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PROCEDIMIENTOS DE ECOGRAFIA DOPPLER VASCULAR

La ecografía nos permite estudiar distintas estructuras del abdomen y poder

distinguir las diferencias que existen entre lo normal y lo anormal a través del uso

del eco bidimensional, el doppler y las imágenes de flujo color. De esta manera se

puede determinar la presencia de aneurismas, pseudoaneurismas, estenosis,

trombos, placas y vasos ectásicos.

PROCEDIMIENTOS DE ECODOPPLER AORTO ILIACO.

CUANDO INDICAMOS REALIZAR ESTE ESTUDIO?

• Masa pulsátil abdominal

• Soplo abdominal

• Dolor en la parte posterior del abdomen

• Evento embolico

• Seguimiento de un aneurisma aórtico conocido

• Población de alto riesgo de patología en arterias aorto iliaca.

• Claudicación bilateral de miembros inferiores.

COMO DEBE ESTAR PREPARADO EL PACIENTE A ESTUDIAR?

� Los pacientes deben estar en ayunas de por lo menos 6 a 8 horas

� Se debe explicar el procedimiento

� Recavar datos de la historia del paciente.

� Se debe indicar al paciente qué ropa debe remover.

� El laboratorio de ecografía debe estar a una temperatura agradable.

� Indicar la posición en la que debe colocarse el paciente. Iniciar el estudio.

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COMO SE REALIZA LA EXPLORACIÓN?

Seleccionar el transductor apropiado al hábito constitucional del paciente.

Comenzar la exploración desde el apéndice xifoides en una orientación

longitudinal, examinando la aorta desde el diafragma hasta su bifurcación en

Iliacas y luego a través de estas. Se deben realizar mediciones de la aorta tanto a

nivel proximal, a nivel de las arterias renales, a nivel medial y distal y antes de su

bifurcación en las arterias iliacas, observando el diámetro del vaso en

bidimensional y posteriormente tomar un patrón del flujo doppler color y doppler

pulsado en cada uno de los sitios antes citados. El volumen de muestra utilizado

para el doppler pulsado debe ser de 1.5 a 2 mm, colocándolo en el centro del

vaso, usando un ángulo apropiado < 60º.

La onda espectral observada debe ser de naturaleza bifásica en el segmento

proximal de la aorta debido a la baja resistencia de los órganos que irriga. Distal

a las arterias renales, el patrón se vuelve trifásico, debido ala alta resistencia de

los vasos que irrigan a los m. inferiores.

Posteriormente se debe realizar una exploración en el plano transverso, de

manera de poder caracterizar los hallazgos anatómicos en dos dimensiones (1).

El diámetro máximo de la aorta es de unos 2 cm. en los adultos y varia poco con la

edad, el sexo, la raza y el hábito corporal (2,3). La aorta se localiza algo a la

izquierda de la línea media y en su re corrido intraabdominal se sitúa adyacente a

la columna vertebral. Por el contrario, la vena cava inferior esta a la derecha de la

línea media y se va alejando progresivamente de la columna al atravesar el hígado

y el diafragma. Por lo tanto, la aorta y la vena cava inferior se diferencian

fácilmente (4).

Las arterias iliacas normales tienen unos bordes lisos y un calibre uniforme. El

diámetro máximo de la arteria iliaca común (de pared externa a pared externa) es

de 1 cm., y la arteria iliaca externa es algo más pequeña (4).

3

DEFINICIONES:

Aneurisma: es la dilatación de la aorta con un diámetro 1,5 veces mayor que en

el del segmento adyacente normal, o cuando la aorta tiene un diámetro mayor de

3 cm. (1,4).

Ectasia : es un ensanchamiento difuso de la aorta secundaria a un debilitamiento

de la pared del vaso. Normalmente su diámetro es menor de 3 cm. Con el tiempo

puede evolucionar hacia el aneurisma (1).

Disección : se produce cuando la sangre entra en la media del vaso a través de

un desgarro de la íntima y luego va disecando longitudinalmente la pared arterial.

