Otras investigaciones en salud y nutrición de la...

Otras investigaciones

en salud y nutrición

de la niñez

Cuarta Sección

241

Cu

arta

Sec

ció

n

Dra. Nancy López Casapía*; Obstetríz Yolanda Baldeón Meza* y Obstetríz Yolanda Yupari Sánchez*.

Objetivo: Evaluar la relación entre el estado nutricional materno y el peso del recién nacido en la altura. Materiales y Métodos: Se estudiaron las características nutricionales, socio-demográficas y obstétricas de 251 madres gestantes y sus recién nacidos a término, cuyos partos fueron eutócicos en el Hospital Daniel A. Carrión de Cerro de Pasco – Perú (altitud de 4.380 m.s.n.m.) en el periodo: noviembre de 1996 a noviembre de 1998. Resultados: Se encontraron cuatro categorías de madres: aquellas con desnutrición grave (10%), des-nutrición moderada (12%), desnutrición leve (24%) y madres normales (54%); el indicador antropométrico: pliegue cutáneo del tríceps tuvo una correlación significativa de 0,1839 con el peso del recién nacido en el grupo de madres normales y de 0,058 en el grupo de madres con desnutrición leve, no teniendo gran significancia en el grupo de madres con desnutrición moderada y grave. El promedio de peso de los neonatos fue de 3.084 gr, la talla de 49 cm y el perímetro cefálico de 34,5 cm que fueron menores a los promedios de neonatos nacidos a nivel del mar. Conclusiones: Las mujeres gestantes de grandes alturas con un estado nutricional adecuado tienen recién nacidos con pesos dentro de valores considerados normales; pero con un peso promedio menor que los nacidos a nivel del mar, la hipoxia a que están sometidos podría ser un factor importante para esta reducción.

Estado nutricional de la madre. Peso del recién nacido.

Relación entre estado nutricional materno y peso del recién nacido en la altura

* Hospital Daniel Alcides Carrión de Cerro de Pasco – Perú.

Introducción

El estado nutricional materno tanto antes de la gestación como duran-te la misma constituye un determi-nante crítico de los resultados del embarazo para la madre y el recién nacido(23).

Se tiene información de que el ni-vel de nutrición materna, tanto an-tes como durante el embarazo, in-fluye no solamente en el peso del recién nacido, sino también quizás de manera importante en el desa-rrollo cerebral(24).

El crecimiento comienza con la concepción. El crecimiento fetal esta influenciado por muchos fac-tores genéticos, nutrición materna fetal, ambientales, útero placenta-rios y factores fetales propiamente dichos.

Una madre que no ha alcanzado el máximo de su propio potencial de

crecimiento debido a desnutrición o a cualquier otro factor ambiental adverso, probablemente gestará fetos y dará a luz recién nacidos más pequeños que si hubieran cre-cido en mejores circunstancias. Se requiere dos o más generaciones para contrarrestar los efectos ad-versos del ambiente inadecuado sobre el tamaño del feto al nacer(4).

Los estudios demuestran que exis-te una relación entre el estado nutricional materno y el curso del embarazo llegando a recomendar-se que la mujer debería embara-zarse cuando esta en buen estado nutricional(1).

Se sostiene que las situaciones ecológicas extremas proporcionan ejemplos de la posibilidad de adap-tación en el tamaño, forma, y com-posición del feto y recién nacido.

Las poblaciones que viven en gran-des alturas están sometidas a con-

diciones de frio y de baja presión parcial de oxígeno en el aire inspi-rado. En el Perú, en áreas geográ-ficas ubicadas en grandes alturas, por encima de 4,000 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.), la ve-locidad de crecimiento del feto y del recién nacido es comparativa-mente más bajo con los del nivel del mar: un resultado de esta ve-locidad reducida es un menor peso promedio de nacimiento.

Surge naturalmente la pregunta si cada individuo se adapta a este ambiente creciendo lentamente o si este patrón característico de crecimiento es determinado por el genotipo de la población o si es debido a factores socioeconómicos corno la desnutrición materna(4).

Los individuos que habitan en gran-des alturas tienen un mayor reque-rimiento energético (aproximada-mente 2.800 calorías por día), cifra que no alcanza al parecer la dieta

Resumen

Palabras Clave

242

Investigaciones Operativas en Salud y Nutrición de la Niñez en el Perú

nativa del sujeto de altura, es posible que la población en incremento reciba una dieta cuantitativa y cualita-tiva inadecuada para la promoción de un crecimiento óptimo, es sabido que el 40% de nuestra población pe-ruana, habita sobre los 3.000 metros de altura, donde por la baja presión barométrica existe un deficiente aporte de oxigeno que determina una mayor demanda de formación de glóbulos rojos con lo cual se añade un nuevo componente en el requerimiento de hierro. La mujer gestante merece una primordial atención porque en esta etapa fisiológicamente de la vida de la mujer se acentúa las deficiencias existentes y afloran las que estaban latentes(26).

En nuestro país no hay estudios documentados en rela-ción del estado nutricional materno versus percentiles de crecimiento del recién nacido en altura, por lo que el presente trabajo demuestra que la madre gestante con buen estado nutricional tendrá como resultado re-cién nacido con buenos percentiles de crecimiento de altura.

Materiales y métodos

La población muestral del presente trabajo lo constitu-yen 251 madres gestantes pertenecientes al Programa Materno Perinatal del Hospital Departamental Daniel Alcides Carrión de Cerro de Pasco —el periodo de estu-dio comprendido desde el mes de noviembre de 1996 al mes de noviembre de 1997—, cuyos partos fueron hospitalarios eutócicos y a término; y que fueron se-leccionados de 455 gestantes que acudieron en este periodo de tiempo a este hospital.

Se excluyeron a gestantes con patología previa o pro-pias del embarazo, gestantes en edades extremas (me-nores de 18 años y mayores de 35 años), recién nacidos con malformaciones congénitas, recién nacidos con enfermedad o prematuridad, parto distócico, gestan-tes fumadoras.

Las gestantes estudiadas fueron interrogadas sobre datos socioeconómicos, demográficos, antecedentes maternos patológicos y obstétricos los cuales fueron consignados en una ficha clínica; asimismo se determi-naron las medidas antropométricas; peso, talla, grosor de pliegue cutáneo de el tríceps y dosaje de albúmina sérica en sangre.

Para el peso y talla de las gestantes se utilizó balanza y tallímetro de adulto; así con la tabla que registra la curva de ganancia de peso gestacional considerándose los siguientes parámetros: bajo de peso, peso normal, sobrepeso y obesidad (CLAP - OPS - OMS Historia Clínica Perinatal)(7).

En cuanto a la talla de la gestante se empleó la tabla modificada de referencia del peso para la talla según mes de gestación: MAGBITANG et al. 1988(23).

El pliegue cutáneo de tríceps file evaluado con el cali-brador: MEDICAL SKIN FOLD CALIPER 5028/0029 utilizán-dose la tabla de Bristian – Heymsfield y Williams quienes consideran que el valor normal del pliegue cutáneo de tríceps en mujeres es de 19 a 25 milímetros, mientras que un grosor del 80% del normal indica Desnutrición Leve (18 a 15 milímetros), un grosor del 70% del nor-mal indica Desnutrición Moderada (12 a 14 milímetros) y un grosor del 60% del valor normal indica Desnutrición Grave y esto equivale de 11 milímetros a cifras meno-res(5,27).

En cuanto a los valores de albúmina sérica en las ges-tantes se considera como valores normales de 3,5 a 5,5 gramos por decilitro, considerándose depleción leve de 2,8 a 3,5 gramos por decilitro, 2,1 a 2,7 gr como de-pleción moderada y menos de 2,1 gr como depleción grave, según método bioquímico de dosaje de albúmi-na sérica(5).

Se registraron los valores antropométricos del recién nacido: peso, talla y perímetro cefálico utilizándose para ello una balanza de platillo neonatal, tallímetro neonatal y cinta métrica; los valores obtenidos fueron comparados con las tablas de crecimiento intrauterino de Denver, realizado por Lubchenco et al.(2)

Considerándose como recién nacido a término a todo niño recién nacido entre 37 y 42 semanas de gestación y según las Tablas de Denver estos se catalogan como: pequeño para la edad gestacional (PEG), adecuado para la edad gestacional (AEG) y grande para la edad gestacional (GEG); el examen físico se realizó a las 24 horas del nacimiento, para esto se utilizó el método de Ballard para determinar la edad gestacional y excluir la enfermedad y/o malformaciones congénitas en el re-cién nacido(2).

243

Otras investigaciones en salud y nutrición de la niñez

Cu

arta

Sec

ció

n

Resultados

Análisis Exploratorio

Figuras de Dispersión

Figura 1

Dispersión de pliegue del tríceps vs. peso del recién nacido

Interpretación: En esta figura se observa que existe una relación positiva, lo que no se puede es afirmar la relación lineal, porque los datos forman una nube de puntos, pero si trazamos una elipse alrededor de estos puntos se observará que todos están dentro de dicha elipse imaginaria, esto nos da una idea de que los datos pertenecen a una sola población, con similares carac-terísticas.

Figura 2

Dispersión de dosaje albúmina vs. peso del recién nacido

Interpretación: En esta figura se observa que los datos solo forman una nube de puntos y que no se puede ver con claridad que exista una relación, lo único resca-table del gráfico es que si se traza la elipse imaginaria también se encontraron dentro de ella y podemos decir que todas las madres se encuentran bajo similares ca-racterísticas.

Figura 3

Dispersión de pliegue del tríceps vs. talla del recién nacido

Interpretación: Se observa una ligera relación lineal positiva, aunque no es muy marcada, pero lo intere-sante es que a medida que el pliegue aumenta también la talla del recién nacido, dentro de esta misma figura también se observa que cuando la talla es pequeña no siempre es explicado por un pliegue bajo.

Figura 4

Dispersión de dosaje albúmina vs. talla del recién nacido

Interpretación: Se observa que no se confirma con claridad la asociación lineal, pero si existe una relación positiva aunque no es muy notoria, pero la posición de los datos lo intuye.

Figura 5

Dispersión de pliegue del tríceps vs. perímetro cefálico

244


Interpretación: La segunda Figura de dispersión en este caso también describe una relación positiva, aun-que el crecimiento es un poco lento cuando crece el pliegue con respecto al Perímetro, se observa todavía una tendencia al aumento de izquierda a derecha. Para saber si existe relación lineal seria factible hacer la esti-mación de una ecuación de regresión.

Figura 6

Dispersión de dosaje de albúmina vs. perímetro cefálico

Interpretación: La Figura de dispersión en este caso también no describe una relación positiva, porque si observamos con detenimiento se observa que la figura a la derecha moderadamente baja y luego comienza a crecer, esto se verificará con el coeficiente de correla-ción asumiendo linealidad.

