UNIVERSIDAD TCNICA DE MANABFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCarrera de MedicinaNutricin V DETAPAS FUNCIONALES DE LA NUTRICION

integrantes:

Karla Mara Garca RomnBaque Crdenas DoloresCedeo Narcisa Mabel

UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

Misin:Formar acadmicos, cientficos y profesionales responsables, humanistas, ticos y solidarios, comprometidos con los objetivos del desarrollo nacional, que contribuyan a la solucin de los problemas del pas como universidad de docencia con investigacin, capaces de generar y aplicar nuevos conocimientos, fomentando la promocin y difusin de los saberes y las culturas, previstos en la Constitucin de la Repblica del Ecuador.

Visin:Ser institucin universitaria, lder y referente de la educacin superior en el Ecuador, promoviendo la creacin, desarrollo, transmisin y difusin de la ciencia, la tcnica y la cultura, con reconocimiento social y proyeccin regional y mundial.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Misin:Contribuir en la gestin, investigacin, docencia, vinculacin con liderazgo en la toma de decisin para la formacin de profesionales en salud.

Visin:Ser una unidad competente con liderazgo profesional en el campo de la salud, fortalecida en la investigacin, docencia, gestin y vinculacin.

CARRERA DE MEDICINA:Misin:Formar profesionales mdicos investigativos y competitivos en la gestin, promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin del ser humano.

Visin:Ser una Unidad Acadmica reconocida generando conocimientos derivados de la investigacin, capaces de interactuar en grupos multidisciplinarios para el bienestar del ser humano.

Etapas funcionales de la nutricin

Lanutricines una ciencia que se encarga de estudiar los nutrientes (sustancias nutricias/alimenticias o nutrimentos) que constituyen los alimentos, la funcin de estos nutrientes, las reacciones del organismo a la ingestin de los alimentos y nutrientes, y como interaccionan dichos nutrientes respecto a la salud y a la enfermedad (la relacin entre la nutricin, la salud y la enfermedad). Adems, la ciencia de la nutricin se dedica a investigar las necesidades nutricionales del ser humano, sus hbitos y consumo de alimentos, y la composicin y valor nutricional de esos alimentos. La nutricin como un conjunto de procesosse dirige hacia el estudio de la ingestin, digestin, absorcin, metabolismo y excrecin de las sustancias alimenticias (nutrientes/nutrimentos) por medio de los cuales se produce energa para que ese organismo vivo puede sostenerse, crecer, desarrollarse y en la mayora de los casos reproducirse.La Nutricin es un conjunto de funciones cuya finalidad es la de proveer al organismo de energa y nutrientes para mantener la vida, proveer el crecimiento y remplazar las prdidas.Tiempos de la NutricinLa Nutricin se puede entender como un proceso de distintos tiempos que se dan en forma simultnea.Tiempo de la alimentacinComprende desde que uno elige el alimento hasta que este se absorbe en forma de nutriente.Tiempo de metabolismoDesde la absorcin de los alimentos hasta el momento de su utilizacin como fuente de energa. El objetivo de este tiempo es la correcta utilizacin de la materia y la energa. Los rganos que intervienen son el hgado, las glndulas endcrinas y el tejido muscular.Tiempo de excrecinLa finalidad de la excrecin es mantener el equilibrio del medio interno. Los rganos que intervienen son los pulmones, los riones, la piel y el intestino. Las sustancias eliminadas son: 1- Sustancias ingeridas y no absorbidas, como la celulosa. 2- Sustancias ingeridas, absorbidas y no utilizadas, como la vitamina C. 3- Sustancias ingeridas, absorbidas, utilizadas y que son desechos, como la urea

TIEMPOS DE LA NUTRICIN

En la nutricin se identifican tres tiempos:

Alimentacin:Primer tiempo de la nutricin, su finalidad es la degradacin de los alimentos en sustancias absorbibles y utilizables. Se cumple en el aparato digestivo.Es el tiempo de la nutricin que abarca desde la seleccin del alimento hasta la absorcin de nutrimentosSe distinguen una etapa:

