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Valoración delEstado de Nutrición

en el Paciente con Cáncer Virginia R. Martínez Roque

Departamento de Nutrición, Instituto Nacional de Cancerología

Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): 315-326

Correspondencia:Virginia Martínez RoqueInstituto Nacional de Cancerología.Departamento de Nutrición.San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.Tel: 56-28-04-78e-Mail: martinez@att.net.mx

Abstract•

Malnutrition is a common complication in oncologic patients. Its incidence has been estimated between 40%-80%, but it may vary according to tumour type, site, clinical stage, and treat-ment. This pathologic state is associated with several factors: a decreased response and tolerance to the antineoplasic crucial to prevent it or treat it beforehand in oncologic patients.

Nutrition condition assessment in oncologic patients must be performed at the beginning or throughout the treatment. In consequence, it is not only necessary to use an easy to apply tool, which identifies the deficit and nutritional risk in an early stage, but to assure that the cost is acceptable and allows the assessment of the efficacy of a nutritional intervention method.

Consequently, the Subjective Global Assessment (SGA) of the patients’ nutrition condition, scored Patient-Generated (PG-SGA) is a technique that assesses the nutrition condition by means of the following characteristics: weight loss, dietary in-take, gastrointestinal symptoms, functional capacity, metabol-ic stress, as well as muscular mass loss and subcutaneous fat. The Subjective Global Assessment is a very high-speed and reliable tool which enables the identification of oncologic pa-tients and sorts them out to receive nutritional support when they suffer malnutrition or are under the risk of suffering it.

Key words: malnutrition, nutrition condition assessment, subjective global assessment, patient-generated subjective global assessment of nutritional status.

Resumen•

LA DESNUTRICIÓN es una complicación frecuen-te en los pacientes con cáncer. Su incidencia se ha estimado entre 40%-80%, cifras que varían de acuerdo con el tipo de tumor, localización, etapa

clínica y tratamiento. Este estado patológico se asocia a una disminución de la respuesta y tolerancia al tratamiento an-tineoplásico, deterioro en la calidad de vida, mayor tiempo de estancia hospitalaria y mayor costo en los cuidados de la salud, así como a la disminución de la supervivencia; por ello, resulta más apremiante prevenirlo o tratarlo de mane-ra oportuna en el paciente con cáncer.

La evaluación del estado de nutrición en el paciente on-cológico debe llevarse a cabo desde el inicio o durante el curso del tratamiento, para lo cual no sólo se requiere un instrumento fácil de aplicar que identifique el déficit o riesgo nutricio en una etapa temprana, sino que el costo sea aceptable y que permita evaluar la eficacia de algún método de intervención nutricia.

En este sentido, la evaluación global subjetiva del esta-do de nutrición, generada por el paciente (EGS-GP) es una técnica que valora el estado de nutrición mediante las siguientes características: pérdida de peso, ingestión dietética, presencia de síntomas gastrointestinales, ca-pacidad funcional, estrés metabólico, así como pérdida de masa muscular y grasa subcutánea. La EGS-GP es una herramienta rápida y conf iable que permite iden-tif icar a pacientes con cáncer y seleccionarlos para re-cibir apoyo nutricio cuando cursan con desnutrición o que corren el riesgo de desnutrirse.

Palabras clave: desnutrición, valoración del estado de nutrición, evaluación global subjetiva, evaluación global subjetiva-generada por el paciente.

316 Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer

Factores que Contribuyena la Desnutriciónen el Paciente con Cáncer•

La pérdida de peso es común en el paciente con cáncer y generalmente se presenta como un síntoma en el momento del diagnóstico. La prevalencia de desnutrición varía de acuerdo a la localización y etapa clínica de los diferentes tipos de neoplasias. Sin embargo, se puede afir-mar de una forma amplia, que entre un 40-80 % de los pacientes con cáncer van a desarrollar algún grado de desnutrición durante su proce-so evolutivo, por lo que el tratamiento nutricio oportuno puede mejorar la supervivencia, cali-dad de vida y respuesta a las diversas opciones terapéuticas en este grupo de pacientes.