Analisis Descriptivo

1. Edad de la madre

Las edades de las 251 madres presentan las siguientes características:

El mayor porcentaje de las madres fluctúan entre 22 y 25 años

El 32% tienen edades entre 18 y 21 años inclusive

El 67% de las madres tienen edades menores o iguales de 25 años

El 82% de las madres tienen edades menores o iguales 29 años

El 95% de las madres tienen edades menores o iguales a 33 años

La edad de las 251 madres no excede de 35 años

La edad promedio esta entre 24,35 años, es decir, 24 años con seis días

La edad que más se repite (Moda) es de 23 años

El 50% de las edades son menores o iguales a 23 y el otro 50% son mayores o iguales a 23 años (media-na)

Como la media es mayor que la mediana y la moda, afirmamos que la distribución de las edades tienen asimetría derecha o que tienen sesgo positivo ya que la cola más larga de edades está hacia la dere-cha (la mayor proporción de madres esta compren-dida entre 22 a 35 años)

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada edad respecto a su me-dia aritmética es 21,89

En base de esta varianza se deduce que la desvia-ción típica es 4,68, valor que nos permitirá deter-minar si las edades de las 251 madres presentan o no una distribución normal; luego de aplicar las fórmulas estadísticas apropiadas se concluye que la distribución de las edades no presentan una distri-bución normal

En cuanto al coeficiente de variación (C. V= 0,192) deducimos como 19,2% o menor que 20%, por lo tanto las edades presentan una distribución homo-génea o concentrada

Tabla 1

Edad de la madre

Edad Frecuencia % % Acumulado

18-21 años 81 32,3 32,30

22-25 años 88 35,1 67,30

26-29 años 37 14,7 82,10

30-33 años 32 12,7 94,80

34-35 años 13 5,2 100,00

Total 251 100

Media 24,35

Varianza 21,89

Moda 23

Mediana 23

C.V. 0,192

2. Instrucción materna

El nivel de instrucción de las 251 madres presentan las siguientes características;

El 15% de las madres tienen educación primaria

El 47% de las madres tienen educación secundaria

Mientras que el 37% tienen educación universitaria

La mayor proporción de las madres tienen educa-ción secundaria, en segundo orden están las que

245


Cu

arta

Sec

ció

n

tienen educación superior mientras que el 15% de las madres tienen educación primaria

3. Estado civil

El estado civil de las 251 madres presentan las siguien-tes características:

El 27% de las madres son casadas

El 61% de las madres presentan una relación conyu-gal estable (convivientes)

Mientras que el 12% son madres solteras

La mayor proporción de las madres tienen una re-lación conyugal estable, en segundo orden son ca-sadas y existe un porcentaje significativo de madres solteras

4. Antecedentes maternos obstétricos

Los antecedentes maternos obstétricos de las 251 ma-dres estudiadas presentan las siguientes característi-cas:

El 48% de las madres son primíparas mientras que el 52% son multíparas

La mayor proporción de madres son multíparas, es de-cir, que dichas madres han tenido más de un parto

5. Talla de la madre

La talla de las madres presentan las siguientes caracte-rísticas: El mayor porcentaje de las tallas de las madres fluctúan entre 151 cm y 155 cm

Tabla 2

Grado de instrucción de las madres

Frecuencia % % Acumulado

NingunoPrimariaSecundariaUniversitario

238

11893

0,815,147,037,1

0,815,962,9100

TOTAL 251 100

Tabla 3

Estado civil de las madres gestantes


CasadaEstableSoltera

6715430

26,761,412,0

26,788,0100

251 100

Tabla 4

Antecedentes Obstetricos Materno

Edad Frecuencia % % Acumulado

Primipara 121 48 48

Multipara 130 52 100

TOTAL 251 100 82,10

Tabla 5

Talla de la madre:

Centímetros Frecuencia % % Acumulado

Menos de 145 cm 17 6,8 6,80

146-150 cm 70 27,9 34,70

151-155 cm 91 36,3 70,90

156-160 cm 55 21,9 92,80

Más de 161 cm 18 7,2 100,00

TOTAL 251 100

Media 152,62

Varianza 107

Moda 130

Mediana 153

C.V. 0,068

El 7% de las madres tienen tallas menores de 145 cm

El 35% de las madres tienen tallas menores o iguales a 150 cm



La talla de las madres no excede de 161cm

El promedio de la talla de las madres es 152,62 cm

La talla que más se repite es 150 cm

El 50% de las tallas son menores o iguales a 153 cm y el otro 50% son mayores o iguales a 153 cm

Como la media es menor que la mediana pero ma-yor que la moda, decimos que la distribución de las tallas presentan asimetría negativa o sesgo hacia la izquierda ya que la mayor cola está hacia la izquier-da

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada talla respecto a su me-dida aritmética es 107,23

246


En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 10,36 valor que nos permitirá determinar si las tallas de las 251 madres presentan o no una dis-tribución normal, luego de aplicar las formulas es-tadísticas apropiadas concluimos que la distribución de las tallas no presentan una distribución normal

En cuanto al coeficiente de variación (C.V=0,068) deducimos que como 6,8% es mucho menor que 20% entonces los datos de las tallas de las madres presentan una distribución homogénea o muy con-centradas

6. Control Prenatal

Los controles prenatales de las 251 madres presentan las siguientes características:

El 51% de las madres no tuvieron control prenatal mientras que el 49% si tuvieron controles prenata-les.

La mayor proporción de madres no tuvieron control prenatal.

Tabla 6

Control prenatal


Sin control prenatalCon control prenatal

129

122

51

49

51

100

TOTAL 251 100

7. Pliegue cutáneo del tríceps

7.a. Materno

El pliegue cutáneo del tríceps de las 251 madres pre-sentan las siguientes características:

El mayor % de los pliegues cutáneos del tríceps ma-terno fluctúa entre 18 y 22 mm

El 14% de las madres tienen el pliegue cutáneo del tríceps entre ocho y 12 mm Inclusive

El 39% de las madres tiene el pliegue cutáneo del tríceps menor o igual a 17 mm

El 78% de las madres tienen el pliegue cutáneo del tríceps menor o igual a 22 mm

El 94% de las madres tienen el pliegue cutáneo del tríceps menor o igual a 27 mm

El 2% de las madres tiene pliegue cutáneo del trí-ceps mayor de 33 mm

Las 251 madres tienen como promedio 18,93 mm de pliegue cutáneo del tríceps

El pliegue del tríceps que más se repite es de 20 mm (Moda)

El 50% de las madres tienen como medida del plie-gue cutáneo del tríceps menos del 19 mm y el otro 50% tienen como medida mayor o igual a 19 mm de pliegue cutáneo de tríceps (Mediana)

Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribución de los pliegues cutá-neos del tríceps presenta asimetría negativa o ses-go hacia la izquierda ya que la mayor cola está hacia la izquierda

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada pliegue respecto a su media aritmética es 31,85.

En base a esta varianza se deduce que la desviación estándar es 5,64 valor que nos permitirá determi-nar si los pliegues cutáneos del tríceps de las 251 madres presentan o no una distribución normal; una vez aplicadas las formulas estadísticas apropia-das se deduce que la distribución de los pliegues cutáneos del tríceps no presenta una distribución normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V= 0,298) deducimos que como el C.V es 29,8% y está dentro del rango del 20% a 30%

Tabla 7a

Pliegue del Triceps Materno

Milímetros Frecuencia % % Acumulado

8 – 1213 – 1718 – 2223 – 2728 – 32Más de 33

36639642104

14,325,138,216,74,01,6

14,339,477,794,498,4

100,0

TOTAL 251

Media 18,93

Varianza 31,85

Moda 20,0

Mediana 19,0

C.V. 0,298

Entonces, se dice que la distribución es aceptable, es decir, que no es ni tan concentrada.

247


Cu

arta

Sec

ció

n

7.b. En relación a las categorías

Se observó lo siguiente:

El mayor porcentaje de los pliegues cutáneos del triceps es mayor a 19 mm y corresponde a al cate-goria de madres normales

El 10% de las madres con categoria de desnutrición grave tienen pliegues cutáneos del triceps entre 8 y 11 mm

El 22% de las madres con categoria de desnutrición moderada tienen pliegues cutáneos del triceps en-tre 12 y 14 mm

El 46% de las madres con categoria de desnutrición leve tienen pliegues cutáneos del triceps entre 15 y 18 mm

8. Dosaje de albúmina

El dosaje de albúmina de las 251 madres presentan las siguientes características:

El mayor porcentajes de las madres presentan un dosaje de albúmina entre 2,8 y 3,4 g (63%)

El 1% de las madres tienen dosaje de albúmina me-nor de 2,1 g

El 19% de las madres tienen dosaje de albúmina en-tre 2,1 y 2,7 g

El 37% de las madres tienen dosaje de albúmina 3,5 y 5,5 g

El promedio de dosaje de albúmina entre las 251 madres fue de 3,25 g

La moda del dosaje entre las madres es de 3,2 g

Con respecto a la mediana el 50% de las madres tie-nen menos de 3,2 g de dosaje de albúmina y el otro 50% tienen mayor o igual de 3,2 g de dosaje de albúmina

Como la media es mayor que la mediana y la moda decimos que la distribución de dosaje de albúmina presenta asimetría positiva sesgo hacia la derecha ya que la mayor cola está hacia la derecha

Tabla 7b

Pliegue del tríceps materno por categorías

Categoría Milímetros Frecuencia % % Acumulado

DN GraveD ModeradaD LeveNormal

8 – 11 mm12 – 14 mm15 – 18 mm

Más de 19 mm

253060

136

1012

23,954,2

1021,945,8

100,0

TOTAL 251

Media 18,93

Varianza 31,85

Moda 20

Mediana 19

C.V. 0,298

Tabla 8

Dosaje de Albumina en las madres


Menos de 2,12,1 – 2,72,8 – 3,43,5 – 5,5

344

11193

1,217,544,237,1

100,0

1,218,762,9

100,0

TOTAL 251

Media 3,25

Varianza 0,33

Moda 3,2

Mediana 3,2

C.V. 0,177

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada dosaje de albúmina res-pecto a su media aritmética es 0,33

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica o estándar es 0,57 valor que nos permitirá determinar si los dosajes de albúmina de las 251 madres presenta o no una distribución normal, por lo que luego de aplicar las correspondientes formu-las de análisis estadístico se deduce que las distribu-ciones de los dosajes de albúmina no presentan una distribución normal.

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V. = 0,177) deducimos que como este C.V. es 18% y este es menor del 20%, entonces los datos de los dosajes de albúmina de las madres presentan una distribu-ción homogéneas o concentrada.

9. Edad gestacional del recién nacido

La edad gestacional de los 251 neonatos presentan las siguientes características:

El mayor porcentaje de los neonatos tienen una edad gestacional de 40 semanas

El 4% de los neonatos tienen 37 semanas de edad gestacional

248






Catorce neonatos 42 semanas de edad gestacional

El promedio de edad gestacional es de 39,22 sema-nas

En cuanto a la moda, la edad gestacional que más se repite es 40 semanas

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos tienen 39 semanas de edad gestacional mientras que el otro 50% tienen más de 39 a más semanas de edad gestacional

Como la media es mayor que la mediana, decimos que la distribución de la edad gestacional presenta asimetría positiva o sesgo hacia la derecha ya que la mayor cola está hacia la derecha

Tabla 9

Edad gestacional

Semanas Frecuencia % % Acumulado

37 semanas38 semanas39 semanas40 semanas41 semanas42 semanas

87069711914

3,227,927,528,37,65,6

3,231,158,686,994,4

100,0

TOTAL 251 100,0

Media 39,22

Varianza 1,93

Moda 40

Mediana 39

C.V. 0,035

En cuanto a su varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada edad gestacional res-pecto a su media aritmética es 1,93

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 1,39 valor que nos permitirá determinar si la distribución que representa a la edad gestacional es una distribución normal, aplicándose las formulas de análisis estadístico se deduce que la distribución de la edad gestacional no presenta una distribución normal.

