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NUTRICIÓN E INMUNIDAD

EN LA SEPSIS

CONFERENCIA

Autor: Dr. Wilfredo Hernández Pedroso

Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y de Emergencias

Profesor Auxiliar

NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS

• Síndrome de sepsis:

• La sepsis es una respuesta exagerada de

defensa que sigue la secuencia germen,

monocito, neutrófilo, activación de la

coagulación, lesión endotelial, citotoxicidad y

trombosis microvascular y se caracteriza por

la presencia de un síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica secundario a un foco

infeccioso .

LA SEPSIS ES LA PRIMERA CAUSA DE

MUERTE EN LAS

UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Y NO HA

VARIADO EN LOS ÚLTIMOS

30 AÑOS

• BOCHUD PY. PATHOGENESIS OF SEPSIS. NEW

CONCEPT AND IMPLICATIONS FOR FUTURE

TREATMENT. B.M.J. VOL 326. FEBRUARY 2003.


OECDOECD = Organization for Economic Cooperation and Development. = Organization for Economic Cooperation and Development.

LindeLinde--ZwirbleZwirble et al. et al. CritCrit Care Care Med Med.. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and

Cohen. Cohen. CritCrit Care Care Med Med.. 1999;27:1608. 1999;27:1608.

HOYHOY FUTUROFUTURO

•• Aumento Aumento de la de la población adultapoblación adulta

•• Teconologías Teconologías de de soporte soporte vitalvital

•• Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos

•• Procedimientos Procedimientos y y dispositivosdispositivosinvasivosinvasivos

•• Infecciones Infecciones de la de la comunidadcomunidad

•• Infecciones nosocomiales Infecciones nosocomiales

•• Resistencia antibiótica Resistencia antibiótica

> 1.5 > 1.5 millónmillón de de

casoscasos de sepsis de sepsis

severasevera**

** Casos estimados Casos estimados en en UTIsUTIs en en

países países OECD OECD basados basados en laen la

población población de 1995de 1995

Falla Falla de de órganosórganos

SEPSISSEPSIS

áá CoagulaciónCoagulaciónââ FibrinolisisFibrinolisis áá InflamaciónInflamación

InjuriaInjuriaendotelialendotelial

MUERTEMUERTE

La homeostasis se La homeostasis se pierdepierde en la Sepsis en la Sepsis

PAI-1= PAI-1= plasminogenplasminogen activator inhibitor-1; activator inhibitor-1;TAFITAFIaa= thrombin = thrombin activatable fibrinolysis activatable fibrinolysis inhibitor.inhibitor.

CarvalhoCarvalho and Freeman. and Freeman. J Crit Illness.J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock.Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin ThrombSemin Thromb HemostHemost..1998;24:33.1998;24:33.

HomeostasisHomeostasis

uu Mediadores proinflamatoriosMediadores proinflamatorios

uu Injuria endotelialInjuria endotelial

uu Expresión Expresión de de factoresfactorestisularestisulares

uu Producción Producción de de trombinatrombina

áá Inflamación

Inflamaciónáá

Coagulación

Coagulación

ââ Fibrinolisis

Fibrinolisis

uu Aumenta PAlAumenta PAl-1-1

uu Aumenta TAFIAumenta TAFIaa

uu DisminuyeDisminuye ProteínaProteína C (La C (LaProteínaProteína C C activadaactivadainhibeinhibe PAI-1) PAI-1)

Citoquinas

Hipotálamo

Estimulo Neurohormonal

Intestino

Motilidad

Permeabilidad

Inmunomodulación

Gasto metabólico

Masa corporal celular

Citoquinas

Toxina

NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA

SEPSIS

Respuesta metabólica intensa

Elevados niveles de hormonas

contrareguladoras.

Incremento de los niveles de citoquinas.

Disfunción gastrointestinal.

Hipercatabolismo.

Hiperglicemia.

Disminución de la inmunocompetencia.


