Rev Mex Urol. 2014;74(6):346---350

RGANO OFICIAL DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA

www.elsevier.es/uromx

ARTCULO ORIGINAL

Cuarenta y dos orquidopexias va escrotalen 28 pacientes con parlisis cerebral

S.F. Camacho-Gutirrez

Urologa Peditrica, Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn (CRIT) Puebla, San Andrs, Cholula, Puebla, Mxico

Recibido el 18 de agosto de 2014; aceptado el 25 de septiembre de 2014Disponible en Internet el 29 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVECriptorquidia;Orquidopexiaescrotal;Discapacidad;Parlisis cerebral

ResumenObjetivo: Describir la orquidopexia va escrotal como procedimiento quirrgico alternativo enel manejo de criptorquidia en pacientes con parlisis cerebral.Material y mtodos: De agosto de 2012 a julio de 2013 se intervinieron quirrgicamente 28pacientes varones con parlisis cerebral, con diagnstico de criptorquidia; la operacin se rea-liz efectuando incisin transversa unilateral o bilateral en escroto de acuerdo a cada caso. Eltestculo afectado fue jado con un punto a dartos y otro punto de jacin del testculo haciaun botn externo.Resultados: Se efectuaron 42 procedimientos en total, y todos los testculos operados seencuentran actualmente en escroto, incluso los pacientes con criptorquidia recidivante.Conclusiones: El procedimiento alternativo descrito en este reporte realiza exploracin a tra-vs del escroto con las siguientes ventajas: solamente se efecta una incisin, el testculoafectado puede ser disecado junto con el cordn espermtico, es factible cerrar el conductoperitoneovaginal permeable, se utiliza menos cantidad de anestsico, el tiempo quirrgico esmenor y tambin el costo. 2014 Sociedad Mexicana de Urologa. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSCryptorchidism;Scrotal orchidopexy;Disability;Cerebral palsy

Forty-two orchidopexies via the scrotum in 28 patients with cerebral palsy

AbstractAims: To describe orchidopexy via the scrotum as an alternative surgical procedure in themanagement of cryptorchidism in patients with cerebral palsy.Material and methods: Within the time frame of August 2012 and July 2013, 28 patients withcerebral palsy diagnosed with cryptorchidism were operated on. The surgical procedure wascarried out through a unilateral or bilateral transverse scrotal incision, depending on the case.

Av. Perseo n.o 5320, Reserva Territorial Atlixcayotl, C.P. 72810, San Andrs Cholula, Puebla. Telfono: (222) 303 6970;fax: +(222) 303 6974.

Correos electrnicos: camacho@teleton-pue.org.mx, sefrac2000@yahoo.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.0092007-4085/ 2014 Sociedad Mexicana de Urologa. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A. Todos los derechos reservados.

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The affected testis was xed to the dartos with a suture and kept in position with an externalxation button.Results: A total of 42 procedures were performed and all the testes operated on are currentlyin the scrotum, including the cases of patients with recurring cryptorchidism.Conclusions: The alternative procedure described in this report carried out exploration throughthe scrotum with the following advantages: a single incision is made, the affected testis can bedissected together with the spermatic cord, it is feasible to close the patent processus vaginalis,less anesthesia is used, surgery duration is shorter, and the cost is lower. 2014 Sociedad Mexicana de Urologa. Published by Masson Doyma Mxico S.A. All rightsreserved.

Introduccin

La criptorquidia de dene como ausencia de al menos un tes-tculo en escroto, afecta aproximadamente hasta a un 9%de los recin nacidos a trmino y hasta a un 1.5% de losvarones al ano de edad; otros autores mencionan que lafrecuencia de testculo no descendido hacia los 3 mesesde vida extrauterina es aproximadamente del 1-2%. Existeun segundo grupo de pacientes con testculo no descendidoadquirido que se presenta entre los 5 a 10 anos de vida;en este grupo se menciona deciente elongacin del cordnespermtico, y esta patologa se asocia con cncer testicu-lar, infertilidad y problemas psicolgicos1,2. En el Centro deRehabilitacin Infantil Teletn (CRIT) de la ciudad de Pueblaestudiamos a pacientes con discapacidad neuromusculoes-queltica. Pacientes con criptorquidia son detectados en laevaluacin inicial efectuada en la clnica integral, dondevarios especialistas intervienen y evalan a los pacientesen forma conjunta, y el paciente es enviado a la consultadel subespecialista correspondiente en caso necesario. Elservicio de Urologa Peditrica es un rea de interconsultadonde se evalan pacientes con problemas genitourinarios;dentro de estas patologas estn los varones con criptor-quidia, quienes una vez diagnosticados son presentados enel comit quirrgico del CRIT Puebla y, de ser autorizados,son programados para la intervencin quirrgica. El obje-tivo general de esta presentacin es describir una tcnicaquirrgica alternativa para realizar descenso testicular enpacientes con criptorquidia unilateral, bilateral o recidi-vante que padecen parlisis cerebral. Debido a que en lospacientes con parlisis cerebral se ha implicado dano en eleje hipotlamo-hipsis-gonadal como causa de descensotesticular alterado, con espasticidad del msculo cremstersecundaria y retraccin testicular subsecuente, la tcnicaquirrgica empleada permite el acceso a travs del escrotopara el descenso testicular y puede considerarse como unprocedimiento quirrgico alternativo para tratar a estospacientes3---6.