En cuanto a su coeficiente de variabilidad (C.V.= 0,035) deducimos que como este C.V es 3,5% y este es mucho menor que 20%, entonces los datos de la edad gestacional presentan una distribución muy concentrada tal como se puede apreciar en el histograma.

10. Sexo del recién nacido

El sexo de los 251 neonatos presentan las siguientes características:

El 44% de los recién nacidos son de sexo femenino

El 58% de los recién nacidos son de sexo masculino

La mayoría de los recién nacidos son de sexo mas-culino

11. Peso del recién nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes característi-cas en cuanto a su peso

El mayor porcentaje de los neonatos tienen peso que oscila entre 3.010 g y 3.100 g

El 2% de los neonatos tienen un peso menor de 2.400 g








El 67% de lo neonatos tienen un peso menor de 3.200 g

Tabla 10

Sexo del Recien Nacido

Sexo Frecuencia % % Acumulado

FemeninoMasculino

110141

43,856,2

43,8100,0

TOTAL 251 100,0

249


Cu

arta

Sec

ció

n

Tabla 11

Peso al Nacer

Gramos Frecuencia % % Acumulado

Menos 2400 6 2,4 2,40

2410 - 2500 10 4,0 6,40

2510 - 2600 9 3,6 10,00

2610 - 2700 8 3,2 13,10

2710 - 2800 18 7,2 20,30

2810 - 2900 17 6,8 27,10

2910 - 3000 19 7,6 34,70

3010 - 3100 42 16,7 51,40

3110 - 3200 40 15,9 67,30

3210 - 3300 30 12,0 79,30

2310 - 3400 18 7,2 86,50

3410 - 3500 13 5,2 91,60

3510 - 3600 4 1,6 93,20

3610 - 3700 7 2,8 96,00

3710 - 3800 4 1,6 97,60

Más de 3810 6 2,4 100,00

TOTAL 251 100,0

Media 3084,16

Varianza 112415,81

Moda 3100

MedianA 3100

C.V. 0,109







El 24% de los neonatos tienen un peso mayor de 3.810 g

El peso promedio de los recién nacidos es 3.084,16 g

En cuanto a la moda el peso al nacer que se repite es 3.100 g

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan un peso de 3.100 y el otro 50% logran 3.100 g o más de peso al nacer.

Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribución del peso al nacer pre-senta una asimetría negativa o sesgada hacia la iz-quierda ya que la mayor cola está hacia la izquierda

En cuanto a la varianza el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada peso al nacer respecto a su medida aritmética es 112415,81

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 335,29 valor que nos permitirá determinar que la distribución que representa el peso al nacer es una distribución normal, luego de aplicar las for-mulas de análisis estadísticas correspondientes se deduce que la distribución del peso al nacer tiene una distribución normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V.= 0,0109) deducimos como este C.V. es 11% y esto es menor que 20% entonces los datos del peso al nacer presentan una distribución homogénea y concentrada

12. Talla del recién nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes característi-cas con respecto a su talla

El mayor porcentaje de los neonatos tienen 50 cm de talla

Solo un niño nació con talla de 44 cm

El 1% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 45 cm



250


Tabla 12

Talla al nacer


44 cm45 cm46 cm47 cm48 cm49 cm50 cm51 cm52 cm53 cm

126

1732627037204

0,40,8

2,396,77

12,7524,7027,8014,747,971,59

0,41,2

3,5910,3623,1147,8175,7090,4498,41100,0

TOTAL 251 100

Media 49,47

Varianza 2,45

Moda 50

Mediana 50

C.V. 0,032






El 2% de los neonatos tienen una talla 50 cm que es la mayor talla alcanzada

La talla promedio de los recién nacidos es de 49,47 cm

En cuanto a la moda, la talla que más se repita es de 50 cm

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan una talla de 50 cm y el otro 50% logra 50 cm o más de talla al nacer

Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribución de la talla al nacer pre-senta una asimetría negativa o sesgada hacia la iz-quierda y que la cola más larga está hacia la izquier-da

En cuanto a la varianza el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada talla al nacer respecto a su media aritmética es 2,45

En base a esta varianza se deduce que la desviación típica es 1,55 valor que nos permitirá determinar si

la distribución que representa la talla al nacer es una distribución normal, luego de aplicarse las formulas estadísticas adecuadas se concluyen con la distribu-ción normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V.=0,032) deducimos que como este C.V. es 3% y este es mu-cho menor que 20% entonces los datos de la talla al nacer presenta una distribución muy concentrada u homogénea

13. Perímetro cefálico del recién nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes característi-cas con respecto a su perímetro cefálico.

El mayor porcentaje de los neonatos tienen 35 cm de perímetro cefálico

El 1% de los neonatos alcanzaron un perímetro ce-fálico igual o menor de 31 cm



Tabla 13

Perímetro cefálico del recién nacido


31 cm32 cm33 cm34 cm35 cm36 cm37 cm38 cm

2666333768631152

0,82,39

13,1530,28

34,266612,355,980,8

TOTAL 251 100

Media 34,52

Varianza 1,39

Moda 34

Mediana 34,5

C.V.. 0,034


El 81% de los neonatos alcanzaron un perímetro ce-fálico igual o menor de 35cm



251


Cu

arta

Sec

ció

n

El mayor perímetro fue de 38 cm fue alcanzado por dos neonatos

El perímetro cefálico promedio es 34,52 cm

En cuanto a la moda el perímetro que más se repite es 35

Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan al perímetro cefálico de 34,5 cm y el otro 50% logra 34,5 cm o más de perímetro cefálico al nacer

Como la media es mayor que la mediana y menor que la moda decimos que la distribución presenta asimetría negativa o sesgo a al izquierda ya que la mayor cola está hacia la izquierda

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada perímetro respecto a su media aritmética es 1,39

En base a esta varianzas se deduce que la desvia-ción típica 1,18 valor que nos permitirá determinar si la distribución que representa el perímetro ce-fálico al nacer constituya una distribución normal, al aplicársele el análisis estadístico se deduce que la distribución del perímetro cefálico presenta una distribución casi normal

En cuanto a su coeficiente de variación (C.V.= 0,034) deducimos que como este C.V. es 3% y este es mucho menor que 20% entonces los datos del perímetro cefálico presenta una distribución muy concentrada u homogénea

Tabla 14

Percentil de la madre

Percentiles Frecuencia %%

Acumulado

5to.10mo.25 vo.50 vo.75 vo.90 vo.95 vo.

253060923572

1012

23,936,713,92,80,8

1021,945,885,296,499,2

100,0

TOTAL 251 100,0

Media 39,72

Varianza 586,92

Moda 50

Mediana 50

C.V. 0,610

El 10% de las madres pertenecen al 5° percentil

El 12% de las madres pertenecen al 10° percentil

El 24% de las madres pertenecen al percentil 25°




Dos de las madres pertenecen al percentil alto 95°

El percentil que más se repite es el 50°

14. Clasificación Nutricional de la Madre (categoría)

Las 251 madres estan clasificadas en cuatro categorías que presentan las siguientes características:

La mayoría de las madres pertenecen a la categoría de normales representando el 54%

El 24% pertenecen a la categoría de desnutrición leve

El 12% pertenecen a la categoría de la desnutrición moderada

El 10% son madres, con desnutrición grave

Tabla 15

Categoria de la madre

Categoría Frecuencia %%

Acumulado

NormalesDesnutrición LeveDesnutrición ModeradaDesnutrición Grave

136603025

54,223,9

1210

54,878,1

90100

TOTAL 251 100

Discusión

En este estudio observamos que la edad promedio de las 251 madres gestantes estudiadas fue 24 años, la mayor proporción de madres están comprendidas en-tre 22 a 35 años, edades consideradas como óptimas para la gestación, con una madurez física adecuada, así como un buen estado nutricional, que sería expresado con un peso gestacional óptimo, lo cual nos indica que cuanto más peso tenga la madre tanto más peso ten-drá el niño. Asímismo, es poco frecuente que mujeres con pesos pregestacionales relativamente altos den a luz niños prematuros y niños con peso muy bajo al na-cer(23).

Igualmente, la mayor proporción de las madres tienen educación secundaria (47%) en segundo orden están

252


las que tienen educación superior (37%) las madres que tienen educación primaria están en el tercer orden (15%), en cuanto al estado civil de las 251 madres la mayor proporción tienen una relación conyugal estable (61%), en segundo lugar son casadas (27%) y en tercer lugar están las solteras (12%); se observó además que el 52% de madres son multíparas y el 48% son primíparas; en relación al control prenatal el 51% de las madres no tuvieron control prenatal, mientras que el 49% si reci-bieron control prenatal.

Estos resultados nos indican que las madres por el grado de instrucción que poseen probablemente tienen mayo-res conocimientos sobre nutrición y sean las que acudan más tempranamente a un servicio de salud, así como el hecho o de que la mayoría de madres tengan pareja es-table que garantice en lo posible un ingreso económico permanente en contraste con lo señalado en la literatura donde se indica que la desnutrición ocurre fundamen-talmente en los grupos etarios de mayor riesgo de las poblaciones pobres en los que predominan los bajos in-gresos, la poca disponibilidad de prevención y atención de salud. La mujer en aquellas familias expuestas a la desnutrición suele hallarse en peores condiciones que el hombre debido a las largas jornadas de trabajo y el incre-mento del requerimiento que significa las gestaciones frecuentes, lactancias prolongadas, madres adolescen-tes, mujeres con anemia, mujeres con insuficiente peso al inicio de la gestación o escasa ganancia de peso lo cual traerá como consecuencia niños de bajo peso(3).

Es importante señalar que en el presente estudio una gran mayoría de mujeres gestantes no recibió control prenatal adecuado, lo que puede influir en los resulta-dos. En vista de que las mujeres de países en desarrollo tienden a iniciar los cuidados prenatales formales en el segundo o incluso en el tercer trimestre y muchas de ellas son atendidas por comadronas de la comunidad, es menester monitorear el progreso de las embaraza-das entre visitas seriadas durante el embarazo así como plantear intervenciones donde se incluyen: educación sobre importancia del control prenatal y nutrición, diagnóstico de problemas a nivel comunitario, familiar o individual, modificación en la distribución intrafamiliar de alimentos adicionales a mujeres embarazadas y lac-tantes, suplementos alimentarios, reducción en la car-ga de trabajo, planificación familiar, vigilancia o encues-tas para cuantificar y ampliar los conocimientos sobre la magnitud de la desnutrición materna y actividades de desarrollo comunitario, estos aspectos requieren de una atención muy especial de parte del Programa Ma-terno Infantil(23,26).

En relación a la talla de la gestante el promedio es de 153 cm en el grupo de las 251 madres gestantes estu-

diadas mientras que el promedio de la talla de los recién nacidos es de 49,47 cm como otros parámetros antro-pométricos la talla materna es utilizada para evaluar el riesgo de bajo peso al nacimiento así como la mortali-dad perinatal como neonatal e infantil y el rendimien-to durante la lactancia. La talla materna también se ha empleado muchísimo en la obstetricia para identificar a mujeres en riesgo de tener partos prolongados, des-proporción cefalopélvica, partos quirúrgicos tales como cesárea (Thomson en Escocia 1959, Harrison en Nigeria 1985, Bhatt en India 1967, Everett en Tazmania 1975 y Mati en Kenia 1983).