La etiología de la pérdida de peso en pacientes con cáncer es compleja y multifactorial. La des-nutrición puede resultar de los efectos locales y sistémicos del tumor, así como de las repercu-siones del tratamiento antineoplásico. Los efec-tos sistémicos incluyen anorexia y alteraciones metabólicas. Los efectos locales usualmente se asocian con mala absorción, obstrucción, diarrea y vomito. La fatiga, depresión, ansiedad o dolor (resultado del tratamiento o del cáncer mismo) pueden interferir también con el consumo de ali-mentos. Los síntomas que generalmente se pre-sentan durante la terapia y que repercuten sobre la ingestión dietética son: disminución del apeti-to, saciedad temprana, fatiga, dificultad para de-glutir, sequedad de boca, alteraciones del gusto y del olfato, estreñimiento, náusea y vomito (1).

La caquexia por cáncer es un síndrome que se ca-racteriza por pérdida importante y progresiva de tejido muscular y grasa corporal, en el que el pa-ciente experimenta anorexia, saciedad temprana, alteraciones metabólicas, anemia, fatiga y pérdida grave de peso. Los pacientes con tumores sólidos de estómago, páncreas, pulmón y cáncer colorectal, o quienes presentan enfermedad avanzada o metás-tasis, son más vulnerables a desarrollar caquexia, que aquellos con enfermedad localizada (2).

La caquexia implica un proceso de desgaste fí-sico mayor que el que se presenta en un cuadro de desnutrición convencional, esto se debe a la pérdida acelerada del músculo esquelético, en relación al tejido adiposo, presencia de citocinas pro-inflamatorias y al incremento en la síntesis de proteínas de fase aguda, lo que contribuye a incre-mentar el gasto energético y la pérdida de peso.

En la desnutrición, más de tres cuartas partes de la pérdida de peso se da a expensas de la reserva grasa corporal y solo una pequeña proporción es a partir del músculo, lo que ayuda a preservar la masa cor-poral. Por el contrario, en la caquexia por cáncer se presenta una pérdida acelerada de la masa muscular, en comparación con el tejido adiposo.

De reciente interés es el estudio del factor induc-tor de proteólisis (PIF), liberado por el tumor. En estudios in vivo se ha observado que el PIF induce catabolismo del músculo esquelético, mientras se preserva la reserva de proteína visceral, a su vez es responsable de la respuesta inflamatoria que se ob-serva en la caquexia. El PIF activa el sistema ubiqui-tín-proteosoma, mediador proteolítico que causa agotamiento de la proteína corporal en la caquexia. El catabolismo del tejido adiposo en la caquexia por cáncer se atribuye a un Factor Movilizador de Lípi-dos (LMF) producido por el tumor (3,4).

Diferencias en el Estado de Nutrición de Acuerdo al Tipo de Neoplasia y Tratamiento Empleado•

En pacientes con cáncer gastrointestinal y de pul-món, previo al inicio del tratamiento con quimio-terapia o radioterapia, se determinó la prevalen-cia de síntomas que pueden influir en el consumo de alimentos, así como su relación con el sitio del tumor y la etapa clínica, observándose que aproxi-madamente un 60% de los pacientes experimen-tan uno o más síntomas en el momento de su pre-sentación, siendo la pérdida del apetito el síntoma más común, así como saciedad temprana y dolor. Los pacientes con cáncer de pulmón al parecer

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experimentan mayor pérdida del apetito que los pacientes con cáncer gastrointestinal. No hubo di-ferencia significativa entre grupos con respecto a la presencia de otros síntomas. En relación a los pacientes con cáncer gastrointestinal, se observa mayor presencia de síntomas en pacientes con tu-mores del tracto digestivo superior y páncreas, en comparación con los que presentan cáncer colo-rectal (p= <0.001), así como en los pacientes con enfermedad avanzada o con metástasis (5).

Se ha establecido que los pacientes con cáncer colorectal que reciben radioterapia con intento curativo, presentan un riesgo nutricio intermedio, ya que estos enfermos, generalmente se encuen-tran en condiciones relativamente buenas al inicio de la terapia. No obstante, durante el transcurso del tratamiento pueden llegar a presentar pérdida del apetito, diarrea y mala absorción, lo que afec-ta de manera transitoria la ingestión de alimentos y el estado de nutrición. Al cabo de 4-6 semanas de concluir la radioterapia se observa mejoría en la situación clínica de estos pacientes, lo que per-mite concluir que no es necesaria una intervención rutinaria en los enfermos que presentan buen esta-do general al inicio de la terapia. Sin embargo, los pacientes con deficiencias nutricias o bajo consumo de energía al inicio del tratamiento, pueden benefi-ciarse de la intervención nutricia temprana (6). Laky y cols., (7) evaluaron el estado de nutrición en 145 pacientes con diagnóstico de cáncer de en-dometrio, cáncer de ovario y cáncer cervical, de-terminando que la mayoría de las pacientes (80%) presentaba un estado de nutrición normal previo al tratamiento, un 20% cursaba con desnutrición moderada y ninguna paciente presentó desnu-trición grave, de acuerdo a la Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente (EGS-GP). Las pacientes con cáncer de endometrio tuvieron un Indice de Masa Corporal (IMC) mayor que el resto de los grupos (P=0.05), sin embargo, en las pacientes con cáncer de ovario el IMC no fue un buen indicador del estado de nutrición, debido a la presencia de ascitis, la cual sobre estima el peso corporal. La conclusión de este estudio es que es