La intima y en algunos casos parte de la media, quedan despegadas y se forman

dos canales: la luz falsa y la luz verdadera. La sangre puede circular libremente

por ambas para llegar a las ramas arteriales (4).

Pseudoaneurisma: Se produce cuando un orificio en la pared arterial permite la

salida de sangre que queda contenida en los tejidos vecinos, quedando

conformada una seudocavidad comunicada con la arteria a través de un cuello y

con flujo persistente, pero que no posee las capas de la pared arterial.

4

Limitaciones y Contraindicaciones:

• Meteorismo.

• Cirugía abdominal reciente.

• Habito corporal

• Tiempo de ayuno insuficiente.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL:

Como ya se dijo, se considera aneurisma a un aumento del diámetro antero

posterior mayor de 3 cm.

Su prevalencia es de 1.3% para hombres hasta los 54 años, incrementándose a

12.5% para varones de 75 a 84 años (1)

Etiología : estos son un a manifestación de la degeneración de la media de la

pared vascular como con secuencia de metaloproteinasas tisulares alteradas que

disminuyen la integridad de la pared vascular (1).

Los antecedentes familiares de AAA aumentan 2 a 4 veces el riesgo de padecer

un aneurisma (5)

La prevalencia de AAA aumenta en los pacientes HTA, TAB, DLP, IM, ICC, En f

carotídea y enfermedad arterial periférica (6)

La asociación de AAA con el EPOC se atribuyo a la degradación de la elastina

causada por el hábito de fumar (7).

Arteriomegalia generalizada: refleja una alteración sistémica del componente

elástico de la pared que resulta en dilatación y elongación de muchas arterias.

5

Esta es una patología que no es frecuente en los aneurismas localizados (8).

Aneurisma inflamatorio: es una entidad clínica en la que el aneurisma esta

asociado a un engrosamiento inusual de la pared del vaso con intensa fibrosis

perianeurismática y adherencias a estructuras adyacentes intraabdominales. La

triada de Dolor abdominal crónico, perdida de peso V SG elevada en pacientes

con aneurisma es altamente sugestiva de dicha entidad (9,10,11).

Historia Natural: se caracteriza por una gradual expansión en el diámetro y la

acumulación de trombos murales causada por la turbulencia del flujo en su

periferia. Esto contribuye a las tres complicaciones más frecuentes del aneurisma:

ruptura, embolismo y compresión de estructuras adyacentes (40).

Manifestaciones clínicas:

Los pacientes con aneurismas de aorta suelen referir dolor abdominal, de espalda

o en la pierna, pero del 30 al 60% son asintomáticos. En los pacientes

asintomáticos los aneurismas se descubren de forma casual en la exploración

física o en estudios por imágenes. También se presentan síntomas cuando hay

una fuga aguda o ruptura del mismo, con postración, dolor o colapso circulatorio.

La ruptura de los aneurismas de aorta suele ser catastrófica, con una mortalidad

cercana al 50% (4).

El estudio MASS (The Multicentre Aneurysm Screening Study) mostró una

reducción significativa de la mortalidad relacionada a los AAA implementando un

programa de screening poblacional en hombre de 65 años o más. En vista de la

mayor frecuencia entre los hombres y a la ausencia de los efectos del screening

en la incidencia de ruptura de aneurismas en la mujer, parece lógico el screening

sólo en hombres. Es una buena práctica buscar aneurismas aórticos silentes en

todos los ancianos (varones y > 65 años) (43)

6

El tamaño del aneurisma es el predictor independiente más importante de ruptura

(12,13). El riesgo de ruptura es de 20% para aneurismas de hasta 50mm, 40%

para los de hasta 60mm y mas del 50% para aquellos > 70mm.

A su vez, los aneurismas pequeños de hasta 40mm tienen muy baja tasa de

ruptura. Estudios prospectivos no randomizados muestran que estos pueden ser

seguramente monitoreados cada 6 a 12 meses con muy baja tasa de ruptura,

decidiéndose la reparación electiva cuando se documenta un tamaño de 50mm o

mas (14,15).

