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Responsables de la edición:Servicio de la Oficina del Plan de Cáncer. Dirección General de Salud Pública

Para cualquier consulta pueden dirigirse a:Oficina del Plan de CáncerDirección General de Salud PúblicaConselleria de Sanitate-mail: pcancer_val@gva.esTelf. 96 192 58 25Fax: 96 192 58 32C/ Micer Mascó, 31-3346020 VALENCIA

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2011 Elaboración: Oficina del Plan del CáncerDepósito legal: V-2762-2011Diseño gráfico: MP Estudio Diseño Global S.L.Impresión: Martí Catalán

INTRODUCCIÓNLa nueva versión resumida de la “Oncoguía de cáncer demama de la Comunidad Valenciana” se presenta tras la revi-sión y actualización de los contenidos fundamentales enrelación al proceso diagnóstico y de tratamiento del cáncerde mama.

En este documento se valoran signos de sospecha o alarma,exploraciones complementarias para el diagnóstico yesquemas de tratamiento adaptados a los nuevos descubri-mientos relacionados con la biología de los tumores.

Se incluye la clasificación TNM clínica y patológica y reco-mendaciones en relación al nivel de evidencia que se debenrecordar.

La finalidad de esta nueva guía revisada es mantener actua-lizada la información acerca de los procesos diagnóstico yde tratamiento en cáncer de mama y de este modo conti-nuar siendo un instrumento de trabajo realmente accesibley útil para los profesionales sanitarios que trabajan en estecampo.

Oficina del Plan de CáncerDirección General de Salud Pública

Conselleria de Sanitat

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3.- Seguimiento en pacientes con cáncer de mama.

4.- Recidiva local. Algoritmo de Tratamiento.

5.- Carcinoma oculto. Algoritmo de actuación.

6.- Recomendaciones/Nivel de evidencia

7.- Anexos7.1 Clasificación TNM (7ª edición)7.2 Agrupación por estadios.

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ÍNDICE1.- Diagnóstico

1.1. Sintomatología clínica. Algoritmo de actuación ante signos clínicos con mamografía/ecografía normales.

1.2. Algoritmo para la confirmación diagnóstica.

2.- Tratamiento2.1. Carcinoma No Invasivo. Carcinoma Ductal in situ.

2.2 Carcinoma Invasivo 2.2.1 Estadio I- II- III. Tratamiento locorregional.2.2.2 Tratamiento sistémico adyuvante.

2.2.2.1 RH+ Her2-2.2.2.2 RH+ Her2+2.2.2.3 RH- Her2-2.2.2.4 RH- Her2+

2.2.3 Tratamiento sistémico neoadyuvante. Estadio II – III.

2.3 Algoritmo del estadio IV2.3.1 Tratamiento en tumores hormonosensibles.2.3.2 Tratamiento en tumores nohormonosensibles, Her2 -.2.3.3 Tratamiento en tumores, Her2 +. 2.3.4 Indicación de RT en enfermedad metastásica.

DIAGNÓSTICO

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1.1 SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

Sospecha clínica:Pacientes con síntomas/signos clínicos como: Nódulo pal-pable de nueva aparición que no se modifica con los cam-bios cíclicos, secreción patológica (unilateral, unipórica yespontánea), cambios en la piel (signos inflamatorios, pielde naranja) y en el complejo areola–pezón (inversión,retracción, ulceramiento, engrosamiento, edema, inflama-ción y mastalgia no cíclica, asociada a cambios inflamato-rios de la mama.

Diagnóstico clínico:La exploración clínica de la mama incluye la inspección ypalpación de la mama y sus regiones ganglionares

-Inspección.Con la paciente sentada o en bipedestación y realizando

una extensión de los brazos por encima de la cabeza, sevalorará asimetría mamaria, retracciones de piel y pezón,alteraciones de la piel y secreción por pezón únicamentesi es espontánea.

-Palpación.En decúbito supino, se valorará consistencia glandular,presencia de tumoración, signos inflamatorios o zonasdudosas. Además se deben explorar las regiones ganglio-nares axilares y supraclaviculares.