poco probable que se presente desnutrición en pacientes con cáncer cervical y cáncer de endo-metrio, en el momento del diagnóstico.

La pérdida importante de peso, definida como la pérdida involuntaria de peso ≥ 5% en un mes o ≥ 10% en seis meses, es un fenómeno común en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, ya que se presenta entre un 30 a un 55% de estos enfermos. Las molestias que frecuentemente ex-perimentan se relacionan principalmente con la localización del tumor, tales como disfagia, odi-nofagia, dolor en la boca y alteraciones del gus-to, síntomas que prevalecen en el momento del diagnóstico. Considerando la localización de la neoplasia, se observa una mayor prevalencia de pérdida de peso en pacientes con diagnóstico de cáncer de hipofaringe, nasofaringe, orofaringe/cavidad oral y cáncer de laringe supraglótico. Se ha determinado que tanto la disfagia, la pérdida del gusto/aversión y la pérdida del apetito, son los síntomas que más se asocian con la pérdida de peso. De acuerdo a la etapa clínica, la pérdida de peso es significativamente más frecuente en pacientes con tumores T3 y T4 (p=<0.001) (8)

Una vez que los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se someten a tratamiento antineoplá-sico, la mayoría sufre una pérdida significativa de peso, la cual prácticamente continua hasta el período de reevaluación temprana (entre la 4ª y 5ª semana de haber concluido el tratamiento) El peso corporal disminuye con el empleo de todos los métodos de tratamiento: radiotera-pia, cirugía, quimioterapia/radioterapia, y ci-rugía/radioterapia. Sin embargo, se observan también diferencias significativas con el empleo de cada uno de ellos, siendo el tratamiento de quimioterapia/radioterapia el que mayor pér-dida de peso ocasiona, seguido de radioterapia, cirugía/radioterapia y finalmente el tratamien-to de cirugía, el cual promueve más rápido la estabilización o ganancia de peso (9).

En pacientes con cáncer gástrico, sometidos a gas-trectomía total o subtotal, que acudieron a la pri-

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mera consulta de nutrición, postcirugía, se observó que la mayoría presentaba desnutrición en diferen-tes grados, principalmente de tipo marasmo. Las complicaciones que con mayor frecuencia se regis-traron fueron diarrea, síntomas compatibles con síndrome de dumping precoz y tardío, así como anemia por déficit de hierro y vitamina B12 (10).

Se ha determinado que la disminución en el consu-mo de alimentos y la mala absorción son factores que contribuyen a la pérdida de peso en pacientes con cáncer gástrico, sometidos a gastrectomía, la cual se manifiesta principalmente durante los pri-meros tres meses postcirugía. Sin embargo, cabe señalar que existen diferencias en el peso y la com-posición corporal, de acuerdo al procedimiento quirúrgico empleado: gastrectomía asistida por la-paroscopía (GAL), gastrectomía distal (GD) o gas-trectomía total (GT), de tal forma que en el posto-peratorio inmediato (14 días), la pérdida de peso es significativamente menor en el grupo sometido a GAL, comparado con el grupo con GD O GT. De acuerdo a un estudio de composición corporal rea-lizado a través de impedancia bioeléctrica, durante este mismo período, se observa mayor pérdida de proteína corporal total que de masa grasa, en to-dos los grupos, mientras que la proporción de agua corporal total y agua extraceluar es mayor en el grupo con GT. Luego de seis meses de tratamiento, el peso corporal retorna al valor basal en los pa-cientes con GAL y GD, sin embargo, en los pacien-tes con GT el peso corporal tiende a disminuir, así como la proteína corporal y la masa grasa. Luego de 12 meses de tratamiento los pacientes con GT pueden continuar con pérdida de peso, principal-mente a expensas de masa grasa (11).

