NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS

DE LA MALNUTRICIÓN

Soledad Oteiza Garri NP 104571

SNA: soporte nutricional artificial

● Puede ser enteral o parenteral

● Dependencias del tipo de soporte nutricional:o Grado de malnutrición previa.

o Gravedad de la enfermedad aguda.

o Tiempo estimado en recuperar la ingesta oral.

o Candidatos a recibir SNA

Pacientes:

o mono nutridos que no van a recibir alimentos durante 7 días o más.

o con una pérdida del 10% de peso corporal en 3 meses, de causa desconocida.

o con enfermedad aguda interrecurrente que impide la ingesta adecuada de las kcal/d necesarias durante 7 días o más.

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Requerimientos calóricos y proteicos

● Dependencias de estos requerimientos:

o Superficie corporal.

o Edad.

o Factor de stress relacionado con la patología subyacente.

● Métodos de cálculo:

o Calorimetría indirecta.

o Ecuación Harris-Benedict.

● Objetivos en el paciente hospitalizado:

o NO debe ser la ganancia de peso.

o Se debe mantener el equilibrio nitrogenado y la síntesis

proteica. 3

o Sexo

o actividad

Ruta de soporte nutricional

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NUTRICIÓN ENTERAL (NE)● Administrar por boca o por sonda nutrientes parcial o totalmente

digeridos para conseguir una nutrición adecuada.

● Ventajas frente a la nutrición parenteral:

o Es más fisiológica, barata y sencilla.

o Tiene complicaciones menos graves.

o Preserva la integridad de la mucosa intestinal y el efecto

barrera de su propio sistema inmunológico.

● Indicaciones y contraindicaciones

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y TIPOS SONDA

● Si el paciente se encuentra estable, colaborador y

conserva el reflejo deglutorio se utilizará la vía oral.

● En caso contrario la alimentación será por sonda.

o Aspecto a tener en cuenta

Riesgo de aspiración de contenido gástrico

Condiciona la ubicación gástrica de la sonda

Factores de riesgo de aspiración

• La alteración del nivel de conciencia.

• La disfunción deglutoria neurológica.

• La gastroparesia.

• La obstrucción al vaciado gástrico y el reflujo

gastroesofágico intenso.6

o Sondaje sin técnica quirúrgica

Sonda nasogástrica (SNG).

Sonda nasoduodenal (SND).

Sonda nasoyeyunal (SNY).

o Sondaje con técnica quirúrgica

Faringostomía.

Esofagostomía.

Gastrostomía.

Técnica: gastrostomía percutánea endoscópica (PEG).

Yeyunostomía: Se usa cuando hay riesgo de aspiración.

Técnica: gastroyeyunostomía percutánea endoscópica (PEG-J)

Duodenostomía: método alternativo a la yeyunostomía en caso de

gastrectomía total.

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esofagostomía

duodenostomía

PEG

Sonda nasoyeyunal

● Las sondas varían según:

o Material: poliuretano o silicona

Biocompatibles y flexibles

No ocasionan reacciones alérgicas

Provocan pocas erosiones

Se mantienen de 4 a 8 semanas

o Longitud

o Diámetro

o Estructura

Lastradas

Con guías internas rígidas

Con orificios distales y laterales

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MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN

● Valoraciones previas:o Comprobar colocación de la sonda

o Cuantificar reflujo gástrico

o Incorporar al paciente 30º- 45º

o Calcular necesidades calóricas diarias

estimar gasto basal por fórmula Harris- Benedict

medir el gasto energético por calorimetria

o Decidir tipo de dieta

o Técnica

o Velocidad de infusión de la misma- es importante que se

incremente de forma progresiva y 2-3d se cubran todas

las necesidades nutricionales

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● La administración de NE puede ser:

o Intermitente- la más parecida a la nutrición habitual

En pacientes con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal.

1. Jerginga- NE domiciliaria por gravedad

2. Bomba- permite regular la vel. De infusión (pac. Graves y

hospitalizados)

o Contínua- a lo largo de 18-24 h sin interrupción

pacientes con alteración en la digestión o absorción

pacientes con sonda colocada en duodeno o yeyuno

o Inicio de la NE dentro de las 36-48h, una vez conseguida la

estabilidad hemodinámica

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COMPLICACIONES Gastrointestinales son las más frecuentes (30-50%)

Broncoaspiración la mas peligrosa

● Gastrointestinaleso Elevado residuo gástrico (+ frecuente)

Vol. > 200ml en cada valoración del contenido gástrico

o Diarrea- consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo.

