Objetivos terapéuticos en el paciente con alto riesgo vascular · Objetivos terapéuticos en el...

Objetivos terapéuticos en el Objetivos terapéuticos en el

paciente con alto riesgo vascularpaciente con alto riesgo vascular

Dr. Carlos Guijarro Herraiz

Unidad de Medicina Interna

Objetivos terapéuticos en el paciente Objetivos terapéuticos en el paciente

con alto riesgo vascularcon alto riesgo vascular-- GUIONGUION

• ¿Qué significa ‘alto riesgo vascular’?– Riesgo vascular: bajo / alto / muy alto

• Objetivos de control– HTA

– Dislipemia

• Otras medidas: antiagregación• Valoración global – tratamiento global

¿Qué pacientes son de ‘alto riesgo’?

• Elevación marcada de un factor de riesgo– HTA > 180/100

– Hiperlipemias genéticas (HFH)

• Estimación del ‘riesgo global’>20% Riesgo coronario Framingham>5% Mortalidad CV (SCORE)

• Prevención secundaria– Pacientes ‘de muy alto riesgo’

Objetivos de control

• Elevación marcada de un factor de riesgo– Control del FR aislado

• Alto ‘riesgo global’– Objetivo GLOBAL: REDUCIR EL RIESGO– Acción sobre TODOS LOS FACTORES

DE RIESGO

• Prevención secundaria– Pacientes ‘de muy alto riesgo’– Acción intensa sobre TODOS los FR

Alto Riesgo Clínico

Riesgo CVestimado

Reducir riesgo ObjetivoRiesgo CV

Intensidad de tratamiento

302515 205 100

Consejos generales

Consejo individual intensivo

Consejos específicos

Mo

dif

icacio

nes

esti

lo d

e v

ida

Enf. CV establecida o Diabetes *(µalb)Algunos trastornos lipídicos genéticos

Inte

rven

ció

n

farm

aco

lóg

ica

Reducir riesgo CV 5-años a < 15%

Considerar valoración especialista

Tratamiento multifactorial intenso Urgente

Tratamiento farmacológico de todos los FR





– Dislipemia


Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)

Isch

em

ic H

ea

rt D

isease M

ort

ali

ty

50-59

60-69

70-79

80-89Age at Risk (Y)

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

0120 140 160 180

50-59

60-69

70-79

80-89

Age at Risk (Y)

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

080 90 100 11070

Blood Pressure: Lower is BetterBlood Pressure: Lower is Better

Isch

em

ic H

ea

rt D

isease M

ort

ali

ty

Ischemic Heart Disease Mortality

BP=Blood pressure

a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies*

Bajar la presión ¿con qué fármacos?

Hypertens Res 2005; 28: 385–407

Antag Ca++

IECAARADoxazosina

GLOBAL

Bajar la presión ¿cuánto?Blood Pressure Reduction and Cardiovascular Prevention: An Update

Including the 2003–2004 Secondary Prevention Trials

Hypertens Res 2005; 28: 385–407

The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension.

Farnett L, JAMA 1991;265:489–495.

CV

Mor

talit

yC

V E

vent

s

HOT Outcomes by Target Blood Pressure Group*

Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.

≤≤≤≤ 85 ≤≤≤≤ 80

138.8

138.5 82.6

86.5

Defining the J-Curve in Hypertension and Coronary Artery Disease

INVEST Substudy Ann Intern Med. 2006;144:884-893.

nadir at 119/84 mm Hg

0

5

10

15

20

25

HOT Diabetic Subgroup Reduction in Cardiovascular Events

Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.

Nu

mb

er

of

even

ts*

per

1000 p

ati

en

t-yrs

P=0.005

*Includes all myocardial infarction, all strokes, and all other cardiovascular deaths

# of patients

with diabetes

Achieved†

diastolic

BP

(mmHg)

Achieved†

systolic

BP

(mmHg)

Target

diastolic BP

(mmHg)

50185.2143.7≤≤≤≤ 90

50183.2141.4≤≤≤≤ 85

49981.1139.7≤≤≤≤ 80

†mean of all blood pressures for all study patients in BP subgroups from 6 months of follow-up to end of study

Impact of Blood Pressure Reduction on Mortality in Diabetes

66%

32%

Risk

reduction

0.016140/81144/85HOT

0.019144/82154/87UKPDS

P-valueIntensive

care

Conventional

careTrial

Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.