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CON MAMOGRAFÍA / ECOGRAFÍA NORMALES

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1.1 ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE SIGNOS CLÍNICOS

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* Si B1 no interpretable repetir BAG** Si se repite la BAG, obtener 4-5 cilindros***estadificación con las técnicas pertinentes para descartar multifoca-lidad, bilateralidad y afectación C.A.P., siempre dentro de un equipomultimodal

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1.2 ALGORITMO PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

1º - Seguimiento habitual para la edad: (45-69 años) Unidad de Prevención de pre-vención de Cáncer de Mama.2º - Ver Algoritmo Clínica 3º - Control precoz: 6, 12 y 24 meses.4º - Alternativa al seguimiento, se recomienda BAG / VAG en:

4.1- Alto riesgo genético, / neoplasia de mama conocida4.2- Mayores de 30 años con lesión de nueva aparición4.3- Cuando la paciente lo prefiera, tras ser informada correctamente4.4- Previa cirugía de aumento, redución o planes de embarazo.

5º - Previa señalización de la lesión con métodos de imagen (si no se palpa lalesión).6º - Según decisión Comité en situaciones especiales

TRATAMIENTO

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2.1 CARCINOMA NO INVASIVO. C DUCTAL IN SITU

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*** en pacientes no susceptibles de cirugía conservadora

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2.2 CARCINOMA INVASIVO. 2.2.1. ESTADIO I / II / III. TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

*Sobreimpresión en menores de 50 años

**Si cumple uno de los factores: <40 años, RH –, G3 invasión linfovascu-

lar presente. Componente extenso in situ.

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2.2.2. TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTYE I / II / III

2.2.2.1

En pacientes con estadio II se puede valorar tratamiento neoadyuvante,ver algoritmo.En pacientes con estadio III se recomienda Tto. neoadyuvante de inicio.

2.2.2.2

En pacientes con estadio II se puede valorar tratamiento neoadyuvante,ver algoritmo.En pacientes con estadio III se recomienda Tto. neoadyuvante de inicio.

2322

2.2.2.3

En pacientes con estadio II se puede valorar tratamiento neoadyuvante.

En pacientes con estadio III se recomienda Tto. neoadyuvante de inicio.

2.2.2.4

En pacientes con estadio II se puede valorar tratamiento neoadyuvante.

En pacientes con estadio III se recomienda Tto. neoadyuvante de inicio.

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2.3 ALGORITMO ESTADIO IV

*Valorar indicación de cirugía y/o RT sobre tumor primario en pacientes

con estadio IV con enfermedad sistémica estabilizada.

Valorar cirugía en metástasis únicas

** metástasis (+) de evolución lenta en piel, tejidos blandos, huesos, gan-

glios y nódulos pulmonares; e intervalo libre de enfermedad largo.

*** metástasis (+) de evolución rápida ó metás.(+) viscerales, resistencias

hormoneterapia ó intervalo libre de enfermedad corto.24

2.2.3 TRATAMIENTO SISTÉMICO NEOADYUVANTE

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2.3.2 TRATAMIENTO EN TUMORES NO HORMONOSENIBLESHER-2 NEGATIVO

La hormonoterapia en tumores hormonosensibles como única opción o

tras finalizar quimioterapia como mantenimiento.

Pacientes con metástasis óseas asociar A. zoledrónico

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2.3.1 TRATAMIENTO EN TUMORES HORMONOSENSEIBLES

TIPO DE HORMONOTERAPIA:

ANTIESTROGENOS: Tamoxifeno: 20 mg/día

Fulvestrant 500mg/i.m. dia 1,14, 28 y seguir cada 28 días.

ABLACION OVARICA: Quirúrgica, radioterápica

Análogo de LHRH: Goserelin 3,6 mg cada 28 días s.c.

INHIBIDORES AROMATASA: No esteroideos: Anastrozol 1 mg/día v.o.

Letrozol 2,5 mg/día v.o.

Esteroideo : Exemestano 25 mg/día v.o.