Eliminación 2000ml/d de heces o 5 deposiciones líquidas al día

Gran cantidad de factores pueden condicionarla: dieta, técnica de administración, factores infecciosos

Tratamiento:

Disminuir a la mitad el ritmo de perfusión

Administración continua- mejor tolerada

Cambiar tipo de fórmula para reducir osmolaridad

Dieta con fibra

Coprocultivos y suspender la dieta enteral- pasar a NP12

o Otras:

Estreñimiento- se favorece por:

Falta de fibra en dietas

Sedestación

Deshidratación

Distensión abdominal

Vómitos

Regurgitación

Tratamiento: procinéticos, y valorar el paso a NP si no se encuentra la causa

● Infecciosaso Broncoaspiración- complicación más peligrosa de la NE

Elevada mortalidad (40%- 100%)

Dependiendo de: vol. Aspirado y parénquima del pulmón afecto

Se comporta como síndrome de distrés respiratorio (SDRA)-se complica con sobreinfección

Conducen a la suspensión transitoria de NE

hasta clarificar factor desencadenante

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● Mecánicas

Guarda relación con:

Tipo de sonda

Posición que ocupa

o Obstrucción de la sonda (más frecuente)

Provocada por

Prevención- lavados de la sonda con agua tras comidas

o Desplazamiento de la sonda (inadvertido o involuntario)

o Sinusitis

o Lesiones mucosas de diferentes localizaciones

(nasales, esofágicas, de pared abdominal)

o Fístula traqueoesofágica por necrosis por presión (la de mayor

gravedad)

- Por medicación

- Características de la dieta

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● Metabólicas

o Predominantemente a desequilibrios hidroelectrolíticos

Hipocalemia

Hiponatremia

Hipofosfatemia

- En pacientes con EPOC el aporte excesivo de HC puede

agravar la hipercapnia al aumentar el cociente respiratorio

o Posible interacción entre la NE y los fármacos:

Por su forma de presentación

Lugar de absorción

metabolismo

Puede condicionar

- La disminución de

sus niveles

plasmáticos

- Eficacia

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CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS

ENTERALES

● Según composición global:

o Estándar, poliméricos o completas: los nutrientes enteros ,el

intestino delgado tiene que mantener su capacidad digestiva y

absortiva.

o Monoméricas o pre-digeridas: prot. e HC parcialmente

hidrolizados y grasas como TG , el intestino delgado tiene que estar

comprometido anatómica y funcionalmente.

o Especiales: con alguna característica distintiva según la patología

y necesidades nutricionales.

o Suplementos y módulos nutricionales: en los que falta algún

nutriente .

No deben usarse como dieta completa.

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● Según contenido proteicoo Normoproteicas- contenido proteico del 11%-18% del total

energético. Son las mas utilizadas

o Fórmulas hiperproteicas- contenido proteico > 18% del total energético.

● Según densidad calóricao Fórmulas concentradas de 1,5 o 2 kcal/ml (normal

1kcal/ml). Indicadas en patologías con restricción hídrica.

● Preparados especiales (nutrición específica)o Con fibra (variante de dietas poliméricas)

Insoluble- soja

Efecto positivo: capacidad para atrapar agua

Soluble- pectina, guar y goma arábica

Su fermentación por bacterias del colon, se transforma en Ac.Grasos de cadena corta- Energía fundamental.

o Hepatopatía crónica- Son ricas en HC y restricción de electrolitos.

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● Nefropatía crónicao aportan una limitada cantidad de proteínas.

o Inconveniente- hoy en día se recomienda una nutrición con adecuado contenido proteico y uso de diálisis.

o Ricas en HC y aportan poco electrolitos.

● EPOCo Ricas en grasas y pobres en HC- para producción de CO2

o Actualmente en entredicho.

● Hiperglucémicas- adaptadas al paciente con diabetes o hiperglucemia de estrés.

● Obesidad- ayuno modificado

● Inmunomodulación o estrés hipermetabólico: Dietas hiperproteicas y con nutrientes especiales- actuando como

nutrientes fundamentales para:

Las cels. Epiteliales de la mucosa intestinal

El tejido linfoide asociado.

• Glutamina, nucleótidos, arginina y Omega318

NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)

● Administración de nutrientes por vía venosa en pacientes que

«no pueda, no deba o no quiera» ingerir alimentos por vía

digestiva tanto de forma oral como sonda.