Materiales y mtodos

Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y obser-vacional. Se incluyeron 28 pacientes, con diagnstico de

criptorquidia unilateral o bilateral y parlisis cerebral.Las variables incluidas fueron: parlisis cerebral, crip-torquidia unilateral, criptorquidia bilateral, criptorquidiarecidivante, edad, lugar de residencia, tiempo operatorio,presencia o ausencia de infeccin postoperatoria y tcnicaquirrgica va escrotal. El comit de tica en investigacindel CRIT Puebla dictamin como aprobado este protocolo deinvestigacin. El responsable legal del paciente rm elconsentimiento informado, recibi informacin detalladadel procedimiento, adems se entreg trptico informativoacerca del procedimiento quirrgico, a todos los pacien-tes se les solicit biometra hemtica completa y tiemposde coagulacin completos, todos tuvieron valoracin prea-nestsica. El procedimiento fue ambulatorio, la tcnicaanestsica empleada fue bloqueo peridural caudal, se rea-liz aseo quirrgico abdominal y genital con clorhexedinamediante un dispositivo cerrado y estril, se aplic preo-peratoriamente ceftriaxona por va intravenosa cuya dosisfue calculada segn los kilos de peso de cada pacientea 100mg/kg en dosis nica; se aisl el pene colocandotegaderm sobre l para evitar manipularlo durante el pro-cedimiento quirrgico (g. 1), y la operacin se realiz

Figura 1 Aislamiento del pene con tegaderm.

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Figura 2 Incisin escrotal transversa.

Figura 3 Diseccin de testculo y cordn espermtico.

efectuando incisin transversa en escroto unilateral o bila-teral de acuerdo a cada caso (g. 2); se efectu aperturade dartos, el testculo fue desprendido del gubernaculumtestis, y tanto el testculo como el cordn espermtico seliberaron de tejido laxo circundante (g. 3). Disecando haciael anillo inguinal interno, se efectu hemostasia minuciosa,en todos los casos se abri el conducto peritoneo vaginal(solamente en 3 procedimientos se encontr permeabilidadde este conducto el cual fue cerrado con monocryl 5 ceros),el testculo fue jado con un punto a dartos con mono-cryl 5 ceros y otro punto de jacin del testculo hacia unbotn externo (g. 4). Se cerr por planos, se aplic Der-mabond (2-octil cianoacrilato) sobre la herida escrotal yacerrada, se aplic tintura de benju alrededor de la heridaescrotal como jador y se coloc tegaderm como protec-tor de la herida y varias gasas sobre el tegaderm para quefuncionaran como barrera contra la orina. El material desutura empleado para cerrar el escroto fue material absor-bible, el cual desapareci en varias semanas. Todos lospacientes recibieron antibitico y analgsico va oral para

Figura 4 Fijacin testicular externa.

manejo postoperatorio. Los pacientes permanecieron en alrea de recuperacin durante 4 h antes de ser egresados; sedecidi dejarlos este tiempo debido a que algunos de ellosreciban tratamiento anticonvulsivante y tenan mal manejode secreciones broncopulmonares. Todos los pacientes fue-ron evaluados postoperatoriamente a los 4, 8 y 15 das. Elbotn se retir a las 2 semanas.

Resultados

De agosto de 2012 a julio de 2012 se intervinieron quirr-gicamente a 28 pacientes con diagnstico de criptorquidiay parlisis cerebral; las edades en el momento de la ope-racin estaban comprendidas entre los 3 anos y 3 meses alos 18 anos y 7 meses, la edad promedio en el momentode la operacin fue de 10 anos. De estos pacientes, 14tuvieron criptorquidia bilateral y los otros 14 unilate-ral; de los pacientes con criptorquidia unilateral 7 fueronderechas y 7 izquierdas, y del total de pacientes, 2 tuvie-ron criptorquidia izquierda recidivante; se efectuaron 42procedimientos en total. Veinticinco pacientes eran prove-nientes del estado de Puebla, 2 del estado de Veracruz yuno del estado de Tlaxcala. Todos los testculos operados seencuentran actualmente en escroto, incluso los pacientescon criptorquidia recidivante. El seguimiento actualmenteva de un mes a un ano y 3 meses, ningn paciente des-arrollo infeccin en el sitio quirrgico. El tiempo promedioque dur la operacin para orquidopexia derecha fue de36min, para la orquidopexia izquierda 42min y para laorquidopexia bilateral 68min. Ningn paciente desarrollcomplicacin transoperatoria ni postoperatoria. La cicatrizquirrgica escrotal se confunde con pliegues escrotales, yen los pacientes con seguimiento ms antiguo, la cicatriz noes fcilmente visible.