Repercusionesde la Desnutriciónen el Paciente con Cáncer•

La pérdida significativa de peso se asocia con un incremento en la morbi-mortalidad y es un factor independiente que predice la disminución de la supervivencia en pacientes con cáncer, se relacio-na con daño en la función física, incremento en

el distrés psicológico y afectación de la calidad de vida (12, 19). La efectividad del tratamiento con cirugía, quimioterapia y radioterapia en pacientes con pérdida de peso se altera (13,14, 15).

Evaluacióndel Estado de Nutriciónen el Paciente con Cáncer•

En los últimos años se han desarrollado diversos métodos para evaluar el estado de nutrición, sin embargo, no todos son específicos para los pa-cientes con cáncer.

El uso de parámetros objetivos (antropométricos, bioquímicos e inmunológicos) para evaluar el es-tado de nutrición ha sido cuestionado, en vista de que varios factores, no nutricionales, afectan su resultado, por lo que la valoración nutricia tradi-cional exige un buen juicio clínico y un proceso de estandarización para medir, analizar e integrar cada uno de estos parámetros dentro del contex-to de la historia clínica del paciente, con el fin de establecer un diagnóstico nutricio adecuado.

Métodos tradicionales: utilidad clínica y limita-ciones en los pacientes con cáncer

a) Indicadores antropométricos.La antropometría es una técnica que se utiliza para evaluar el estado de nutrición de un indivi-duo con base en la medición de sus dimensiones físicas y en algunos casos de su composición cor-poral. Los indicadores antropométricos que ha-bitualmente se emplean son: peso, talla, circunfe-rencias, pliegues cutáneos y anchuras óseas.

El peso es la determinación antropométrica más común. Mide la masa corporal total (masa grasa y masa libre de grasa). Un estado de sobrecar-ga de líquidos (edema o ascitis) sobre-estima las cifras reales de peso, por lo que su evaluación debe realizarse junto con el examen físico (16).

La gravedad de la pérdida de peso en un individuo se determina considerando la proporción de los

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cambios en el peso durante un lapso de tiempo y la pérdida total de peso. Se estima que con una pérdida significativa de peso (≥ 10%), en un pe-ríodo de tres meses, el paciente está en riesgo de presentar daño en la función de diferentes órga-nos y de tener un resultado clínico adverso (17).

Studley, fue el primero en asociar la pérdida de peso con el resultado de la enfermedad. En 1936, este investigador concluyó que la disminución significativa de peso antes del procedimiento quirúrgico en pacientes con ulcera péptica, dio como resultado una alta proporción de mortali-dad postoperatoria en comparación con los pa-cientes que tuvieron un peso estable (18),

De Wys y Cols., (19) en una muestra de 3 047 pacientes con cáncer, encontraron una alta pre-valencia de pérdida de peso en pacientes con cáncer de pulmón, cáncer gástrico y cáncer de páncreas, siendo del 60% y 80% respectivamen-te. Además, la supervivencia fue menor en aque-llos pacientes que experimentaron pérdida de peso, con respecto a los que lo mantuvieron.

De gran utilidad es conocer las pérdidas de peso recientes, mediante la siguiente fórmula:

Porcentajede cambiode peso = peso habitualkg

- xpesohabitualkg

pesoactualkg

100

Pérdidas de peso mayores al 5% en un mes o mayores al 10% en 6 meses, indican la importan-cia y rapidez del proceso en cuanto a producir desnutrición (Cuadro 1).

Cuadro 1•Cambio de peso significativo en la detección de desnutrición

Cuadro 2•Puntos de corte de la OMS para la clasificación de bajo peso,

normalidad, sobrepeso y obesidad

TiempoPérdida de peso

significativa(%)

Pérdidagrave de peso

(%)

1 semana1 mes3 meses6 meses

1-25

7.510

> 2> 5> 7.5> 10

Tomado de Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN 1977; 1: 11-22 (20)

Otro índice que se emplea tanto en el diagnósti-co de desnutrición como de obesidad, es el IMC, calculado como el peso en kg / (talla expresada en m)2. Sin embargo, este índice tiene algunas limitaciones que deben ser consideradas. Por ejemplo, algunos pacientes con cáncer que cur-san con desnutrición pueden tener un IMC den-tro de los rangos de normalidad o encontrarse en el rango de sobrepeso, ya que la masa grasa enmascara la pérdida de masa corporal magra. Wigmore y Cols., encontraron que la media de IMC en pacientes con cáncer de páncreas, en el momento del diagnóstico, fue de 20.7 (rango de 19.5 a 23.6 Kg/m2), esto a pesar de haber te-nido una pérdida de peso promedio de 14.2 Kg (rango 10-20%) en los seis meses previos (21).

