Nuevas Tecnicas de Imagen en Neumologia

8/19/2019 Nuevas Tecnicas de Imagen en Neumologia

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INTRODUCCIÓNDesde el descubrimiento de los rayos X en 1895

por W Conrad Roentgen, las técnicas de imagen han

pasado a formar parte de la actividad diaria de los médi-

cos. La Neumología, obviamente, no ha sido ajena a

esta herramienta. Así, a medida que las técnicas ya

conocidas han ido evolucionando, y otras inexisten-

tes han ido apareciendo, la práctica clínica se ha idomodificando, adaptándose a los nuevos tiempos.

Gracias a las técnicas de imagen, los neumólogos

hemos mejorado nuestros conocimientos de la espe-

cialidad y además hemos aprendido a compartirlos con

los otros especialistas implicados. En este sentido, es

de destacar la buena sintonía que existe entre los neu-

mólogos y los radiólogos en general y los radiólogos

intervencionistas en particular. Sin duda la gravedad de

la patología respiratoria que compartimos, hemoptisis

y TEP, entre otras, y la excelente eficiencia de las téc-nicas intervencionistas guiadas por la imagen, han con-

tribuido en sobre manera, a la buena armonía que

caracteriza a nuestra relación.

La endoscopia respiratoria es la técnica de imagen

intrínsecamente ligada a la neumología. La incorpo-

ración de la ecografía a la broncofibroscopia ha

supuesto un importante avance en el estudio de

extensión de la neoplasia broncopulmonar y ha hecho

posible el estudio histológico de lesiones que ante-

riormente eran inaccesibles por vía no invasiva. Mer-ced a esta nueva técnica, la ultrasonografia-endobron-

coscópica (USEB), el campo de actuación de los neu-

mólogos se ha ampliado y la especialidad se ha for-

talecido.

La variedad de técnicas de imagen aplicadas a la

neumología es considerable, la mayoría de ellas están

ligadas con la radiología y la medicina nuclear. Para el

presente capitulo, hemos preferido más que realizar

un repaso exhaustivo de todas ellas, concentrar nues-

tra atención en tres de las técnicas que actualmentetiene mayor aplicabilidad práctica en neumología. La

tomografia computarizada (TC) helicoidal, la Tomogra-

fia computerizada por emisión de positrones (TC-PET)

y la ultrasonografia torácica.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL(TC HELICOIDAL)

La aparición de la TC helicoidal a principios de los

años 90 del siglo pasado supuso una importante mejo-ría en la calidad de la imagen respecto la TC utilizada

hasta entonces. No sólo la calidad de la imagen era

mejor, sino que la imagen se obtenía en mucho menos

tiempo (apenas unos segundos), con lo que se dismi-

nuían los artefactos producidos por el movimiento. Pos-

teriormente, se desarrollaron TC helicoidales con mul-

tidetectores, lo cual permitía el registro de diferentes

canales de información con cada rotación, que a su

tiempo eleva, en función de su configuración, la capa-

cidad de registrar distintos cortes respecto los TC conun solo detector. Nuevamente, esto se traduce en un

aumento en la velocidad de realización de la prueba.

J. Ruiz Manzano1, I. García Olivé21 Jefe Clínico de Neumología. 2Especialista en Neumología.

Servicio de Neumología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Badalona.Barcelona.

EL PAPEL DE LAS NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN

EN LA PATOLOGÍA TÓRACO-RESPIRATORIA

VISTO POR EL CLÍNICO1


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Este aumento de la velocidad permite realizar cortes

finos durante una breve pausa respiratoria. Esto per-

mite obtener una mejor resolución de la imagen axial

e imágenes multiplanares de mejor calidad compara-

do con los aparatos con un solo detector. Así, se con-

sigue estudiar mejor las vías aéreas, los vasos, el parén-

quima pulmonar (incluida la valoración del nódulo pul-

monar solitario) (Figs. 1 y 2) , y la pared torácica(1-4), e

incluso es útil en el estudio del

Estudio de la vía aérea

Desde la práctica desaparición de la broncografía,

la visualización de la vía aérea ha estado limitada a imá-

genes axiales de la zona de interés. En la actualidad,

las reconstrucciones realizadas con la TC con multi-

detector permiten el estudio de la vía aérea hasta los

bronquios subsegmentarios. Esto, además, ofrece la

ventaja que se están estudiando simultáneamente dife-

rentes zonas del pulmón(1) (Fig. 3).En la actualidad las vías aéreas centrales pueden

ser escaneadas en unos pocos segundos, permitien-

do después la realización de una reconstrucción en 3

dimensiones (3D). A pesar que las imágenes axiales

se consideran el patrón oro para el estudio de la vía

aérea, presenta una serie de limitaciones que es pre-

ciso tener en cuenta: menor capacidad para detectar

estenosis sutiles; infra estimación de la extensión cra-

neocaudal de la enfermedad; dificultad para compren-

der las relaciones tridimensionales de la vía aérea, yuna mala representación de las vías oblicuas respecto

el plano axial. Por todo ello, no son la mejor herramien-

ta para el estudio de las estenosis de la vía aérea opara alteraciones congénitas complejas(2,3).

La posibilidad de estudiar la vía aérea más allá de

grandes obstrucciones de la misma, y la facilidad con

la que se puede estudiar la vía aérea convierte esta

técnica en un complemento ideal de la broncosco-

pia. Además, permite realizar un estudio de imagen en

los diferentes estadíos del ciclo respiratorio, con lo que

se consigue un estudio funcional que puede ser útil

para el diagnóstico de anomalías funcionales como

la traqueobroncomalacia(2,3). Por lo que a la enferme-dad pulmonar intersticial se refiere, la TC de alta reso-

lución se ha convertido en la herramienta indispen-

2

Figura 2. Reconstrucción tridimensional del mismo nódu-lo, al inicio (derecha) y a los 10 meses (izquierda). Se apre-cia un considerable aumento del volumen.

Figura 3. Reconstrucción de la vía aérea.

Figura 1. Nódulo pulmonar solitario, al inicio (derecha) ya los 10 meses (izquierda). Se aprecia un ligero aumentode diámetro.


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sable para su estudio, hasta el punto que permite evi-

tar la biopsia pulmonar en muchos de los casos (Figs.

4 y 5).

Esta técnica también puede ser útil para la planifi-

cación y el seguimiento de la colocación de un stent

en la vía aérea.

Estudio de los vasos

La TC con multidetectores goza de una gran acep-

tación en el campo del estudio de la vascularizaciónpulmonar, habiendo superado, en ocasiones, incluso

a la angiografía convencional, ya que permite ver en

las reconstrucciones tridimensionales vasos que de otro

modo se podrían haber obviado (Figs. 6 y 7). Ha

demostrado ser útil para el diagnóstico de patología

aórtica, de arterias coronarias (Fig. 8) y, ya en el cam-

po de la Neumología, para estudio de la anatomía veno-

sa y la tromboembolia pulmonar (TEP)(1).

Se puede utilizar para el estudio de las venas a nivel

torácico, para el estudio de la obstrucción de la venacava, de la trombosis de la subclavia, para diagnosticar

algunas anomalías como son las duplicaciones o mal-

3

Figura 5. TACAR que muestra afectación en mosaico.

Figura 7. Corte coronal que muestra circulación pulmonar.

Figura 6. Corte axial que muestra circulación pulmonar.

Figura 4. TACAR de paciente con Histiocitosis X.


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formaciones arteriovenosas pulmonares (permitiendo

separar estas últimas en simples o complejas), y tam-

bién para una mejor planificación del tratamiento(1).

La tomografía computarizada con multidetectores

ha supuesto un gran avance para el diagnóstico de la

TEP, hasta el punto de haberse convertido en la prime-

ra exploración objetiva para confirmar la sospecha clí-

nica de TEP. Diversos estudios han confirmado su exce-

lente sensibilidad y especificidad(5), pero ha sido el estu-

dio PIOPED II(6) el que ha tenido más impacto en eldiagnóstico de la TEP. Se trata de un estudio pros-

pectivo, multicéntrico, que pretende estudiar la preci-

sión de la TC espiral con contraste, sola o bien realiza-

da conjuntamente con la flebo TC, en el diagnóstico

de la TEP aguda. A todos los pacientes incluidos en

el estudio se les realizó una predicción clínica de TEP

mediante la escala de Wells, y además se realizó gam-

magrafía de ventilación-perfusión, ecografía de extre-

midades inferiores, e incluso angiografía por subs-

tracción digital de las arterias pulmonares, en caso quelas pruebas anteriores no hubieran sido concluyentes.

Posteriormente se les realizó tomografía con multide-

tectores y, para averiguar si mejoraba el rendimiento

diagnóstico, también se les añadió la venografía de

extremidades inferiores. Se comparó el resultado de la

TC con un estándar de referencia que consistía en unacomposición de los datos obtenidos con las otras explo-

raciones. La exclusión de la TEP requería la normalidad

de estas tres exploraciones junto con un valor en la

escala de riesgo de TEP según la escala de Wells infe-

rior a 2. La sensibilidad de la angioTC fue del 83% y la

especificidad del 96%. El valor predictivo positivo com-

binado con probabilidad clínica alta o baja fue del 96%.

La sensibilidad de la asociación angio-TC y flebo-TC para

la TEP fue del 90% y la especificad del 95%. En el

6,1% las imágenes no fueron concluyentes para llegaral diagnóstico definitivo. Estos resultados son mejo-

res que los obtenidos en el estudio PIOPED I con la

gammagrafía pulmonar de perfusión-ventilación. En

ese estudio la especificidad de la prueba fue sólo del

41%(7). Por todo ello, si se dispone de la tecnología, la

angioTC debe considerarse hoy en día como la prin-

cipal exploración para el diagnóstico actual de la TEP,

habiendo desplazado a la gammagrafía pulmonar en

la prioridad de las pruebas objetivas(8) (Figs. 9 a 12).

Los investigadores de PIOPED II han publicadorecientemente que la ultrasonografía por compresión

de las extremidades inferiores añadida a la angio-TC

4

Figura 8. Arteria coronaria derecha.

Figura 9. Trombo en arteria pulmonar derecha.


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equivale a la flebo-TC añadida a la angio-TC a la hora

de diagnosticar o excluir la trombosis venosa profun-da, por lo que recomiendan que se elija la exploración

en función de su disponibilidad, seguridad y coste(9).