La talla puede tomarse en cualquier oportunidad que la madre busque atención de salud ya sea para sí misma o para sus hijos. Varios investigadores examinaron la rela-ción independiente, desde la perspectiva infantil entre talla materna y resultados gestacionales. En un estudio de mujeres de raza negra en Harlem Nueva Cork, Rush et al. (1972) encontraron que la talla materna es inde-pendiente del peso pregestacional y no tiene ningún efecto sobre el peso al nacer y que la influencia de la talla sobre el peso del recién nacido es más bien el re-flejo de la masa corporal o del peso materno.

En el Perú los hallazgos de Frisancho et al. (1977), con-trolando masa muscular y reservas grasas (medidas con base en la circunferencia braquial y el grosor del plie-gue tricipital), concluyeron que la talla materna incide muy levemente en el peso o en la longitud del recién nacido. En contraposición de ello, Habitech et al. deter-minaron en ensayos de suplementación alimentaria en el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) Guatemala, que el aporte independiente de la talla materno al peso al nacer alcanza una magnitud si-milar al del peso materno y la ingesta calórica mediante la suplementación durante el embarazo. En estudios posteriores del INCAP, Letichting et al. (1978) y Martorell et al. (1981) observaron que al controlar otros factores únicamente la talla materna y el peso infantil al nacer continuaron asociados significativamente con la morta-lidad infantil(23,31,32).

Diversos estudios en la India y Guatemala determinaron que la talla materna < 145 cm es un punto de quie-bre útil para identificar mujeres en riesgo de dar a luz niños con bajo peso al nacer, mientras que Lechting et al. (1979) y Siquiera et al. (1975), basados en sus trabajos en Guatemala y Brasil, sugieren un quiebre de 149, lo cual indicaría que estas madres tienen mayor probabilidad de niños con bajo peso al nacer. La talla materna puede dar cuatro tipos diferentes de infor-mación en primer lugar quizás prediga las reservas ma-ternas globales y la alimentación materna, en segundo lugar la talla también se ha relacionado en la literatura

253


Cu

arta

Sec

ció

n

con problemas y mortalidad obstétricos. El nexo con dichos resultados gestacionales podría radicar en algu-na relación entre talla y dimensiones de la excavación pélvica, en tercer lugar la talla posiblemente refleja el status socioeconómico: calidad de vivienda, educación e ingreso, la talla materna, dentro del contexto de los países en desarrollo, se asocia al ambiente social y eco-nómico el retraso del crecimiento infantil; finalmente la talla materna constituye una expresión fenotípica del acervo genético y del ámbito durante la infancia como el clima, la geografía en este caso la altitud (4.380 m.s.n.m.)(8,9,23).

Es necesario mencionar que el peso pregestacional es un importante indicador para evaluar el estado nutricio-nal de la mujer y de sus infantes durante el embarazo, sin embargo debido a que muchas mujeres inician sus controles prenatales en el segundo o tercer trimestre o acuden a parteras de la comunidad; no es un dato que se pudo obtener en el presente trabajo. En compara-ción a los países industrializados se considera que las mujeres de los países en desarrollo presentan un estado nutricional subóptimo y por otra parte, los hijos de esas madres poseen tasas de mortalidad perinatal muy altas. Aún cuando en la visita prenatal se pese a las mujeres con propósitos de monitoreo gestacional, es frecuente que el peso pregestacional no se registre, sería conve-niente tomar y registrar el peso pregestacional de la madre cuando quiera que asista al Centro de Salud al momento de llevar al niño a atención curativa o pre-ventiva, en acciones de monitoreo del crecimiento, du-rante inmunizaciones, o en la entrega de información sobre planificación familiar o de servicios al respecto.

La toma de medidas del adolescente que asisten a las escuelas secundarias también podrían ser útil para sen-tar una línea basal del estado pregestacional; sin em-bargo, es necesario ajustar dichas medidas tomadas en consideración que la adolescente continua creciendo hasta su primera concepción(2,11,12,13,23).

Considerándose como un parámetro útil de la eva-luación nutricional al grosor del pliegue cutáneo del tríceps que se obtiene en el punto medio de la cara posterior del brazo de la madre el pliegue cutáneo con-siste en dos capas de grasa subcutánea sin músculos o tendones incluidos, su medición se puede efectuar por medio de un calibrador como el que se utilizó en el presente trabajo de investigación, cerca del 50% de grasa corporal es subcutánea se obtiene estimación de la grasa corporal total, en la mujeres los valores norma-les van de 19 mm a 25 mm(5,22,23).

En los resultados de un estudio en grávidas asiáticas en Birmingham, Reino Unido: Viegas et al. (1987) exponen

que las mediciones del brazo tomadas solamente en un punto en el tiempo no predicen el riesgo de bajo peso al nacimiento. No obstante los cambios en las mismas (circunferencia braquial entre las semanas 18-23 y 18-28 de gestación o en los pliegues tricipitales entre las semanas 18-28 y 23-28) son buenos predictores y que el pliegue tricipital es el predictor más eficaz del creci-miento intrauterino insatisfactorio.

Si se examinan datos nutricionales de la encuesta na-cional de nutrición de Camerún, 1968 se encuentran variaciones considerables en la circunferencia del brazo y del pliegue cutáneo del tríceps que permiten identi-ficar áreas o regiones con problemas. Para ejemplificar: El norte de Camerún es Sahel y tiene altas prevalecías de circunferencia braquial y pliegues tricipales peque-ñas. También existen diferencias entre áreas urbanas rurales(23,24,31,32).

En la presente investigación nosotros encontramos que existe una correlación significativa entre el pliegue cu-táneo del triceps materno y el peso del neonato, mien-tras que la correlación no es significativa con la talla y el perímetro cefálico de los recién nacidos en el grupo de madres normales. Estos mismos resultados ocurren en el grupo de madres de desnutrición leve, sin embargo en el grupo de las madres con desnutrición moderada y desnutrición grave las correlaciones del pliegue cutá-neo con el peso, talla y perímetro cefálico de los recién nacidos no son significativas.

Las variables del pliegue de cutáneo del tríceps de la madre es la que más contribuye para relacionar el es-tado nutricional materno con el crecimiento del recién nacido en altura.

Los efectos de la desnutrición materna en el peso, ta-lla y perímetro cefálico del recién nacido son mayores cuando la privación es al final del embarazo y que el peso de los recién nacidos aumentan de manera con-siderable cuando se proporcionan complementos pro-teínicos-energéticos durante el último trimestre del embarazo, evento que podría explicar porqué las ma-dres con desnutrición moderada y grave, tengan como resultado neonatos con pesos no muy bajos(23,24).

Existen diversas publicaciones de ingesta energéticas en países en desarrollo. Durnin (1987) presentó una encuesta alimentaria en cinco países. Escocia, Holanda, donde las mujeres tienen una ingesta energética diaria similar (2.119 Kcal.) que es considerablemente mayor a al ingesta de otras poblaciones Gambia (1.983 Kcal.) Tai-landia (1.909 Kcal.) Filipinas (1.738 Kcal.) Etiopia (1.540 Kcal.) y Guatemala (1.500 Kcal.), las mujeres de estos países en vías de desarrollo son considerablemente más

254


bajas y livianas que las Europeas, por ello al expresar su ingesta energética por kilogramo de peso en Holande-sas y Escocesas es de 33,9 Kcal/Kg y 36,9 Kcal/Kg res-pectivamente mientras que en los países en desarrollo, dicha ingesta oscila entre 28,9 Kcal/Kg en Gambienses y 40 Kcal/Kg en Tailandesas, por consiguiente, la ingesta energética diaria en las primeras fases de la gestación de las madres de países en desarrollo aparentemente no es tan inadecuada en relación con la masa corporal como lo sugieren los valores absolutos. En algunos ca-sos, la ingesta por kilogramo de peso es similar a la de europeas bien nutridas(23,24).

El dosaje de albúmina sérica en las madres gestantes como indicador bioquímico del estado nutricional no tiene correlación significativa con el peso, talla y perí-metro cefálico de sus recien nacidos por que no serían un buen indicador nutricional de la madre.

De los 251 neonatos estudiados el peso promedio es de 3.084 g, la talla promedio es de 49,47 cm, y el períme-tro cefálico es de 34,52 cm Moore Lorna et al. (1986) presentó en su estudio que el promedio de peso de recién nacidos a termino fue de 2.920+- 90 gr en Cerro de Pasco (Perú), lo cual estuvo correlacionado con el aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia ma-terna en el embarazo en grandes altitudes. El peso al nacimiento pero no la duración de la gestación, dismi-nuye con incrementos en la altitud, implicando que la disminución de oxigeno disminuye el crecimiento fetal, en este estudio los neonatos con altos pesos al naci-miento fueron de madres con grandes aumentos en la respuesta ventilatoria a la hipoxia, sugiriendo que habría aumento en la oxigenación materna que puede resultar con menos retardo en el crecimiento fetal(29).

Asimismo Frappell, Mortola (1998) en un estudio rea-lizado en recien nacidos para observar su respuesta a bajas temperaturas en grandes alturas: 4.330 m.s.n.m. (Cerro de Pasco-Perú) sostiene que el promedio de peso al nacimiento es de 2.933+- 77g, y que es me-nor que el promedio en Lima que es de 3.457+-73g, las poblaciones de grandes altitudes estudiadas tienen pesos al nacimiento y crecimiento postnatal menores que aquellas que están a nivel del mar, a pesar de las dificultades bien conocidas en determinar la potencial contribución de factores nutricionales, demográficos y socio económicos las evidencias sugieren que los seres humanos que viven a grandes altitudes, así como en otras especies, la hipoxia, es la causa primaria del peso de nacimiento así como el crecimiento postnatal redu-cidos(30).

En el presente trabajo demostramos que las mujeres con estado nutricional óptimo tienen recién nacidos

con peso, talla y perímetro cefálico dentro de rangos normales, sin embargo el promedio de peso de estos niños no supera a los recién nacidos de las zonas que están a nivel del mar lo cual nos sugiere que el factor de hipoxia en zonas de gran altitud sigue jugando un rol importante en el crecimiento del ser humano, es menester señalar que tanto talla y perímetro cefálico no superaron los promedios de recién nacidos a nivel del mar.

Sin embargo, consideramos que pese a que la hipoxia es un factor importante en el desarrollo fetal y neonatal, el estado nutricional materno sigue también teniendo una vital importancia, este estado nutricional materno no debería considerarse únicamente en términos del periodo gestacional, comparativamente corto, sino que como el resultado de un proceso prolongado que tienen sus inicios en la vida intrauterina de la misma madre.

Existen pruebas de que el peso y la salud del recién nacido, factores que definitivamente influyen sobre el crecimiento y el desarrollo durante la infancia, depen-den en gran medida del estado nutricional de la madre mucho antes de quedar embarazada.

Demasiados niños en la región de las Américas y en todo el mundo padecen de desnutrición. Si se utiliza el indicador talla para la edad, de 33-50% de los pre-escolares en países en desarrollo presentan signos de desnutrición crónica. Ese retraso del crecimiento es el resultado de una nutrición inadecuada que data de ge-neraciones atrás.

En este contexto casi la mitad de los casos de desnutri-ción mencionados son niñas que posteriormente cre-cerán dando a luz infantes con retraso de crecimiento, perpetuando así la incapacidad de las generaciones de alcanzar su potencial genético(23).

Conclusiones

De este trabajo podemos concluir que debe presentar-se una adecuada atención nutricional a las mujeres que acudan a los servicios de salud inclusive mucho antes de la gestación: adolescentes, mujeres que acuden a planificación familiar u otras atenciones de salud ya sean curativas o preventivas con la finalidad de monito-rear e intervenir oportuna y adecuadamente y por ende prevenir recién nacidos de bajo peso.

