


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BANCO DE SANGRE-SECRET. 241956 CIRUGIA INFANTIL 6887 FARMACIA CDT 6649 MEDICINA -JEFE 6859 BIBLIOTECA 241957 CONTABILIDAD JEFE 6822 FARMACIA SECRET.CDT 5764 MEDICINA -SECRETARIA 6860 BIENESTAR PERSONAL-SEC 242097

CONTABILIDAD SECRET. 6823 GASTROENTEROL. JEFE 5750 MEDICINA -( VICTORIA R) 6815537

BIENESTAR PERSONAL 242098 CONTABILIDAD CAJA 6824 GASTROENTEROL. SECRET. 6870 MEDICINA -JEFE UCI 5736

CAPACITACIÓN 242070 CONTAB-INVENTARIO 6825 GASTROENTEROL.ENFER. 5749 MEDICINA -ENFERMERA 6861 CIRUGIA -HOSPITAL.- SECRET. 241958 CONTAB.FACTURACION 6826 GASTROENTEROL. POLI 6653 MEDICINA -SECRETARIA 6862 CIRUGIA -HOSP.SALA MED. 241959 DENTAL - JEFE 24 GINECOLOGIA SECRET. 6656 MED-SEC. B INTERMEDIA 6864 CIRUGIA -HOSP.- JEFE DENTAL - SECRET. 6657 GINECOLOGIA-ENFERM. 5766 MED.-SECTOR C MUJERES 6865 DENTAL - PERSONAL 241919 GINECOLOGIA-ECOGRAFIA 6841 MED.-SECTOR D HOMBRES 6866 DERMATOLOGIA - JEFE 5727 INFORMACIONES-SUAO 6606 MED.-ENF. SUPERVISORA 6872

DERMATOLOGIA - MESON 5729 INFORMACIONES-2°p CDT 5771 MEDICINA -HEMODINAM IA 6871

CARDIOLOGIA - JEFE 5724 DERMAT.-SECRET-FAX. 6654 INFORMACIONES-3°p CDT 6608 MED-INMUNODEPRIMIDOS 6874

CARDIOLOGIA - SECRET. 6651 DIABETES - SECRET. 6633 INFORMACIONES-HOSPITAL 6951 MEDICINA-HOSPITAL 5768

CIRUGIA AMB.ENCARGADO 5746 DIABETES - HOSPITAL 6632 INFORMATICA- JEFE 241966 MEDICINA -NUCLEAR 6869 CIRUGIA AMB. SECRET. 5728 DIALISIS-JEFE 5770 INFORMATICA-SECRETARIA 241967 NEUROLOGIA - JEFE 5718 NEUROLOGIA-ENFERMERA 5719

PABELLONES- RESIDENCIA 6962

SERVICIOS GENEALES-JEFE 6938 SUB.DIR.MED.ENF.COORD. 6831

NEUROPSIQUIAT.INF.JEFE 5715 PEDIAT-SECTOR B INFECC 6888 SERV.GEN-SECRETARIA 6828 SUB.DIR.MED.ENF.SUPERV. 6834

NEUROPSIQUIAT.ENFERM. 5720 PEDIATRIA- SECTOR C 6889 SERV.GEN - FAX 5739 SUB.DIR.MED.SECRET.ENF. 6863 NEURO- SECRETARIAS 5716 PEDIATRIA- SECTOR D 6890 SERV.GEN-MANTEN. EQUIP 5740 UNID. EMERGENCIA.JEFE 241901

OBTETRICIA - JEFE 6877 PEDIATRIA- SECTOR E 6891 SERV.GEN-EQUIP-MED-JEFE 5745 UNID. EMERG.SECRETARIA 241902

OBTETRICIA - SECRETARIA 6878 PED.UCI PEDIATRICA 6892

SERV.GEN-MOVILIZAC-JEFE 241914

UNID. EMERG.ENF.SUPERV. 241904

OBTETRI-MATRONA 6879 PEDIATRIA- 6893 SERV.GEN-MOVILIZ- 6941 UNID. EMERG.RESID.MED. 241905


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SUPER RESIDENCIA SECRET OBTETRICIA -AISLAMIENTO 6880

PEDIATRIA- SALA EQUIPOS 6894

SERV.GEN-PORTERIA HOSP 6942 UNID.EMERG.INFORMACIO 241916

OBTETRICIA- SECTOR C 6881 PED. NEONATOLOGIA 6895 SERV.GEN-AMA 6605 UNID. EMERG.FARMACIA 241907 OBTETRICIA-SALA PARTOS 6883 PEDIATRIA - JEFE 6886 SERV.GEN-COMUNICACIÓN 5742 UNID. EMERG. ESTAC.ENF. 241909

