Nuevo Papel de la Endosonografía Pancreática en Patologías Benignas-el Sobrepeso

www.cite.net.vewww.cite.net.ve Leonardo Sosa ValenciaLeonardo Sosa Valencia

Nuevo Papel de la Endosonografía

Pancreática en Patologías Benignas: el sobrepeso

Leonardo Sosa Valencia, MDCITE – Centro de Investigaciones Tecnologicas Ecoendoscopicas

Mayo 16, 2009


VISION

• El Ultrasonido Endoscópico es una herramienta diagnóstica muy potente en los cambios ductales y parenquimatosos del páncreas, por lo tanto debería ser empleado durante el examen de cualquier paciente para un análisis pancreático profundo de las alteraciones benignas no detectadas por otros métodos de imágenes


Objetivos

• Discutir el papel de la ecoendoscopia en cambios de pancreatopatía

• Discutir los nuevos patrones de ecoendoscopia en pancreatitis crónica

• Discutir los nuevos patrones de ecoendoscopia en eesteatosis (lipomatosis) pancreática

• Obesidad y páncreas


Disclosures

• Ninguna relación financiera a revelar• Ninguna medicina usada será

presentada


• La identificación de los cambios mínimos

parenquimatosos del páncreas es difícil • En pacientes con dolor abdominal severo de origen pancreático, existen algunos con cambios mínimos

• Pareciera que hay un simdrome distinto de pancreatitis a cambios mínimos en los pacientes de pancreatitis crónica

Walsh TN, Rode J, Theis BA, Russell RC.Department of Surgery, Middlesex Hospital, London.Gut. 1992 Nov;33(11):1566-71.

Pancreatitis CrónicaHistoria


USE en 30 pacientes con sospecha de pancreatitisUltrasonido, TAC y pancreatografía Normales23 pacientes con USEEn 7 lo hallazgos del USE fueron confirmados por histologia durante cirugíaEn 6 el diagnóstico de pancreatitis crónica fue retenido!fibrosis peri ductal, dilatación de los conductos e inflamación lobular fueron mostrados y correlacionados con la apariencia histológica !“The high resolution of EUS is capable of showing unique morphological detail in pancreatitis”

Scand J Gastroenterol Suppl. 1986;123:123-9.Endoscopic ultrasonography of crónica pancreatitis and pancreatic pseudocysts.Lees WR.

Pancreatitis crónicaHistoria


Pancreatitis crónicaHistoria


•La PCRE puede ser utilizada para el diagnóstico de las enfermedades pancreáticas pero sus complicaciones no son despreciables

• El ultrasonido abdominal y la tomografía pueden evaluar al páncreas

• Lesiones incidentales del páncreas han sido detectadas con los nuevos tomografos multicortes y con los nuevos resonadores

• La evaluación de las enfermedades benignas del páncreas por estos métodos se limita a los cambios mayores

Pancreatitis crónica y las imágenes


Diagnóstico Endosonográfico de la Pancreatitis Crónica

• El ultrasonido endoscópico puede detectar criterios específicos en la pancreatitis crónica

• Los criterios han sido descritos e identifiados con investigaciones de varios endosonografista incluyendo a Wallace, Raimondo, Fazel, Sahai, Catalano, Wiersema, Stevens y Varadarjulu

Sahai, GIE, 2002. Alí, GIE, 2004. Massimo, Jl of Pacreas,2004.


1.- Wirsung de paredes ecogénicas2.- Wirsung dilatado3.- Wirsung irregular4.- Cálculos en el wirsung5.- Ramas secundarias del wirsung dilatadas6.- Parénquima con patrón areolar en islotes (heterogéneo e

hipoecogénico global)7.- Parénquima lobular (heterogéneo y bordes irregulares)8.- Puntos ecogénicos sin sombra posterior9.- Puntos ecogénicos con sombra posterior10.- Tractos ecogénicos lineales finos y gruesos11.- Hipotrofia de la glándula con cambios de forma y tamaño 12.- Masa tumoral presente

Sahai, GIE, 2002. Alí, GIE, 2004. Massimo, Jl of Pacreas,2004.

Criterios Endosonográficos de Pancreatitis Crónica


Ventajas de la Clasificación Actual de Pancreatitis Crónica por USE

• Criterios de páncreas normal– Homogéneo en edades

jóvenes (0-40)– Heterogéneo (40-)– Con la edad:

dilatación fisiológica del conducto de wirsung

• Criterios de pancreas anormal


Desventajas de la Clasificación Actual de USE de Pancreatitis

Crónica• Falta de estandarización – múltiples sistemas de

clasificación presentes

• Para elaborar las clasificaciones los pacientes

están mezclados

• Sólo se considera la pancreatitis crónica – No se

diferencian los distintos tipos de Ecoendo-

pancreatopatía

• Faltan los grados de severidad


• Diagnóstico basado en‘ Sí o No’ dependiendo

en el número de criterios

– Menos de 3 criterios – no pancreatitiscrónica

– De 3 a 5 criterios - posible, quién sabe?