Hemoptisis

La hemoptisis, se define como la emisión de san-

gre, que procede del árbol traqueobronquial, por la

boca. Es una situación potencialmente muy grave, que

requiere de una atención inmediata. Entre sus princi-

pales causas se encuentran las enfermedades de la vía

aérea (bronquitis, bronquiectasias), las infecciones (abs-cesos, tuberculosis, infecciones fúngicas), neoplasias

(primarias o metástasis), enfermedades autoinmunes

o enfermedades cardiovasculares (aneurismas, malfor-

maciones arteriovenosas, etc.) entre otras.

Aparte de las medidas básicas (analítica, gasome-

tría arterial, radiografía de tórax), puede requerir la rea-

lización de técnicas invasivas para localizar el sangra-

do (broncoscopia) o para localizar el sangrado e inten-

tar controlarlo (arteriografía con embolización).

La tomografía computarizada de alta resolución

(TACAR) de tórax es una herramienta no invasiva muyútil para el manejo inicial de la hemoptisis amena-

zante (Figs. 13 y 14). Aunque no está disponible en

5

Figura 11. Tromboembolisa pulmonar derecho.Figura 10. Tromboembolia pulmonar bilateral.

Figura 13. Paciente con hemorragia pulmonar.

Figura 12. Tromboembolia pulmonar.


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Indicaciones en Neumología

La mayoría de las indicaciones de TC-PET en Neu-mología son en el campo de las enfermedades malig-

nas. Estas indicaciones son: la caracterización del nódu-

lo pulmonar solitario, la estadificación mediastínica y

extratorácica del carcinoma de pulmón no microcítico

(CPNM), de otras enfermedades malignas como el lin-

foma, la valoración de la respuesta al tratamiento en

el CPNM, el seguimiento, detección y pronóstico en el

CPNM, la planificación de tratamientos de radioterapia

y la detección de enfermedad pleural maligna(13,14).

En el caso del nódulo pulmonar solitario, el tamañoy la actividad metabólica del mismo determinan el gra-

do de captación de 18F-FDG por parte de las células.

Esta actividad metabólica depende de la vascularización

del nódulo, de la tasa de glicólisis celular y la expresión

de moléculas transportadoras de glucosa y de las enzi-

mas intracelulares de fosforilización y fosforilación.

Se consideran malignos aquellos nódulos captan-

tes, mientras que aquellos con baja o nula captación,

se consideran benignos, con una sensibilidad que ron-

daría el 97% y una especificidad de casi el 78%(15).Causas de falsos positivos, es decir, de nódulos hiper-

captantes de etiología no neoplásica son las enferme-

dades inflamatorias e infecciosas (sarcoidosis (Fig. 16),tuberculosis, aspergilosis, etc.), la tromboembolia pul-

monar, o la hiperglicemia. Entre las causas de falsos

negativos hallaríamos el pequeño tamaño de un nódu-

lo (inferior al centímetro) o bien que se trate de una

neoplasia con bajo grado de malignidad (carcinomas

broncoalveolar, tumor carcinoide, etc.)(16).

La expresión numérica del grado de captación de18F-FDG es el índice de captación estándar (en inglés

SUV, por standarized uptake value), y es un factor pro-

nóstico independiente del estadío clínico y del tama-

ño de la lesión acerca de la evolución de los pacien-

tes. Un valor más elevado de SUV se asocia a tumo-

res de mayor grado, con un peor pronóstico.

También ha demostrado ser útil en la estadificación

del CPNM.

Para un mejor estudio del tumor primario existen

cuatro situaciones en las que la TC-PET ofrece unas

ciertas ventajas, y son: colapso distal al tumor, en caso

de nódulos satélite, para valorar la presencia o no de

afectación pleural y para la elección del mejor sitio para

obtener muestras. En el primer caso, la prueba permi-tiría diferenciar el tejido tumoral (hipercaptante) de la

atelectasia o incluso la neumonitis. En el estudio de los

nódulos satélite, la actitud sería parecida a la del nódu-

lo pulmonar solitario.

Para el estudio de la pleura, también puede ayudar

si existe hiperactividad en en el engrosamiento o en

algún nódulo que se haya podido visualizar por TC o

resonancia magnética (RM). En estos casos debe tener-

se en cuenta que el antecedente de pleurodesis por

talco, ya que esto puede ser causa de falso positivo.Por último, puede ayudar a seleccionar aquellas

zonas en que las muestras anatomopatológicas sean

más rentables, es decir, aquellas zonas de mayor cap-

tación.

La TC-PET también es útil para el estadiaje medias-

tínico en el CPNM, con una sensibilidad que en fun-

ción de los estudios puede oscilar entre el 79 y el 91%

y una especificidad entre el 86 y el 91% para detectar

metástasis mediastínicas(17,18) (Fig. 17). Posteriormen-

te estos valores positivos deben confirmarse median-te el estudio anatomopatológico del tejido, bien median-

te procedimentos endoscópicos (punción aspiración

7

Figura 16. Falso positivo del TC-PET debido a sarcoidosis.


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con aguja fina (PAAF) a ciegas o guiada por ultrasono-

grafía), bien mediante mediastinoscopia.

Es útil también para la detección de metástasis a

distancia en estos pacientes, lo cual excluye la posibi-lidad de un tratamiento quirúrgico curativo.

Por lo que respecta al tratamiento, la TC-PET pue-

de ser útil en dos situaciones: una es para monitorizar

la efectividad de este tratamiento, y la otra es para pla-

nificar la radioterapia.

Al informar de la actividad metabólica de la lesión,

permite una valoración no influenciada por el tamaño,

por lo que no confunde la posible fibrosis peritumoral

con el tumor en sí (cosa que puede ocurrir al estudiar

la respuesta únicamente mediante TC)(13). Actualmen-te se considera que para tener una respuesta metabó-

lica parcial el SUV debería reducirse entre un 15 y un

25% respecto del basal. A pesar de existir trabajos espe-

ranzadores al respecto(19), aún no se disponen de sufi-

cientes datos para sustituir los actuales criterios de res-

puesta al tratamiento (que utilizan la reducción de la

masa tumoral mediante TC).

Aún existen pocos datos, pero la TC-PET puede ser

útil para planificar la radioterapia en pacientes con

CPNM. Por un lado permitiría una mejor delimitacióndel tumor. También permitiría diferenciar las zonas

de mayor actividad(13,20), y con ello quizás también se

puede conseguir un aumento de las dosis de radiación

a nivel del tumor con unos niveles de toxicidad igua-

les a los de la radioterapia no planificada por TC(21).

ULTRASONOGRAFÍA TORÁCICALa ultrasonografía también es una técnica de ima-

gen recientemente introducida en el estudio de las

enfermedades torácicas. Básicamente existen dos tipos:

una es mediante la introducción de un endoscoscopio

con un ultrasonógrafo en el extremo (ultrasonografía

endobronquial (USEB) cuando se trate de una endos-

copia bronquial, ultrasonografía endoscópica (USE)

cuando se trate de una endoscopia digestiva), la otraes la ultrasonografía transtorácica.

Ultrasonografía endobronquial

Desde la publicación del primer artículo sobre ultra-

sonografía endobronquial, esta técnica ha avanzado de

un modo espectacular, permitiendo diagnosticar y esta-

tificar neoplasias que unos años antes habrían reque-

rido de métodos quirúrgicos.

Existen dos tipos de ultrasonografía endobronquial:

la radial y la lineal. La radial consiste en un transductorrotatorio en el extremo distal del broncoscopio, que

produce una imagen de 360º alrededor del eje mayor

8

Figura 17. Múltiples zonas de hipercaptación correspondientes a adenopatías mediastínicas.


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del broncoscopio. Por su parte, la lineal consiste en un

transductor en el extremo distal. Este transductor está

formado por un número mayor de pequeños transduc-

tores alienados formando una línea curva, que genera

una imagen de 50º paralela al eje mayor del broncos-

copio (Fig. 18).A pesar de partir del mismo concepto, la técnica y

las indicaciones pueden diferir en algunos aspectos.

Así, para el estudio de adenopatías mediastínicas o

hiliares o de masas pulmonares, se pueden utilizar

ambas técnicas, y se escogerá una u otra en función

de su localización. Por el contrario, la ultrasonografía

endobronquial radial es la de elección para el estudio

del nódulo pulmonar solitario, de la profundidad de la

invasión de la vía aérea por parte del tumor, o para

seleccionar la vía aérea para realizar algún tipo de tera-pia endobronquial. Otro punto en el que difieren las

dos técnicas es que en el caso de la lineal, el proce-

dimiento de la punción se realiza en tiempo real, es

decir, bajo observación directa, mientras que en el caso

de la radial se retira el ultrasonógrafo y por el mismo

canal de trabajo se introduce el instrumento seleccio-

nado para la toma de biopsias(23).

Es una técnica relativamente reciente que permite

el abordaje de tumores (Fig. 19) y ganglios (Figs. 20 y

21) mediastínicos y ha demostrado su utilidad en elestudio de la neoplasia broncopulmonar(24-30) (Figs. 22

y 23). Es una técnica poco invasiva y sin apenas com-

plicaciones(31), por lo que se ha hecho en una herra-

mienta muy atractiva en la estadificación de la neopla-

sia broncopulmonar, campo en el que se han focaliza-

do la mayoría de estudios(24-30). Posteriormente, a medi-

da que se ha ido popularizando su utilización se han

publicado nuevas utilidades: para el diagnóstico de sar-

coidosis(32), de metástasis de neoplasias no pumona-

res(33) o bien para el diagnóstico de linfoma(34). Tam-

bién se ha descrito que las muestras obtenidas median-te ultrasonografía endobronquial pueden ser útiles para

detectar mutaciones del Epidermal Growth Factor

9

Figura 19. Tumor laterotraqueal derecho.Figura 18. Extremo distal de ecobroncoscopio lineal.

Figura 20. Ganglio subcarinal, con aguja de punción en suinterior.


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Receptor (EGFR)(35), la presencia de las cuales está rela-cionada con una buena respuesta del CPNM a los inhi-

bidores de la tirosina-quinasa.