● Finalidad- mantener un adecuado estado nutritivo

o Ayudar a la resolución de la enfermedad

o Permite el reposo digestivo

● Debe aportar todos los nutrientes

o Agua

o HC

o Grasas

o Proteínas

● A tener en cuenta:

o Compatibilidad físico-química

● Se desaconseja el uso de fármacos en las bolsas de NP

o Sales minerales

o Vitaminas

o Oligoelementos

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Términoso Nutrición parenteral total (NPT)- se administran todos los

principios inmediatos por vía central

o Nutrición parenteral periférica (NPP)- incompleta, suele faltar alguno de los principios inmediatos.

o Nutrición parenteral hipocalórica (NPH)- cubre necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético (max. 5- 7d)

o Nutrición parenteral suplementaria (NPS)- se complementa la vía oral o enteral

o Nutrición parenteral domiciliaria (NPD)- fuera del hospital, en el domicilio del paciente, precisando un entorno familiar y/ o social adecuado para su control.

● Dependiendo del aporte:

NITROGENADO CALÓRICO

Hiperproteica Hipercalórica

Normoproteica Normocalórica

Hipoproteica hipocalórica 20

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y

CONTROLES BÁSICOS

● Vía de acceso venoso

● Vía periférica: se usará sólo cuando la osmolaridad de

la solución lo permita

- en pacientes con buen estado nutricional

- tiempo max. 5 días

o Cateterización en el brazo

Limitan movilidad del paciente

Técnica de inserción sencilla

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● Vía central: (vía más frecuente) colocación de un

catéter en una vena de gran calibre:

- mantenimiento: con rigurosas normas de asepsia

o Cateterización de la vena cava inferior:

A través de la vena femoral

Asociada a incidencia de infección y sepsis- debe

desecharse

o Cateterización de la vena cava superior:

o Cateterización de la yugular interna

Acceso fácil y con pocas complicaciones, pero limitan la

movilidad.

o Cateterización de la subclavia infraclavicular (+fc)

Permite perfecta sujeción torácica y libertad de movimientos

VENA BASÍLICA VENA CEFÁLICA

YUGULAR INT/EXT SUBCLAVIA

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- Antes de la infusión hay que hacer un control radiológico

para ver si está bien puesto el catéter.

- La vía venosa se reserva para uso exclusivo de la

nutrición parenteral- se suele poner catéter de 2 o 3 luces.

- En ámbito hospitalario infusión constante las 24 h,

evitando cambios bruscos en: volemia, osmolaridad y

glucemia.

- Se tiene que suministrar con bomba de perfusión y el inicio

debe ser gradual durante los 2-3 primeros días.

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La NP se mezcla en una bolsa de material plástico etil-vinil- acetato (EVA),añadiendo:

● Lípidos

● Aminoácidos

● Glucosa

CONTROLES CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS1- Controles clínicos habituales: pulso, PA, PVC y FR (4-6 v/d)

2- Balance diario de entradas y salidas de líquidos

3- Peso corporal y parámetros antropométricos

4- Glucemias, glucosuria y/o glucemia digital: 2-3 c/d

5- Ionograma: controles diarios de Na+, K+ y Cl –

6- Compartimento proteico: prealbúmina, transferrina y albúmina

7- Hemograma y coagulación: 2-3 v/s

8- Hígado y riñón:

Urea y creatinina, cada 3 dias.

Transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas 1-2 v/d

9-Microbiología: revisión diaria de la zona del catéter.

«Sistema tres en uno» se conservan 5

días

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INDICACIONES

● En pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para

la administración, digestión o absorción de nutrientes durante

>7 días o si tiene que mantenerse el apto digestivo en reposo

por razones terapeúticas

● Criterios para el inicio de la NP:

1. Ayuno absoluto durante max 7 días

(preoperatorio,postoperatorio)

2. Ayuno absoluto ≥ 7 días sin otra patología

sobreañadida(cirugía digestiva reglada, neoplasias no

complicadas

3. Pacientes con sepsis, politraumatismo, gran quemado..

4. Pacientes desnutridos neoplasias digestivas, enf. Conjuntivas,

anorexia nerviosa

5. Pacientes con patología crónica y descompensación aguda

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● Indicación Absoluta: alteración funcional y/o anatómica

parcial o completa del tubo digestivo

● Indicación Relativa: si el tracto intestinal permanece intacto

(otros valores: grado catabolismo nitrogenado, vol.