– Más de 5 criterios - sí pancreatitis crónica

• La Información está Imcompleta y Aislada

Desventajas de la Clasificación Actual de USE de Pancreatitis

Crónica


Qué es lo que necesitamos?

• Agrupar criterios para crear Patrones de

Ecoendo-pancreatopatía

• Por qué?

• Pancreatitis Crónica

• Pancreas Graso

• Fibrosis Pancreática


Cambios Benignos en el Pancreas

• Pancreatitis Crónica– Inflamación y cicatrización del tejido pancreático,

que produce insuficiencia pancreática enzimática. Conlleva a malabsorción con eventual insuficiencia endocrina

• Fibrosis Pancreática– Cambios histopatológicos activos y reversibles de

pancreatitis crónica con incremento de la matris extracelular de proteínas

• Páncreas Graso– Recambio o infiltración grasa del páncreas

asociado a muchas alteraciones


Bases utilizadas para la nueva clasificación de los Cambios

Pancreáticos• La comparación de los cambios de ecogenicidad del

páncreas en diferentes grupos por edades

• Utilizar la misma calibración técnica en más de 4000

estudios de USE

• La comparación de la ecogenicidad del páncres en

tiempo real con el hígado, el bazo y el riñon

• Bases en estudios previos de ecogenicidad hepática


Total de 8 patrones

3 patrones esteatosis (lipomatosis)

homogéneo (l, m, s) difuso

heterogéneo (l, m, s) algodonoso en parches

5 patrones pancreatitis crónica

tumoral - type A (l, m, s) type B (l, m, s)

no tumoral

areolar (l, m, s) calcificado

pseudotumoral indeterminadom,m,s = mild, moderate, severe

Patrones




homogéneo difuso (m, m, s)

heterogéneo algodonoso en parches

Ecoendo-pancreatopatía patrones


5 patrones crónica pancreatitis

1 tumoral A (l, m, s) B (l, m, s)

• Masa a la derecha (A) o izquierda (B) de VMS

• Parénquima heterogéneo e hipoecoico (no areolar)

• Wirsung dilatado con o sin ramas secundarias

dilatadas

• Atrofia glandular de leve a severa




1 tumoral A (m, m, s) B (m, m, s)




4 no tumoral

areolar (l, m, s)-lobular




4 no tumoral

areolar (l, m, s) calcificada

pseudotumoral indeterminada




4 no-tumoral areolar



• Tipo A

• hiperecogénico /parénquima lobular y heterogéneo

• Wirsung dilatado sin calcificaciones

• Paredes ecogénicas y focos con sombra posterior

• Tractos ecogénicos lineales con áreas

hipoecogénicas redondeadas internas

• Atrofia glandular

• Tipo B

• Wirsung dilatado con

calcificaciones internas

• Parénquima lobular

• Focos ecogénicos con

sombra posterior

• Atrofia glandular

• Ramas secundarias

dilatadas


no tumoral calcificada



calcificada


• Wirsung irregular de difícil visualización en la cabeza

• Wirsung dilatado en el cuerpo

• Focos ecogénicos en la cabeza con

tractos

• Patrón areolar

• Aumento del tamaño de la cabeza

sin evidencia de tumor


4 no tumoral

pseudotumoral




no tumoral indeterminada



“No es tan difícil como parece”


patrones 8 8


0%

20%

40%

60%

80%

100%

Po

rcen

taje

de

Cas

os

(gru

po

de

Dis

pep

sia)

Dispepsia

Incidencia de Pancreatitis por Tipo de Dispepsia

Sin Pancreatitis 39% 67% 60% 31% 43% 0%

Pantreatitis Crónica 61% 33% 40% 69% 57% 100%

Sin Dispep.

Reflujo UlceradoIntestino Irritable

BiliarNo

Especif.

Aplicación del USE en la detección de pancreatitis crónica en pacientes con dispepsia

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Po

rcen

taje

de

Cas

os

(gru

po

de

Dis

pep

sia)

Dispepsia

Incidencia de Esteatosis por Tipo de Dispepsia

Sin Esteatosis 85% 67% 50% 83% 70% 100%

Esteatosis 15% 33% 50% 17% 30% 0%

Sin

Dispep.Reflujo Ulcerado

Intestino

IrritableBil iar

No

Especif.

Sosa Valencia, GEN 2005


Patrones sonográficos y ubicación topográfica de la esteatosis pancreática por ecoendoscopia

Indicación Leve Moderada Severa TotalP aguda sin etiología 4 6 2 12 (18%)Hiperamilasemia 6 5 0 11 (16%)Pancreatitis recurrente 4 5 1 10 (15%)LOE pancreático 3 3 1 7 (9%)Síndrome icteroobstructivo 3 3 0 6 (8%)Sospecha de PC 2 1 2 5 (7%)Antecedente de PC 1 1 0 2 (4%)Dolor Abdominal 5 5 0 10 (15%)Otros 0 6 0 6 (8%)Total 28 35 6 69 (100%)

≈ 50% pancreatitisSosa Valencia, GEN 2006

Patrones de PC temprana según indicaciones del estudio


La esteatosis pancreática detectada por ecoendoscopia y su relación con el síndrome metabólico

Diagnostico imagen TAC ECO RMN CPRE Total………………………………………………………………………………Pancreatitis crónica - 2 - 5 7LOE de páncreas 2 1 - - 3P aguda 3 1 - - 4Colelitiasis - 2 - - 2 Normal 46 (90%) 44 (88%) 1 3 94

(86%)…………………………………………………………………………… Total 51 50 1 8 110

← ← NN

←←69p69p


PC temprana y hallazgos por imágenes


Nuevos patrones sonográficos de interpretación de pancreatitis crónica por ecoendoscopia

PC temprana e intensidad del dolor…………………………………………………………………………………………...