Ultrasonografía transtorácica

A pesar de diferentes circunstancias que podrían

ser un límite a su utilización (como el hecho que el

pulmón está envuelto por una estructura ósea que

no permite el paso de las ondas y que el pulmón nor-

mal no es un buen transmisor de ultrasonidos)(36), la

utilización de la ultrasonografía torácica por parte delneumólogo ha aumentado en los últimos años. Por

un lado como herramienta de diagnóstico por la ima-

gen, y por otro, como guía para realizar alguna técni-

ca intervencionista, ofrece muchas ventajas respecto

la radiografía de tórax convencional. Eso puede ser

más evidente, en el enfermo crítico, en el que muy

frecuentemente la radiografía no es de la calidad dese-

ada(37).

Como se ha dicho, es una herramienta que se ha

expandido rápidamente, y es útil para el estudio delesiones periféricas, de la pleura, de la pared torácica,

el diafragma o incluso el mediastino. La principal difi-

cultad es intrínseca a la situación y a la composición

del pulmón. Así, en un paciente sano, se puede estu-

diar únicamente hasta la pleura, porque más allá de

ella el aire no transmitirá los ultrasonidos. Aquí apare-

ce el concepto de “ventana de ultrasonidos” (36), que

se forma por consolidación del parénquima o por derra-

me pleural que se interpone entre la lesión y la pared

torácica, que permite a las ondas penetrar y llegar has-

ta la lesión intraparenquimatosa.

Las indicaciones de la ultrasonografía torácica son:a) Estudio de la pared torácica: fracturas costales/oste-

olisis, tumores, ganglios linfáticos(36-38).

10

Figura 21. Ganglio hiliar.

Figura 22. Preparación muestra citológica tras punción guia-da por ultrasonografía endobronquial.

Figura 23. Muestra citológica.


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b) El estudio de la pleura: para el estudio de los derra-

mes se han descrito cuatro aspecto ecográficos dife-

rentes: anecoico, complejo no septado, complejo

septado y homogénemente ecogénico (Fig. 24).

También sirve para estudiar engrosamientos pleu-

rales, masas pleurales, neumotórax y para guiar eldrenaje de colecciones pleurales complicadas(36-38).

c) Estudio del parénquima pulmonar: neumonía y abs-

ceso de pulmón, atelectasias, lesiones cavitadas

periféricas, lesiones sólidas periféricas(36-38), o inclu-

so tromboembolia pulmonar(36-39). En esta última

indicación, si bien no supera a la TC, puede ser inte-

resante su utilización en determinadas situaciones,

como por ejemplo en mujeres gestantes.

Así, la ultrasonografía ofrece diversas ventajas: es

una exploración que se puede realizar en la habitacióndel enfermo (por lo que es ideal en el caso del enfer-

mo crítico), es relativamente asequible desde el pun-

to de vista económico, no produce radiación, y es repe-

tible, además de permitir la realización de técnicas diag-

nósticas invasivas bajo su guía. Por otro lado, tam-

bién tiene algunas desventajas: la primera de ellas es

que exige la presencia de la denominada “ventana de

ultrasonidos”, no puede visualizar la vía aérea y es ope-

rador dependiente, aparte de ser peor que otras explo-

raciones en diferentes circunstancias (por ejemplo, peorque la TC en el estudio de la tromboembolia pulmo-

nar o el mediastino)(36).

BIBLIOGRAFÍA1. Lawler LP, Fishman EK. Multi-Detector Row CT of Thoracic Disease

with Emphasis on 3D Volume Rendering and CT Angiography. Radio-Graphics 2001;21:1257-73.

2. Boiselle PM, Ernst A. Sate-of-the-Art Imaging of the Central Airways.Respiration 2003;70:383-94.

3. Boiselle PM, Ernst A. Recent advances in central airway imaging. Chest2002;121:1651-60.

4. Boiselle PM, Reynolds KF, Ernst A. Multiplanar and three-dimensio-nal imaging of the central airways with multidetector CT. AJR2002;179:301-8.

5. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL, et al.

Multidetector-Row Computed Tomography in Suspected PulmonaryEmbolism. N Engl J Med 2005; 352:1760-8.

6. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD,et al. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embo-lism. N Engl J Med 2006; 354:2317-27.

7. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan inacute pulmonary embolism. Results of the prospective investigationof pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753-9.

8. Ruiz J, Garcia-Olivé I. Diagnóstico actual de la tromboembolia pulmo-nar. Medicina respiratoria (pendiente de publicación).

9. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefield TW, WoodardPK, et al. CT venography and compression sonography are diagnos-

tically equivalent: data from PIOPED II. AM J Roentgenol 2007; 189:1071-6.

10. Bruzzi JF, Rémy-Jardin M, Delhaye D, Teisseire A, Khalil C, Rémy J. Mul-ti-detector row CT of hemoptysis. RadioGraphics 2006;26:3-22.

11. Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, Fartoukh M, Marsault C and CaretteMF. Severe hemoptysis of Pulmonary Arterial Origin. Chest 2008;133:212-9.

12. Juweid ME, Cheson BD. PET and asessment of cancer therapy. N EnglJ Med 2006;354:496-507.

13. Maldonado A, González-Alenda FJ, Alonso M, Sierra JM. Utilidad de latomografía por emisión de positrones-tomografía computerizada (PET-TC) en neumología. Arch Bronconeumol 2007;43:562-72.

14. Ell PJ. The contribution of PET/CT to improved patient Management.Br J Radiol 2006;79:32-6.

15. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accu-racy of positron emission tomography (PET) for the diagnosis of pul-monary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001;285:914-24.

16. Jeong YJ, Yi CA, Lee KS. Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Cha-racterization, and Guidance for Further Diagnostic Workup and Treat-ment. AJR 2007;188:57-68.

17. Pietermen RM, Van Putten JW, Meuzelaar JJ, Mooyart EL, VaalburgW, Koeter GH, et al. Preoperative staging of non small-cell lung can-cer with positron emission tomography. N Engl J Med 2000;343:254-61.

18. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastases fromnon-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s- meta-analytic comparison of PET and CT. radiology 1999;213:530-6.

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Figura 24. Empiema con múltiples loculaciones en su inte-rior.


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19. De Geus-Oei LF, van der Heijden HF, Visser EP, Hermsen R, van HoornBA, Timmer-Bonte JN, et al. Chemotherapy response evaluation with18F-FDG PET in patients with non-small cell lung cancer. J Nucl Med2007;48:1592-8.

20. Grégoire V, Haustermans K, Geets X, Roels S, Lonneux M. PET-basedTreatment Planning in Radiotherapy: A New Standard? J Nucl Med2007:68S-77S.

21. De Ruysscher D, Wanders S, Minken A, Lumens A, Schiffelers J, Stul-tiens C, et al. Effects of radiotherapy planning with a dedicated com-bined PET-CT-simulator of patients with non-small cell lung cancer ondose limiting normal tissues and radiation dose-escalation: a planningstudy. Radiother Oncol 2005;77:5-10.

22. Hurther T, Hanrath P. Endobronchial sonography: feasibility and pre-

liminary results. Thorax 1992;47:565-7.23. Sheski FD, Mathur PN. Endobronchial ultrasound. Chest 2008;133:264-

270.

24. Falcone F, Fois F, Grosso D. Endobronchial ultrasound. Respiration2003;70:179-194.

25. Krasnik M, Vilmann P, Larsen SS, Jakobsen GK. Preliminary experien-ce with a new method of endoscopic transbronchial needle real timeultrasound guided for biopsiy for diagnosis of mediastinal and hilarlesions. Thorax 2003;58:1083-6.

26. Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, Chhajed PN, Shibuya K, Iizasa T, et al.Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspi-ration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004;126:122-

8.27. Herth FJF, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann P, Dienemann H, Krasnik M.

Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J2006;28:910-4.

28. Herth FJF, Rabe KF, Gasparini S, Annema JT. Transbronchial and tran-sesophageal (ultrasound-guided) needle aspirations for the analysisof mediastinal lesions. Eur Respir J 2006;28:1264-75.

29. Herth FJF, Eberhardt R, Vilmann P, Krasnik M, Ernst A. Real-time endo-bronchial guided transbronchial needle aspiration for sampling medias-tinal lymph nodes. Thorax 2006;61:795-8.

30. Monsó E, Andreo F, Rosell A, Cuéllar P, Castellà E, Llatjós M. Utilidadde la ultrasonografía endobronquial con punción-aspiración en tiem-po real para la estadificación de la neoplasia broncopulmonar. MedClin (Barc) 2007;128:481-5.

31. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H, etal. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J2002;19:356-73.

32. Annema JT, Veselic M, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J2005;25:405-9.

33. Sakairi Y, Yasufuku K, Iyoda A, Suzuki M, Nakajima T, Sekine Y, et al.A solitary metastatic lung tumor from thyroid papillary carcinoma diag-nosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspi-ration (EBUS-TBNA): report of a case. Surg Today 2008;38:46-8.

34. Kennedy MP, Jimenez CA, Bruzzi JF, Mhatre AD, Lei X, Giles FJ, et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration inthe diagnosis of lymphoma. Thorax 2008;63:360-5.

35. Nakajima T, Yasufuku K, Suzuki M, Hiroshima K, Kubo R, Moham-med S, et al. Assessment of Epidermal Growth Factor Receptor muta-tion by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspi-ration. Chest 2007;132:597-602.

36. Herth FJF, Becker HD. Thansthoracic Ultrasound. Respiration 2003;70:87-94.

37. Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the Chest:Clinical Uses and Applications. RadioGraphics 2002;22:e1.

38. Beckh S, Bölcskei PL, Leesnau KD. Real-Time Chest Ultrasonography.Chest 2002;122:1759-73.

39. Mastruzzo C, Perracchio G, Poidomani G, Romano M, Crimi N, Van-cheri C. Subsegmental Pulmonary Embolism: Value of Thoracic Ultra-sound for Diagnosis and Follow-Up. Inter Med 2008;47:1415-17.

12


13/139

1

Durante muchos años, hasta la década de los seten-

ta del pasado siglo, la radiografía de tórax, la radios-

copia y la tomografía convencional han sido las herra-

mientas de imagen básicas de los médicos implicados

en el diagnóstico y manejo terapéutico de las enfer-

medades respiratorias y torácicas en general. La gam-

magrafía pulmonar, la broncografía, la punción aspi-

rativa percutánea con aguja fina con control fluoroscó-pico, y la angiografía con catéter intravascular comple-

mentaban el armamento diagnóstico por imagen de

que se disponía.

