Nutrcion en UCi

NUTRICION

NUTRICIÓN ENTERAL

Aporte de fórmulas de composición definida a través de la vía digestiva siempre que la cantidad que se administre supere la 1000 kcal o 40 gramos de proteínas al día.

ALIMENTACION ENTERAL

Puede hacerse de 2 formas:1. Natural: alimentación oral2. Métodos artificiales: Orificios naturales: naso u oro gástrica, naso u

oroduodenal y naso u oroyeyunal. Ostomias quirúrgicas: faringostomia,

gastrostomía, yeyunostomia.

NUTRICION ENTERAL Ventajas de la nutrición enteral:1. Composición definida de todos los nutrientes los cuales

pueden ser modificados en las proporciones y calidad requeridas.

2. Esterilidad.3. Facilidad de preparación, administración y almacenamiento.

NUTRICION ENTERAL

4. Mantiene las funciones digestiva, absortiva y de barrera inmunitaria del aparato digestivo.

5. Es más sencilla y tolerable para los pacientes.

NUTRICION ENTERAL

Inconvenientes:1. Alto costo.2. Trastornos de la flora bacteriana intestinal, de la

barrera intestinal y otros trastornos intestinales como diarrea.

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

• Obstrucción intestinal de cualquier etiología• Hipomotilidad intestinal grave• Cirugía muy importante del tracto digestivo• Malabsorción intestinal grave• Fístulas intestinales con alto flujo que no permitan

alimentación proximal o distal a la fístula• Pacientes con nauseas y vómitos persistentes e

incoercibles• Dolor abdominal o diarreas post-prandiales

intolerables y que comprometen la estabilidad hemodinámica del paciente.

Nutrición enteral oral.

Por sonda nasogástrica o nasoentérica.

Por ostomías con infusión en estómago o intestino Delgado.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

ALIMENTACIÓN POR BOCA SIN OTRO DISPOSITIVO AGREGADO

•GASTROSTOMÍA•YEYUNOSTOMÍA•GASTROYEYUNOSTOMÍA

•NASOGÁSTRICA•NASODUODENAL•NASOYEYUNAL

¿TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONATE?

NO SI

NUTRICION PARENTERAL

DIETA ORAL ¿MÁS EL 90% DE LAS NECESIDADES?

¿ALIMENTACION POR SONDA MAS DE 6 SEMANAS?

SI NO

DIETA ORAL

NO SI

SONDA NASOENTERICA

SONDA DE ENTEROSTOMÍA

RIESGO DE ASPIRACION

ELEVADO

RIESGO DE ASPIRACION

ELEVADO

NO SI SINO

NASOYEYUNAL O NASODUODENAL

SONDA NASOGASTRICA

SONDA DE GASTROSTOMÍA

SONDA DE YEYUNOSTOMÍA

INDICACIONES ESPECIFICAS

2. Afección de la boca o el tracto digestivo alto que impiden parcial o totalmente o contraindican el paso de nutrientes

* Neoplasias

* Traumas

*Obstrucciones * Cirugías * Trastornos

funcionales

* Otras lesiones del

tracto digestivo

1. Situaciones que impiden a la persona alimentarse por si misma

a) Neurológicas b) Musculares o esqueléticas

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS


TUBOS DE ENTEROSTOMIAS: Tubos de gastrostomía: Material de silicona Balones de baja presión para fijación interna Arandelas para fijación externaNuevos diseños: Tubo de Moss de 2 luces Botón de gastrostomía


Tubos de yeyunostomia: Existen 3 tipos:1. Tubo de gastrostomía con extensión.2. Tubo de silicona o látex implantable quirúrgicamente .3. Catéter para yeyunostomia.

TIPOS DE OSTOMIAS Las gastrostomías pueden ser:

• Quirúrgicas• Endoscópicas• Radiológicas• Laparoscopicas

Las yeyunostomías pueden ser quirúrgicas, endoscópicas y laparoscópicas.

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y

COMPLICACIONESContraindicaciones gastrostomía: Enfermedad primaria en el estomago. Vaciamiento anormal del estómago o duodeno. Reflujo gastroesofágico severo. Impedimento al paso del endoscopio. Luz del endoscopio no visible a través de pared abdominal. Obesidad, ascitis. Inmunodepresión o malnutrición severas.