SEPSIS

Gluconeogénesis

Oxidación proteica

Excreción aumentada de nitrógeno urinario

Reducción de la masa muscular y visceral

Estrés oxidativo


• CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS

Agresión Respuesta Metabólica

Nitrog 3 MetH Glucag Lactato Leuc

Ayuno <5 <100 <20 120-30 5-10

Cirugía Electiva 5-10 100-50 50-60 1200-200 74-90

Politrauma 10-15 150-220 120-60 1200-200 74-90

Sepsis >15 >400 500-50 3000-500 >180


SEPSIS

• En la sepsis se produce una respuesta

inflamatoria que provoca una disfunción del

sistema inmune consistente en una disminución

en la capacidad de procesar y presentar el

antígeno, así como una disminución de la

respuesta proliferativa del sistema de células T.


• El sistema inmunodefensivo se puede subdividir en tres lugares:

1. La función barrera mucosa

2. Inmunidad celular

3. Inflamación sistémica y local


GALT

GALT No Agregado:

• Leucocitos intraluminales.

• Linfocitos intraepiteliales.

(90% citotóxicos-supresores)

• Células linfoides de lámina

propia.

( 50% Helper y 25 % Tipo B

GALT Agregado:

• Placas de Payer.

• Folículos linfoides

• Nódulos linfoides

mesentéricos.


• Alexander y cols demostraron que la

modificación de la dieta en pacientes que

habían sufrido quemaduras mejoraba el

pronostico de dichos pacientes.

• Jenkins y Moore concluyeron en sus estudios la

reducción de la mortalidad y la presencia de

sepsis cuando se realizaba una nutrición enteral

precoz

Nutrición enteral precozVENTAJAS

INCREMENTO DEL FLUJO ESPLÁCNICO

MEJORA DE LA ISQUEMIA INTESTINAL

REGULA LA APOPTOSIS

DETIENE LA ATROFIA DE LA MUCOSA

PREVIENE EL DESARROLLO DE LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA

REGULA LA SECRECIÓN DE PÉPTIDOS Y HORMONAS GASTROINTESTINALES

ESTIMULA EL METABOLISMO LIPÍDICA HEPÁTICO

JESCHKE MG y cols. Burn and starvation increased programmed with death

in small bowel epithelial cells. Dig Dis Sci 2000; 45(2):415-20.

NUTRICIÓN ENTERAL. VÍAS DE ACCESO

PREPILÓRICAS

Oral

Nasogástrica

Faringostomía

Esofagostomía

Gastrostomía

POST - PILÓRICA Sonda nasoduodenal

Sonda nasoyeyunal

Yeyunostomía

Requerimientos nutricionales

• Agua, electrolitos, oligoelementos y vitaminas

• Agua: 1,2 – 1,5 ml/Kcal. ingresada

• El total de agua ingresada con la nutrición debe estar

subordinada a las necesidades hídricas de cada

paciente.

Proteínas ------- 1,5 – 2 g/Kg.

Cal no P/g N2 ------ 100 – 120/1

Cociente Glucosa/Lípidos 60:40

Calorías Totales------- 30 – 35 Cal/Kg.