Extrnseca.- Esta se desarrolla fuera del organismo y comprende tres momentos: seleccin del alimento, obtencin del alimento y preparacin de los mismos. a) Seleccin del alimento: determinada por normas culturales, sociales y psicolgicas.Normas culturales: Un ejemplo lo encontramos en nuestra poblacin que tiene como alimento bsico el mazy noel arrozo el trigoque son propiosde la cultura oriental y europea respectivamente.Normas sociales: En ocasiones los alimentos se seleccionan con base en la escala de valores. Tal vez hayas escuchado ms de una vez expresiones como la siguiente: las verduras las comen los burros, yo no soy pobre para comer nopales, etc.Normas psicolgicas: Se manifiesta de varias formas entre las cuales podemos mencionar el rechazo a determinado alimento por asociarlo con situaciones poco gratas (por ejemplo: el ingerir alimentos contra su propia voluntad).Que comprende la prescripcin y la realizacin.Prescripcin diettica medicaEs la indicacin de dieta o rgimen diettica que indica las caractersticas cuanti y cualitativas quedebe tener la alimentacin. Esta debe ser individual para cadacaso particular y dinmica, tal quepueda tener la posibilidad de variar de acuerdo a la evolucin del estado del paciente y el tratamiento a realizar. El objetivo principal de laprescripcin diettica no es solamente restablecer el estado patolgico del enfermosino tambin prevenir posiblescomplicaciones. El profesional en Nutricin es el responsable y encargado de interpretar y adaptar la indicacin realizada por elmdico, favoreciendo as la adecuada recuperacin del paciente. La prescripcin debe ser elaborada por elpersonal de salud debidamente autorizado, con letra clara, legibley concisa y con lasindicaciones necesarias para su administracin. Los principios bsicos de la prescripcin entonces deber ser: Fecha de la prescripcin. Nombre del paciente y documento de identificacin. Va de administracin, cantidad, calidad y frecuencia dela alimentacin Consistencia de los alimentos que se quieren administrar Perodo de duracin del tratamiento Observaciones que a su juicio considere el prescriptor. Vigencia de la prescripcin. Nombre y firma del prescriptor consu respectivo nmero de registro profesional.Una correcta prescripcin se formula con elconocimiento del diagnstico de la patologa del paciente, el momento evolutivo de suenfermedad, el estado de su aparato digestivo (va de administracin: va oral, por sonda o nutricin parenteral; textura y concentracin y fraccionamiento en caso que sean preparados enterales) y suestado nutricional (considerando necesidades energticas y proteicas) as como la presencia dealgn sndrome fisiopatolgico predominante concomitante. Deben indicarseespecficamente restricciones especiales tal como: Na, K, lquidos,fibra, lpidos o grasas, carbohidratos, protenas, purinas, lactosa, TACC, irritantes gstricos y/o intestinales. De estos tres tiempos el ms complejo es la alimentacin, definida como la obtencin, preparacin e ingestin de alimentos lo que da cuenta de un acto voluntario, a cambio de los otros dos tiempos que son considerados involuntarios. El comer no es una accin exclusivamente humana, pero la manera en que comemos s lo es y sirve para significar nuestra humanidad. Somos los humanos quienes cocinamos para comer y al hacerlo elegimos, ordenamos, procesamos, etc; le damos sentido a los nutrientes. Este proceso nos involucra como comensales frente a una comida y a una cultura que nos condiciona. Para respondernos cmo nos alimentamos los uruguayenses tendramos que hacer un anlisis sobre nuestra cultura, especficamente sobre nuestra identidad alimentaria, esa que aceptamos, compartimos, nos representa y nos simboliza socialmente. Adems de los usos asignados a la comida sin tener en cuenta su funcin vital de nutrirnos. La comida con sus recetas trascienden tiempos y lugares llevando consigo parte de una cultura que se encontrar con otra, la que a su vez aportar lo suyo para que surjan modificaciones. De aquella receta de empanadas, tradicional plato argentino que se modific segn la regin del pas, en la cual se nos describa la elaboracin de la masa, el trozado de la carne al paso de la receta actual, que consta de tapas de empanadas y carne picada. La alimentacin viene sufriendo un proceso de industrializacin masivo que no nos respeta, imponindonos alimentos creados, sin historia y que son llevados a nuestras mesas a travs de la invasiva publicidad alimentaria. TIEMPOPROPSITODESCRIPCIN