La introducción de la tomografía axial computariza-

da (TAC) en la década de los setenta tuvo un gran

impacto inicial en el diagnóstico de la patología intra-

craneal, y poco a poco se fue extendiendo el uso de

esta técnica en el estudio de la patología del abdomen,

del tórax y del sistema músculo-esquelético(1). En el

tórax, concretamente, se consideró inicialmente indi-cado su empleo en la evaluación de la patología del

mediastino pero pronto, a partir de finales de los años

setenta y durante la década de los ochenta, se fue

extendiendo su utilización al estudio de la patología

pulmonar, pleural y de la pared torácica, con o sin la

administración intravenosa simultánea de medios de

contraste urográficos. Una limitación fundamental de

la TAC en la evaluación de la patología pulmonar era

su pequeña resolución en el eje cráneo-caudal, debi-

do a que el espesor de corte que se utilizaba hastaavanzados los años ochenta, oscilaba entre 5 y 13 milí-

metros. Pese a ello, la TAC demostró muy pronto su

superioridad sobre la tomografía convencional para

el estudio de la patología pulmonar, pleural, medias-

tínica y de la pared torácica y del diafragma(2). La tomo-

grafía pulmonar convencional cayó poco a poco en

desuso hasta su práctica desaparición.

TAC DE ALTA RESOLUCIÓN (TACAR)A finales de los años ochenta Richard Webb y otros

autores introducen la TACAR para el estudio de la

patología pulmonar, técnica que consiguen populari-

zar a principios de los años noventa(3). Es sorpren-

dente la tardanza en la aplicación de esta técnica para

el estudio de la patología pulmonar, pues los equi-

pos de TAC de tercera generación de finales de los

años setenta ya reunían los requisitos técnicos nece-

sarios para hacer estudios de alta resolución: eran

capaces de hacer cortes finos del orden de 1 a 2 mmde espesor y disponían de algoritmos de reconstruc-

ción de la imagen para resaltar los detalles finos, todo

ello con equipos de TAC secuenciales, no con los heli-

coidales que se desarrollaron más tarde. De hecho,

las primeras aplicaciones de la TACAR fueron orien-

tadas al estudio del hueso, y la tardanza en aplicar-

las al pulmón se debió probablemente a que no se

conocían ni la anatomía radiológica ni la semiología

radiológica pulmonar en cortes de alta resolución; los

radiólogos tuvimos que aprender esta aplicación des-de cero, para lo que necesitamos estudiar la anato-

mía patológica macroscópica de secciones pulmona-

J. Ferreirós, A. Bustos, B. Cabeza, E. VañóServicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.

EL PAPEL DE LAS NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN

EN LA PATOLOGÍA TÓRACO-RESPIRATORIA

VISTO POR EL RADIÓLOGO2


14/139

res y la correlación anatomorradiológica de los distin-

tos procesos patológicos.

La TACAR ha abierto campos nuevos en las aplica-

ciones del diagnóstico por imagen de la patología bron-

copulmonar y ha cambiado el enfoque diagnóstico de

distintos procesos patológicos:

1. Las bronquiectasias se diagnostican actualmente

con TACAR y se ha desterrado la broncografía. Y

es que con la broncografía se veían muy bien lasbronquiectasias pero con TACAR se ve además el

pulmón potencialmente enfermo circundante, todo

ello de modo no invasivo.

2. El enfisema pulmonar se ve directamente en los

cortes de TACAR, incluso se puede cuantificar glo-

bal y regionalmente, con implicaciones en el diag-

nóstico diferencial de las insuficiencias respiratorias

y en el posible manejo terapéutico de ciertos casos

de enfisema con cirugía de reducción de volumen

o extirpación de bullas(4,5).3. Las enfermedades infiltrativas difusas del pulmón

se estudian muy bien con TACAR, y si los hallazgos

de imagen son característicos puede ser innece-

saria la biopsia pulmonar en ciertos procesos, como

la fibrosis intersticial pulmonar idiopática o la linfan-

gioleiomiomatosis, siempre en un contexto clínico

y funcional compatible. Otras veces, el diagnóstico

de un patrón infiltrativo pulmonar no puede reali-

zarse con la combinación de la clínica, las pruebas

funcionales, la broncoscopia y la TACAR, pero aúnasí la TACAR es útil para tomar la decisión de si se

debe hacer biopsia transbronquial o biopsia quirúr-

gica abierta, y de qué lóbulos o segmentos pulmo-

nares. Se ha puesto de manifiesto la necesidad del

trabajo en equipo para el diagnóstico de las enfer-

medades infiltrativas pulmonares, con la colabora-

ción de neumólogos, radiólogos, patólogos y ciru-

janos torácicos(6-8).

En estudios de TACAR del pulmón habitualmente

no es necesario irradiar todo el pulmón pues es sufi-

ciente hacer un corte de 1 mm de espesor cada 10

o más mm, con lo que se irradia solamente un 10%o menos del volumen torácico estudiado. Ello permi-

te reducir la dosis de radiación y es especialmente

importante en jóvenes y en niños. Pueden además

protegerse con unos elementos ad hoc las mamas de

las niñas y de las mujeres jóvenes para reducir la expo-

sición de estos órganos aún más(7).

TAC HELICOIDAL

Hasta finales de los años ochenta, con la TAC con-vencional sólo eran posibles giros de 360º del tubo

emisor de rayos X alrededor de la carcasa del TAC, y el

2

Figura 1. Angio TC multidetector con reconstrucciones mul-tiplanares (MPR). Aneurisma de la aorta torácica ascenden-te en imagen axial (izquierda) y reconstrucción multiplanaroblicua (derecha).

Figura 2. Angio RM de la aorta tóraco-abdominal. Proyec-ción de máxima intensidad de señal (MIP) de una aorta nor-mal obtenida tras la administración de gadolinio.


15/139

giro siguiente debía hacerse en sentido contrario para

que el cableado recuperase su posición inicial; la mesadel paciente se desplazaba un poco entre giro y giro

del tubo para hacer un corte a otro nivel. A finales de

los ochenta se inventó un sistema de escobillas espe-

ciales que permitían un giro continuo del tubo emi-

sor de rayos X alrededor de la carcasa del escáner. Este

avance técnico permitió hacer un movimiento conti-

nuo de la mesa donde yace el paciente, mientras el

tubo emisor de rayos X giraba sin interrupción, con lo

que el haz de rayos X describía un movimiento helicoi-

dal a través del paciente, similar al movimiento de untornillo o de un sacacorchos.

Estos primeros equipos de TAC helicoidal con una

hilera de detectores supusieron un gran avance téc-

nico al mejorarse mucho la resolución temporal, pues

un gran volumen del paciente se podía explorar en

varios segundos, mientras el paciente interrumpía la

respiración. Con la TAC convencional, cada uno de los

cortes requería una apnea del paciente, con lo que el

estudio duraba mucho más. La TAC helicoidal también

permitió mejorar la resolución a lo largo del eje cráneo-caudal del paciente. Con todo ello y con la utilización

de inyectores automáticos para la administración de

medios de contraste yodados, se hizo posible la angio-

grafía por TAC(9). En el tórax, concretamente, se hicie-

ron posibles aplicaciones tales como:1. El diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, en

competencia directa con la gammagrafía pulmonar

3

Figura 3. MPR de angio TC multidetector. Se visualiza unacoartación de la aorta torácica en un plano sagital oblicuo.

Figura 4. Resonancia magnética del mediastino normal. Lasecuencia de sangre negra con doble inversión-recupera-ción potenciada en T1 demuestra las estructuras normalesdel mediastino.

Figura 5. Vena pulmonar anómala y arterialización sisté-

mica pulmonar. Radiografía digital en proyección PA y L detórax donde se observan signos de hipoplasia pulmonarderecha y una estructura tubular densa superpuesta a lasilueta cardiaca (a). Angiografía por RM tras la administra-ción de gadolinio (b): imagen MIP (izquierda) y represen-tación volumétrica (derecha) donde se observa el vaso veno-so anómalo, además de una arteria sistémica que nace dela aorta abdominal e irriga el pulmón derecho.

a)

b)


16/139

de ventilación-perfusión, y con similar valor diag-

nóstico.

2. El estudio de la patología de la aorta torácica y de

sus ramas como los troncos supraaórticos, e inclu-

so las arterias intercostales y bronquiales.

3. El estudio integral del paciente politraumatizado,

incluyendo exploración de cráneo columna cervical,

tórax, abdomen y pelvis.

TAC HELICOIDAL MULTIDETECTORLos equipos de TAC helicoidal tenían al princi-

pio una sola hilera de detectores de rayos X, pero pron-

to se consiguieron equipos con doble hilera, y más tar-

de con 4, 16, y actualmente 64 hileras de detectores.

Con estos últimos equipos, la mesa del paciente avan-

za mucho más a cada vuelta del tubo de rayos X, pues

el haz de rayos X cubre un espesor del paciente de unos4 centímetros, que es el grosor de las 64 hileras de

detectores. De este modo, con unas pocas revolucio-

nes del tubo se cubre un mayor volumen del pacien-

te; con los equipos modernos de TAC multidetector,

la exploración del tórax se completa en muy pocos

segundos. Además, cada elemento detector de rayos X

tiene menos de 1 milímetro de espesor, por lo que la

resolución espacial de estos equipos es submilimétri-

ca, y es la misma en los tres ejes del espacio (cada ele-

mento de la imagen o voxel es isotrópico). Para la inyec-ción de medios de contraste yodados y de suero fisio-

lógico, se emplean inyectores automáticos sofistica-

dos(10). De este modo, la TAC ya no es una técnica que

hace cortes axiales sino que hace exploraciones volu- métricas, que se pueden presentar de distintas formas:

1. Reconstrucciones multiplanares: en forma de cor-

tes de cualquier espesor y resolución que se des-

ee, ya sean axiales, sagitales, coronales u oblicuos.

Incluso se hacen así cortes de calidad similar a los

de la TACAR, en cualquier plano del espacio, a par-

tir de estudios de TAC multidetector torácicos rea-

lizados para cualquier finalidad.

2. Proyecciones de intensidad máxima (MIP), simila-

res a las imágenes de angiografía o broncografía,y proyecciones de mínima intensidad (MINIP), para

el estudio de la vía aérea, enfisema y bullas(4).

4

Figura 6. Representación volumétrica y endoscopia virtual.Imágenes de representación volumétrica (izquierda) y endos-copia virtual (derecha), reconstruidas a partir de una TC mul-

tidetector torácica, que demuestran la anatomía de las víasrespiratorias.