Mortality endpoints are:UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) – “diabetes related deaths”Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study – “cardiovascular deaths” in diabetics

ACE Inhibitor Evidence: CAD, CVD, PVD or DMACE Inhibitor Evidence: CAD, CVD, PVD or DM

Days of Follow-Up

CV

dea

th, M

I, or

st

roke

(%

)

22% RRR, P<0.001

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0 500 1000 1500

Placebo

Ramipril

HOPE Investigators. NEJM

2000;342:145-153

Heart Outcomes Prevention and Evaluation (HOPE) Study

ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, DM=Diabetes mellitus, CV=Cardiovascular, HF=Heart failure, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction

9,297 patients with DM or vascular disease plus one additional CV risk factor, but without HF or known LVSD randomized to ramipril (10 mg) or placebo for 5 years

PA 139/79

139/77

136/76





– Dislipemia


VA-HIT Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial; LRC-CPPT, Lipids Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial; A to Z, Aggrastat to Zocor; CDP, Coronary Drug Project; HHS, Health and Human Services; CARE, Cholesterol and Recurrent Events; POSCH, Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias; ASCOT-LLA, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; LIPS, Lescol Intervention Prevention Study; 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study.

Davidson: Circulation2005; 111:.2280-

EstatinasNo estatinas

Relacion entre % descenso del colesteroly enfermedad coronaria. Meta-análisis

0

-20

-40

-60

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30

% ∆∆∆∆TC (CTL-TRT)

% de cambio de eventos CV

VA-HIT LRC-CPPT

ALLHAT-LLTCDP

A to Z

Post-CABG PROVE-IT

LIPIDHPS

WOSCOPS

AFCAPSPOSCH

CARD

LIPS

4S

ASCOT-LLA IAM no mortal y muerte por EC

0

1

2

3

4

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Años

Incidencia acumulada (%)

36 %

RR = 0,64 (0,50-0,83)

Placebo

Atorvastatina 10 mg

p=0,0005

. Lancet. 2003;361:1149-58

cLDL132 mg/dl

cLDL:126 mg/dl

cLDL:89 mg/dl

Población: 10305 hipertensos + 3 FR vascular (incluye ictus y PVP)

SIMVASTATIN: MAJOR VASCULAR EVENTin upper & lower thirds of baseline LDL

Average LDL cholesterol (mmol/l)

Statin-allocated

Placebo-allocated

% w

ith m

ajor

vas

cula

r ev

ents

UpperLDL third

20

25

30

LowerLDL third

1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

15

Rate ratio & 95% CISTATIN better PLACEBO better

Lipid levelsat entry

LDL cholesterol

< 100

≥ 100 < 130

≥ 130

24% SE 3reduction(2P<0.00001)

ALL PATIENTS

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Reduction in Death or Major Cardiovascular Event with Intensive Statin Therapy

Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.

PROVE IT: Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy

Wiviott J Am Coll Cardiol 2005;46:1411– 6

¿todos los descensos del colesterol LDL son igual de beneficiosos?

ILLUSTRATE

N Engl J Med 2007;356:1304-16. RADIANCEN Engl J Med 2007;356:1620-1630

Relationship Between LDL-C and Event Rates in TNT and Other Statin Trials

30

25

20

15

10

5

0

0 70 90 110 130 150 170 190 210

LDL-C (mg/dL)

HPS

CARE

LIPIDLIPID

CARE

HPSEvent (%

)

Statin

Placebo

4S

4S

TNT (atorvastatin 80 mg/d)

TNT (atorvastatin 10 mg/d)

LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.

?

>100 mg/dL (<100 mg/dL: consider drug

options)

≥≥≥≥100 mg/dL<100 mg/dL

if TG > 200 mg/dL,

non-HDL-C should be < 130 mg/dL

High risk:CHD or CHD risk equivalents (10-year risk >20%)

and

All patients

Initiate TLC

>100 mg/dL (<100 mg/dL: consider drug

options)

Consider Drug Therapy

<70 mg/dL,

non-HDL-C < 100 mg/dL

LDL-C and non-HDL-C Goal

Risk Category

Very high risk:

ACS or established CHD

plus: multiple major risk factors (especially diabetes) or severe and poorly controlled risk factors

Lipid Management Goals: NCEPLipid Management Goals: NCEP

ATP=Adult Treatment Panel, CHD=Coronary heart disease, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol, TLC=Therapeutic lifestyle changes

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update

Circulation 2006;113:2363-2372 and J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139

¿Multiple vascular beds?

¿SUBCLINICAL?