AlimentacinDegradar los alimentos en sustancias absorbiblesy utilizablasSub-etapas: Realizacin: Eleccin del alimento, compra, preparacin, distribucin del horario, etc Prescripcin: Funcin de la nutricionista(licenciada) y/o del mdico

MetabolismoLa correcta utilizacinde la materia y energasuministradasCaractersticas: Tiene lugar en una serie de tejidos, sobre todo en el hgado y msculos Se regula por el sistema nervioso y las glndulas endocrinas Los principios nutritivos se distribuyen a travs del aparato circulatorio

Excrecin

Mantener constanteel medio internoOrganos Involucrados: Riones, intestinos, piel, y pulmonesProducto final de la excrecin: Liberacin de los desehechos, es decir, residuos no tiles.

Intrnseca, comprende la digestin por medio de la cual los nutrientesSon hidrolizados a sus unidades estructurales, y la absorcin, que es el proceso por el cual los nutrientes son captados por la mucosa del aparato digestivo.

Metabolismo:Segundo tiempo, tiene como finalidad la correcta utilizacin de la materia y energa.Se extiende desde la absorcin hasta la excrecin.

Excrecin:Tercer tiempo, cuya finalidad es mantener la constancia del medio interno. Interviene una serie de rganos que son, el rin, intestino, piel y pulmn. El organismo a travs de la excrecin, libera desechos de los residuos que se forman como productos del metabolismo.Se liberan sustancias ingeridas pero no absorbibles, sustancias ingeridas y absorbidas y utilizadas que constituyen metabolitos finales, txicos para el organismo y deben ser eliminados por orina.

Laingestines la introduccin del alimento alaparato digestivoy, se realiza a travs de laboca. Para conseguir el alimento existen diversos modelos de nutricin. Bsicamente se ajustan a dos tipos, que son lanutricin auttrofay lanutricin hetertrofa.La ingestin es el proceso mediante el cul se realizan funciones por medio de conductos, como lo hacen la boca, el esfago para la digestin, los alvolos para la respiracin y las arterias para la circulacin. La absorcin es el mecanismo que se realiza por medio de membranas permeables y semipermeables, para captar la necesidad de nutrientes, de oxgeno, de sangre, entre otras, y as realizar las diferentes funciones biolgicas de nuestro organismo

Digestin

Ladigestines el proceso de transformacin de los alimentos, previamente ingeridos, en sustancias ms sencillas para ser absorbidos. La digestin ocurre tanto en los organismos pluricelulares como en lasclulas, (verdigestin intracelular). En este proceso participan diferentes tipos deenzimas.El sistema oaparato digestivo,1es muy importante en la digestin ya que los organismoshetertrofosdependen de fuentes externas de materias primas yenergapara crecimiento, mantenimiento y funcionamiento. El alimento se emplea para generar y reparartejidosy obtencin de energa. Los organismosauttrofos(las plantas, organismosfotosintticos), por el contrario, captan laenerga lumnicay la transforman enenerga qumica, utilizable por los animales.En cada paso de la conversin energtica de un nivel a otro hay una prdida de materia y energa utilizable asociada a la mantencin de tejidos y tambin a la degradacin del alimento en partculas ms pequeas, que despus sereconstituirnenmolculastisularesms complejas.En elcuerpo humano, es el proceso en que los alimentos, al pasar por el sistema digestivo, son transformados ennutrientesnecesarios para su buen funcionamiento.En primer lugar, el tracto gastrointestinal incluye el lmen continuo desde la boca hasta el ano, el cual realiza la degradacin del alimento ingerido en nutrimentos a ser asimilados y la excrecin de desechos.Elaparato digestivosuministra al organismo humano un aporte continuo deagua, electrolitos y nutrientes, para lo que sedemandael trnsito de losalimentosa lo largo de todo el TGI, la secrecin de jugos digestivos y la digestin de los alimentos; La absorcin de losproductosdigeridos,el aguay los distintos electrolitos; La circulacin de lasangrepor las mltiples vsceras gastrointestinales para transportar las diferentes sustancias absorbidas y, a su vez, elcontrolde todas estasfuncionespor lossistemaslocales, nervioso y hormonal.Las actividades necesarias para lograr lo anteriormente citado, se pueden categorizar en trminos genricos como: motilidad, secrecin, digestin y absorcin.La motilidad o peristalsis se consigue mediante las contracciones musculares de los diferentes segmentos de las vas gastrointestinales.La secrecin involucra dosprocesos: 1) eltransportede las sustancias desde lasclulasepiteliales que recubren el lumen del TGI por medio de los canales o los transportadores, y 2) la liberacin deprotenasy otros productos en el torrente sanguneo, o en los espacios entre las clulas despus de lafusinde las vesculas intracelulares cargadas con dichos productos con la membrana plasmtica de las clulas endocrinas intestinales.La digestin consiste en el desdoblamiento de alimentos en el lumen intestinal, secundario a laaccinmecnicay fundamentalmente enzimtica.La absorcin se refiere al transporte de los nutrimentos modificados desde el lmen intestinal a travs de las clulas epiteliales del recubrimiento hasta en torrente sanguneo. Las diferentes porciones del TGI estn especializadas para apoyar estos procesos, los cuales estn bajo complejos controles decarcterneural y hormonal. Por tanto, cada segmento del TGI se adapta a funciones especficas: Algunas, al sencillo paso de los alimentos, como sucede con el esfago; Otras a sualmacenamiento, como es el caso del estmago, y otras, a la digestin y absorcin, como el intestino delgado.Absorcin Intestinal de NutrientesEn la mucosa del intestino delgado existen muchos pliegues llamadosvlvulas conniventes(o pliegues de Kerckring), que triplican la superficie capacitada para la absorcin. Se trata de pliegues circulares que se extienden a lo largo del intestino y que se encuentran especialmente bien desarrollados en el duodeno y yeyuno, donde a menudo sobresalen incluso 8 milmetros hacia laluz.