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y

COMPLICACIONESYEYUNOSTOMIA Se consideran 3 tipos:1. Yeyunostomia con catéter2. Yeyunostomia con tubo3. Yeyunostomia en Y de Roux

Complicaciones son similares a las de la gastrostomía.

PAUTAS Y METODOS DE INFUSION

Depende de la tolerancia, de la patología, de la fórmula a utilizar, del tipo de paciente, de la vía de administración, etc.

• La pauta de infusión puede ser: intermitente o continuo. Diurno, nocturno o en 24 horas.

• El método de infusión: con jeringa, por caída libre y con bomba de infusión

Ventajas del uso de bombas de infusión en nutrición enteral por tubo

Velocidad de infusión constante que reduce las complicaciones por excesoReducción del tiempo requerido para alcanzar el volumen calculadoMenor oclusión de las líneas de infusión y del tubo nasoentéricoAhorro de tiempoAviso inmediato de alteraciones en la infusión como oclusión y finalización de la mezcla.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

LOS CARBOHIDRATOS Son los componentes mas fácilmente digeridos y absorbidos

de las formulas. Varían en forma, clase y concentración: Almidón (polisacáridos) Polímeros de glucosa Disacáridos Monosacáridos Entre mas grande la molécula, menor será la osmolaridad, el

sabor dulce y la digestibilidad.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASALMIDON:

Requiere la amilasa pancreática para su digestión. Tiene baja osmolaridad, es relativamente insoluble.

POLIMEROS DE GLUCOSA: Provienen de la hidrólisis parcial del almidón y comprende

algunos polisacáridos y oligosacaridos. Peso molecular 1000. Osmolaridad no es alta.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASDISACARIDOS:

Lactosa, sucrosa, dextrina y maltosa. Requieren actividad enzimática especifica para su hidrólisis. La deficiencia de lactasa es la mas frecuente.

MONOSACARIDOS: Pueden ser absorbidos sin digestión. Alta osmolaridad.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASLAS GRASAS

Los ácidos grasos ofrecidos son de 4 clases:1. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega

6 provenientes del acido linoleico contenidos en aceites vegetales.

2. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico contenidos en aceites de pescado.

3. Ac. Grasos saturados de cadena media, provenientes del aceite de coco.

4. Ac. Grasos saturados con menor proporción de poliinsaturados contenidos en la grasa de leche en formulas lácteas completas.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

La dosis debe ser lentamente incrementada de acuerdo con la tolerancia del paciente y repartida durante el día.

La cantidad depende de las calorías que se quiera suministrar (1g=8.2-8.4 Cal) pero hasta 100g son toleradas por los adultos.

No tomar mas de 15-20 ml por vez.

Algunas presentaciones enterales de ácidos grasos de cadena media

Nombre comercial % de ácidos grasos de cadena media

Isocal (Mead-Johnson) 20%Osmolite (Ross) 20%Protagen (Mead-Johnson) 86%Flexical (Mead-Johnson) 20%Travasorb MCT (Baxter) 40%Travasorb HN (Baxter) 40%MCT OIL (per 100 ml) (Mead-Johnson)

100%

Peptamen (Clintec N. Baxter) 69%Alitra Q (Ross) 53%

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASLAS PROTEINAS

Es el factor mas importante de las formulas enterales. El análisis de una formula enteral debe partir del análisis de la

proteína, seguido de las grasas y luego de los carbohidratos.

Características a contemplar:1. Valor biológico (% de nitrógeno absorbido retenido por el

cuerpo)2. Digestibilidad3. Osmolaridad y gusto

Valor biológico de algunas proteínas

Proteína Valor biológicoLactalbumina con metionina (leche)

130

Caseína (leche) 74Huevo (total) 100Claro de huevo 83Harina de soya 65Leche (vaca) 90Pescado 85Lactalbumina 84Carne de res 76Frijoles 75

INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL CON FORMULAS COMERCIALMENTE PREPARADAS

Cuando se necesite nutrición enteral por tubo.

Pacientes con malnutrición proteico-calórica severa e ingesta inadecuada en los últimos 5 días.

Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta oral requerida en los últimos 7-10 días

Quemaduras de 3º grado >30%

Patologías del tracto digestivo que requieren nutrientes de especial calidad y/o cantidad.

Síndrome de intestino corto.

Fistulas entero cutáneas de bajo gasto.