Patrón Leve Moderado Severo Total……………………………………………………………………Leve 7 9 5 21Moderado 2 19 3 24Severo - 6 - 6……………………………………………………………………Total 9 34 (67%) 8 51



Distribución de PC según patrón de PC temprana………………………………………………....PC areolar N %…………………………………………………Leve 28 40Moderada 35 50Severa 6 10 Total 69 100%


Nuevos patrones sonográficos de interpretación de pancreatitis crónica por ecoendoscopia

www.cite.net.vewww.cite.net.ve Leonardo Sosa ValenciaLeonardo Sosa ValenciaSosa Valencia, GEN in press 2009.

• Pacientes con PC– 85% patrón no

tumoral– 15% patrón tumoral

• Pacientes referidos por posible tumor– 32% se encontró

patrón tumoral– 68% patrón areolar o

calcificado sin cáncer• Pacientes por

pancreatitis aguda sin etiología conocida, pancreatitis aguda recurrente, sospecha ó antecedente conocido de pancreatitis crónica– 11% presentaron una

evidencia tumoral

19% 52% 29%

18% 55% 27%

92% 8%

8% 77% 15%

7% 80% 13%

12% 71% 18%

32% 37% 32%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Porcentaje de casos / Indicación

LOE pancreatico

Sospecha PC

Pancreatitis aguda sin etiologia

Pancreatitis recurrente

Hiperamilasemia

Síndrome Icteroobstructivo

Otros

Distribución de Pacientes según Tipo de Pancreatitis Crónica por Indicaciones Principales

Tumoral Areolar Calcif icadas

Dispepsia y patrones sonográficos de pancreatitis crónica y esteatosis diagnosticados por USE


Ventajas del Sistema de Clasificación Ecoendo-

pancreatopatía• Patrones pancreáticos

normales– Homogéneo al

comienzo y luego mixto con la edad

– Patrones de envejecimiento pancreático

– Dilatación del Wirsung fisiológica con la edad

• Patrones pancreáticos anormales

• Agrupar pacientes por patologías potenciales (patrones)– Medir pronóstico– Establecer Seguimiento – Ordenar tratamiento– Diagnóstico precoz de

cáncer de páncreas– Predecir diabetes y

Síndrome Metabólico– Evaluar y Tratar dispepsia

pancreática


• Permite una evaluación rigurosa de los cambios de

ecogenicidad y topografía del páncreas

• Necesitamos trabajos prospectivos que evaluen el

tema de la endosonografía pancreática y la ecoendo

pancreatopatía (eesteatosis, pancreatitis crónica y

fibrosis)

Ecoendoscopia(Resumen)


• La Hipertensión, el IMC mayor de 30 y el hígado

graso estuvieron presentes en un grupo significativo

de pacientes estudiados con eesteatosis pancreática

• La Ecoendoscopia sugiere que existe una relación

entre la eesteatosis pancreática y el síndrome

metabólico

Ecoendoscopia (Resumen)


• Estandarización de la técnica para la adquisición de la

imagen

• Variables

• Olympus ganancia 7 contraste 3

• Fujinon 10 parámetros

• Pentax ganancia 45 y otros parámetros

• Controles en el medio para el teclado y el monitor

• Reproducible en otros Centros de Expertos

• Correlación con patología como fibrosis intralobular,

interlobular, periductal, periacinar y combinaciones

• Investigación continua en Endosonografía Pancreática

Futuro


Referencias

• Todos publicados en GEN, revista de la SVG, disponible en www.imbiomed.com www.sovegastro.com

• Sosa Valencia L, Rodriguez W E, Wever W, Folkmanas W. Endoscopic ultrasound application in detecting crónica pancreatitis in patients with dyspepsia, 2005.

• Sosa Valencia L, Wever W, Delgado F. Endoscopic sonographic patrones topography and location of fatty pancreas, 2006.

• Sosa Valencia L, Galvis E, Wever W, Delgado F, Bethelmy A. Pancreatic esteatosis detected by EUS and its relationship with metabolic syndrome, 2007.

• Sosa Valencia L, Bethelmy A, Wever W, Galvis E, Delgado F. Interpretation of new sonographic endoscopic pancreatic patrones in crónica pancreatitis, 2007.

• Sosa Valencia L, Bethelmy A, Rodriguez E. Dyspepsia and sonographic patrones of crónica pancreatitis and esteatosis diagnosed by endoscopic ultrasound, in press, 2009.


Ecoendoscopy

Nuevo Papel de la Endosonografía Pancreática en Patologías Benignas-el Sobrepeso

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