One-year CV event rates as a function of the number of symptomatic disease locations

0,8 0,8 0,82,2

5,3

1,6 1,1 1,5

4,1

12,6

2,71,6

2,9

6,8

21,1

3,9

1,8

4,4

9,2

26,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

Pa

tie

nts

(%)

CV death Non-fatal MI Non-fatalstroke

CV death/MI/stroke

CV death/MI/stroke/hosp*

0

1

2

3

Patients with >3 risk factors but no symptoms are counted as 0, even in the presence of asymptomatic carotid plaque or reduced ankle brachial index

MI=myocardial infarction; *such as transient ischemic attack, unstable angina, worsening of peripheral arterial disease; adjusted for age and gender

• JAMA 2007;297(11): 1197-1206.

n=68.375

p=0.007

Estudio AIRVAG: nuevos eventos

32 eventos (12%) •9 cerebrovasculares•16 coronarios•6 periféricos•1 muerte súbita

0%

5%

10%

15%

20%

25%

CEREBRAL CORONARIO PERIFERICO

EVENTO INDICE

CEREBRAL CORONARIO PERIFERICO MUERTE CV GLOBAL

Estudio AIRVAG: nuevos eventos


0%

5%

10%

15%

20%

25%


EVENTO INDICE



0%

5%

10%

15%

20%

25%


EVENTO INDICE


NUEVOS EVENTOS ISQUÉMICOS

AIRVAGPERIFERICO VS OTROS

RR 2.5 IC 95% 1.07- 5.09 p <0.05

Adaptado de Guijarro Circulation 2004;110; S437 y

http://www.fesemi.org/grupos/riesgo_c/proyectos/index.php#frena 2006





– Dislipemia


Tratamiento integral de FR

Si por cada intervención tenemos una reduccion de RR del 20%

(0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8) = 0.4 = RRR 60%

1

0,80

0,64

0,51

0,8

0,41 0,41

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

RE

DU

CC

ION

RIE

SG

O

BASAL ESTILO V HTA LIPIDOS AAS GLOBAL

FACTOR AISLADO TTO GLOBAL

Tratamiento integral de FR

• Modificaciones estilo de vidaDieta; ejercicio físico, tabaco

• Control de presión arterial• Control de dislipemia• Tratamiento antiagreganteSi por cada intervención tenemos una

reduccion de RR del 20%(0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8) = 0.4 =RRR 60%

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

SBP (mm Hg)

DBP (mm Hg)

Follow-up (yr)

Steno-2: 160 DM2 patients + microalbuminuriaEffect of Therapies on Selected Risk Factors

0

5

6

7

8

9

10

11

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

110

120

130

140

150

160

170

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

65

70

75

80

85

90

95

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HbA1c

(%)

Follow-up (yr)

Conventional therapy

Intensive therapy

Intensive therapy



Intensive therapy

0

50

100

150

200

250

300

350

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

50

75

100

125

150

175

200

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

50

100

150

200

250

300

350

0 1 2 3 4 5 6 7 8

TG (mg/dL)

LDL-C(mg/dL)

TC (mg/dL)


Intensive therapy

Intensive therapy


Intensive therapy


GLUCEMIA

P ARTERIAL

LIPIDOS

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

No. at Risk

Conventional tx 80 72 70 63 59 50 44 41 13

Intensive tx 80 78 74 71 66 63 61 59 19

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Follow-up (mo)


Intensive therapy

P = 0.00760

50

40

30

20

10

0

%

(log-rank test)

Steno-2: Primary Composite End Point (CV Events or Surgery for PAD)

HR 0.47 (0.24-0.73)

Proyecto MIRVAS Reducción de morbimortalidad cardiovascular mediante un control integral e intensivo de

factores de riesgo

M.A.Moreno Palanco

P. Ibáñez Sanz

Pizarro Portillo

L. Pérez Alonso

C. Ciria

C. Sánchez Luis

C. Suárez

MIRVAS Resultados: control de FRCV

Moreno Palanco MA, Ciria de Pablo C, Ibáñez Sanz P, Sánchez Luis C, Pizarro Portillo A, Suárez Fernández C. (2007).REDUCCIÓN DE MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR TRAS UN EPISODIO CARDIOVASCULAR AGUDO MEDIANTE UN TRATAMIENTO INTENSIVO DE FACTORES DE RIESGO. Manuscrito pendiente de publicación.

MIRVAS: Resultados: eventos cardiovasculares

0

5

10

15

20

25

30

SCA /IAM

Ictus /AIT

ICC MuerteCV

Muerteno CV

Intervención Control

RR 0.28 (IC 0.15-0.51)

RR 0.22 (IC 0.11-0.45)

Objetivo PRINCIPAL: REDUCCION DEL RIESGO VASCULAR

Es posible lograrlo > 50% con abordaje globalObjetivos más ambiciosos en pacientes de muy

alto riesgoObjetivos del tratamiento farmacológico• Hipotensor hasta 130/80mm Hg

– Incluidos pacientes con TA normal /alta

• Hipolipemiante hasta 70 mg/dl (LDL)– Incluidos pacientes con colesterol ‘normal’

• Tratamiento antiagregante a todo paciente de alto riesgo, salvo contraindicación

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