PROGESTAGENOS:

Acetato de Megestrol 160 mg/día v.o.

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2.3.4 INDICACIÓN DE RT EN ENFERMEDAD METASTÁSICA

*Criterios de Cirugía:- Ausencia de diagnóstico histológico.- Lesiones únicas accesibles- Lesiones mayores de 3,5 cm accesibles.- Lesiones metastásicas hemorrágicas.- Lesiones que provocan obstrucción del LCR.

*Criterios de Radiocirugía:- Lesiones menores de 3,5 cm.- Indice de Karnosky mayor o igual de 80.- Hasta 3 lesiones.- Primario o lesiones metastásicas con tratamiento eficaz.- Expectativa de vida por enfermedad extracerebral > 6 meses.

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2.3.3 TRATAMIENTO EN TUMORES Her-2 POSITIVOS*

* En pacientes con receptores hormonales positivos, ver opciones de Tto.

hormonal en esquemas de Tto. Hormonosensibles.

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SEGUIMIENTO EN CÁNCER DE MAMA

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AÑO 1º Cada 3 meses Exploración física. Historia clínica.

Cada 6 meses Exploración física. Historia clínica. 1ª Mamografía tras radioterapia

Cada año Exploración física. Historia clínica Mamografía Revisión ginecológica

AÑO Cada 6 meses Exploración física. 2º-5º Historia clínica

Cada año Exploración física. Historia clínica Mamografía Revisión ginecológica

A PARTIR Cada año Exploración física. DEL 5º Historia clínica AÑO Mamografía

Revisión ginecológicaEL RESTO DE EXPLORACIONES SOLO SI SOSPECHA CLINICA

SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON CÁNCER DEMAMA

Basado en las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology(ASCO), European Society of Medical Oncology (ESMO) y el SteeringCommittee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment ofBreast Cancer of Health Canada, las exploraciones a realizar durante elseguimiento a las pacientes con cáncer de mama serán:

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RECIDIVA LOCAL

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RECIDIVA LOCAL. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

*En pacientes muy seleccionadas, rec. pequeño tamaño, bajo grado, se

puede plantear 2º Tto conservador.

** Si no ha recibido RT considerar reescisión + RT.

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CARCINOMA OCULTO

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CARCINOMA OCULTO. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

*cuadrantectomía del cuadrante supero externo de la mama homolateral

RECOMENDACIONESNIVEL DE EVIDENCIA

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Recomendaciones Nivel de Grado evidencia recomen-

daciónLa dosis óptima de tamoxifeno es 20 mg diarios, administrados en toma única, durante 5 años, 1b Ano existen evidencias sólidas para prolongar eltratamiento más allá de los 5 añosEn mujeres posmenopáusicas con RH+, el tratamiento secuencial con 2-3 años de tamoxifeno, seguidos de 3-2 años con IA, es superior en 1b Asupervivencia libre de recaída e incidencia de cáncer de mama contralateral al tratamiento adyuvante con5 años de tamoxifenoEn mujeres posmenopáusicas con RH+ y alto riesgo de recaída (N+ o N- de alto riesgo) la adicción de Letrozol 5 años, tras 5 años de Tamoxifen, mejora 1b Asignificativamente la supervivencia libre de enfermedad (SLE)En mujeres premenopáusicas N+ con RH +, la castración médica con análogos de la LH-RH 1b Aejerce un efecto beneficioso sobre la recaída y la muerte por cáncer de mama.