Es importante poner énfasis en el control prenatal des-de el inicio de la gestación en mujeres de esta zona para lograr predecir y controlar tanto el estado nutricional como complicaciones relacionados con el embarazo.

255


Cu

arta

Sec

ció

n

Los indicadores antropométricos: pliegue cutáneo po-dría incluirse para futuras investigaciones también el peso pregestacional, circunferencia braquial, monito-reo de aumento de peso en la gestación, peso para talla e índice de masa corporal tendrían mayor utilidad para tamizar mujeres con riesgo nutricional, monitorear el estado nutricional materno y predecir resultados adver-sos para el niño (bajo peso al nacer), mortalidad perina-tal, neonatal infantil y crecimiento infantil deficiente.

Los resultados de este estudio nos demuestran que la mujer con estado nutricional adecuado pueden tener como resultados niños con peso, talla y perímetro ce-fálico dentro de los percentiles considerados normales; sin embargo no llegan a tener el mismo promedio de sus similares a nivel del mar; lo cual nos indica que la hipoxia a que están sometidos por residir en zonas de gran altitud (4.380 m.s.n.m.) sigue siendo un factor importante en la reducción del peso al nacimiento así como en el crecimiento postnatal.

Recomendaciones

Las mujeres que residen en grandes altitudes deben re-cibir un adecuado control prenatal poniendo gran én-fasis en el estado nutricional mediante el uso rutinario y registro adecuado de indicadores antropométricos que nos ayuden a identificar mujeres con problemas nutricionales.

Realizar intervenciones que incluyan educación nutri-cional, modificación en la distribución intrafamiliar de alimentos, entrega de alimentos adicionales a mujeres embarazadas y lactantes, suplementos alimentarios, reducción en la carga de trabajo, continuar con activi-dades de planificación familiar, realizar vigilancia o en-cuestas, para cuantificar y ampliar los conocimientos, sobre la magnitud de la desnutrición materna y activi-dades de desarrollo comunitario, que puedan en cierta forma contrarrestar en algo los efectos de la hipoxia a la que están sometidas las mujeres gestantes que resi-den en grandes altitudes de nuestro país.

Referencias Bibliográficas

1. PROCAME (1994) Lecturas en Lactancia Materna, Ablactancia y Vacuna Antitetánica-, Lima-Perú.

2. GORDON B. Avery. (1988) Fisiopatología y Manejo del Recién Nacido, Washington.

3. FIGUEROA, Maria Luisa; Llosa, Lucia, Álvarez, José (1988), La Situación Nutricional y de Salud de la Mujer Latinoamericana, Arch.Latinoam. Nutr; 38(3):705-22.

4. FALKNER, Frank. M.D (1985). Evaluación del Cre-cimiento desde la edad fetal hasta los Dos arios. Nutrición Clínica en la Infancia.; 2:22-48.

5. BRISTIAN, BR. (1980): Valoración Nutricional del Adulto Amd Clin Nutr.33:2211.

6. CASTILLO, Velásquez, Oscar; (1988) Evaluación de Crecimiento y del Estado Nutricional en la Pob-lación Infantil. UNICEF.

7. CLAP-OPS-OMS (1989) Historia Clínica Perinatal- Base, CLAP-OPS/OMS.

8. ESLIE M, Widdowson. F.R.S., D.S.C.(1980), Creci-miento y composición corporal en la niñez, Gran Bretaña.

9. Donald S. Milacron,(1988) Nutrition and ist Disor-ders.

10. O. Reginald C. Tsang, M.D Buford L. Nichols, M.D. (1988) Nutrition During Infancy.

11. PINTO A., Arturo; Santibañez F. Jhonstons; Ramírez R., Luis,(1987) relación entre el Estado Nutricional de la Embarazada y el peso del recién nacido del Chiloe Rev. Chil Nutr; 15(3): 185-91.

12. DONOSO Sina, Enrique; Espinoza Gonzáles Rodolfo (1988). Efecto de algunas variables nutricionales maternas sobre el peso del recién Nacido de ter-mino Rev. Latinoam. Perinatal; 8(3):90-4.

13. VITER, Hernando E; Meyers, Linda D; Pelto; Gretal H; Waeye (1986) Nutrición Infantil en paises en de-sarrollo. Bol. Oficina Sanit. Panam; 98(6):558-98.

14. RABY, Ena; Ramirez, Raquel; Perez Mónica. (1988) Análisis cuantitativo de características biológicas de la, madre y condiciones del embarazo que in-fluyen en el peso del recién nacido en la VII Región, Chile. Rev. Chil. Nutr. 16(23):291-300.

15. YANG-M, Leung.55 (1994). A comparison of the growth patterns of chinese infants in Chengdu and Hong Kong: 0-2 years. J-Paediatr-Child-Health. 30(4):336-40.

16. ROBONOVICH T., Jorge; Pinero (1994); 59 (4):293-300. Efectos de la edad materna en el estado de salud del neonato: Evidencia Chilena.

17. RAHMAN-M; Roy-Sk; Ali-M (1993). Maternal nutri-cional status as a determinant of child health. J. – Trp- Paediatr. 39 (2): 86-8.

18. GODFREY-KM; Forrester-T; Barkeer-DJ; Jackson AA; Landman JP (1994).

Maternal nutritional status in pregnancy and blood pressure in childhood. Br-J-Obst-Gynecol, 101(5):398-403.

256


19. YAU-KI; Chang_MH (1993). eighth to length ratio-a good parameter for determining nutricio-nal status In pretermino and fullterm newborns. Acta-pediatr , 82(5):427-9.

20. GOLEBIOWSKA-M; Ligenza-L; Sikora-P.(1992) Use ofmid arm Lead circumference to estimate gesta-cional age and nutritional status of newborns. Ginekol-Pol; 1992 May; 63 (5):221-6.

21. MAHER–JE; Goldenberg-KL; Tamura-T; Cliver-Sp (1993). Indicators of maternal nutricional status and birth weigth in term deliveries. Obstes Gyne-col, 81 (2): 165-9.

22. MORENO Ruiz, Maria Elena, Penuela Olaya; Marco Antonio (1994). Valoración del estado nutricional en el primer trimestre de la vida Usando tres me-diciones antropométricas. Rev. Mex.. Pediatra; 61 (6):259-62.

23. KRASOVEC, Catherine; Anderson Mary Ann.(1991) Nutrición materna y productos del embarazo Eval-uación Antropométrica. Organización Panameri-cana de la Salud (OPS).

24. SEYMOUR L, Halpern 1984. Manual de Nutrición Clínica.

25. Linea Anderson (1986) – Tratado de nutrición clíni-ca 1986.

26. BAIGORRIA, E; Soto M.(1995). Percentiles de peso talla, perímetro cefálico en el recién nacido de la Altura (4380 m.s.n.m.). Revista medica IPSS-Perú – Vol. 4 N° 1:45-50.

27. HARRISON. (1994). Principios de Medicina Interna. Ysselbacher - Braunwold - Wilson Martin - Fauci - Kasper Vol. Interamericana. Mc. Graw-Hill.

28. NEEL Nanee; Alvarez Jose (1991). Factores de ries-go de mal nutrición fetal en un grupo de madres y Neonatos guatemaltecos. Boletin de la Oficina Sa-nitaria Panamericana. Vol. 110, N° 2: 93-105.

29. MOORE, Loma; Brodeur, Penny; Chumbe, Ovidio (1986) . Maternal Hypoxic ventilatory responce, ventilation and infant birth weigth at 4300 m. Journal of Applied physiology: 1401-1406.

30. FRAPPELL, Meter; Mortola, Jacopo, Leon Velarde, Fabiola (1998) Response to Cooling Temperaturs in infants Born at an altitude of 4330 meters. Am J. Respir. CRIT Acre Med. Vol. 158, pp. 1751-1756.

31. STEEGERS-THEUNISSEN-BP . Nutrición materna y re-sultado obstétrico. Baillieres-Clin-Obstet – Gynecol. 1995 Sp; 9(3:431-43).

32. HARDING–JE; Johnston – BM (1995) Nutrición y crecimiento fetal. Reprod-Fertil – Dev. 1995; 7(3): 539-47.

33. CASTAÑO-JE; Kahn-Es. (1997) La nutrición materna y el resultado del embarazo. Un renacimiento En la Investigación. Clin perinatal. 24(2): 433-49.

257

Cu

arta

Sec

ció

n

Importancia de la contaminacion alimentaria como causa de enfermedad diarreica en niños menores de cinco años

* Médico-Pediatra, Profesor Principal de Pediatría de la Facultad de Medicina “Hipólito Unanue” de la Universidad Nacional Federico Villarreal, Jefe de la Unidad de Rehidratación Oral y Coordinador de la UCI-AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú. E-mail: [email protected]

Dante Figueroa Quintanilla (*), et al.

Objetivo: Determinar las características de higiene y factores en la manipulación de alimen-tos que con mayor frecuencia se asocian a los casos de diarrea en niños menores de cinco años en Lima-Perú. Materiales y Métodos: El diseño correspondió a un estudio de casos y controles, comparando 80 niños con diarrea (casos) con 80 sin diarrea (controles), entre enero y junio de 2001. Se obtuvo la información por entrevista / cuestionario a las madres de estos niños y se procesó mediante el paquete estadístico SPSS versión 9.0. Resulta-dos: a) La disponibilidad de agua domiciliaria, el lavado de manos de la madre y el niño/a antes de la preparación, el consumo de alimentos y luego de ir al baño, la conservación de los alimentos refrigerados, el recalentamiento adecuado de alimentos antes de su con-sumo constituyeron importantes factores de protección; b) Entre los principales factores de riesgo han sido identificados: Las características de la vivienda, el hacinamiento, la falta de disponibilidad de agua domiciliaria durante todo el día, su conservación en recipientes inadecuados y destapados, el consumo de vegetales y frutas no lavadas y no cocidas, el recalentamiento inadecuado de los alimentos, la eliminación inadecuada de excretas y la presencia de contacto epidemiológico de adultos con diarrea. Conclusiones: Es factible revertir la mayoría de los factores de riesgo en la contaminación alimentaria demostrados en el presente estudio, fortaleciendo la consejería a las madres en la adopción de medidas de protección: Higiene personal, doméstica y ambiental, así como de la manipulación ade-cuada de los alimentos en su preparación, conservación y consumo.

Diarrea, Factores, Riesgo, Protección

Introducción

Las Enfermedades Diarreicas Agu-das (EDA) constituyen uno de los problemas de salud más serios que afrontan particularmente los paí-ses en vías de desarrollo, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años de los paí-ses del tercer mundo(1). Así, se esti-ma que por esta causa se produce en este grupo entre 750 y 1000 millones de episodios diarreicos y alrededor de cinco millones de de-funciones anuales, esto es, unas 10 defunciones por minuto, situación dramática que difícilmente puede ser ocasionado por otro problema de salud(2).

En países en vías de desarrollo, gru-pos de investigadores de la OMS, han establecido la existencia de

factores de riesgo para la diarrea, entre los que destacan fundamen-talmente: La edad, malnutrición, inmunodeficiencia celular, destete precoz e introducción temprana de leches artificiales, infecciones previas y el uso injustificado de al-gunos medicamentos en la etapa aguda de la enfermedad diarrei-ca(3,4). Sin lugar a dudas, tras estas circunstancias existen factores so-cio ambientales y culturales, cuya correcta identificación posibilitaría en alguna medida la modificación y consiguiente reducción del riesgo.