Los puntos de corte para interpretar el IMC se presentan en el Cuadro 2.

IMC Kg/m2 Clasificación

< 18.518.5 a 24.9

25 a 2930 a 34.935 a 39.9

≥40

Bajo pesoNormal

SobrepesoObesidad grado 1Obesidad grado 2Obesidad grado 3

Fuente: World Health Organization 1997. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consulta-tion on Osesity. World Health Organization, Geneva (22)

La medición de los pliegues cutáneos, mediante un calibrador, ayuda a valorar la reserva grasa del organismo. El sitio de medida más generali-zado es el tríceps, en el punto medio del brazo. Es la medición más práctica en todos los grupos de edad, tanto en la escasez de reservas energé-ticas, así como en la obesidad.

La cantidad y proporción de los cambios en la pro-teína del músculo esquelético, se pueden conocer indirectamente midiendo la circunferencia muscu-lar de brazo. No obstante, su utilidad puede verse limitada cuando existe edema en esta región.

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b) Indicadores bioquímicos:Estos indicadores evalúan el estado de nutrición a través de la reserva de nutrimentos, su concen-tración plasmática o su excreción, y de pruebas funcionales, como las inmunológicas. Las pro-teínas que habitualmente se determinan para evaluar el estado de nutrición y para predecir el riesgo que tiene el individuo de sufrir complica-ciones son: albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol.

Albúmina: es la proteína más abundante del plasma y es necesaria para el transporte vascular de macromoléculas, mantenimiento del sistema vascular y prevención de edema. Tiene una vida media de 20 días y los sitios principales de su catabolismo son el tracto digestivo y el endotelio vascular. La reserva corporal total de albúmina es de 3 a 4 g/kg en las mujeres y de 4 a 5 g/kg en los hombres. La mayor parte de la albúmina (60%) se encuentra en el espacio extravascular y del 30-40% de ella se halla en la piel, mien-tras que el resto se distribuye en los músculos y las vísceras. La albúmina intravascular (40%) se encarga de regular la presión oncótica del plas-ma. Las concentraciones plasmáticas de albúmi-na varían de acuerdo a la cantidad de proteínas que se ingieren, grado de síntesis y catabolismo, pérdidas anormales y estado de hidratación del individuo. Disminuye en casos de traumatismos, luego de intervenciones quirúrgicas, estrés fisio-lógico, cáncer, infección, insuficiencia hepática e insuficiencia cardiaca congestiva. Se producen pérdidas significativas de albúmina con la lesión térmica, el síndrome nefrótico y la enteropatía perdedora de proteínas. Las hormonas anabóli-cas y los glucocorticoides incrementan la síntesis de albúmina y en estados de deshidratación o disminución del volumen plasmático incrementa su concentración.

En la desnutrición energético-proteica no com-plicada, disminuye la síntesis de albúmina pero también su catabolismo, lo cual aunado a una movilización de esta proteína desde el espacio extravascular al intravascular, preserva los ni-

veles séricos de albúmina, aunque la síntesis se encuentre disminuida. Los mecanismos de adap-tación fallan cuando la disminución en la reserva de proteínas es muy grave, conllevando a una disminución en las concentraciones de albúmina y otras proteínas, como acontece en la desnutri-ción tipo kwashiorkor. La disminución en la con-centración de albúmina se ha asociado con un aumento en la morbimortalidad y estancia hospi-talaria en varios grupos de pacientes. (23,24)

Por el contrario, en los casos en que además de desnutrición energético-proteica, se presenta un proceso infeccioso o inflamatorio, durante la fase aguda de la enfermedad, el paciente mostrará un incremento en la síntesis hepática de proteínas de fase aguda (fibrinogéno, ceruloplasmina, haptog-lobina y proteína C-reactiva) y una disminución en la síntesis de albúmina, prealbúmina y transferrina, cuya vida media es más larga, de tal forma que en estas condiciones clínicas la albúmina es un buen predictor de complicaciones, no así del estado de nutrición, por lo que puede ser de utilidad deter-minar también las concentraciones de proteínas de fase aguda y de este modo dar una visión de la validez de la albúmina y otras proteínas séricas como indicadores del estado de nutrición. (25)