Estadio IIILos esquemas más activos, en el momento actual, son aquellos que utilizan un taxano (paclitaxel, 1a Adocetaxel) de manera secuencial o concomitantecon antraciclinas

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Recomendaciones Nivel de Grado evidencia recomen-

daciónPREVENCIÓN SECUNDARIALa mamografía está indicada en las mujeres asintomáticas de Programas de cribado para la 1a Aprevención del cáncer de mamaTRATAMIENTOC Ductal in situ:En tumores >de 3cm, valorar realización de ganglio 1a Acentinela según tamaño y grado.Considerar tratamiento con tamoxifeno en Rh + 1a A

Estadio I y IIEn los tumores menores de 3 centímetros, se aconseja realizar cirugía conservadora asociada a 1a Aradioterapia localConsiderar la RT del vértice de la axila y de fosa supraclavicular si hay riesgo de recaída a dichos 1a Aniveles, especialmente en afectación ganglionar axilar de más de 3 gangliosLa radioterapia loco regional está indicada en pacientes con N1-3 ganglios si la paciente es >40 años, 1b AG3, Rh- , hay afectación linfovascular, componente in situ extensoNo se recomienda radioterapia loco regional tras mastectomía en pacientes con tumores menores 1a Ade 5 cm (T1-T2) y con ganglios linfáticos axilares negativosPacientes con cáncer de mama Her 2 +++ por IHQ 1a Ao FISH se deben tratar con QT mas trastuzumab.La Hormonoterapia adyuvante reduce el riesgo de recaída y mortalidad por cáncer de mama en tumores con receptores + 1a AEste beneficio es independiente de la edad, estadoganglionar, estado menopáusico y uso o no de QT.

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Recomendaciones Nivel de Grado evidencia recomen-

daciónEstadio IVEn pacientes `postmenopáusicas, los inhibidores de aromatasa (IA) son mas eficaces que el 1b ATamoxifeno en primera línea de tratamientoActualmente se recomienda evitar la administración de Trastuzumab en combinación 1a Acon Adriamicina por riesgo de toxicidad cardiaca graveLas Antraciclinas liposomiales seguida de trastuzumab ofrecen un perfil de seguridad 1a Apara pacientes con cáncer de mama Her-2 +++Lapatinib asociado a Capecitabina o una 2ª línea de QT asociada a Trastuzumab es la indicación 1a Atras progresión a 1ª línea de QT mas Trastuzumab En pacientes Her-2 (-), la QT de 1ª línea con taxanos, Capecitabina o Antraciclinas asociados a terapia angiogénica con Bevacizumab, han 1a Ademostrado superioridad a QT sola en términos de respuesta y tiempo de progresión En pacientes con metástasis óseas debe asociarseal tto sistémico el tto con Bifosfonatos i.v. (ácido 1a AZoledrónico cada 21ó 28 días)La RT basa su indicación en el alivio eficaz del dolor asociado a la metástasis y en la reducción 1a Adel riesgo de fracturas, lo que comporta una mejor calidad de vida. Metastasis cerebrales la RT Holocraneal adyuvante (combinada con Cirugía o Radiocirugía) disminuye 1a Alas recidivas y mejora la supervivencia además de mejorar la función neurológica

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ANEXOS

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T1a diámetro máximo mayor de 0.1 cm., peromenor o igual a 0.5 cm.

T1b diámetro máximo mayor de 0.5 cm., peromenor o igual a 1 cm.

T1c diámetro máximo mayor de 1 cm., pero menoro igual a 2cm.

T2 Tumor de diámetro máximo mayor de 2 cm., peromenor o igual a 5 cm.

T3 Tumor de diámetro máximo mayor de 5 cm.

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa ala pared del tórax o la piel solo como se describe en T4aa T4d.

La pared torácica incluye las costillas, los músculos intercostales y el mús-culo serrato mayor, pero no los músculos pectorales.

T4a Extensión a pared torácica.

T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o presencia de nódulos cutá-neos satélites confinados en la misma mama.

T4c T4a y T4b conjuntamente.

T4d Carcinoma inflamatorio.

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CLASIFICACIÓN CLINICA TNM7ª EDICIÒN 2009 DE LA UICC

T-TUMOR PRIMARIO

TX El Tumor primario no se puede evaluar.

T0 No hay evidencia de Tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ.Tis (LCIS) Carcinoma lobular in situ.Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor.

*La enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica en función del tamaño del tumor.

T1 Tumor de diámetro máximo menor o igual a 2 cm.