Figura 7. TC de alta resolución (TACAR) del pulmón. TACARde mujer joven con hemoptisis recidivante coincidente conel ciclo menstrual. Se observan múltiples lesiones quísticasde diferente tamaño, rodeadas de parénquima pulmonarnormal. Los hallazgos son muy sugerentes de linfangio-leiomiomatosis.

A

B


17/139

3. Representaciones volumétricas coloreadas, quesimulan la visión anatómica del cirujano o de la ana-

tomía patológica macroscópica.

4. Broncoscopias virtuales, remedando la imagen que

verá el broncoscopista(11).

Las aplicaciones torácicas nuevas o mejoradas de

la TAC que aportan los nuevos equipos multidetector

incluyen, entre otras, las siguientes:

1. La TAC cardíaca y de las arterias coronarias, que no

es objeto de este libro.

2. La angiografía de los grandes vasos torácicos con

TAC: aorta y troncos supraaórticos, venas braquio-

cefálicas y vena cava superior, arterias pulmona-

res y venas pulmonares. Ya no parece justificado

realizar arteriografías diagnósticas con catéter en

estos vasos (por ejemplo en el tromboembolis-

mo pulmonar), sino dejar esta técnica invasiva para

procedimientos intervencionistas(12,13).

3. La angiografía con TAC de las arterias bronquiales

en casos de hemoptisis severa, con la simultánea

valoración de bronquiectasias u otra patología con-

comitante.4. La valoración del árbol traqueobronquial, incluyen-

do la realización de broncoscopia virtual.

5. El cribado del cáncer de pulmón, cuya utilidad está

todavía en fase de estudio(14,15).

6. La densitometría de los nódulos pulmonares, para

la detección de calcio o grasa.

7. La volumetría de los nódulos pulmonares, en el

seguimiento radiológico de los mismos. Tanto en

el seguimiento del nódulo/s incidental/es como en

el seguimiento de tumores tratados con quimio-terapia o radioterapia(16).

8. La cuantificación densitométrica del enfisema pul-

monar.

9. La estadificación más precisa de tumores torácicos

primarios o metastásicos.

10.La guía de procedimientos intervencionistas diag-

nósticos o terapéuticos: punción aspirativa con agu-

ja fina o biopsia pulmonar, el drenaje de coleccio-

nes pleurales, la termocoagulación con radiofre-

cuencia de tumores primarios o metastáticos(17,18).11.La adquisición de datos volumétricos para la inte-

gración de la imagen anatómica precisa que pro-

porciona la TAC con otros procedimientos diagnós-

ticos o terapéuticos, a través de programas de orde-

nador tipo navegador: cardionavegador para la abla-

ción por radiofrecuencia de arritmias u otros proce-

dimientos, navegador broncopulmonar para guiar

a la broncoscopia, y otros procedimientos diagnós-ticos o terapéuticos guiados por la imagen que están

en desarrollo o pudieran desarrollarse.

5

Figura 8. Diferentes técnicas de postprocesado con TC mul-tidetector en un paciente con neumoconiosis por caolín com-plicada por una infección por Aspergillus. Imagen MPR enplano coronal, espesor de corte fino (a). Imagen de mayorespesor de corte (b). Imagen de espesor de corte gruesocon técnica MIP (c). Imagen de espesor de corte grueso con

técnica MINIP, demostrando las vías respiratorias y las cavi-taciones (d). Imagen MIP en plano axial (e), que al igual queen (c), demuestra la vascularización pulmonar y los micro-nódulos.


18/139

12. Técnicas de doble energía. Los equipos más moder-

nos de TC helicoidal multidetector incorporan la

posibilidad de adquirir datos de rayos X con dife-

rentes energías simultáneamente. Con ello se pue-

den realizar técnicas de sustracción que mejoran la

diferenciación tisular: presencia de calcio o de colá-geno en las lesiones, o demostrar mejor el realce

tisular por el contraste yodado(19,20).

En pocos años, los equipos de TAC helicoidal de

un solo detector serán reemplazados por equipos mul-

tidetector. Es preciso, no obstante, hacer ciertas con-

sideraciones prácticas. Tanto para los clínicos como

para los radiólogos es muy tentador explorar con téc-

nica helicoidal multidetector a todos los pacientes,

pues se obtiene una excelente representación óptima

de toda la anatomía. Pero ello lleva un coste asocia-do, que es la radiación administrada al paciente. Es

responsabilidad del radiólogo, en particular, reducir al

máximo la dosis de radiación al paciente, adecuan-

do el estudio realizado a la indicación clínica concre-

ta. Por ejemplo, para estudiar con TAC un patrón inters-

ticial pulmonar diagnosticado en la radiografía simple,

es a menudo suficiente utilizar una técnica secuencial

(no helicoidal) en la que se irradia sólo un 10% del

volumen estudiado del paciente (con cortes de 1mm

cada 10 mm); esto se puede hacer con equipos deTAC secuencial convencional o con TAC helicoidal mul-

tidetector, pero en estos últimos habrá que renun-

ciar a obtener datos volumétricos tridimensionales de

todo el tórax, que requieren una dosis de radiación

mucho mayor. Otro ejemplo: ante un nódulo pulmo-

nar, la técnica óptima de TAC será un estudio volumé-

trico multidetector de la mayor resolución posible, opti-

mizando eso sí la dosis de radiación, que permita poruna parte confirmar la presencia del nódulo y definir

su morfología, y por otra parte detectar en lo posible

todos los demás nódulos adicionales que puedan estar

presentes; en este ejemplo la TAC multidetector sí pre-

senta grandes ventajas.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)La RM ha tenido un gran éxito en sus aplicaciones

en prácticamente todo el organismo humano, excep-to en el pulmón. Ello se debe precisamente a las pro-

pias características de esta técnica. La RM necesita

núcleos de hidrógeno (H) para obtener su imagen. En

el pulmón hay muchos H, particularmente en las molé-

culas de H2O que existen en la sangre de los vasos y

capilares pulmonares, así como en los protoplasmas

celulares y en el líquido intersticial pulmonar. Pero en

el pulmón hay sobre todo mucho aire, y el aire es un

enemigo de la RM debido a un fenómeno denomina-

do susceptibilidad magnética, que dificulta mucho yaltera la señal de los tejidos situados en la vecindad

del aire, lo que es particularmente importante en el

6

Figura 9. Ablación por radiofrecuencia de masa pulmonar. Se muestran sucesivamente de izquierda a derecha las imáge-nes de la TC inicial con una masa pulmonar periférica, la punción aspirativa con aguja fina en la que se objetivaron célulasmalignas, y el tratamiento con termoablación por radiofrecuencia, con el electrodo abierto abarcando la práctica totalidad dela lesión.


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parénquima pulmonar. Por ello, la RM es eficaz en el

tórax allí donde no hay aire, como en el mediastino,corazón, grandes vasos, pared torácica y diafragma. En

el pulmón, es eficaz cuando el aire ha sido desplaza-

do por masas o atelectasia. En la pleura, la RM es muy

buena técnica si hay derrame pleural(9,21).Las indicaciones de la RM en la patología tóraco-

respiratoria a menudo compiten con las de la TAC. Hay

7

Figura 10. Paraganglioma mediastínico. Se demuestra la utilidad de una RM torácica para caracterizar una masa mediastí-nica (paraganglioma). Radiografía simple de tórax digital que demuestra una masa mediastínica paravertebral derecha (a).Secuencias de RM en diferentes planos, que demuestran la masa hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 (b yc) y de mayor intensidad de señal que el músculo en la secuencia potenciada en T1 (d).


20/139

que tener en cuenta que la RM no radia al paciente, a

diferencia de la TAC, pero es una técnica más engorro-

sa, más lenta y menos disponible. Sus indicaciones

principales incluyen las siguientes:

1. RM cardíaca, que no es objeto de este libro.

2. RM de los grandes vasos torácicos: aorta y troncos

supraaórticos, venas braquiocefálicas y vena cava

superior, arterias pulmonares y venas pulmonares.

Si existe contraindicación al contraste yodado, laangiografía por RM de las arterias pulmonares pue-

de ser una alternativa a la TAC multidetector, si bien

menos eficaz en vasos segmentarios y subsegmen-

tarios(22,23).

3. RM del mediastino. La RM puede ayudar a la TAC

en la caracterización de masas mediastínicas, parti-

cularmente quísticas.

4. RM de la pared torácica y del diafragma. La RM a

menudo aventaja a la TAC en esta localización, pues

define mejor la extensión local de masas en la paredtorácica, con vistas a su estadificación prequirúrgi-

ca(24).

5. RM de la pleura. Aunque se usa poco en esta loca-

lización, pues la TAC y la ecografía son muy útiles,

la RM es una buena técnica cuando hay derrames

pleurales complejos.

6. RM en la estadificación tumoral. Utilizando secuen-

cias tipo STIR y secuencias basadas en la difusión,

la RM es eficaz en la estadificación de una amplia

variedad de tumores malignos. En el tórax, puede

detectar afectación tumoral pulmonar, pleural,mediastínica y de la pared torácica. A menudo se

incluye la exploración torácica en un protocolo de

examen con RM del cuerpo entero.

7. RM del pulmón. Puede proporcionar datos bas-

tante específicos en ciertas circunstancias. Por ejem-

plo, con la RM se podría valorar si una masa o infil-

trado pulmonar tiene contenido hemático, como en

un infarto pulmonar o en una hemorragia pulmo-

nar importante. En el tumor de Pancoast está indi-

cada la RM para valorar la invasión del plexo bra-quial, lo mismo que en los tumores adyacentes a

la columna; sin embargo, a menudo esta evalua-

8

Figura 11.. PET/TC. Imágenes axiales de TC (superiores), de FDG-PET y de la fusión PET/TC (inferiores), demostrandouna tumoración de pulmón no de células pequeñas parahiliar derecha, con elevada actividad metabólica. En la imagen dela derecha: proyección coronal MIP obtenida a partir de la PET.


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ción puede hacerse también con la TAC multidetec-

tor. Se han realizado estudios de ventilación-per-

fusión pulmonar con RM, utilizando oxígeno inha-

lado como medio de contraste paramagnético y

secuencias especiales sensibles al flujo sanguíneo

Otras técnicas para el estudio del pulmón con RM

en vías de experimentación, son la ventilación delpaciente con Helio 3 hiperpolarizado o con Xenon

129, sin embargo se trata de procedimientos sofis-

ticados que requieren equipos complejos y no han

pasado de la fase experimental(25).