Vitaminas Requerimientos

Retinol (A) 3300 UI

Colecalciferol (D) 200 UI

Tocoferol (E) 10 UI

Tiamina (B1) 3 mg

Riboflavina (B2) 3,6 mg

Acido pantoténico (B3) 15 mg

Acido nicotínico (B5) 40 mg

Piridoxina (B6) 4 mg

Biotina (B7) 150 mcg

Acido fólico (B9) 400 mcg

Cianocobalamina (B12) 5 mcg

Vitamina K 0,7 mg

Acido ascórbico (C) 100 mg

Requerimientos nutricionales


Electrolitos Requerimientos

Cloro 1-2 mEq/kg/día

Sodio 1-2 mEq/kg/día

potasio 1,2-2 mEq/kg/día

Calcio 0,2-0,3 mEq/kg/día

Fósforo 10-45 mEq/día

Magnesio 0,35-0,45 mEq/kg/día


SEPSIS

• REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS

Oligoelementos Requerimientos

Zinc (Zn) 0,5-10 mg/día

Cobre (Cv) 0,5-1,5 mg/día

Cromo (Cr) 10-15 mg/día

Hierro (Fe) 1 mg/día

Manganeso (Mn) 0,15-0,8 mg/día

Molibdeno (Mo) 20-120 mcg/día

Selenio (Se) 20-40 mcg/día

TABLA V. SUBSTRATOS QUE PUEDEN SER

CONSIDERADOS FARMACONUTRIENTES

• 1. Hidratos de Carbono

Fructosa, sorbitol,

xylitol, glicerol

2. Grasas

Triglicéridos de cadena

media

Triglicéridos de cadena

corta

Ácidos grasos omega-3

y omega-9

• 3. Sustancias nitrogenadasAminoácidos de cadena

ramificada Arginina GlutaminaNucleótidos

Cisteína CreatinaGlicina

Taurina4. Vitaminas

C, E, ABetacaroteno

5. OligoelementosZn, Cu, Se.


• El tratamiento nutricional podría mediante el empleo de substratos específicos, mejorar la situación de defensa y, por tanto, intentar disminuir las complicaciones infecciosas y sus consecuencias (disfunción multiorgánica, estancia hospitalaria, mortalidad...

Dietas inmunomoduladoras o Sistema

Especifica

Arginina

Glutamina

Ácidos grasos w3

Vitamina y Oligoelementos

El objetivo común de las dietas "sistema-específicas" es, por tanto modular la respuesta orgánica a la agresión y contribuir a la recuperación del paciente mediante substratos específicos.

INMUNONUTRIENTES.

ARGININA

• Favorece la recuperación de la inmunidad

celular.

•Mejora la cicatrización de las heridas.

•Reduce las pérdidas de nitrógeno.

• Es un potente secretagogo hormonal.

• Estimula la síntesis de poliaminas.

•Es el principal donante de nitrógeno para la

síntesis de óxido nítrico.

Glutamina

• No es un AA esencial, aunque ha sido denominado

“condicionalmente esencial”.

• Es al AA más abundante del organismo, presente

fundamentalmente en el músculo. En condiciones de

estrés es movilizada como sustrato energetico

• Es substrato energético para enterocitos, células

renales, linfocitos T, macrófagos y hepatocitos

• Su disminución en el organismo puede ser mediada

por citoquinas (IL-1, TNF).

Glutamina

Bajas concentraciones de glutamina en plasma refleja

reducida presencia en el tejido muscular.

Es metabolizada en el intestino a citrulina , amonio y

otros aminoácidos

La administración de glutamina ha logrado una

reducción de la morbilidad séptica en los pacientes

críticos.

Conserva los depósitos hepáticos y de la mucosa

intestinal de GSH (glutation) así como sus

concentraciones plasmáticas

Boelens PG, Nijveldt RJ, Houdijk AP, Meijer S, van Leeuwen PA.

Glutamine alimentation in catabolic state. J Nutr. 2001 Sep;131(9

Suppl):2569S-77S

ÁCIDOS GRASOS 3, EPA, DHA

•Son precursores directos de la síntesis de PGE3, TXA3

y LTB5

•Acción vasodilatadora y antiagregante.

•Tienen propiedades moduladoras sobre la respuesta

inflamatoria.

•Reducen los efectos inmunosupresores de los

eicosanoides derivados de la familia 6 (PGE2, LTB4 ).

•Favorecen la recuperación del sistema inmune.

Triglicéridos de cadena larga. Ácidos Grasos Poliinsaturados (PUFA)Serie n-6

Docosahexaenoico (DHA)

Ácido linoleico

Ciclooxigenasa

TXA2 PGE2 PGI2

.Inmunosupresoras.

•Proinflamatorias.