La presencia de vellosidades en la superficie de la mucosa permite que el rea de absorcin aumente diez veces ms.Cadaclulaepitelial de la vellosidad intestinal posee un borde en cepillo formado por unas 1000 microvellosidades de 1 micrmetro de longitud y 0.1 micrmetro de dimetro que sobresalen hacia el quimo intestinal.Mecanismo de absorcin Los principales mecanismos de transporte son los siguientes:Difusin simpleDepende de la existencia de un gradiente positivo de concentracin (entre el medio contaminado y la sangre), no incluye gasto energtico por este mecanismo s absorben el magnesio, el cloro, algunas vitaminas de complejo B, y la fructosa, aunque esta ltima utiliza un mecanismos ms eficiente llamada difusin facilitada. El transporte activoSupone la aportacin de energa para desplazar los iones y otras sustancias, combinacin con una protena transportadora, a travs de una membrana contra un gradiente de energa. Algunos nutrientes pueden compartir el mismo transportador y, por lo tent compiten por su absorcin, los sistemas de transporte tambin s puede saturar, retrasando la absorcin de nutrientes. Un ejemplo notable de un transportador de est tipo es el factor intrnsecol que ya ha mencionado, y que es responsable de la absorcin de vitamina B12. Absorcin Intestinal de NutrientesEn la mucosa del intestino delgado existen muchos pliegues llamados vlvulas conniventes (o pliegues de Kerckring), que triplican la superficie capacitada para la absorcin. Se trata de pliegues circulares que se extienden a lo largo del intestino y que se encuentran especialmente bien desarrollados en el duodeno y yeyuno, donde a menudo sobresalen incluso 8 milmetros hacia la luz.Absorcin de agua:El agua que pasa por el intestino delgado, aproximadamente unos 9 litros diarios (2 litros procedentes de la alimentacin y unos 7 litros procedentes de las secreciones digestivas), se reabsorbe en ms de un 80% en el intestino delgado. El resto lo hace en el intestino grueso, de tal modo que slo una pequea cantidad, alrededor del 1%, se elimina con las heces. Los desplazamientos del agua tienen lugar por mecanismos pasivos osmticos, y se relacionan normalmente con el transporte de solutos, siguiendo el gradiente osmtico creado por las sustancias absorbidas a la sangre A su vez, el agua tambin puede dirigirse en sentido opuesto, desde el plasma al quimo, sobre todo cuando la solucin que alcanza el duodeno desde el estmago es hipertnica.Absorcin de iones: Cada da se secretan a travs de las secreciones intestinales entre 20 y 30 gramos de sodio. Adems, una persona normal ingiere de 5 a 8 gramos diarios de este ion. Por tanto, para prevenir una prdida neta de sodio por las heces, el intestino delgado debe absorber de 20 a 35 gramos de sodio diarios. As, en condiciones normales, la excrecin fecal de sodio es inferior al 0,5% del contenido intestinal del ion, gracias a su rpida y efectiva absorcin por la mucosa intestinal.La absorcin intestinal de cloro ocurre en las primeras porciones del intestino delgado y en el grueso y se debe fundamentalmente a procesos de difusin.El bicarbonato es reabsorbido en grandes cantidades en las primeras porciones del intestino delgado, debido a las cantidades considerables del mismo en las secreciones biliares y pancreticas. El bicarbonato se absorbe por un mecanismo indirecto. Cuando se absorben los iones sodio, se secretan hacia la luz intestinal cantidades moderadas de H+, que se intercambian por aqullos.Los iones calcio son absorbidos de manera activa, sobre todo en el duodeno. Dicha absorcin est controlada con exactitud para cubrir las demandas diarias de calcio. Un factor regulador es la vitamina D3.Los iones hierro son absorbidos activamente en el intestino delgado. Los principios de absorcin y la regulacin estn en relacin las demandas orgnicas, en especial para la formacin de hemoglobina.Los iones potasio, magnesio, fosfato, tambin se absorben de forma activa en la mucosa intestinal. En general, los iones monovalentes se absorben con facilidad y en grandes cantidades.Absorcin de carbohidratos: En esencia, todos los carbohidratos de los alimentos se absorben en forma de monosacridos; Slo una pequea fraccin lo hace como disacridos y casi ninguno como molculas de mayor tamao. El ms abundante de los monosacridos absorbidos es la glucosa, que representa sobre el 80% de las caloras procedentes de hidratos de carbono. La razn es que la glucosa es el producto final de la digestin de carbohidratos dietarios ms abundantes, los almidones, glucosa se absorbe mediante un mecanismo de cotransporte con el sodio. El 20% remanente de los monosacridos absorbidos consiste casi por completo en galactosa su absorcin es anloga a la de la glucosa. Fructosa: La fructosa no est sometida al mecanismo de cotransporte con el sodio, ya que este monosacrido se absorbe por difusin facilitada en toda la longitud del epitelio intestinal. Absorcin de protenas: Tras su digestin, casi todas las protenas se absorben a travs de las membranas luminales de las clulas epiteliales intestinales en forma de dipptidos, tripptidos y algunos aminocidos libres. La energa para la mayor parte de este transporte proviene del mecanismo de cotransporte de sodio, al igual que sucede con la glucosa. 5) Absorcin de grasas: A medida que las grasas son digeridas a monoglicridos y cidos grasos, estos dos productos finales de la digestin se disuelven en la porcin lipdica central de las micelas biliares. De esta forma, los monoglicridos y cidos grasos se transportan hacia la superficie de las microvellosidades del borde en cepillo del enterocito.