ECOGRAFÍALa ecografía se puede utilizar para el estudio de la

patología de la pleura, mediastino y de la pared torá-

cica, así como para guiar los procedimientos inter-vencionistas torácicos diagnósticos y terapéuticos. No

obstante, su indicación principal en el tórax es el estu-

dio del corazón y de los grandes vasos.

TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES(PET) Y TÉCNICAS DE FUSIÓN (PET-TAC)

El estudio de los pulmones con técnicas de Medi-

cina Nuclear se ha limitado clásicamente a la gamma-

grafía de ventilación-perfusión para el diagnóstico deltromboembolismo pulmonar, la gammagrafía de per-

fusión en la evaluación funcional previa a cirugía torá-

cica, y la gammagrafía con Galio o con leucocitos mar-

cados con Indio en la evaluación de la patología infla-

matoria o infecciosa pulmonar. La PET con fluoro-des-

oxi-glucosa (FDG) es una técnica que permite detec-

tar áreas hipermetabólicas, como ocurre con los tumo-

res primarios o metastásicos del pulmón o del medias-

tino. Por ello se emplea en el diagnóstico diferencial

del nódulo pulmonar y en la estadificación ganglionar

y metastásica de tumores, y en el seguimiento tumo-ral. Su mayor limitación radica en su baja resolución

espacial, lo que ha motivado su fusión con la TAC, que

tiene una excelente resolución espacial. La técnica de

fusión PET-TAC utiliza equipos mixtos y reúne las ven-

tajas de ambas técnicas, por lo que los equipos de PET

se están sustituyendo por los de PET-TAC, que se están

utilizando cada vez más para la estadificación inicial y

para el seguimiento de pacientes con diversos tumo-

res, entre ellos el cáncer de pulmón, los linfomas y la

afectación torácica metastásica. Dada la baja disponi-bilidad actual de estos equipos, se emplean habitual-

mente tras otra técnica de imagen como la TAC o la

9

Figura 12. TACAR de fibrosis pulmonar idiopática quedemuestra los hallazgos típicos de la neumonía intersticial

usual, con panalización periférica y basal, bronquiectasiaspor tracción y distorsión de la arquitectura pulmonar.

Figura 13. Angio TC multidetector de un paciente con trom-boembolismo pulmonar. Imagen axial que demuestra ungran defecto de repleción en relación con un trombo en laarteria pulmonar principal acabalgado entre las arterias pul-monares derecha e izquierda (a). Reconstrucciones MIP quedemuestran la extensión del trombo en los planos coronal

y sagital (b) y (c).


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RM, para resolver problemas diagnósticos concre-

tos(26,27).

La fusión de la TAC con las técnicas isotópicas se

extiende también a las técnicas gammagráficas tomo-gráficas (SPECT) y se investiga su fusión con la RM.

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA TORÁCICALa utilización de la TAC helicoidal como guía

ha facilitado la realización de los procedimientos inter-

vencionistas percutáneos en el tórax, tanto diagnósti-

cos como terapéuticos:

1. La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) o con

aguja gruesa de biopsia (BAAG) de lesiones pulmo-nares o mediastínicas se ve muy facilitada gracias a

los modernos equipos de TAC, pues se puede acce-

der a lesiones de menor tamaño o más profundas.Se pueden emplear técnicas de fluoro-TAC, a modo

de fluoroscopia casi en tiempo real para guiar las agu-

jas(28). La eficacia diagnóstica de la PAAF se ve incre-

mentada si los radiólogos torácicos trabajan en equi-

po con los citólogos. Ello permite optimizar el núme-

ro de punciones necesarias para llegar al diagnósti-

co, y decidir racionalmente y sobre la marcha si es

necesario o no recurrir a la biopsia histológica (BAAG).

2. El drenaje terapéutico de colecciones pleurales o

mediastínicas con guía de TAC, o con guía combi-

nada de ecografía y TAC.

3. La termocoagulación con radiofrecuencia percutá-

nea de tumores pulmonares, en pacientes no can-

didatos a cirugía o radioterapia, se está desarrollan-

do como una alternativa terapéutica para el control

local de tumores pulmonares primarios o metas-

tásicos, que es bien tolerada y no disminuye signi-

ficativamente la función pulmonar, lo que es muy

importante en algunos pacientes que previamen-

te la tienen comprometida. También se puede uti-

lizar con intención paliativa, para el control del doloren tumores con afectación extrapulmonar, como

alternativa a la radioterapia. El procedimiento técni-

co es básicamente similar al de la PAAF diagnósti-

ca. Su realización requiere la presencia del aneste-

sista, dado que es un procedimiento incómodo y

potencialmente doloroso de larga duración, pudien-

do utilizarse sedación consciente, anestesia epidu-

ral o anestesia general. Los resultados son mejores

cuanto más pequeño sea el tumor, en general se

emplea en lesiones menores de 4 cm. Su eficaciaa largo plazo está por demostrar(16-18).

4. La guía de la mayoría de los procedimientos tera-

péuticos vascular-intervencionistas torácicos conti-

núa realizándose con radioscopia digital, pero cada

vez se utiliza más la información aportada por la TAC

multidetector, y posiblemente en un futuro se rea-

lice la guía con equipos de TAC multidetector ultra-

rrápidos, que proporcionan una información volu-

métrica que la radioscopia digital no puede dar. Entre

otros, estos procedimientos incluyen: a) la embo-lización de las arterias bronquiales para el control

de la hemoptisis severa, b) la colocación de endo-

10

Figura 14. Trombo aórtico. Angio TC multidetector quedemuestra un defecto de repleción intraluminal en la aor-ta (a). RM, secuencia de sangre brillante en el plano sagital,que confirma la presencia de dicho defecto de repleción (b).Ecocardiograma transesofágico en planos axiales sin (c) ycon (d) Doppler color, y en el plano longitudinal (e).


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prótesis en el árbol traqueobronquial o en el esó-

fago, c) la dilatación con balón y la colocación de

endoprótesis intravasculares, d) la colocación de

catéteres intravasculares permanentes para quimio-

terpia o hemodiálisis, e) el control del sangrado acti-

vo torácico en politraumatizados.

DIGITALIZACIÓN DELDIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

En los últimos años se ha procedido paulatinamen-

te a una digitalización total de la imagen radiológica,

que se archiva y se muestra en los PACS (Picture Archi-

ving and Communicating System). En muchos centros

el proceso de digitalización es total. Los estudios de

radiografía simple de tórax se adquieren directamente

en paneles planos sensibles a los rayos X y se digita-

lizan directamente, pasando al PACS. Los demás estu-dios de imagen y los informes radiológicos también se

incluyen directamente en el sistema informático, toda

la información se incluye en el RIS (Radiologic Infor-

mation System) que comunica directamente con el sis-

tema informático del hospital. El proceso de digitaliza-

ción es complejo y no exento de dificultades prácticas,

y requiere de recursos materiales y humanos impor-

tantes, pero es una tendencia global sin vuelta atrás.Sus ventajas son indudables:

a. La petición y citación de pruebas de imagen se hace

informáticamente.

b. Todos los estudios de imagen actuales y previos de

cada paciente están disponibles sobre la marcha,

con lo que resulta fácil evaluar la evolución tempo-

ral de la patología visualizada.

c. Los informes son accesibles directamente en el sis-

tema informático.

La radiografía digital de tórax tenía una resoluciónespacial algo menor que la radiografía convencional,

por lo que se veían peor algunas lesiones, como los

11

Figura 15. Tumor mediastínico. Se muestran la radiogra-fía simple digital que sugiere la presencia de una masamediastínica, la TC de tórax con contraste intravenoso queconfirma la presencia de un tumor mediastínico con realcemuy heterogéneo (hemangiopericitoma), y el ecocardiogra-ma transesofágico, donde se observa la masa mediastínica(M) y se valora la función de las válvulas aórtica (*) y pul-monar (P).

Figura 16. Angio RM de las venas pulmonares. Reconstruc-ción volumétrica obtenida a partir de la adquisición de angioRM de las venas pulmonares tras la administración de gado-linio, de gran interés para conocer la anatomía de las mis-mas previamente a la termoablación por radiofrecuencia delos focos arritmogénicos en pacientes con fibrilación auricu-lar. También permite evaluar las venas en otras situacio-nes, como ante la sospecha de enfermedad venooclusivapulmonar.


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neumotórax. Actualmente, los sistemas más moder-nos de panel plano ya tienen prácticamente la mis-

ma resolución espacial que las radiografías convencio-

nales. Además, prácticamente todas las radiografías

digitales son de buena calidad debido a la mayor lati-

tud del soporte digital, lo que conlleva un número muy

bajo de repetición de estudios. Se puede realizar post-

procesado informático de las radiografías digitales, inclu-

yendo técnicas de sustracción de doble energía para

poner de manifiesto lesiones calcificadas o para sus-

traer el esqueleto, técnicas de refuerzo de bordes para

mejorar la detección de lesiones como los neumotó-

rax, modificaciones de la escala de grises, etc.

Se están desarrollando métodos de ayuda al diag-

nóstico asistidos por ordenador (CAD: Computer Aided

Diagnosis), con aplicaciones ya disponibles en el tórax,

tales como la detección automática de los nódulos pul-

monares en los estudios de TAC helicoidal, y el segui-

miento por volumetría comparativa automática de los

nódulos en estudios de TAC evolutivos(29,30).

El diagnóstico por imagen en el tórax es un campo

muy dinámico, particularmente tras los avances de ladigitalización y sobre todo desde la introducción de

la TAC helicoidal multidetector, que ha abierto nue-

vas aplicaciones clínicas, incluyendo la integración con

otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se

están haciendo muchos estudios sobre la posibilidad

de hacer cribado del cáncer de pulmón con TAC heli-

coidal en sujetos de riesgo. En los estudios ya comple-

tados, se ha demostrado que se pueden detectar car-

cinomas en los estadios iniciales. Se realizan actual-

mente diversos estudios prospectivos de cribado conTAC de cáncer de pulmón, en los que se está evaluan-

do si esta técnica es capaz de reducir la mortalidad por

esta enfermedad(14,15,31).

BIBLIOGRAFÍA1. Ambrose J, Hounsfield G. Computerized transverse axial tomography.

Br J Radiol 1973;46:148-149.