El Perú no está exento de este pro-blema; siendo la diarrea, una de las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco años. Es de-cir, durante los dos primeros años de vida mueren debido a esta cau-sa 17 niños menores de cinco años

por día. En cuanto a morbilidad, los niños tienen en promedio, cuatro episodios de diarrea por año(5), so-bre todo los que viven en las áreas urbano-marginales de las ciudades de la costa, que tienen hasta 10 episodios de diarrea por año, por lo que pasan entre 15 y 20% de su tiempo enfermos por diarrea, inci-dencia que está dentro de las ma-yores del mundo(5).

Existen evidencias de que la conta-minación alimentaria y una inade-cuada cultura higiénica sanitaria están relacionadas con los aumen-tos de brotes de diarrea. En este contexto, uno de los estudios más completos fue efectuado en Atlan-ta por el Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC), mostró que las principales causas de contaminación alimen-

Resumen

Palabras Clave

258


taria fueron: La mala higiene personal, el empleo de temperaturas de refrigeración y de cocción inadecua-das, y la contaminación ambiental y de equipos(6,7,8).

Justificación del estudio

En nuestro país, así como en el resto de América lati-na, son escasos los estudios que describen la influen-cia de las condiciones sanitarias en la manipulación de los alimentos que consumen los niños menores de cinco años. De ahí que, identificar los factores que se asocian a episodios de diarrea, constituye una necesi-dad importante para poder adoptar medidas sanitarias eficaces que ayuden en la prevención de los episodios de diarrea aguda, que constituye una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad infantil en nuestro medio(9,10,11).

El objetivo del presente estudio es determinar las ca-racterísticas y factores en la manipulación de alimen-tos que con mayor frecuencia se asocian a los casos de Enfermedad Diarreica Aguda en niños menores de cinco años.


Diseño y objeto de estudio

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles en la Unidad de Rehidratación Oral del Instituto de Salud del Niño en Lima – Perú, entre enero y junio del 2001. Los casos se definieron como niños menores de cinco años que presentaron un episodio de diarrea y acudieron a la Unidad de Rehidratación Oral (URO) del Instituto de Salud del Niño (ISN); mientras que los controles fue-ron: niños sanos que no habían presentado episodios de diarrea en los últimos treinta días y fueron visitados en las cercanías de la vivienda de los casos. Los contro-les fueron seleccionados aleatoriamente y presentaron una edad equivalente a la de los casos.

El tamaño muestral

Se calculó sobre la base de un error del tipo I de 0,05 y un error del tipo II del 10% (0,10); con un P1 y P2 de 0,80 y 0,73 respectivamente(8). Con estos parámetros, se obtuvo una muestra mínima de 62 casos y 62 con-troles; sin embargo, para efectos del presente estudio dicha muestra fue ampliada a 80 casos y 80 contro-les.

Como definición de diarrea aguda se consideró la si-guiente: la emisión de tres o más deposiciones líquidas en las últimas 24 horas, acompañadas o no de sangre y cuya duración sea menor de 14 días.

Criterios de inclusión

Para los casos: niños menores de cinco años de am-bos sexos con episodios de diarrea, no asociadas a en-fermedades de inmunosupresión u otra condición de diarrea persistente, atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Para los controles: niños de la misma edad que los casos, que residen en un lugar cercano al del control y que no hayan presentado epi-sodios diarreicos en los últimos 30 días.

Criterios de exclusión

En el presente estudio se excluyeron a los niños que no tenían el consentimiento informado de sus padres.

Materiales

El instrumento de recolección de datos utilizado fue una ficha de entrevista validada previamente en un estudio piloto , Este instrumento se dividió en cuatro partes principales; la primera contiene variables independien-tes, tales como edad, sexo, domicilio, educación de los padres; la segunda parte contiene las características de la enfermedad, como tipo de diarrea, estado de hidra-tación y otros síntomas asociados; la tercera parte del instrumento evalúa variables referentes a la provisión de agua y prácticas de manipulación de alimentos; y la última parte está referida a las condiciones sanitarias y los hábitos de higiene.

Las encuestas fueron realizadas por estudiantes de medicina humana de la Universidad Nacional Federico Villarreal de Lima-Perú, previamente entrenados en el llenado de fichas con el fin de estandarizar la obtención de datos.

Análisis estadístico

Se efectuó a través de medidas de frecuencia; medi-das de tendencia central, tales como mediana y media. Los datos nominales fueron comparados a través del Chi-cuadrado Pearson. Para detectar la asociación de los diferentes factores de riesgo se utilizó el Odds Ratio (OR), con Intervalo de confianza (IC 95%) y se consideró como significancia estadística a un p < 0,05. Los datos obtenidos fueron procesados por el paquete estadísti-co SPSS versión 9.0 para Windows.

Las encuestas fueron realizadas a los padres, respetan-do las normas éticas internacionales, habiéndose con-sultado a cada padre o apoderado, si autorizaba que su hijo participe o no en el estudio; además, previamente se ofreció a cada familiar una breve charla en la cual fueron explicados los objetivos del estudio y los benefi-cios que se obtendrían con los resultados.

259


Cu

arta

Sec

ció

n

Resultados

Tabla 1

Factores de contaminación alimentaria como causa de enfermedad diarreica en niños menores de cinco años

FactoresCasosN/%

ControlesN/%

P OR IC

1. Nivel educativo de la madreSi SuperiorNo Superior

28/3552/65

14/17,566/82,5

<0,05 95%

2. Localización de la Vivienda

UrbanoRural

64/8016/20

64/8016/20

>0,05>0,05

1,0491,049

95%

3.Hacinamiento >3 pers/hab. 25/31,2 13/15,5 0,025 1,68 95%

4. No disponibilidad de agua Domiciliaria 47/58,8 33/41,21 <0,05 95%

5. Hierven el agua antes de consumir 23/28 57/71,4 <0,05 95%

6. Tipo de recipiente usadoPlásticoLataCaño

31/38,651/63,244/55,6

49/61,429/36,836/44,4

<0,005<0,005<0,005

95%

7. Almacenan los alimentos crudos y cocidos en el mismo lugar

47/59,3 33/40,7 =0,025 95%

8. Utensilios en condiciones inadecuadas de higiene

47/59,1 32/40 =0,005 95%

9. Lugar donde se guardan los alimentosRefrigerad.Temp.Amb.

63/46,743/54,7

43/53,337/46,3

<0,05<0,05

95%

10. No se lavan los alimentos crudos antes de su consumo

53/66,7 27/33,3 <0,005 95%

11. Se recalientan los alimentos antes de consumo

41/50,8 39/49,2 >0,05 95%

12. Condiciones generales del área de preparación de alimentos

Adecuadas 21/26,3 59/73,7 =0,002 95%

13. Disposición de excretasBañoLetrinaPozo Negro

39/48,936/45,5

60/75

41/5144/54,5

20/25

>0,05>0,05

<0,00595%

14. No hábito de lavado de manos MadreNiña/o

53/66,762/77,8

27/33,318/22,2

<0,005<0,005

95%

15. Contacto epidemiológico de adultos con diarrea

35/43,75 12/15 <0,05 95%

Figura 1

Hacinamiento

Figura 2

Tipo de abastecimiento de agua en casos y controles

260


Figura 3

Disponibilidad de agua intradomiciliaria

Figura 4

Modo de conservación de alimentos cruzados hasta su elaboración o consumo de casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 5

Se recalienta los alimentos antes de su consumo: casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 6

Disposición de las excretas en casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 7

No habitos de higiene personal de los niños: casos y controles

La distribución de los casos estudiados según sexo fue la siguiente: 43 (53,75%) varones y 37 (46,25%) mujeres; mientras que en los controles fue: 35 (43,8%) varones y 45 (56,3%) mujeres (p>0,05). La edad promedio de los casos fue de 14 meses, con un recorrido intercuartílico entre 10 y 22,75 meses. La edad promedio de los con-troles fue de 16 meses, con un recorrido intercuartílico entre 12 y 24 meses.

De acuerdo al estado de hidratación de los niños con diarrea (casos): 73 (91,25%), no presentaron signos de deshidratación; 6 (7,5%) tuvieron algún grado de deshi-dratación y 1 (25%) presentó deshidratación severa.

Evaluando los síntomas adicionales que presentaron los casos se halló que 31 (38,75%) presentaron vómitos; 7 (8,75%) presentaron fiebre; 17 (21,25%) tuvieron vómi-tos y fiebre; 1 (1,25%) presentó calambres; y 24 (30%) no presentaron otros síntomas.

Evaluando los factores que podrían influir en la ocurren-cia de casos de diarrea: Acerca del nivel de educativo de las madres: Con estudios superiores 28 (35%) madres de los casos y 14 (17,5%) de los controles (p<0,05); mientras que las que no tenían estudios superiores fue-

261


Cu

arta

Sec

ció

n

ron: 52 (65%) madres de los casos y 66 (82,5%) de los controles.

En cuanto a localización urbana o rural de las vivien-das de los casos y controles: 64 (80%) de urbanos vs. 16 (20%) de rurales, siendo el Odds ratio de 1,049 con un IC=95%, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio. El hacina-miento, definido como la presencia de tres o más per-sonas por habitación ha sido: 25 (31,2%) vs. 13 (15,5%): p=0,025%, OR= 1,68 y el IC=95%.

Acerca del abastecimiento de agua de red: 51 (63,8%) vs 68 (85,0%): p<0,005; agua de pozo: 21 (26,3%) vs siete (8,8%): p<0,005. Hierven el agua antes de consumir: 23 (28%) vs 57 (71,4%): p<0,05. La no disponibilidad de agua domiciliaria: 47 (58,8%) vs 33 (41,21%): p< 0,05. De acuerdo al tipo de recipiente usado para almace-nar el agua de consumo: en recipientes de plástico: 31 (38,6%) vs 49 (61,4%): p<0,005; en recipientes de lata: 51 (63,2%) vs 29 (36,8%): p<0,005; directamente del caño: 44 (55,6%) vs 36 (44,4%): p<0,005. Se almacenan los alimentos crudos y cocidos en el mismo lugar: 47 (59,3%) vs 33 (40,7%): p=0,025).

Los utensilios de cocina se hallaron en condiciones in-adecuadas de higiene: 47 (59,1%) vs 32 (40%): p=0,005. El lugar donde se guardan los alimentos hasta el mo-mento de su elaboración y consumo: En refrigeradora: 63 (46,7%) vs 43 (53,3%): p<0,005; y a temperatura ambiente: 43 (54,7%) vs 37 (46,3%). No se lavan los ali-mentos crudos antes de su consumo: 53 (66,7%) vs 27 (33,3%): p<0,005. Se recalientan los alimentos antes de su consumo: 41(50,8%) vs 39 (49,2%). Las condiciones generales del área de preparación de alimentos fueron adecuadas: 21 (26,3%) vs 59 (73,7%): p=0,002.

La disposición de las excretas: Uso de baño: 39 (48,9%) vs 41 (51%); letrina: 36 (45,5%) vs 44 (54,5%); pozo ne-gro: 60 (75%) vs 20 (25,0%): p<0,005.