Transferrina: es una proteína transportadora de hierro, cuya vida media es de 8 días; su síntesis se incrementa en estados de deficiencia de hierro y dis-minuye después de cirugía, trauma, infección o en las afecciones con pérdida de proteína, por lo que es un parámetro más útil en el seguimiento de los pacientes con apoyo nutricio que en la evaluación nutricia inicial, ya que correlaciona estrechamente con los cambios en el balance nitrogenado (26).

Prealbúmina: tiene una vida media de 2 días, transporta tiroxina y proteína ligada al retinol. Tiene una alta concentración de triptófano, por lo que es un marcador sensible de la deficiencia de proteínas. Así mismo, es un buen indicador de la eficacia del apoyo nutricio, ya que incrementa rápidamente ante una ingestión suficiente de pro-teínas. En los pacientes que reciben y toleran un

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tratamiento nutricio óptimo, la concentración de prealbúmina puede aumentar hasta 4 mg/dl por semana (27). Sin embargo, la sépsis persistente, el síndrome de distrés respiratorio agudo y situa-ciones clínicas similares pueden atenuar o impedir este incremento. Sus concentraciones pueden in-crementar en casos de deshidratación, insuficien-cia renal o tratamiento con glucocorticoides.

Proteína ligada al retinol: sintetizada en el hí-gado, transporta a la vitamina A desde el hígado hasta los tejidos periféricos. Tiene una vida media de 12 horas. Incrementa en casos de enfermedad renal y disminuye en casos de deficiencia de vita-mina A, hepatopatías crónicas, estrés fisiológico y después de cirugía. Es un indicador sensible de la restricción de energía o proteína y es un buen marcador de la eficacia del apoyo nutricio.

En el Cuadro 3, aparecen los valores de referen-cias de las concentraciones plasmáticas de cada uno de estas proteínas.

Cuadro 3•Estados normales y de deficiencia definidos por las

concentraciones de proteínas séricas

Albúmina (g/dl)Transferrina

(mg/dl)Prealbúmina

(mg/dl)Proteína

transportadora de retinol (mg/dl)

3.5-5.0200-400

15.7-29.6

2.7-7,6

2.8-3.5150-200

10-15

2-2.6

2.1-2.7100-150

5-10

1.5-2

< 2.1< 100

< 5

< 1.5

Fuente: Tomado de Krystof iak RM. Monitorización de laboratorio. En: Matarese LE, Gottschlich MM, Nutrición Clínica Práctica, 2ª. Edición, Elsevier, Madrid, España, 2004, p.50 (28)

Normal Dism.leve

Dism.grave

Dism.moderada

Cuenta total de linfocitos y pruebas de his-persensibilidad cutánea: las pruebas de res-puesta inmune constituyen una alternativa para evaluar desde el punto de vista funcional el esta-do de nutrición del individuo. Entre las más utili-zadas se encuentran la cuenta total de linfocitos (CTL) y las pruebas de hipersensibilidad cutá-nea, sin embargo, no son marcadores específi-

cos del estado de nutrición, ya que la presencia de múltiples factores no nutricionales, pueden afectar su resultado. La CTL puede disminuir en situaciones de estrés, cáncer, cirugía, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y con la admi-nistración de corticoesteroides, radioterapia y agentes quimioterapéuticos e incrementarse en casos de infección o linfoma. A pesar de ello, se ha encontrado un aumento de la morbimortali-dad postoperatoria en los pacientes con anergia cutánea (29).

Otros Métodos para Evaluar el Estado de Nutrición•

1. Evaluación Global Subjetiva (EGS):Fue diseñada por Detsky y Cols. (30). Es una técnica que se utiliza para evaluar el estado de nutrición y que se basa en datos que se derivan de la historia clínica y del examen físico del paciente, en la que se valoran las siguientes características: cambios en el peso, cambios en el consumo de alimentos, presen-cia de síntomas gastrointestinales, capacidad funcio-nal, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, así como la presencia de edema o ascitis. Basándose en estas características, el paciente puede clasificarse en tres categorías: A = bien nutri-do; B = moderadamente desnutrido o con sospecha de desnutrición y C = gravemente desnutrido.