METABOLISMOEl metabolismo es el conjunto de procesos y transformaciones qumicas a travs de las cuales se remuevan las diversas sustancias del organismo. Se activa despus de la digestin, y se basa en la reabsorcin y la transformacin de las sustancias alimenticias.Por lo general se habla de anabolismo (en referencia a procesos sintticos) que es el proceso de sntesis por lo q se elaboran sustancias indispensables para el funcionamiento del organismo, y que necesitan ser renovadas continuamente.Y de catabolismo (al referirse a los de degradacin) en el que se produce energa, caloras mediante la rotura o fraccionamiento de otras sustancias.El ejercicio por ejemplo hace aumentar el metabolismo, as como todo lo que comporte una liberacin de adrenalina, como el esfuerzo, estrs el miedo o la ansiedad. El sueo en cambio desciende el metabolismo. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Y DE GRASASLa glucosa que proviene del almidn, la sacarosa y la lactosa, tienen desde la sangre tres distintos posibles: Almacenamiento como glucgeno en hgado y msculo. Transformacin a lpidos. Utilizacin directa.La capacidad de almacenamiento como glucgeno se limita a 100- 150g en el hgado, y entre 150 y 250g en msculo.El glucgeno heptico vuelve a formar glucosa para mantener la glucemia en ejercicio y ayuno, y es agotable en 48 a 72 horas, mientras que el glucgeno muscular solo es fuente energtico para el msculo, donde se convierte en cido lctico durante el catabolismo.Cuando el aporte de glucosa es excesivo, una parte se transforma en triglicridos que se almacenan.La glucosa en sangre se utiliza para la sntesis y el almacenamiento de ATP y para el aporte energtico, ingresando al ciclo de cidos tricarboxlicos, previa conversin en acetil CoA.Los principales combustibles celulares son la glucosa y los cidos grasos. Estos ltimos provienen del catabolismo de triglicridos almacenados y, para la produccin energtica, ingresan en oxidacin. El exceso puede ir a la formacin de un combustible alternativo: los cuerpos cetnicos.Una va alternativa de oxidacin de glucosa es la va de las pentosas, necesaria para la formacin de las pentosas (para la sntesis de ADN y ARN) y NADPH (indispensable para evitar la oxidacin de membranas celulares).La glucemia normal controla por un complejo mecnico entre los ingresos como: Glucosa exgena Glucogenlisis (ruptura de glucgeno) Neoglucognesis (obtencin de glucosa a partir de fuentes no glucdicas: aminocidos como alanina, glicerol y lactato )