No-hábito materno de lavado de manos antes de pre-parar los alimentos y durante su administración: 53 (66,7%) vs 27 (33,3%): p<0,005. No hábitos de higie-ne personal de los niños: 62 (77,8%) vs 18 (22,2%): p<0,005; y la presencia de contacto epidemiológico de adultos con diarrea fue: 35 (43,75%) vs 12 (15%): p<0,005. Estas fueron las características relevantes en la población de casos y controles estudiados.

Discusión

Luego de los análisis estadísticos de los datos obtenidos, se encuentra que existen evidencias de que la contami-nación alimentaria y el estilo de una cultura de higiene

y sanitaria inadecuadas están relacionadas con la alta incidencia de diarrea infantil en nuestro medio. Existen diversos estudios efectuados por otros autores, en los cuales se demuestra que las principales causas de con-taminación alimentaria son: la mala higiene personal, la cocción inadecuada de alimentos, y la contaminación ambiental y equipos, la calidad de la materia prima, el entrecruzamiento entre los productos crudos y los listos para consumo, la cocción insuficiente, la conservación de los alimentos a temperaturas inadecuadas, el tiempo prolongado entre la elaboración y el consumo, falta de higiene en la elaboración del alimento, la presencia de vectores, etc. Los factores señalados, favorecen la mul-tiplicación y mantenimiento de los microorganismos en los alimentos causantes de la diarrea aguda(6,7,8).

En nuestro país, así como en el resto de América latina, son escasos los estudios que describen la influencia de las condiciones sanitarias en la manipulación de los ali-mentos que consumen los niños menores de cinco años. De ahí que, identificar los factores que se asocian a epi-sodios de diarrea, constituye una necesidad para poder adoptar medidas sanitarias eficaces que ayuden en la prevención de los episodios de diarrea aguda, que como se sabe constituye una de las causas de mayor morbili-dad y mortalidad infantil en nuestro medio(9,10,11).

De acuerdo a los datos obtenidos en el presente estu-dio, se corrobora que los niños mayores de seis meses que no están recibiendo lactancia materna exclusiva, tienen mayor riesgo de enfermarse de diarrea, lo que evidencia el efecto protector de la lactancia materna, que retrasa la aparición de estos episodios hasta al me-nos el segundo semestre(4,12).. El aumento de episodios de diarrea después de los seis meses de edad, se de-bería posiblemente a que en este período se inicia el destete; de esta forma los niños, que aún no cuentan con defensas desarrolladas, son expuestos a alimentos que tienen algún tipo de contaminación(12).

La distribución porcentual por sexo en los casos fue: varones: 43/53,75% y mujeres 37/46,25%.

En cuanto a las características clínicas de los casos: Alre-dedor del 40% presentaron además de diarrea, vómitos; y más del 20% presentaron fiebre. En cuanto al estado de hidratación: 72 (90%) no presentaron signos clínicos de deshidratación, siete niños (9%) presentaron signos clínicos de deshidratación y 0,8 (1%) tuvo signos clíni-cos de deshidratación severa. 77 (96,5%), presentaron diarrea acuosa y tres (3,5%) diarrea disentérica. Estos resultados son concordantes a estudios previos(12).

Con relación al nivel educativo de la madre y los casos de diarrea, tuvimos un hallazgo curioso, encontrándose

262


que estos niños tuvieron mayor frecuencia de diarreas que los hijos de madres que no tienen nivel superior de estudios. Se podría inferir que este fenómeno podría de-berse a que las madres con nivel superior de estudios ge-neralmente salen a trabajar y dejan a otras personas con menor grado de instrucción al cuidado de los niños.

La diferencia significativa encontrada, en cuanto al tipo de abastecimiento de agua entre los casos y los con-troles, evidencia la importancia que tiene la calidad de agua de consumo y su relación con la frecuencia de enfermedades diarreicas(14); así, sólo: 51 (63,75%) de los casos tenían un suministro de agua por red; mientras que 68 (85%) de los controles disponían de este servi-cio; esto demuestra que la forma menos riesgosa y, por ende, menos contaminada de utilizar el agua para el consumo es por el suministro de red.

De igual modo, se evidenció la posible conexión que pueda tener el abastecimiento de agua por pozos y/o acequias con agua contaminada. Aunque, no resultó significativo el análisis referente a la disponibilidad de agua en el interior de la vivienda, la gran mayoría: 66 (82,5%) de los controles frente a 60 (75%) de los casos poseían este servicio al interior de sus hogares; la dispo-nibilidad de agua intra domiciliaria evita en gran medida el riesgo de contaminación del agua con enteropatóge-nos durante su transporte desde los centros de acopio. Otro hallazgo relevante en el presente estudio fue que en el grupo de casos hubo mayor frecuencia de contac-to epidemiológico de adultos con diarrea

Sin lugar a dudas, los hallazgos del presente estudio serán contributorios para la toma de decisiones en el fortalecimiento de las actividades preventivo-promo-cionales por parte del personal de salud a través de la consejería durante la Atención Integrada de las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia.

Conclusiones y Recomendaciones

1. La disponibilidad de agua domiciliaria, el lavado de manos de la madre y el niño/a antes de la prepara-ción, consumo de alimentos y luego de ir al baño, la conservación de los alimentos refrigerados, el recalentamiento adecuado de alimentos antes de su consumo constituyeron importantes factores de protección.

2. El nivel educativo de la madre, las características de la vivienda, el hacinamiento, la no disponibilidad de agua domiciliaria durante todo el día, su conser-vación en recipientes inadecuados y destapados, el consumo de vegetales y frutas no lavadas y no cocidos, el recalentamiento inadecuado de los ali-

mentos, la eliminación inadecuada de excretas y basuras, la presencia de contacto epidemiológico de adultos con diarrea son factores de riesgo.

3. Es factible revertir la mayoría de los factores de ries-go en la contaminación alimentaria demostrados en el presente estudio, fortaleciendo la consejería a las madres en la adopción de medidas de protección: Higiene personal, doméstica y ambiental, así como de la manipulación adecuada de los alimentos en su preparación, conservación y consumo.

Estudiantes participantes

Fidel Barrantes Ramírez, Sara Ramos Vizcarra, Giancarlo Átoc Amaro, Myriam Pichiule Castañeda, Juan Lores Romero, Neme Vega Vásquez, Ángela Magallanes Cajahuanca, Fernando Villanueva Pérez, Mónica Torres Marín, Alberto Montenegro Flores, Manuel Rueda Camana. Estudiantes de Medicina, Facultad de Medicina “Hipólito Unanue”, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Perú.

Agradecimientos:

A los alumnos de la Sociedad de Estudiantes de Medici-na de Villarreal (SOCEMVI)/Facultad de Medicina “Hipó-lito Unanue” de la Universidad Nacional Federico Villa-rreal, Lima-Perú. De manera muy especial expresamos nuestra gratitud a la Dra. Marie Andree Diouf y al Dr. Miguel Dávila /Organización Panamericana de la Salud, por su invalorable apoyo para la ejecución del Proyecto de Investigación.


1. GALBÁN, E. (1989) Epidemiología de las enfermeda-des diarreicas agudas. Rev. Cubana Med. Gen. Inte-gr.; 5(1): 48-68.

2. HERRERA, M. (1990). Epidemiología de las diarreas. Prevención y control de las diarreas. Ofic. Sanit. Pa-nam. UNICEF; 5-16.

3. WHO (1992). Persistent Diarrhoea in children in de-veloping countries. Report of a WHO meeting diarr-hoeal diseases control program. Génova: WHO,Lima A, Guerrart R. Persistent diarrhoea in children: epi-demiology, risk factors, pathophysiology, nutritional impact and management. Epidemiol Rev 14:222-42.

4. FERRARI, C., Torres E. (1998). Contaminación de los alimentos por virus: un problema de salud pú-blica poco comprendido. Rev Panam Salud Publica. 3(6):359-365.

263


Cu

arta

Sec

ció

n

5. KUSUNOKI, L., Germaná Y, Watanabe E. (1996) Aten-ción del paciente con diarrea. Ministerio de Salud- Perú. : 2-5.

6. APPLETON, H. (1990) Foodborne illness. Lancet ; 336:1362-1364.

7. HERNÁNDEZ, F., Rodríguez Z, Ferrer H. Trufero N.(2000) Enfermedades diarreicas agudas en el niño: comportamiento de algunos factores de ries-go. Rev. Cubana Med. Gen. Integr.; 16(2):129-33.

8. DÍAZ, F., Mendoza S, Izquierdo A, León E. (1999) Dia-rrea persistente: algunos factores de riesgo. Rev. Cubana Pediatr. 71(1):23-7.

9. TALLEY, NJ., Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ III (1994). Self-reported diarrhea: what does it mean? Am J Gastroenterol ; 89: 1160-1164.

10. TALLEY, NJ., Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ III (1992). Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol ; 136:165-177.

11. READ, NW., Krejs GJ, Read MG, Santa ACA, Morawski SG et al.(1980) Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology ; 78: 264-271.

12. OPS, OMS. (2000) Mejorando la salud de los niños. AIEPI: el enfoque integrado; HCT/AIEPI 38-E:1, 8-15.

13. BERNAL, C., Palacio C, Jaimes F. (2000) Factores aso-ciados con la diarrea con sangre. Un estudio de ca-sos y controles. Pediatría ; 35:46-50.

14. AGUILAR. P., Cepero J, Coutin G.(2000) La calidad de agua de consumo y las enfermedades diarrei-cas en Cuba, 1996 –1997. Rev Panam Salud Public; 7(5):313-318.

265

Cu

arta

Sec

ció

n

Subregistro de muertes fetales y neonatales en registros civiles con respecto a 11 hospitales de Lima y Callao, año 2003

* Departamento de Pediatría - Clínica San Pablo Sede Norte. Primer Puesto en el Congreso Peruano de Pediatría-Trujillo,2004.

Dra. Luisa Sacieta Carbajo*, Dra. Nora de las Mercedes Espíritu Salazar*, Dra. Lilian Pantoja Sánchez*, Dra. María Julia Pajares Bocanegra*, Dra. Makell Adelma Atachagua Sánchez*.

Objetivo:Conocer la magnitud del subregistro de la mortalidad fetal y neonatal en los Re-gistros Civiles con respecto a 11 Hospitales de Lima y Callao. Materaiales y Métodos: Se evalúa el registro de muertes fetales y neonatales en Registros Civiles correspondientes a 11 Hospitales de Lima y Callao. Estudio descriptivo – retrospectivo: Se utiliza ficha para recolección de datos (validada) y formato para el cotejo. Resultados: Se encuentra subre-gistro de muertes fetales (MF) entre 9% (Municipalidad de Pueblo Libre-Hospital Santa Rosa), hasta 100% (Municipalidad San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). El subregistro de muertes neonatales precoces (MNP) oscila entre 22,6% (Municipalidad de Comas – Hos-pital Sergio Bernales) y 89,15% (Municipalidad San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). Para mortalidad neonatal tardía (MNT) el rango de subregistro varía entre 27,27% (Municipalidad de Pueblo Libre – Hospital Santa Rosa) y 66,6% (Municipalidad San Martín de Porras (Hospital Cayetano Heredia). El Hospital San José registra la mortalidad neonatal (MN) sin diferenciar componentes. La Municipalidad de Carmen de la Legua – Hospital San José, subregistra 25% de MN. Se encuentra mayor registro de MF y MN en: Municipalidad de Lima Metropolitana respecto al Hospital San Bartolomé (MF 11,11%, MPN 17,5%, MNT 10%); en la Municipalidad de El Agustino respecto al Hospital Hipólito Unanue (MF 10,7%, MNP 66,6% MNT 115%), y en la Municipalidad de Comas con relación al Hospital Sergio Bernales (MNT 7%). Conclusiones y Recomendaciones: Existe subregistro importante de MF y MN en los Registros Civiles. Siendo estos, fuente de datos oficiales para estimación de indicadores y para la toma de decisiones, se recomienda que los certificados emitidos por los Hospitales se remitan directamente a las respectivas Municipalidades. La mayor mortalidad encontrada en algunas Municipalidades puede deberse a mayor subregistro en los Hospitales. Además, se sugiere implementar un Sistema de Registro de Muertes Fetales y Neonatales.