OBTETRICIA-URGENCIA 6884 PEDIATRIA SECRETARIA 6887 SERV.GEN-GUARDIAS 5767 UNID. EMERG.OBSERVAC. 241910

OFICINA DE PARTES 6837 PEDIATRIA - POLI 5757 S.O.M.E.-JEFE 242088 UNID. EMERG.BOX N°1 241911

OFTALMOLOGIA - JEFE 5713 PED- POLI-ENFERMERA 5761 S.O.M.E.-SECRETARIA 241921 UNID. EMERG.RESID.ENFER. 241918

OFTALMOLOGIA-ENFERME 6659 PENSIONADO- JEFE 6901

S.O.M.E-U PREST.SERV.JEFE 6644 UROLOGIA-JEFE 6844

OFTALMOLOGIA-SECRETAR 6650

PENSIONADO-SECRETARIA 6902

S.O.M.E-U PREST.SERV.SECR 6643 UROLOGIA - HALL 6843

OFTALMOLOGIA 6842 PENSIONADO-RESIDENCIA 6903 S.O.M.E-CENT.AT.PUB.JEFE 5763 UROLOGIA-SECRETARIA 6645

ONCOLOGIA-SECRETARIA 6648 PENSIONADO-ENFERMERIA 6904 S.O.M.E.-COBRANZA 5763 UROLOGIA-ENFERMERA 5703

ONCOLOGIA-QUIMIOTERAP 5721

PENSIONADO-RECAUDAC 6905 S.O.M.E.SER.SOC.PAC.JEFE 6954-3 S.S.M.Oc. 4258-700-800-900

OTORRINO - JEFE 6839 PERSONAL- JEFE 6925 S.O.M.E.REGISTRO FICHAS 6948 DIRECTOR 891

OTORRINO-ENFERMERA 6658 PERSONAL- SECRETARIA 6926 S.O.M.E-ESTADISICAS 6947 DIRECTOR-SECRETARIA 892

OTORRINO-SECRETARIA 5711 PERSONAL- REGISTRO 6927 S.O.M.E-ESTADISICAS 6952 DEPT.INFORMATICO 776 OTORRINO-SECRETARIA 6840 PERSONAL- SUELDOS 6885 S.O.M.E-RECAUDAC-JEFE 6949 DEPT. ANALISIS DE SALUD 778 OTORRINO-ENFER.SUPER 6841 RAYOS-SECRETARIA 5706 S.O.M.E-COBRANZAS 6950 OF. PARTES YFAX 715-716

OTO-HALL SALA EQUIPOS 6845 RAYOS DENTAL-SECRET. 5705 SUB.DIR.ADM.SECRETARIA 6835 SUB-DIRECTOR-MEDICO 886

PABELLONES- JEFE 6958 REHABILITACION-SECRET. 5731 SUB-DIR. ADMINISTRATIVO 6939 SUB-DIR-MED.SECRETARIA 887

PABELLONES-SECRETARIA 6959 REUMATOLOGIA 6631 SUB.DIR.MED.HOSPITAL 6930 SUB-DIRECTOR ADMINIST. 670 PABELLONES- HALL 6960 ROPERIA 6937 SUB.DIR.MED. CDT 6839 SUB-DIR-ADM.SECRETARIA 871


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PABELLONES- ARSENAL 6961 SALA CUNA Y JARDIN INF. 7E+06 SUB.DIR.MED.SECRETARIA 6832 UNID.SAL. OCUPACIONAL 750-758

SECRET.ABOGADO 241920 DENTAL URGENCIA 241917 UNID.EMERG. MED.J. TURNO 241913


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Anexo 3: Formato de registro de notificación de valores críticos.

Nº PETICION PROCEDENCIA HORA

INGRESO HORA

NOTIFICACION NOTIFICADOR NOTIFICADO EXAMEN RESULTADO

EXAMEN


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Anexo 4 : Formato de registro de notificación de hemocultivos y líquidos estériles con valores críticos.

Fecha Nombre Procedencia Muestra Resultado Nombre profesional Informe TM responsable Observaciones

Hora RUT que recibe llamado SI NO

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