T1 mic. Microinvasión ≤ 0.1 cm de diámetro máximo.La microinvasion es la extensión de células can-cerígenas a través de la membrana a los tejidosadyacentes con un foco no mayor de 0.1 cm.Si hay múltiples focos solo se utiliza el de mayortamaño a efectos de clasificación de microinvasión(no utilizar la suma de todos los focos individuales). La presencia de múltiples focos de microinvasióndebe registrarse, tal como se hace con los carcino-mas múltiples invasivos.

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N2a metástasis de ganglios linfáticos axilares fijadosentre ellos o a otras estructuras

N2b metástasis solo en ganglios linfáticos mamariosinternos clínicamente aparentes* y en ausencia demetástasis de ganglios linfáticos axilares clínicamente aparentes*.

N3 Metástasis en linfáticos infraclaviculares ipsilateralescon o sin afectación de ganglios axilares, o en ganglios lin-fáticos mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparen-tes* y en presencia de metástasis en ganglios linfáticos axi-lares clínicamente evidente, o metástasis de ganglios linfá-ticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectación deganglios linfáticos axilares o de mamaria interna.

N3a metástasis de ganglios linfáticos infraclaviculares.

N3b metástasis en ganglios linfáticos mamarios inter-nos y axilares.

N3c metástasis de ganglios linfáticos supraclaviculares.

Nota: *Clínicamente aparente: detectados por examen clínico o por estudiosradiológicos (excluyendo linfoescintigrafía) o examen anatomopatológicovisibles a simple vista.

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El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induracióncutánea difusa con un borde erisipeloide y, generalmente nose puede palpar ninguna masa subyacente. Si al realizar laclasificación anatomopatológica de un carcinoma inflama-torio clínico (T4d), la biopsia de la induración es negativa yno existe cáncer primario localizado que se pueda medir, lacategoría T es pTx. Las categorías T1, T2, T3 pueden coexis-tir con la presencia de depresiones cutáneas, retracción depezón o cualquier otra alteración cutánea exceptuando lasdescritas en las categorías T4b y T4d, sin que ello afecte laclasificación.

N-GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

NX Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar(extirpacióin previa).

N0 No hay evidencia de metástasis ganglionares regionales.

N1 Metástasis móviles en ganglios axilares ipsilaterales,nivel I y II

N2 Metástasis en ganglios linfáticos axilares, de nivel l y ll,fijos o en ganglios de mamaria interna, ipsolaterales clíni-camente aparentes* en ausencia de metástasis de ganglioslinfáticos axilares

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los ganglios linfáticos son negativos pero no se alcanzael número normalmente examinado, debe clasificarsecomo pNO.

El examen de uno o más de un ganglio linfático centinelapuede utilizarse para la clasificación patológica. Si la cla-sificación se basa únicamente en la biopsia del gangliocentinela sin disección posterior del ganglio linfático axi-lar debe ser designado (sn) para ganglio centinela, porejemplo pN1 (sn).

pNX Los ganglios linfáticos no se pueden evaluar (porque no se realizó la linfadenectomía o porque se habíarealizado con anterioridad en otra operación)

pN0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales*

Nota: *Los casos con únicamente células aisladas tumorales (ITC) en gan-glios linfáticos regionales se clasifican como pN0. Las ITC son célulastumorales o pequeñas agrupaciones de células, de no más de 0,2 mm., quenormalmente se detectan por inmunohistoquímica (IHC) o métodos mole-culares pero que sólo pueden verificarse con tinciones de hematoxilina yeosina. Las ITC no muestran normalmente evidencia de actividad metas-tásica, por ejemplo, proliferación de recepción estromal.

pN0(i-) Sin metástasis en ganglios linfáticos regiona-les desde el punto de vista histologico, ITC negativas.

pN0(i+) Sin metástasis en ganglios linfáticos regiona-

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M-METÁSTASIS A DISTANCIA

M1 Metástasis a distancia.

M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.