Discusin

El descenso testicular consta de 2 etapas, la primera queva de la 8 a la 15 semana de gestacin es llamada fase

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transabdominal la cual es controlada por el desarrollo delgubernaculum testis y regresin del ligamento craneal; lasegunda que va de la 25 a la 35 semana de gestacin esllamada fase inguinoescrotal, durante la cual el gubernacu-lum migra de la regin inguinal al escroto2. En testculos nodescendidos, el desarrollo de clulas germinales esta alte-rado, lo cual subsecuentemente produce baja calidad delesperma despus de la pubertad. La temperatura de un tes-tculo localizado en escroto es 4 C centgrados ms bajaque la temperatura corporal, por lo tanto a temperaturams elevada ocasiona alteracin en la produccin hormo-nal, altera su siologa y el desarrollo de clulas germinales,con la infertilidad subsecuente y riesgo de malignidad; porlo tanto, se recomienda efectuar tratamiento quirrgicoantes de que sucedan estos cambios, la edad aconsejadapara efectuar el procedimiento quirrgico es a partir delos 6meses de vida7,8. Los pacientes deben ser referidospara evaluacin inicial a partir de los 6meses de edad si sedetect algn testculo no descendido, deben ser estudiadospor el cirujano pediatra o urlogo pediatra, quin decidir sies candidato a operarse; el tratamiento quirrgico es prefe-rido sobre el tratamiento hormonal, este ltimo puede danarla futura espermatognesis; en caso de tratarse de testculoretrctil, el paciente debe ser evaluado anualmente ante laposibilidad de necesitar tratamiento quirrgico8. Tradicio-nalmente la orquidopexia es un procedimiento quirrgicoque se efecta realizando incisin inguinal, con aperturay diseccin del rea inguinal involucrada, extraccin deltestculo, liberacin de tejido laxo circundante y aperturade conducto peritoneo vaginal en bsqueda de permeabili-dad y cierre del defecto en caso necesario, adems de otraincisin escrotal para jar el testculo9,10. El procedimientoalternativo descrito en este reporte efecta exploracina travs de una sola incisin escrotal con las siguientesventajas: solamente se efecta una incisin, el testculoafectado puede ser disecado junto con el cordn esperm-tico, efectuando las mismas maniobras para descenderlo,incluso es factible cerrar el conducto peritoneovaginal per-meable, se utiliza menos cantidad de anestsico, el tiempoquirrgico es menor, igual que el costo, y deja mejor aspectocosmtico; a travs de esta va es factible corregir quirr-gicamente hernia inguinal, hidrocele comunicante, torsintesticular, torsin de hidtide testicular, y efectuar biopsiatesticular y extirpacin de tumor testicular; esto concuerdacon la literatura revisada11---13. En caso de criptorquidia reci-divante el procedimiento va escrotal evita diseccin detejido broso inguinal y posible dano vascular al testculoafectado14,15.

Conclusiones

El tratamiento quirrgico de pacientes con parlisis cerebraly criptorquidia unilateral, bilateral o recidivante es factiblerealizarlo a travs del escroto, con los benecios ya citados;es una va accesible, a travs de la cual los varones con estepadecimiento pueden ser tratados16. Es importante la explo-racin fsica cuando el paciente est anestesiado para podermanipular ms fcilmente el testculo afectado; si se puedellevar manualmente el testculo afectado por lo menos ala parte supraescrotal, el descenso testicular a travs deesta va es posible17. Como se mencion previamente, en

los pacientes con parlisis cerebral la espasticidad del ms-culo cremster produce retraccin testicular subsecuente,y la tcnica descrita puede considerarse un procedimientoquirrgico alternativo para tratar a estos pacientes, puesla diseccin testicular es ms sencilla, ya que al liberarel testculo y cordn espermtico del msculo cremsterfcilmente logramos el descenso del testculo afectado.Los pacientes descritos en este estudio operados a travsdel escroto para descenso testicular tuvieron los beneciosdescritos en publicaciones previas, por lo que ante esta evi-dencia consideramos que la va escrotal es de gran utilidaden pacientes con parlisis cerebral y criptorquidia.

Responsabilidades ticas

Financiacin

El autor no recibi patrocinio para llevar a cabo este art-culo.

Conicto de intereses

El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

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