Dos trials randomizados, el UK trial y el VA trial, compararon la intervención

temprana vs conducta expectante con aneurismas aórticos infrarenales que tenían

entre 4 – 5.4 cm. de diámetro (15, 16,17). Por protocolo no se operaban los

pacientes de la rama Observación hasta que llegaban a los 5.5cm.

Los resultados luego de 5 años de seguimiento fue que la reparación temprana no

produce un beneficio significativo con respecto a la incidencia de las muertes

relacionadas con los aneurismas o las muertes de cualquier otra causa.

Posteriormente, un nuevo cohorte del UK trial mostró una menor tasa de

mortalidad con la cirugía temprana, con una media de seguimiento de 8 años,

hallazgos atribuidos en gran parte a la alta tasa de cesación del hábito tabáquico

en el grupo que iba a cirugía precoz (15).

A su vez, el UK trial observó que la ruptura del aneurisma era más frecuente en

las mujeres, siendo causa del 14% de todas las muertes en mujeres comparado

con el 4,6% en los hombres.

A su vez, la tasa de mortalidad operatoria ha disminuido en los últimos años a

valores entre el 1 al 5%, sobre todo en aquellos centros con gran volumen de

cirugía (18,19). (41,44)

7

REPARACIÓN ENDOVASCULAR (EVAR)

La reparación endovascular de los aneurismas surgió en los ´90 como una

alternativa en el tratamiento de los AAA y rápidamente ganó un espacio en el

manejo clínico actual (20). Muchos beneficios a corto plazo fueron documentados,

incluidos la reducción de necesidad de cuidados intensivos y tiempo de

hospitalización, reducción de las pérdidas de sangre, menos complicaciones

mayores y recuperación más rápida. (21,23).

Al ser un procedimiento menos invasivo, muchos investigadores piensan que los

EVAR presentan menos mortalidad perioperatoria que la cirugía convencional.

Esto no está demostrado de forma fehaciente. Los datos actuales no muestran

diferencia estadísticamente significativa en motralidad perioperatoria, como

tampoco se reportó mejor sobreviva a largo plazo de los EVAR comparado con ca

cirugía convencional (22,23,24,109,110)

Claramente la morbilidad perioperatoria es menor con los EVAR, con mucho

menos eventos adversos mayores, sobre todo respiratorios, cardiacos y

gastrointestinales. Por este motivo, varias autoridades en el tema creen que este

método es particularmente beneficioso en ancianos, pacientes de alto riesgo que

tiene una anatomía apropiada. (113,115)

ENDOLEAK:

Los resultados a mediano plazo muestran un impacto favorable del EVAR con

limitación en la expansión en el 80 a 90% de los casos y prevención de su ruptura

en el 95 a 98% (5,20,24-27)

Sin embargo los paciente deben comprender las potenciales complicaciones que

pueden presentarse. Esto incluye la persistencia o la probabilidad de la formación

de un endoleak que es del 10 al 20% (28).

8

Qué es un “endoleak”? Se puede traducir como una fuga que presenta la prótesis

endovascular. Existen cuatro tipos de endoleaks:

TipoI : causado por la incompetencia de los sitios de fijación proximal o distal de la

prótesis, produciendo una alta presión dentro del saco aneurismático que puede

llevar a la ruptura del mismo.

Tipo II: Resulta del flujo retrógrado de una rama de la arteria hacia el aneurisma

(art. Lumbares, mesentérica inferior) que ocurre cerca del 40% de los casos. Estos

tienden a cerrar en más de la mitad de los casos espontáneamente, y raramente

su persistencia puede causar efectos adversos (28-31).

Tipo III: estos son causados por defectos de fabricación de la prótesis en el

cuerpo de la misma, o disrupción de las uniones de los componentes modulares

de la misma. Estos tiene el mismo potencial de dilatar y romper el aneurisma que

los Tipo I.