•Vasoconstricción

•Aumentan la agregación plaquetaria

Ácido araquidónico (AA)

Lipooxigenasa

ProstaciclinasLeucotrienos

Ácido eicosatetraenoico

LTA4

LTB4

LTC4

LTD4

LTE4

SRA-A

Triglicéridos de cadena larga. Ácidos Grasos poliinsaturados (PUFA)Serie n-3

Ácido linolenico

Ciclooxigenasa

TXA3 PGE3 PGI3

•Antiinflamatorias.

•Menos Inmunosupresoras.

•Vasodilatación

•Disminuyen la agregación plaquetaria.

Ácido Eicosapentaenoico (EPA)

Lipooxigenasa

ProstaciclinasLeucotrienos

Ácido eicosatetraenoico

LTA5

LTB5

LTC5

LTD5

LTE5

SRA-A


RNA - NUCLEÓTIDOS

• Estimulan la inmunidad celular.

•Favorecen la maduración de las

células intestinales.

•Mejoran la síntesis proteica.


MICRONUTRIENTES

• Elevada actividad antioxidante ( -carotenos.

Vitaminas C, E, Se, Zn).

•Estimulación sobre el sistema inmune

(Vitaminas A, B, C, Zn, Se).

•Favorecer la cicatrización de las heridas

(Vitaminas C, A, Zn).


PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS

Bifidobacterias y Lactobacilos

Fibra soluble: a través de la fermentación bacteriana y

de la producción de ácidos grasos de cadena corta (en

especial butirato

Estimula el trofismo intestinal y colónico.

• Reduce la inflamación de la mucosa.

• Favorece la reabsorción de agua y sodio en el colon

(efecto antidiarreico).

Se realizó un estudio prospectivo en 30 pacientes sometidos a

cirugía abdominal y se dividieron en 3 grupos: el Grupo A

recibió nutrición parenteral o nutrición enteral sin fibra o

lactobacilos, el Grupo B recibió nutrición enteral con fibra y

lactobacilos y el Grupo C recibió nutrición con fibra sin

lactobacilos. Se analizo la presencia de infección, el tiempo

con antibioticoterapia , la presencia de complicaciones no

infecciosas y la estadía hospitalaria

Las infecciones bacterianas y el empleo de antibióticos fue

menor en el grupo que recibió nutrición enteral con fibra y

lactobacilos

Rayes N, Hansen S, Seehofer D, Muller AR, Serke S, Bengmark S,

Neuhaus P. Early enteral supply of fiber and Lactobacilli versus

conventional nutrition: a controlled trial in patients with major abdominal

surgery. Nutrition. 2002 Jul-Aug;18(7-8):609-15

Se realizo un metaanalisis con 26 trabajos donde estudiaron la

utilización de dietas enriquecidas con inmunonutrientes y

concluyeron que hubo reducción significativa de las infecciones,

reducción del tiempo de estadía y del tiempo de ventilación

mecánica cuando estas se aplicaban. Sin embargo no fue observado

estos resultados en todos los subgrupos constituidos por pacientes

según la naturaleza de las lesiones (traumáticos, quemados, clínicos

o quirúrgicos) y no hubo influencia en la mortalidad.

En conclusiones recomiendan el uso de dietas enriquecidas con

farmaconutrientes en los pacientes grave (recomendación grado B)

y continuar desarrollando estudios que precisen aquellos pacientes

que mejor pueda beneficiarse de esta terapéutica

Montejo JC y cols. Immunonutrition in the intensive care unit. A

systematic review and consensus statement. Clin Nutr. 2003

Jun;22(3):221-33

Se realizo un estudio prospectivo, doble ciego, en 29

pacientes con lesiones traumáticas y se pudo constatar que

los pacientes que recibieron inmunonutrientes (arginina,

ácidos grasos n3 y nucleótidos) habían reducidos el numero

de días con SRIS, la presencia de MOF y reducción en los

costos La aplicación de la inmunonutrición en los pacientes

con lesiones traumáticas debería ser fuertemente

considerada como un elemento a favor del mejoramiento de

la función inmune para reducir la presencia de

complicaciones infecciosas

Bastian L, Weimann A. Immunonutrition in patients after

multiple trauma. Br J Nutr 2002 Jan;87 Suppl 1:S133-4

Se realizó un estudio multicentrico, prospectivo, y controlado

con 124 pacientes sometidos a cirugía mayor, divididos en 2

grupos: los que recibieron una dieta con inmunonutrientes y los

que recibieron una dieta estándar isocalórica y normoproteica

por 7 días. Se comprobó incremento significativo de los niveles

de IgA, CD4, and CD4/CD8 ; los niveles de TNF-alpha e IL-6

fueron mas bajos en el grupo con dieta inmunomoduladora que

en el grupo control.

No hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones

infecciosas

Jiang XH, Li N, Zhu WM, Wu GH, Quan ZW, Li JS. Effects of

postoperative immune-enhancing enteral nutrition on the immune system,

inflammatory responses, and clinical outcome Chin Med J (Engl). 2004

Jun;117(6):835-9.

Sepsis y nutrición en el paciente grave

• Galban C, Monteijo JC, Marco P, Celaya S, SanchezSegura JM. An immune enhancing enteral dietreduces mortality rate and episodes of bacteremia in sepsis ICU patients. Crit Care Med 2000; 28(13):643-8.

• Estudio multicéntrico, doble ciego, prospectivo.

• 181 pacientes con APACHE >10

• Un grupo recibió IMPACT (n=89) y el otro fórmula hiperproteica (n=87)

• El grupo con IMPACT tuvo una disminución de la mortalidad de un 40% y mas evidente en los pacientes con APACHE entre 10 y 15 ; disminuyo la tasa de bacteriemia a un 65% en relación al grupo control y las infecciones nosocomiales


• El uso de inmunonutrientes disminuye la morbilidad por sepsis.

• El uso de estas dietas en pacientes con sepsis severa no ha mostrado resultados diferentes en relación con la dieta estándar

• Los mejores resultados se han apreciado en los pacientes sometidos a cirugía oncológica del tractus digestivo superior y en los pacientes con lesiones traumáticas complejas

• El ingreso de inmunonutrientes necesita cubrir al menos una cantidad mínima pero sus mejores resultados se han apreciado cuando el ingreso calórico proteico en total cubre los requerimientos señalados

McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: problematic or problem solving? Am J Clin Nutr. 2003 Apr;77(4):764-70.


Después de 2 décadas de estudios e investigaciones, los

efectos beneficiosos o dañinos de la administración de

arginina en el paciente critico sigue siendo incierto. Como

parte de las dietas inmunomoduladoras se ha asociado su

utilidad en el paciente quirúrgico sin embargo estos

beneficios pueden derivarse de la acción de los restantes

nutrientes. No es recomendable y puede ser peligrosa en

los pacientes con inestabilidad hemodinámica y fallo

múltiple de órganos.

Cynober L. Immune-enhancing diets for stressed patients with a

special emphasis on arginine content: analysis of the analysis.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):189-93


• Control y monitoreo de la nutrición en el

paciente séptico

ObjetivosEvaluar la efectividad de la nutriciónPrevenir o detectar las complicaciones

ProcedimientosEvaluación clínica-bioquímica basalEvaluación periódica hasta que logre

estabilidad clínica y bioquímica

CONCLUSIONES

• La sepsis es una condición común en los pacientes críticos,

tanto como motivo de ingreso como complicación en el

paciente crítico. Es la mayor causa de muerte, y se han

investigado muchas drogas e intervenciones como medida

para disminuir la morbilidad y la mortalidad con un enorme

coste y resultados decepcionantes.

• Siempre se ha asumido que el aporte de nutrientes al

paciente crítico y en particular al paciente séptico era una

buena práctica, aunque hasta hace poco ha habido poca

evidencia que lo apoye. Recientemente se ha enfatizado

mucho en considerar la terapia nutricional como una medida

de prevención y tratamiento de la sepsis. La evidencia sugiere

que el uso de la vía enteral y la suplementación de la fórmula

nutricional con immunonutrientes puede influir en la incidencia

y el curso de la sepsis.

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