Nota: *Mx No es una categoría válida

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA pTNM

PT- TUMOR PRIMARIOLa clasificación anatomopatológica requiere el examen delcarcinoma primario sin tumor macroscópico en los márge-nes de resección. Un caso puede ser clasificado como pT sisólo existe un tumor microscópico en el margen.

Las categorías pT se corresponden con las categorías T.

Nota: En la Clasificación pT, el tamaño del tumor es una medida del compo-nente invasivo. Si el componente de carcinoma in situ es grande (por ejem-plo, 4 cm.) pero el componente invasivo es pequeño (por ejemplo, 0,5 cm.), eltumor se clasificaría como pT1a.

PN- GANGLIOS LINFÁTICOSPara poder realizar la clasificación anatomopatológica esnecesario realizar, al menos una linfadenectomía de losganglios linfáticos axilares inferiores. Por lo general,dicha linfadenectomía debe incluir 6 o más ganglios. Si

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pN1c Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilaresy mamarios internos con metástasis microscópicas ó macroscópicas detectadas por disección del ganglio linfático centinela pero no aparentes clínicamente**.

pN2 Metástasis en 4-9 ganglios linfáticos axilareshomolaterales o en ganglios linfáticos mamarios inter-nos homolaterales clínicamente aparentes*** enausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares.

Nota: ** No aparente clínicamente: no detectados por examen clínico o por estu-dios radiológicos (excluyendo linfoescintigrafía).

***Clínicamente aparente: detectados por examen clínico o por estudiosradiológicos (excluyendo linfoescintigrafía) o examen anatomopatológicovisiblesa simple vista.

pN2a Metástasis en 4-9 ganglios linfáticos axilaresincluyendo al menos uno mayor de 2 mm.

pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparente en ausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares.

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axila-res homolaterales, o en ganglios linfáticos homolate-rales infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mama-

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les desde el punto de vista histologico, ITC positivas,ninguna agrupación superior a 0,2mm.

pN0(mol-) Sin metástasis en ganglios linfáticos regio-nales desde el punto de vista histologico, hallazgosmoleculares negativos (RCP-TI)1.

pN0(mol+) Sin metástasis en ganglios linfáticos regio-nales desde el punto de vista histologico, hallazgosmoleculares positivo (RCP-TI)1.

1Reacción en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa.

pN1mi Micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero menorde 2 mm).

pN1 Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilareshomolaterales, y/o ganglios mamarios internos homo-laterales con metástasis microscópicas detectadas pordisección del ganglio linfático centinela pero no clíni-camente aparente**.

pN1a Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilaresincluyendo al menos uno mayor de 2 mm.

pN1b Ganglios linfáticos mamarios internos con metástasis Microscópicas detectadas por disecciónde un ganglio Linfático centinela pero no clínica-mente aparente**.

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pM- METÁSTASIS A DISTANCIA

pM1. metastasis a distancia microscopicamente confir-madas

Nota: * pM0 y pMX no son categorías válidas

AGRUPACIÓN POR ESTADIOS

Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1* N0 M0Estadio IB T0 N1 mi M0

T1* N1 mi M0Estadio IIA T0 N1 M0

T1* N1 M0T2 N0 M0

Estadio IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T0 N2 M0T1* N2 M0T2 N2 M0T3 N1,N2 M0

Estadio IIIB T4 N0,N1,N2 M0Estadio IIIC Cualquier T N3 M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1Nota: *T1 incluye T1 mic.

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rios homolaterales internos, clínicamente presentes enpresencia de uno o más ganglios linfáticos axilarespositivos, o en más de 3 ganglios linfáticos axilarescon metástasis microscópicas clínicamente negativasen ganglios linfáticos internos mamarios o en ganglioslinfáticos supraclaviculares homolaterales.

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos uno mayor de 2 mm) o metásta-sis en ganglios linfáticos infraclaviculares.

pN3b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente visibles en presencia de gan-glios linfáticos axilares positivos; o metástasis en más de 3 ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticos mamarios internos con metástasis microscópicas detectadas por disección del gangliolinfático centinela pero no visibles clínicamente.

pN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclavi-culares ipsolaterales.