Tipo IV: resulta de la alta porosidad de la prótesis y con una difusa perdida a

través de la misma. Usualmente ocurre dentro de los 30 días del implante, y son

raros comparados con los otros endoleaks.

Finalmente el término “Endotensión” se aplica en los casos en que el saco

excluido continua aumentando de tamaño y parece quedar presurizado a pesar de

la ausencia de cualquier endoleak visible evaluado con Tomografía con contraste,

que también lleva a ruptura del aneurisma.

Por este motivo se recomienda el seguimiento con imágenes cada 6 a 12 meses a

todos los pacientes que trataron sus aneurismas con prótesis endovasculares

(32,33) y como consecuencia de estos potenciales eventos adversos, se debe

reconocer que los EVAR requerirán reintervenciones en un 10% de los pacientes

por año (34).

9

ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA COMÚN (SOLITARIO)

La arteria Iliaca común tiene un diámetro normal de hasta 1cm. Se define

aneurisma a un incremento de 2 veces su diámetro normal.

Se presenta en hombres ancianos y la causa más común es la etiología

degenerativa no específica. La aterosclerosis se presenta como un acompañante

en el tiempo mas que como causante de esta patología. Raramente pueden ser de

causa infecciosa, y aún menos común estos aneurismas tienen un origen

congénito o por síndrome de Marfan, S. Kawasaki, S. Ellers-Danlos, Arteritis de

Takayasu, Necrosis cística de la media o Disección espontánea.

La incidencia del aneurisma iliaco solitario es difícil de estimar, pero queda claro

que una patología muy poco frecuente. Recientes investigaciones arrojaron una

prevalencia del 1,4 al 4% (35,36). Y en general el aneurisma de arteria Iliaca

coexiste con aneurismas de aorta abdominal en el 10 al 20% de los casos.

Aproximadamente el 30 al 50% son bilaterales y en el 50% o mas de los casos

son asintomáticos en el momento de su descubrimiento (37,38). Los Síntomas que

pueden presentar son dolor abdominal, síntomas nurológicos, claudicación de la

pantorrilla y infección del tracto urinario. También se vio un caso de insuficiencia

cardiaca como consecuencia de la apertura de un trayecto fistuloso entre el

aneurisma y la vena iliaca común (37).

El diagnóstico del aneurisma Iliaco aislado debe ser confirmado con ultrasonido,

TC o RMN y arteriografía. Un estudio comparó el ecodoppler, la Tomografía y la

arteriografía por sustracción digital, encontrando que el ecodoppler no detectó 19

de 25 casos de aneurismas de arteria iliaca(39). Por tal motivo, para los

aneurismas iliacos < 3cm. las guías recomiendan su seguimiento con TC o RMN,

los cuales parecen ser más adecuados que el ecodoppler debido a que muchos

aneurismas de arterias ilíacas se sitúan profundos en la pelvis (40).

10

De acuerdo con estudios retrospectivos, la ruptura del aneurisma ocurre con

diámetros superiores a los 5cm., mientras que con diámetros menores a los 3cm.

el riesgo es casi nulo (41).

El tratamiento de dichos aneurismas es la reparación quirúrgica. La cirugía

electiva no presentó mortalidad, con muy baja morbilidad, y con 100% de

permeabilidad de las prótesis en un seguimiento a 5.5 años (37). A pesar del

entusiasmo de la reparación con los dispositivos endovasculares, esta no parece

ser la terapéutica de elección, ya que no está exenta de complicaciones,

presentando una morbimortalidad elevada, siendo esta del 27% (42).

RECOMENDACIONES:

Screening en población de alto riesgo.

Clase I

1.- Hombres de 60 años o mayores que tengan antecedentes familiares de AAA

deben someterse a un examen físico y a un screening por ecodoppler para la

detección de aneurismas (nivel de evidencia: B)

Clase IIa

2.- Hombres de 65 a 75 años de edad que aún son tabaquistas deben someterse

a un examen físico y a un único screening por ecodoppler para la detección de

aneurismas (nivel de evidencia: B)

Ruptura de aneurisma de aorta.