METABOLISMO DE LAS PROTEINASLos distintos tejidos animales contienen, en su mayor parte, protenas. Se pueden mencionar como ejemplos: rganos: hgado, pncreas, riones etc. Msculo estriado cardiaco, esqueltico y liso. Sangre: Hemoglobina Piel y faneras Enzimas HormonasHay un proceso permanente de sntesis y degradacin.La sntesis es a partir del pool de aminocidos procedentes de la absorcin intestinal y de reacciones de transaminacion de aminocidos no esenciales.Los productos finales de catabolismo de protenas son la urea, la creatinina y el cido rico, que se eliminan por va urinaria.EXCRESIONLa excrecin es la tercera y ltima o tiempo de nutricin. Esta fase se produce por los emuntorios naturales, fundamentalmente riones, con la formacin de orina, e intestino grueso, a travs de la formacin de material fecal.En menor medida completan dichas vas la piel, por el sudor, y las vas respiratorias, por el aliento.Las sustancias de desecho que fabrican nuestras clulas son recogidas por la sangre, de donde hay que eliminarlas pues son sustancias de desecho que si se acumulan, producen daos. Las principales sustancias de desecho son: Dixido de carbono. Urea y cido rico. Sustancias txicas ingeridas.

Estas sustancias de desecho son conducidas por la sangre, hacia los rganos que se encargan de conducirlas al exterior y esto es lo que constituye la excrecin. Aunque habitualmente se identifica la excrecin con el aparato urinario, en la excrecin de los productos de desecho intervienen varios rganos y aparatos:Aparato respiratorio:retira de la sangre y expulsa al exterior dixido de carbono, adems proporciona oxgeno a la sangre.Hgado:elimina los productos resultantes de la destruccin de la hemoglobina de los glbulos rojos. Estos productos forman parte de la bilis y, junto a ella, son vertidos al intestino y de all expulsados al exterior. El hgado tambin elimina algo de colesterol y algunas sustancias txicas que llegan a nuestro cuerpo.Aparato urinario:es el ms importante, por lo que, a veces, se le llaman simplemente, aparato excretor. Elimina productos de desecho a travs de la orina.Glndulas sudorparas:se encuentran en la piel y se eliminan las sustancias de desecho mediante el sudor.

BIBLIOGRAFIA

TERAPIA NUTRUCIONAL TOTAL (TNT), 4TA VERSION 2003, JACKSON GRAPHICS, INC. CLNICA Y TERAPUTICA EN LA NUTRICIN DEL ADULTO - GIROLAMI, PROF. DR. DANIEL HORACIO DE GIROLAMI, MDICO NUTRICIONISTA- EDISION 1-2008 LIBRO DE NUTRICION GIROLAMI ( DE LA PAGINA 23 A 26) http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011 www.tnrelaciones.com DIETTICA Y NUTRICINGeneral www.juntadeandalucia.es/averroes/.../cexcrecion/excrecion.htm