2. Jost RG, Sagel SS, Stanley RJ, Levitt RG. Computed tomography of thethorax. Radiology 1978;126:125-136.

3. Webb WR. High resolution lung computed tomography. Normal ana-tomic and pathologic findings. Radiol Clin North Am 1991;29:1051-1063.

4. Satoh S, Kitazume Y, Taura S, Kimula Y, Shirai T, Ohdama S. Pulmo-nary emphysema: histopathologic correlation with minimum inten-sity projection imaging, high-resolution computed tomography, andpulmonary function test results. J Comput Assist Tomogr 2008;32:576-582.

5. Ley-Zaporozhan J, Ley S, Kauczor HU. Morphological and functionalimaging in COPD with CT and MRI: present and future. Eur Radiol2008;18:510-521.

6. Sharma S, Maycher B. Is HRCT the best way to diagnose idiopathicinterstitial fibrosis? Curr Opin Pulm Med 2006;12:323-330.

7. Zompatori M, Sverzellati N, Poletti V, Bna C, Ormitti F, Spaggiari E et al.High-resolution CT in diagnosis of diffuse infiltrative lung disease. SeminUltrasound CT MR 2005;26:332-347.

8. Gotway MB, Reddy GP, Webb WR, Elicker BM, Leung JW. High-resolu-tion CT of the lung: patterns of disease and differential diagnoses.Radiol Clin North Am 2005;43:513-542.

9. Muller NL. Computed tomography and magnetic resonance imaging:past, present and future. Eur Respir J 2002;35:3s-12s.

10. Gruden JF. Thoracic CT performance and interpretation in the multi-detector era. J Thorac Imaging 2005;20:253-264.

11. Khan MF, Herzog C, Ackermann H, Wagner TO, Maataoui A, Harth Met al. Virtual endoscopy of the tracheo-bronchial system: sub-millime-ter collimation with the 16-row multidetector scanner. Eur Radiol 2004;14:1400-1405.

12. Chiles C, Carr JJ. Vascular diseases of the thorax: evaluation with mul-

tidetector CT. Radiol Clin North Am 2005;43:543-569.13. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le GG, Meyer G, Gourdier AL et al. Mul-

tidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embo-lism. N Engl J Med 2005;352:1760-1768.

14. Black C, de VR, Walker S, Ayres J, Boland A, Bagust A et al. Popula-tion screening for lung cancer using computed tomography, is thereevidence of clinical effectiveness? A systematic review of the literatu-re. Thorax 2007;62:131-138.

15. Ravenel JG, Costello P, Silvestri GA. Screening for lung cancer. AJR AmJ Roentgenol 2008;190:755-761.

16. Klein JS, Braff S. Imaging evaluation of the solitary pulmonary nodule.Clin Chest Med 2008;29:15-38.

17. Thanos L, Mylona S, Pomoni M, Athanassiadi K, Theakos N, ZoganasL et al. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of primaryand metastatic lung tumors. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:797-800.

18. Zhu JC, Yan TD, Morris DL. A systematic review of radiofrequency abla-tion for lung tumors. Ann Surg Oncol 2008;15:1765-1774.

19. Chae EJ, Song JW, Seo JB, Krauss B, Jang YM, Song KS. Clinical Utilityof Dual-Energy CT in the Evaluation of Solitary Pulmonary Nodules:Initial Experience. Radiology 2008 September 16 (publicación elec-trónica antes de la impresión).

20. Thieme SF, Becker CR, Hacker M, Nikolaou K, Reiser MF, JohnsonTR. Dual energy CT for the assessment of lung perfusion-Correlationto scintigraphy. Eur J Radiol 2008 September 3 (publicación electró-

nica antes de la impresión).

21. Frericks BB, Meyer BC, Martus P, Wendt M, Wolf KJ, Wacker F. MRI of the thorax during whole-body MRI: evaluation of different MR sequen-

12


25/139

ces and comparison to thoracic multidetector computed tomography(MDCT). J Magn Reson Imaging 2008;27:538-545.

22. Lohan DG, Krishnam M, Saleh R, Tomasian A, Finn JP. MR imaging of the thoracic aorta. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:213-234.

23. Lohan DG, Krishnam M, Tomasian A, Saleh R, Finn JP. Time-resolvedMR angiography of the thorax. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:235-248.

24. Lee TJ, Collins J. MR imaging evaluation of disorders of the chest wall.Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:355-379.

25. Matsuoka S, Hunsaker AR, Gill RR, Jacobson FL, Ohno Y, Patz S et al.Functional MR imaging of the lung. Magn Reson Imaging Clin N Am2008;16:275-289.

26. Gomez-Leon N, Pinilla I, Rodriguez-Vigil B, Hernandez D, Reza M, Made-ro R. [Integrated PET/CT scanner in oncology applications: a radiolo-gic perspective]. Radiologia 2007;49:29-36.

27. Yi CA, Lee KS, Kim BT, Shim SS, Chung MJ, Sung YM et al. Efficacy of helical dynamic CT versus integrated PET/CT for detection of medias-tinal nodal metastasis in non-small cell lung cancer. AJR Am J Roent-genol 2007;188:318-325.

28. Heck SL, Blom P, Berstad A. Accuracy and complications in computedtomography fluoroscopy-guided needle biopsies of lung masses. EurRadiol 2006;16:1387-1392.

29. Brochu B, Beigelman-Aubry C, Goldmard JL, Raffy P, Grenier PA, Luci-darme O. [Computer-aided detection of lung nodules on thin collima-tion MDCT: impact on radiologists' performance]. J Radiol 2007;88:573-578.

30. White CS, Pugatch R, Koonce T, Rust SW, Dharaiya E. Lung nodule CADsoftware as a second reader: a multicenter study. Acad Radiol 2008;

15:326-333.31. Boiselle PM, White CS. New techniques in cardiothoracic imaging.

New York, Informa Healthcare USA, 2007.

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1

RESUMENEl capítulo se estructura en tres partes. En las dos

primeras nos centraremos en la patología de las arte-rias pulmonares, considerando en primer lugar a lahipertensión pulmonar , en la que la Tomografía com-putarizada (TC) representa en los últimos años una

aproximación no invasiva que adquiere cada vez másimportancia; la segunda parte la dedicaremos al trom-boembolismo pulmonar agudo (TEP) y crónico; la TCangiografía, especialmente con la introducción de la TCmultidetector (TCMD), se ha convertido en la explora-ción de referencia para el estudio del TEP agudo y supo-nen una nueva herramienta en el estudio del TEP cró-nico. Los equipos actuales permiten además evaluarlas cavidades cardíacas aún sin sincronización cardia-ca; la valoración de la repercusión cardiaca en el estu-

dio de TC, tanto de la hipertensión pulmonar como delTEP, es importante por su implicación en el pronósti-co de los pacientes.

En tercer lugar comentaremos el importante papelque tiene la TCMD en el estudio inicial no invasivode la hemoptisis, permitiendo en muchas ocasionesdemostrar la causa de la misma y dirigir las maniobrasterapéuticas.

INTRODUCCIÓNEl tronco de la arteria pulmonar en el adulto nor-

mal no sobrepasa los 30 mm.

Las arterias pulmonares con un diámetro mayor a0,5 mm (tronco, principales, lobares, segmentarias,subsegmentarias) son elásticas. Dichas arterias discu-rren paralelas a los bronquios hasta el nivel subseg-mentario, y sus diámetros son similares a los de losbronquios adyacentes. Las arterias elásticas tienen gran

distensibilidad y se adaptan a la eyección ventricularderecha. Las arterias pulmonares más allá de los bron-quios subsegmentarios son arterias musculares, y lle-gan hasta los bronquiolos terminales. Distalmente lapared muscular se afina, dando lugar a las arteriolas,que llegan hasta los bronquiolos respiratorios y sacosalveolares, y acaban en una red capilar en las paredesalveolares. La circulación pulmonar es un sistema debaja presión; aproximadamente una décima parte dela resistencia de la circulación sistémica.

En el pulmón existe además una segunda red vas-cular, la circulación bronquial (aproximadamente un1% del volumen cardíaco), estos vasos se originan dela aorta descendente y se dirigen al hilio pulmonarsiguiendo el curso de los bronquios. La circulación bron-quial ejerce principalmente un papel nutricional de lasparedes bronquiales, vasculares, de linfáticos y en con-diciones normales no participa en el intercambio gase-oso. En circunstancias patológicas, con disminución delflujo de las arterias pulmonares, se produce un aumen-

to de la circulación bronquial. La red de circulación bron-quial comunica con la circulación pulmonar a través demúltiples anastomosis microscópicas distales.

E. Castañer González

Adjunta. Udiat-Centre Diagnòstic.Institut Universitar i del Parc Taulí UAB.

Sabadell. Barcelona

APLICACIONES DE LAS NUEVAS TÉCNICAS

DE IMAGEN EN LA PATOLOGÍA

VASCULAR PULMONAR3


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HIPERTENSIÓN PULMONARSe define como una presión pulmonar arterial media(medida por cateterismo) mayor a 25 mm Hg duran-te el reposo (normal 10 mm Hg), o mayor de 30 mmHg durante el ejercicio (normal 15 mm Hg)(1).

Hay numerosas clasificaciones de la hipertensiónpulmonar (HTP) el año 2003 se hizo una revisión dela clasificación de la OMS que es ampliamente utili-zada(2). Ésta propone 5 categorías y considera princi-palmente los mecanismos fisiopatológicos implicados.En este capítulo, y para simplificar, utilizaremos la cla-sificación según la localización de la patología: HTP pre-capilar e HTP poscapilar.• HTP precapilar: es la consecuencia hemodinámica

de alteraciones vasculares en la circulación arterialpulmonar, principalmente en las arterias musculares.

• HTP poscapilar: se debe a lesiones localizadas enla circulación pulmonar venosa; entre el lecho capi-lar y la aurícula izquierda).La HTP arterial idiopática (antes llamada HTP pri-

maria) es una condición con afectación precapilar, su

contrapartida idiopática, a nivel poscapilar, es la enfer-medad venooclusiva pulmonar (EVOP).

El aumento de la presión en la circulación pulmo-nar produce un remodelado de las arterias pulmona-res y con el tiempo provoca insuficiencia cardíaca dere-cha. La afectación secundaria de las cavidades dere-chas conlleva un mal pronóstico.

La HTP asociada a patología cardíaca, pulmonar, ohepática es mucho más frecuente que la HTP arterialidiopática.