Clase I

1.- Pacientes con AAA yuxta o infrarenal de 5,5cm. de diámetro o mayor, debe ser

reparado para eliminar el riesgo de ruptura. (Nivel de evidencia: B)

2.- Pacientes con AAA de 4 a 5,4cm. de diámetro deben ser monitoreados por

ecodoppler o TC cada 6 a 12 meses para detectar signos de expansión. (Nivel de

evidencia: A).

11

Clase IIa

1.- La reparación es beneficiosa en pacientes con AAA de 5 a 5,5cm. de diámetro.

(Nivel de evidencia: B).

2.- Los pacientes con AAA con diámetro menor de 4cm., el monitoreo cada 2 a 3

años es razonable. (Nivel de evidencia: B).

Clase III

1.- La intervención no está recomendada en AAA yuxta o infrarenales

asintomáticos si estos miden menos de 5cm de diámetro en los hombes o menos

de 4,5cm. en la mujer. (Nivel de evidencia: A)

Manejo Terapéutico

Clase I

1.- La reparación quirúrgica de AAA infrarenal y/o aneurisma de arteria Iliaca

Común está indicada en pacientes con bajo o intermedio riesgo quirúrgico. (Nivel

de evidencia: B)

2.- La valoración periódica por imágenes debe ser realizada para detectar

endoleak, documentar disminución o estabilidad del saco aneurismático excluido,

y para determinar la necesidad de intervenciones en pacientes que nfueron

sometidos a reparación con endoprótesis. (Nivel de evidencia: B)

Clase IIa

1.- La reparación endovascular de AAA infrarenal y/o aneurisma de arteria Iliaca

Común es razonable en pacientes de alto riesgo de complicaciones por cirugías

abiertas por asociación de patología cardiopulmonar u otras enfermedades. (Nivel

de evidencia: B).

Clase IIb

1.- La reparación endovascular de AAA infrarenales y/o aneurisma de arteria Iliaca

Común es podría considerarse en pacientes con bajo o moderado riesgo

quirúrgico.

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DISECCION AORTICA

Forma parte de los Síndromes Aórticos Agudos.

Se caracteriza por la separación de la pared aórtica a nivel de su capa Media en

dos láminas, habitualmente secundaria a un desgarro de la íntima arterial. Esta

solución de continuidad permite la entrada de sangre en la pared, la presión con la

que pulsa la sangre separa la capa media longitudinalmente creando un espacio,

la falsa luz, separada de la luz verdadera por la lámina intimal. La tensión que se

genera en la falsa luz puede a su vez producir otros desgarros en la íntima,

actuando como sitios de comunicación (de entrada o salida) entre ambos lúmenes.

Existe una teoría alternativa de disección que es el sangrado dentro de la capa

media por ruptura de los vasa vasorum. Este hematoma localizado se comunicaría

secundariamente por la ruptura de la íntima generando la disección, siendo la

forma de menor presentación.

Etiología y Patología

La necrosis quistica de la capa media es el proceso patológico subyacente que

altera la integridad de los componentes elásticos y musculares predisponiendo a la

disección.

Esta es una enfermedad del tejido conectivo que se presenta en varias patologías

hereditarias: Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-danlos, y también común

en pacientes con válvulas aórticas Bicúspides.

Además, cualquier proceso que debilite la capa media aórtica puede predisponer

al desarrollo de disección: ej. Enfermedad aterosclerótica, HTA no controlada, etc.

Suele afectar mas al sexo masculino (2:1) con un pico de incidencia entre los 60 a

70 años de edad. Cerca del 75% de los pacientes tienen historia de HTA.

13

LA presencia de una válvula aortica bicúspide es un factor de riesgo claro de

disección, que se presenta en el 5 a 7% de los casos. Más raramente aparece

complicando a pacientes con coartación aórtica o arteritis de células gigantes.