Necesitados, no es suficiente con la enteral)

CONTRAINDICACIONES● Contraindicación absoluta: paciente con vía digestiva

normofuncionante y cubiertas sus necesidades nutricionales.

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COMPLICACIONES● Tiene riesgos:

o Mecánicos:

Por la punción:

Neumotórax

Punción arterial

Rotura venosa y/o arterial

Por la colocación del catéter:

Malposición intravenosa

Trayectorias aberrantes

(pleural, peritoneal, cardiaca)

Sección del catéter

Trombosis venosas: alta incidencia cuando se utilizan

vías periféricas

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o Metabólicas

Intolerancia a la glucosa e hiperglucemia- precisa Insulina en la

perfusión

Hipoglucemia

Hipercolesterolemia

Enfermedad hepatobiliar:

Esteatosis y colestasis hepáticas

Barro y litiasis biliar

Complicaciones por el aporte proteico:

Hiperamoniemia

Azotemia

Acidosis metabólica

Escaso aporte de proteínas (+ frecuente)

Fluidos, minerales, oligoelemntos y Vit.:

Sobrecarga hídrica

Disminución de: K+, P5+, Mg2+ , Fe2+, Zn2+

Hipovitaminosis: a expensas de Vit. hidrosolubles

Han de forma considerable

por introducir aa distintos

• Hipoproteinemia

• Desnutrición

• Mala cicatrización

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o Sépticas: son las más frecuentes y graves

Catéter: puerta de entrada- línea vascular

Clínica: significativa, no se aprecia otro foco de infección.

Cultivos en sangre y catéter: para el mismo germen

El origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de

infusión:

Contaminación de la mezcla

Sistema de perfusión

Conexiones

Manipulación en condiciones no estériles

Contaminación de la piel- hay que desinfectar cuidadosamente

la zona de inserción del catéter

Contaminación del catéter

• Primaria

• Secundaria por diseminación hematógena de un foco a

distancia

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● Aporte calórico: HC + lípidos = aporte energético no

nitrogenado

o HC: glucosa y otros carbohidratos.

Aumenta el valor calórico utilizable

Disponibilidad del sustrato y metabolitos por todos sus tejidos

Aumentar la tasa de uso metabólico en sanos y enfermos

Sin efectos secundarios

Compatibles con otros nutrientes

Aumentar el dintel renal de eliminación

Sin capacidad para producir flebitis

Reaccionar con el cristal o los plásticos

Glucosa (más ventajas)

o Utilizable como fuente de E por todos los tejidos

o En situaciones normales- el mejor tolerado.

o En estrés metabólico- déficit de uso de la glucosa-

sobreproducción endógena- no frenada por la hiperinsulinemia30

NUTRIENTES

Otros HC- los alternativos no son sustratos ideales

Fructosa

En diabéticos

Pacientes con estrés metabólico intenso- aislado no es un

buen sustrato energético

El mejor sustrato glucosa+ xilitol

Xilitol

Sorbitol

Glicerol- derivado de la hidrólisis de lípidos

o GRASAS (lípidos): nutrientes imprescindibles

Son las más usadas

Hay emulsiones lipídicas con triglicéridos de cadena media y larga,

más usadas las largas.

Contraindicaciones- pocas, se limitan a las alteraciones del

mecanismo del metabolismo lipídico y ocasionalmente a la

coagulopatía grave

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● Aporte proteico

o Se realiza por soluciones de 18-20 aa. En forma levógira

o Obligados los esenciales

o Algunos especiales

Histidina- enf. Renales

Histidina y cisteína- en niños

Taurina y tirosina- neonatos y prematuros

Arginina y glutamina- estrés hipermetabólico

o Agua y electrolitos: aportan 35-50 ml/kg/día en función del

balance hídrico

K+, Na+ Ca2+ y Mg 2+ deben aportarse diariamente

o Vitaminas y micronutrientes:

Implicadas en la utilización de sustratos energéticos y en la

síntesis proteica, en el sistema inmune y en la cicatrización.

El aporte vitamínico deben aportarse desde el principio

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o Oligoelementos- aceleran la degradación de algunas

vitaminas, añaden en días alternos vitaminas en días alternos

Zinc- con frecuentes las deficiencias

Cobre

Hierro- individualizarse según necesidades

Manganeso

Molibdeno

Cromo

Selenio

Iodo

Flúor

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Para el cálculo de todos los nutrientes se usan

fórmulas protocolizadas

Muchas gracias

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