Causas de HTP precapilar

• Enfermedades pulmonares que cursan con hipoxe-mia: Son en la práctica clínica las causas más fre-cuentes de HTP. Se incluyen la EPOC, fibrosis pul-monar, alteraciones ventilatorias por alteración dela pared torácica, o síndrome de la apnea del sue-ño.

• Enfermedades del tejido conectivo: Especialmen-te se asocian a HTP los pacientes con escleroder-

mia y el síndrome CREST (calcinosis, fenómeno deRaynaud, alteraciones de la motilidad esofágica,esclerodactilia y telangiectasia).

• Infección por VIH: La incidencia de HTP en estospacientes es 6-12 veces mayor que en la poblacióngeneral.La HTP asociada a conectivopatías y al VIH presen-

ta unos cambios anatomopatológicos similares a la HTPidiopática.• Otras causas son: Cortocircuitos derecha izquierda

de larga evolución, tromboembolismo pulmonarcrónico, trombosis pulmonar arterial “in situ” (noembólica sino producida en las mismas arterias,como ocurre en la policitemia o en la enfermedadde células falciformes), o embolismo pulmonar arte-rial diseminado de origen no trombótico (maligno,parásitos o partículas extrañas).

Causas de HTP poscapilar

Incluyen enfermedades que aumentan la presiónvenosa pulmonar, como el fallo cardíaco izquierdo,enfermedad valvular mitral, tumoración auricular izquier-da, EVOP y fibrosis mediastínica (ésta entidad tambiénpuede afectar a los vasos precapilares).

Signos radiológicos

Radiografía de tórax

En la HTP de cualquier etiología se observa unaumento de tamaño del tronco de la pulmonar y delas arterias principales derecha e izquierda. Con fre-cuencia, se observa un cambio brusco del calibre conrespecto a las arterias periféricas (Fig. 1).

Si en la placa póstero anterior (PA) quedan repre-

sentados transversalmente la arteria y el bronquio cer-ca del hilio, se observa un aumento del tamaño arte-rial respecto del bronquio.

La literatura clásica sugiere que si el diámetro trans-verso de la arteria interlobar derecha en la placa PAexcede los 16 mm se puede hacer el diagnóstico deHTP. Esta medida no suele resultar muy útil, ya que enmuchas ocasiones es difícil de tomar.

Tomografía Computarizada (TC)

Ante la sospecha de HTP la TC tiene un papel impor-tante en la valoración no invasiva, ya que puede ayu-dar a detectarla y, además, indicar las causas posibles.

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Signos vasculares

Diámetro del tronco de la pulmonar: Debe sos-pecharse HTP cuando exceda los 30 mm (Fig. 2). Estehallazgo tiene una sensibilidad del 87% y una especi-ficidad del 89% para el diagnóstico de HTP(1). Si estedato se asocia con una relación arteria/bronquio seg-mentario mayor de 1 al menos en tres lóbulos, la espe-cificidad aumenta casi al 100%(3); por este motivo,

antes de sugerir este diagnóstico se deben valorar losvasos intraparenquimatosos (Fig. 3).

Relación del tronco de la pulmonar con la aorta

ascendente: El tronco de la pulmonar no debe sermayor que la aorta. En caso contrario, en pacientesmenores de 50 años (no suelen tener dilatación de laaorta) debe sospecharse HTP (Fig. 2).

Calibre de los vasos periféricos: En pacientes conHTP puede estar disminuido abruptamente debido avasoconstricción. Muchas veces, estos cambios no

son visibles en la TC; en ocasiones pueden observar-se indirectamente en forma de perfusión en mosai-co (Fig. 4).

Venas pulmonares: En la HTP precapilar pueden

tener un tamaño pequeño, aunque en pacientes conHTP secundaria a patología de las cavidades izquier-das pueden estar aumentadas. La dilatación de las

3

Figura 1. HTP en paciente con comunicación interauricu-lar. Importante aumento del tronco (flechas) y de las arte-rias pulmonares principales; se aprecia también un aumen-to de la arteria interlobar derecha (19 mm, línea negra).

Figura 2. Dilatación del tronco de la arteria pulmonar (36mm, línea negra); el diámetro del tronco de la pulmonar essuperior al de la aorta ascendente.

Figura 3. HTP. Aumento del diámetro de las arterias pul-monares segmentarias (flechas) comparadas con los bron-quios adyacentes.


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venas pulmonares interlobulillares provoca un engro-samiento de los septos, lo cual es un signo sugestivode HTP poscapilar.

Circulación bronquial: Aumenta y se hipertrofiaen respuesta a la isquemia y disminución del flujo pul-monar. El aumento de la circulación bronquial ocurrecon mayor frecuencia en los pacientes con HTP aso-ciada a tromboembolismo crónico (Fig. 5), compara-dos con la HTP idiopática, lo que puede ser útil paradiferenciar ambas entidades.

Posibles complicaciones vasculares: Destacan latrombosis de las arterias proximales, las calcificacionesarterioscleróticas y, muy raramente, la disección de las

arterias pulmonares.

Signos en el parénquima pulmonar

Patrón en mosaico: Áreas parcheadas de aumentoy disminución de la densidad. Puede verse en pacien-tes con enfermedad vascular, enfermedad intersticialo enfermedad de la vía aérea. En la HTP, las áreas demayor atenuación corresponden a la redistribución delflujo vascular, y en ellas el tamaño y el número delos vasos es mayor que en las áreas de hipoatenua-

ción(4) (Fig. 4). Los hallazgos que ayudan en la distin-ción del mecanismo productor del patrón en mosaicoson el aumento de las arterias pulmonares centrales

(que indican HTP) y las dilataciones bronquiales y elatrapamiento aéreo en espiración (que indica patolo-gía bronquial).

La atenuación en mosaico se ve con mayor frecuen-cia en pacientes con HTP secundaria a enfermedadvascular (especialmente TEP crónico) que en la secun-daria a patología cardiaca o del parénquima pulmonar.

Signos cardíacos y mediastínicos Alteraciones de las cavidades derechas: Son una

consecuencia esperada en la HTP evolucionada. Elaumento de presión provoca un incremento del traba-

jo del ventrículo derecho (VD) que se traduce en sudilatación e hipertrofia. Consideramos el VD dilatadocuando la relación entre su diámetro y el del ventrí-culo izquierdo (VI) es mayor que 1, y además existeaplanamiento del septo interventricular. En la TC medi-mos el eje corto del VD y VI en el plano axial, en el

lugar de máxima amplitud para cada uno de los ven-trículos (aunque sea en cortes diferentes), entre lasuperficie interna de la pared libre y la superficie inter-

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Figura 4.HTP secundaria a tromboembolismo crónico. Patrónde perfusión en mosaico, aumento del diámetro de los vasosen las áreas de mayor densidad (flechas) y brusca disminu-ción de calibre en las áreas de hipoatenuación (cabezas deflecha).

Figura 5. TEP crónico. TC con contraste, MIP axial: hiper-trofia de arterias bronquiales (cabezas de flecha), y grantrombo marginal (*) en arteria principal derecha. Atrofia yrecanalización de arteria interlobular derecha (flechas).


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na del septo. Se considera que existe hipertrofia delmiocardio del VD si el grosor de su pared libre excedelos 4 mm (Fig. 6).

Alteraciones pericárdicas: Con frecuencia puedeexistir un pequeño engrosamiento o derrames pericár-dico.

Adenopatías mediastínicas: Su asociación a HTPcon engrosamientos septales y opacidades en vidriodeslustrado sugiere la posibilidad de EVOP.

Papel de la TC en el algoritmo diagnóstico ante lasospecha de HTP

Si la clínica y la radiografía orientan a patología delparénquima pulmonar como causa de la HTP, está indi-cado realizar una TC torácica de alta resolución. En estoscasos se puede evidenciar signos de enfermedad pul-monar infiltrativa difusa, enfisema, o bien sugerirse laposibilidad de EVOP.

Por otra parte, en ocasiones la TC puede indicar laposibilidad de cortocircuitos cardíacos, al demostrar

drenajes venosos anómalos que con frecuencia se aso-cian a comunicaciones interauriculares (Fig. 7). Estoscortocircuitos, pueden pasar desapercibidas hasta la

edad adulta (cuando han producido clínica de HTP)y pueden no ser identificados en una ecocardiografíade rutina transtorácica (especialmente las comunica-ciones inteauriculares del tipo seno venoso).

La angioTC de las arterias pulmonares está indica-da ante la sospecha de tromboembolismo crónicocomo causa de la HTP. En esta entidad, no obstante,la gammagrafía de ventilación /perfusión tiene un valor

importante; si es de alta probabilidad es prácticamen-te diagnóstica, y si es normal excluye la posibilidadde TEP crónico.

En los casos de HTP secundaria a patología de cavi-dades izquierdas la TC demuestra crecimiento de estascavidades y en ocasiones engrosamientos septales.

Probablemente en un futuro el estudio de la hiper-tensión pulmonar con

Resonancia magnética (RM) va a experimentar ungran desarrollo pues esta técnica permite realizar una

valoración no invasiva de los flujos y presiones en la vas-cularización pulmonar. La RM puede, además, efectuaranálisis cualitativo y cuantitativo de la función del VD.

5

Figura 6. Dilatación del ventrículo derecho (VD), con rela-ción VD/VI mayor que 1. Aplanamiento del septo interven-tricular (cabezas de flecha). Engrosamiento de la pared libredel VD (flechas). Dilatación de aurícula derecha (AD). Figura 7. Drenaje venoso anómalo (flechas) dirigiéndose

a vena cava superior (*). Paciente con comunicación inter-auricular tipo seno venoso.


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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tromboembolismo pulmonar agudo

El TEP y la trombosis venosa profunda (TVP) repre-sentan los extremos del espectro de una misma pato-logía, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).Un 90% de los TEP se originan de trombosis venosasde los miembros inferiores.

Es una enfermedad frecuente y grave que repre-senta un 1-2% de ingresos hospitalarios, con una mor-talidad intrahospitalaria entre el 6-15%.

Su diagnóstico requiere de un trabajo conjunto, conuna valoración clínica inicial seguida de algunas prue-bas complementarias, y posteriormente con técnicasde imagen.

Manifestaciones clínicas

Suelen ser inespecíficas. Pueden presentar disnea,taquipnea, o dolor pleurítico, siendo algunos pacientesasintomáticos. Esta patología puede excluirse con cier-ta segur

Nuevas Tecnicas de Imagen en Neumologia

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