Una serie de reportes describe la asociación de disección con el abuso de

cocaina, sobretodo en hombres jóvenes, negros e hipertensos (1% de los casos).

Otras causas de disección aórtica pueden ser el trauma directo y el uso de balón

de contrapulsación aórtico.

Clasificación

Actualmente existen tres formas de clasificación: La de Stanford, Debakey y la

anatómica descriptiva. Todas se basan en el principio básico de distinguir la

disección aórtica con o sin compromiso de la aorta ascendente debido al

pronóstico y al tratamiento implícito en las mismas, donde la cirugía es la

indicación cuando está comprometida la aorta ascendente, mientras que la

terapéutica médica es el indicado cuando no afecta la aorta ascendente.

DeBakey

Tipo I Se origina en la Aorta Ascendente, se extiende hasta el cayado y a

menudo mas distal

Tipo II Se origina y limita a la Aorta ascendente

Tipo III Se origina en la Aorta descendente (distal a la Subclavia) y se

extiende distalmente hacia abajo, o mas raramente hacia arriba

Stanford

Tipo A Cualquier disección que involucre a la Aorta Ascendente

Tipo B Cualquier disección que no involucre a la Aorta Ascendente

Anatomica descriptiva

Proximal Incluye a las DeBakey tipo I y II, la de Stanford tipo A

Distal Incluye a las DeBakey tipo III, la de Stanford tipo B

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Clasificación de Disección Aórtica

Tratamiento Definitivo

Los pacientes con Disección Tipo B en su evolución natural tienen mucho menor

riesgo de mortalidad temprana comparado con las de Tipo A.

La edad avanzada, la prevalencia de aterosclerosis y enfermedades

cardiopulmonares, aumenta de forma significativo el riesgo quirúrgico.

Dos grandes series de las Universidades de Dukes y Stanford mostraron que el

manejo médico brinda resultados equivalentes al manejo quirúrgico en los

pacientes con diseccion Tipo B no complicada. Pero cuando las complicaciones se

presentan por compromiso de órganos nobles, isquemia de miembro, dolor

incontrolable, rápida expansión, pobre respuesta al tratamiento médico, la cirugía

es recomendada.

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INDICACIÓN DE CIRUGIA O TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITI VO

Quirúrgico

Tratamiento de elección en disección tipo A

Tratamiento de la disección aguda Tipo B complicada con:

o Progresión con compromiso de órganos vitales

o Ruptura o impedimento de ruptura

o Extensión retrógrada hacia Aorta ascendente

o Disección en Síndrome de Marfan

Médico

Tratamiento de elección en la disección Tipo B no complicada

Tratamiento de elección en la disección crónica estable (diagnosticada 2

semanas después)

Técnica Endovascular

Es uno de los más recientes campos de investigación para el tratamiento de los

pacientes de alto riesgo con disección Aórtica (compromiso arterial renal o de

órganos nobles) los que poseen tasas de mortalidad que superan el 50%.

Hay dos técnicas endovasculares:

1.- Fenestración con balón del flan intimal: el objetivo es crear un orificio en el la

parte distal del flap para descomprimir la falsa luz.

2.- Colocación de Stent percutáneos en una rama arterial afectada, cuyo flujo fue

comprometido por la disección

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Por último el implante de STENT-GRAFTS intraluminales por vía percutánea.

Con este procedimiento se busca cerrar la entrada a la falsa luz (tear) lo que

provocaría la descompresión de la misma, promoviendo a la trombosis de esta,

aliviando la obstrucción mecánica de ramas arteriales.

En un estudio de Nienaber y col. Compararon el implante de Stent grafts con la

cirugía convencional en un grupo de pacientes con disección aórtica tipo B aguda

o crónica. No presentaron complicaciones en el procedimiento, hubo menor tasa

de morbilidad, menor tiempo de internación y menor tasa de mortalidad al año.

Estos son datos prometedores, pero se requieren estudios con mayor volumen de

pacientes y con seguimientos mas prolongados para lograr la aceptación definitiva

de esta terapéutica.

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