TABLA IX

Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente preparadas son

útilesTrauma mayorSe emplean si el paciente esta desnutrido o si su ingesta normal tomara 7-10 días para reiniciarse.

RadioterapiaSe emplearan dietas de fácil absorción debido al disconfort gastrointestinal.

Quimioterapia moderadaLos pacientes presentan anorexia y requieren suplementos dietéticos.

Falla hepática y severa disfunción renal

Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente

preparadas son de valor limitado

Quimioterapia intensiva

Enteritis aguda

Periodo postoperatorio

inmediato

Síndrome de intestino corto con menos del

10% de intestino remanente

Condiciones clínicas en las cuales las dietas liquidas comercialmente

preparadas NO deberían ser usadas

Diarrea severa

Íleo o hipomotilidad intestinal

Obstrucción intestinal completa

TIPOS DE FORMULAS Se dividen en 2 grupos:1. Completas.2. Modulares: Estándar o diseñadas para estados patológicos específicos. Especiales o para estados patológicos específicos.

Ambas se clasifican según las características de sus principales componentes: proteínas, carbohidratos, grasas.

De acuerdo al estado físico de las proteínas:

Poliméricas o proteínas intactas.

Semielementales o proteínas hidrolizadas.

Elementales o aminoácidos cristalinos.

De acuerdo al estado de los CHO en:

Con o sin lactosa.

Con o sin disacáridos (diferentes de lactosa).

Con o sin fibra.

La mayor parte en forma de: monosacáridos, polímeros de glucosa, polisacáridos.

TIPOS DE FORMULASDe acuerdo con la clase de las grasas:

Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6 provenientes del acido linoleico.

Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico.

Ac. Grasos de cadena media.

Ac. Grasos de cadena corta.

Ac. Grasos saturados contenidos en la grasa de la leche.

Normas para la alimentación por tubo En alimentación gástrica se puede usar infusión continua cíclica (12-14 horas)

en pacientes con bajas probabilidades de bronco aspiración, conscientes. En alimentación por yeyuno se debe usar infusión continua cíclica (12-14 h) La técnica de infusión continua es optima con bombas de infusión. El régimen de iniciación sugerido para infusión continua es: 40-50 ml/h en la

concentración máxima calculada. Si la albumina sérica es <2.5 g/dL o hay diarrea se diluye la formula a 150 mOsm/L. El volumen deseado se consigue en 3-4 días.

El régimen sugerido para infusión con bolos es: 120 ml de la formula isotónica c/5 h lavando el tubo con 30-50 ml de agua. Se incrementan 60 ml c/8-12 h.

La evaluación de la tolerancia se hace midiendo el residuo después de las infusiones y evaluando la presencia de distensión abdominal, dolor cólico, diarrea o vomito. El residuo de evalúa c/4 h.

En infusión al estomago se coloca semisentado al paciente con al menos 30º sobre la horizontal.

Control diario de líquidos administrados y eliminados. Irrigar el tubo al finalizar cada infusión. Control semanal de exámenes de laboratorio. Control semanal de peso y antropometría.

COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION POR TUBOS

• Vaciamiento gástrico inadecuado• Diarrea• Vomito• Nausea• Distensión abdominal• Sangrado Digestivo

Gastrointestinales

• Obstrucción del Tubo• Desalojamiento del tubo• Irritación nasofaríngea• Reflujo gastroesofagico• Necrosis del esófago y tráquea• Ruptura gástrica• Neumonía de aspiración• Infusión errónea por vía parenteral

Mecánicas

• Hiperglicemia• Síndrome de alimentación por tubo• Hipernatremia - hiponatremia• Hipokalemia• Hiperfosfatemia-hipofosfatemia• hipozincemia

Metabólicas

Administration de nutrientes por via endovenosa en pacientes con incompetencia parcial o total del tubo digestivo

La nutrición parenteral consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir losrequerimientos metabólicos y del crecimiento.


Indicaciones de Alimentación Parenteral

Estado nutricional > 10% de reducción de peso < 75 % del peso ideal o habitual Prealbúmina <10 mg/dl o

transferrina < 100 mg/dl Ingesta inadecuada oral

inadecuada > de 7 días Tiempo de AyunoAlimentación Parenteral

Alimentación Parenteral

Alimentación ParenteralContraindicaciones

Desequilibrio Hidro – electrolítico

Cáncer en fase Terminal

Encefalopatía Hepática

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Cardiaca

Central• Osmolaridad

de la formula• Iso

osmolares• Hiper

osmolar • Tiempo • >1 Semana


NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIÓN

La que aporta todos los nutrientes por vía venosa con extremo central.

INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 900 mOsml/l.

Venas periféricas problemáticas

Periférica• osmolaridad• Iso

osmolares• Hipo

osmolar• Tiempo • < 1 semana


El catéter venoso central tunelizado unilumen representa per se una ventaja para disminuir la incidencia de infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis, por la limitada manipulación del extremo proximal de la única vía.

La fijación del catéter venoso central tunelizado en la parte anterior del tórax permite una mejor protección y cuidado aséptico a la enfermera por la superficie plana que ofrece el tórax


Complicaciones de Nutrición Parenteral

NUTRICION PARENTERAL:PREVENCION DE COMPLICACIONES

DEL CATETER Instalación en Pabellón a cargo de

anestesista , cirujano, intensivista.

DE LAS SOLUCIONES Mezcla de soluciones bajo cámara de Flujo

Laminar

METABOLICAS Aportes no excedidos de nutrientes Exámenes de monitoreo Bomba de infusión contínua

Requerimientos Energéticos

Alimentación Parenteral

55

Formula de Harris Benedict• Factor Actividad• Factor de Lesión

Formula Grande -Covián

1º paso Gasto energético basal

Fórmula de Grande-Covian

GEB= Peso (kg) x 24 (hombres)

GEB= Peso (kg) x 24 x 0.9 (mujeres)

Peso : 70 kg Patología : Pancreatitis Aguda

severa GEB:70 x 24 = 1680 Kcal /

día

GEB: 1680 Kcal /día

4 º PASO FACTOR DE ESTRÉS

GASTO ENERGETICO TOTAL

2956.8 Kcal/ día

Ver tabla…

Se multiplica por el factor de estrés

1848 Kcal /día

5º PASO EL GET SE PASA SEGUN APORTE RECOMENDADO

448 Kcal proteicas

Se multiplica por 4 Kcal

Estas 112 gr de proteínas se pasan a Kcal

70 KG x 1.6 = 112 gr de proteínas

GET : 2956 Kcal/dia.

Proteínas : necesidades de proteínas

Condiciones patológicas: Requerimiento Proteico.

Apendicetomía 1.2 Nefrolitiasis 1.2

IRC-T Pre diálisis 0.55 Diálisis 1.3 – 1.4 Hemodiálisis 1.2 – 1.3

Pancreatitis Ag. 1.6 Quemados 1.6 Pie diabético 1.4 – 1.5

Distribución de get

Se distribuyen en carbohidratos y

lípidos

2508 Kcal no proteica

GET =2956 Kcal – Kcal proteicas 448

Kcal2508 Kcal por 60%

aporten recomendado de carbohidratos :

1504 Kcal.

2508 Kcal por 40 % aporte

recomendado de grasa : 1003 Kcal

Volumen de liquidos

• Proteínas 10%Proteínas

112gr por 4 Kcal=

448kcal

• Carbohidratos 50%

• 5-7 gr /Kg

Carbohidratos : 1504 Kcal ÷ 4 : 376 gr de carbohidrat

os.

• Lípidos 20%

• 1.5 gr/Kg

Lípidos 1003 Kcal

÷ 10 = 100.3 gr

de lípidos

10 gr-----100ml 112gr------x = 1120ml de

aminoácidos al 10% 50gr ------100ml 376gr--------x = 725ml de

DW al 50% 20gr--------100ml 100gr--------x = 500ml de

lípidos al 20%

2372 ml de líquidos

NUTRICION PARENTERAL: TIPOS Y TOLERANCIA VENOSA

A DIFERENCIA DE LAS VENAS CENTRALES DE ALTO FLUJO

( YUGULAR, SUBCLAVIA, FEMORAL ), LAS VENAS PERIFERICAS

DE BAJO FLUJO ( EXTREMIDADES ), TOLERAN OSMOLARIDADES MENORES.

PERIFERICA CENTRAL Amino Ac. 3.5 - 4.5 % 8.5 - 10

- 15 % Glucosa 5 - 10 %

10 - 70 % Lípidos 10 - 20 % 10

- 20 % Electrolítos 1/2 requerimiento

Req. total

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL (AMINOPLASMAL, HEPATAMINE, NEPHRAMINE).