Este método se ha utilizado para evaluar el estado de nutrición y predecir complicaciones en diferen-tes grupos de pacientes, incluyendo pacientes con cáncer. Se ha correlacionado también con diversos parámetros objetivos, medidas de morbilidad (in-cidencia de infección, uso de antibióticos, días de estancia hospitalaria) y calidad de vida, tiene ade-más un alto grado de reproductibilidad, sensibilidad y especificidad cuando se compara con otros méto-dos para valorar el estado de nutrición (31, 32).

2. Evaluación Global Subjetiva, modificada para pacientes oncológicos:Ottery ha realizado diversas modificaciones de la Evaluación Global Subjetiva del estado de nu-trición, para ser utilizada específicamente en pa-

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cientes con cáncer, de tal forma que esta autora determinó que un mayor cumplimiento de la EGS podría ser posible, si el mismo paciente generaba la información, por lo que elaboró un formato al que denominó Evaluación Global Subjetiva Ge-nerada por el Paciente (EGS-GP) en el que la in-formación relacionada con la historia clínica, pre-sencia de síntomas y pérdida de peso, puede ser cumplimentada por el propio enfermo, mientras que el resto de la información, debe recabarla el nutriólogo, médico o enfermera (33,34).

Posteriormente, a partir de este formato, se in-corporó una calificación numérica de 0 a 4 pun-tos para cada componente de la EGS-GP, por lo que además de clasificar al paciente como bien nutrido, moderadamente desnutrido o con desnutrición grave, la EGS-GP incluye una pun-tuación numérica total que sirve como guía para determinar el nivel de intervención nutricia que requiere el paciente (35). Un puntaje alto indica mayor riesgo de desnutrición y una calificación ≥ 9 indica la necesidad crítica de implementar tra-tamiento nutricio. Las recomendaciones incluyen educación al paciente y familiares, tratamiento de síntomas, modificaciones en la dieta, adminis-tración de suplementos por vía oral o empleo de nutrición enteral y/o parenteral (Apéndice 1). Aplicación de la Evaluación Global Subjeti-va- Generada por el Paciente (EGS-GP): Persson y cols., aplicaron la EGS-GP en pacien-tes con cáncer gastrointestinal y cáncer uroló-gico y concluyeron que es un instrumento útil en la valoración del estado de nutrición, ya que los pacientes entienden y responden fácilmente la sección del cuestionario que les corresponde, además de que orienta sobre el pronóstico de los enfermos al tener una buena correlación con marcadores como la albúmina (36).

Bauer y cols., evaluaron el estado de nutrición de pacientes hospitalizados, con diagnóstico de linfoma, cáncer de mama, cáncer de próstata, esófago, pulmón, sarcoma y mieloma múltiple,

empleando tanto la EGS y la EGS-GP. Determi-nando que la EGS-GP es un método seguro que identifica bien tanto a los pacientes bien nutridos como a los desnutridos, es decir, es altamente sensible (98%) y específico (82%), además de que proporciona información sobre los síntomas que pueden afectar el estado de nutrición. Es una herramienta rápida y confiable que permite identificar a pacientes con desnutrición y selec-cionarlos para apoyo nutricio (37).

Isenring y cols., observaron una adecuada corre-lación entre la EGS-GP y un cuestionario para evaluar calidad de vida (QLQ-C30 versión 3) en pacientes que recibieron radioterapia en el área de cabeza y cuello, abdomen y recto. Hubo una correlación significativa (r= 0.55, P< 0.001) en-tre los cambios que se dieron en el estado de nutrición, a través de la EGS-GP y los cambios observados a través del cuestionario para eva-luar calidad de vida, al inicio y luego de cuatro semanas de tratamiento (38).

La EGS-GP., ha sido aceptada por el grupo de es-pecialistas que se enfocan al área de nutrición y die-tética en oncología, de la Asociación Americana de Dietistas, como el método estándar para evaluar el estado de nutrición en pacientes con cáncer.

Conclusión•

Varios estudios han demostrado que el tratamien-to de la pérdida de peso se asocia con una mejoría significativa de la supervivencia y disminución de complicaciones. La característica más importante de un protocolo de valoración nutricia es el que permite identificar de manera temprana a los pa-cientes con mayor riesgo nutricio y el que esta ligado a un programa de tratamiento nutricio que conduce a un resultado benéfico para el paciente.

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