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA O HIPOCALÓRICA (PROCALAMINE).

LIPOFUNDIN MCT/LCT Presentación: Frasco de

vidrio de 100ml, 250ml, 500ml.

Concentración: 20%. Vida útil: 24 meses. Osmolaridad: 385mOsm/l PH: 6.5 Calorías: 1908 Cal/1000ml Adultos: 1 -2 g/Kg

peso/día. Pacientes críticos: 1g/kg

peso/día

TRACUTIL

Es una preparación de elementos traza para el uso de nutrición parenteral total.

Adultos: 10 ml de Tracutil, deben de ser agregados a una solución de infusión (aminoácidos o glucosa), e infundidos sobre 6 - 8 horas.

NUTRICION PARENTERAL:SOLUCIONES DE AMINOACIDOS

FORMULA ESTANDAR : esenciales + no esenciales( AMINOPLASMAL AL 10%).

FORMULA RENAL : esenciales + histidina

(NEPHRAMINE).

FORMULA HEPATICA : < cantidad de aromáticos y > cantidad de ramificados

ramificados (HEPATAMINE).

AMINOPLASMAL

Presentación: Frasco de vidrio de 500 ml.

Concentración: 10% y al 15% s/e o c/e

Vida útil: 3 años PH: 5.0 – 7.5 Osmoralidad: 1. s/e 885 mOsm/l 2. c/e 1030mOsm/l Dosis: Adultos: 1.0-1.5 g

de A.A /kg peso/día

HEPATAMINE Solución de AA

ramificados para paciente con enfermedad hepática.

Presentación: frasco de vidrio (500ml).

Concentración: 8% Vida útil: 13 meses Osmolaridad:

785mOsm/l PH: 6.5 Calorías: 320Kcal/l Adultos: 80-120gr. de

aminoácidos/día

NEPHRAMINE

Solución de aminoácidos para paciente con insuficiencia renal.

Presentación: frasco de vidrio (250ml).

Concentración: 5.4% Vida útil: 24 meses Osmolaridad:

435mOsm/L PH: 6.5

PROCALAMINE

Presentación: Frasco de vidrio (1000ml)

Concentración: 3% A.A y 3% Glicerol con electrolitos.

Osmolaridad:735mOsm/l

PH: 6.8 Dosis:

Adulto1-3lts/día.

La dextrosa por su pH ácido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsión, por lo que no se deben añadir directamente a la emulsión lipídica.


ORDEN DE MEZCLADO

El orden en mezcla binarias es el siguiente:1-Dextrosa

2-(añadir fosfatos previamente)3-Iones monovalentes (sodio y potasio).3-4-Oligoelementos o multivitaminas.5-Iones divalentes (magnesio y calcio)

6-Lípidos

NUTRICION PARENTERAL UE

S

ALMACENAMIENTO

Tiempo desde la preparación hasta la completa administración:

1. Sin micronutrientes...............5 días en nevera (4 oC).

2. Con vitaminas u oligoelementos....2-3 días en nevera (4 oC).

3. Con vitaminas y oligoelementos....no se recomienda almacenar.

4. Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se aconseja infundir la mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla.

MATERIAL PARA EMBAZADO Material de la bolsa. En mezclas ternarias utilizar

bolsas EVA que no contienen plastificantes Las bolsas de PVC en NP con lípidos hay cesión de

plastificantes (dietil-hexil-ftalato). El oxígeno inestabiliza la mezcla, por lo que se debe

eliminar el aire remanente en la bolsa. Las bolsas EVA son permeables al oxígeno, por lo que en

mezclas que contengan vitaminas y oligoelementos es recomendable utilizar bolsasmulticapa.

OTROS FARMACOS EN LA NP

Aditivos. No se debe utilizar la Nutrición Parenteral como vía de fármacos excepto en el caso de que existan razones claramente ventajosas.

Debería darse prioridad a la administración por otra luz del catéter y, en segundo lugar, en Y; el catéter utilizado para la nutrición es la punta más distal

IMPORTANTENUNCA AGREGAR FARMACOS CUANDO YA ESTA

PREPARADA O CUANDO YA SE ESTA PASANDO LA NP AL PACIENTE SI ACASO SE AÑADE ALGO DEBE SER EN EL MOMENTO DE SU

PREPARACIÓN.

Muchas Gracias !

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