Subregistro, mortalidad perinatal

Introducción

Las estadísticas aplicadas a las cien-cias médicas aparecen muy rudi-mentariamente desde los días del Renacimiento. Desde la antigüe-dad se recogían números de casos sin agruparlos sistemáticamente. Las estadísticas adquieren valor desde el momento en que dejan de ser puramente una descripción y comienzan a copilarse y analizar-se comenzando a presentarse los resultados de morbilidad, natali-dad y mortalidad en relación a la población. Esto es el inicio de las llamadas estadísticas vitales(1).

La estadística interviene en todas las etapas del proceso administra-

tivo, fundamentalmente en el pro-ceso de planificación, y en la toma de decisiones. Una decisión será óptima solo si está fundamentada sobre la base de una información completa y fidedigna. Es por ello que no basta con tener un sistema de información, sino también es necesario garantizar la calidad de los datos que se ofrecen.

Contar los nacimientos y las defun-ciones, son funciones básicas de los sistemas de Registros Civiles, que permiten a quienes trabajan en el sector salud, responder a las necesidades de las comunidades; y también conocer la magnitud de la carga que tienen los servicios. Para

quienes manejan programas, este conteo se traduce en información, cuando a partir de ellos se calculan indicadores y se comparan y ana-lizan.

Los organismos y las instituciones de salud consideran la mortalidad perinatal como un indicador fide-digno del desarrollo social de un país, de la salud de su población y de la calidad de los servicios de sa-lud, de allí su importancia(1,2).

Desde mucho tiempo atrás ha sido preocupación de organismos internacionales como la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y diversas instituciones

Resumen

Palabras Clave

266


nacionales dedicadas a los cuidados de la salud, vigilar y evaluar el comportamiento de la mortalidad perinatal mediante el análisis de sus dos componentes: la mor-talidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz, así como la tendencia en el tiempo de cada una de és-tas(3,4).

El éxito obtenido en la disminución de la mortalidad peri-natal refleja el nivel alcanzado en los cuidados obstétricos y pediátricos, así como la eficacia de las medidas sociales en general, y de las acciones de salud pública en parti-cular. Es así como constituye un indicador capital para la determinación de una política sanitaria adecuada(5).

Sin embargo, las muertes fetales, el nacimiento y muer-te de los recién nacidos, son con frecuencia subestima-dos aún en países desarrollados, generándose con fre-cuencia y por diferentes razones, subregistro de estos eventos vitales.

El Banco Mundial estima que el número de muertes neonatales está subestimado. En los cálculos de la tasa de mortalidad perinatal, basados en las estimaciones de la OMS realizadas en 1996, se asume que el 40% de las muertes fetales y neonatales no son reportadas(6). La revisión de la literatura y el análisis de las estadísti-cas reportadas sugieren que aproximadamente el 60% de las tasas de mortalidad perinatal se subregistran, y posiblemente hasta el 50% en los países con las tasas más elevadas de mortalidad(7,8,9). Por lo tanto, debemos considerar que el número de muertes perinatales son considerablemente más elevadas que los 7,6 millones por año estimadas para el año 1966 por la OMS.

Antecedentes

La presencia de barreras socioculturales, barreras en el Sistema de Salud y de los Registros Civiles atentan con-tra un buen sistema de registro de estas estadísticas vitales.

A. Barreras Socio culturales

Dentro de las barreras socio culturales tenemos:

No percibir las muertes fetales o neonatales como un problema, lo que generalmente se relaciona con creencias y prácticas socioculturales, que incluyen el aislamiento de la mujer y el recién nacido en sus hogares.

Aceptar las muertes neonatales como normales.

No considerar al recién nacido como una persona.

El registro de eventos o acopio de datos no es consi-derado una prioridad en sociedades tradicionales y si

el neonato fallece se suele ver como un hecho sin im-portancia(10).

Algunos grupos étnicos del oeste de África no ponen nombre a los niños, hasta que cumplen los 40 días, lo cual puede ser una estrategia usada para encubrir las altas tasas de mortalidad neonatal, las más elevadas del mundo(8,11).

B. Barreras en el sistema de salud y registros civiles

Las barreras del sistema de salud incluyen la falta de in-terés del personal para registrar los datos, o la selección de estos cuando consideran que el bebé no sobrevivirá. Aún cuando el evento se registre, la confusión en las definiciones puede alterar la información(12). Inclusive, en establecimientos con cuidados neonatales avan-zados, tanto neonatólogos como obstetras tienden a subestimar las oportunidades de vida de los prematu-ros y así se reduce el nivel de cuidados ofrecidos a la madre y al neonato(13).

En los establecimientos de salud el registro de datos se ve influenciado por dos factores: peso al nacer y la edad del recién nacido al morir. Cuanto menos pesa el recién nacido, es menos probable que su nacimiento y muerte sean registrados. Esto es cierto aún en países industria-lizados(14). Con relación a la edad al morir, las muertes fetales son las que menos se registran(8), y las muertes neonatales precoces se registran menos que las muertes infantiles. En algunos países no se registran los nacimien-tos hasta que hayan cumplido las 24 horas, práctica que reduce la tasa de mortalidad neonatal en 40 %(15).

Durante el año 1983, se estudió la confiabilidad de la mortalidad perinatal, registrada en la Base de Datos de los Países Bajos (LVR). Ese año fue posible comparar el registro de prematuros en la LVR y el de los mismos niños registrados por los pediatras en la base de da-tos del Proyecto para Prematuros y Pequeños para la Edad Gestacional de los Países Bajos (POPS). La compa-ración de ambas bases de datos se realizó con un sim-ple procedimiento de cotejo. En la Base de Datos LVR se encontró 30 % menos de mortalidad ocurridos en prematuros menores de una semana, lo cual significaba que el 10 % de la mortalidad perinatal no había sido registrada, debido a la falta de costumbre de registrar datos de muertes tardías. Recomendaron interpretar con precaución la base de datos LVR, mientras no fuera posible cotejar los datos de obstetricia con el Registro Nacional de Neonatología(16).

En Francia, los requisitos para llenar un certificado de nacimiento (igual o mayor de 180 días de embarazo y vitalidad al momento del registro) para las estadís-

267


Cu

arta

Sec

ció

n

ticas nacionales, son diferentes a los que recomienda la OMS (igual o mayor de 500 g). Se compararon el nú-mero de muertes fetales y neonatales ocurridas en el Nord-Pas de la Región de Calais provenientes de dos fuentes diferentes en los años 1998-1999. Las fuentes fueron las estadísticas vitales provenientes de INSEE y los datos tomados de los hospitales según los criterios recomendados por la OMS. De 808 muertes neonatales identificadas por la investigación, 305 (37,7%) fueron ignoradas o no clasificadas en las mismas categorías por los registros de estadísticas vitales; 230 niños, in-cluyendo 29 nacidos vivos no fueron registrados y 75 nacidos vivos fueron registrados como natimuertos. La disparidad en las definiciones entre el INSEE y la OMS tiene serias consecuencias: INSEE sub registra el 28 % de la mortalidad perinatal, en comparación con lo que registra la OMS. Este hallazgo pone de manifiesto la ne-cesidad de cambiar los criterios legales para el registro de nacimientos(17).

En una evaluación de las estadísticas nacionales de mortalidad perinatal realizadas en nueve hospitales de maternidad de Hainaut, Bélgica (total de nacimientos: 7.862), se encontró un registro adecuado en el 86% de muertes perinatales. El subregistro ocurrió especial-mente en neonatos de bajo peso al nacer(18).

Además de la falta de datos, confusión en las definicio-nes y terminología, pobre registro de pesos al nacer; la calidad de los datos existentes se ve comprometida por la dificultad para atribuir causa de muerte.

El año 1991 Gourbin G., del Instituto de Demografía de la Universidad de Lovaina, Bélgica, realizó un estudio so-bre las definiciones legal y administrativa de los eventos vitales (nacidos vivos y natimuertos) en 27 países euro-peos. Se discute el impacto que tiene el uso de diferen-tes definiciones cuando se comparan estadistas vitales en el tiempo en diferentes países. Este hecho se ilustra discutiendo algunas de las irregularidades encontradas en los datos publicados (ejemplo: edad al fallecimien-to en diferentes países europeos, y la tendencia de la mortalidad infantil o de los natimuertos en países selec-cionados). Consideran que hacer el análisis del sistema de registro de eventos vitales es crucial para producir datos estandarizados de mortalidad perinatal, que sa-tisfagan las recomendaciones de la OMS para realizar comparaciones internacionales(21).

En Holanda, en un estudio realizado por el Departa-mento de Reproducción y Neonatología encontraron sub registro dependiendo de la fuente de muertes pe-rinatales y natales. En los registros civiles el subregistro fue poco menos de 1,2 de las muertes perinatales por 1.000 nacidos vivos, y fue más evidente en los recién

nacidos inmaduros. Este estudio vincula la información de los registros profesionales de obstetrices, obstetras y pediatras que contenían información perinatal deta-llada. Al vincular y extrapolar estos datos se generó una base de datos representativa de todos los nacimientos y de los cuales se pueden calcular tasas específicas de mortalidad perinatal por edad gestacional. La confia-bilidad de esta tasa de mortalidad calculada fue esta-blecida por comparación con la tasa derivada de los registros civiles nacionales. El estudio demostró que la combinación de diferentes registros profesionales pue-de generar una base de datos más confiable, conte-niendo información perinatal detallada(22).

Con respecto a la gran diferencia entre las tasas de mortalidad infantil reportada en países industrializados, se plantea hipótesis de que es debido a un sub registro de niños que se encuentran en el límite de la viabili-dad (menor de 750 gramos al nacer), o a la clasificación como natimuertos contra nacidos vivos(23).

En Brasil se realizó un estudio con la intención de inves-tigar la posibilidad de usar un Sistema de Información Hospitalario Brasilero, como fuente alternativa de infor-mación para las tasas de mortalidad fetal y neonatal por grupos de edad. El resultado sugirió que la metodología propuesta podía contribuir al análisis en el tiempo y en el espacio de las tasas de mortalidad fetal y neonatal en Brasil en los últimos años, ya que los datos de registro de muertes en la mayoría de estados son menos minuciosos que aquellos del Sistema de Información Hospitalario(24).

Mosquera en su estudio realizado en Asturias, Espa-ña, en un período de cinco años (1896-90) en la que comparó los datos oficiales con la fuente de múltiples hospitales, encontró un sub registro de muerte perina-tal del 35%, 45,5% para la muerte fetal y 22,5% para la muerte neonatal temprana, que ocurría en las primeras 24 horas(26).

Una de las mayores barreras que impiden conocer el número de muertes fetales y neonatales, es la fal-ta de datos, hecho que afecta la toma de decisiones para mejorar la sobrevida de los recién nacidos. Gene-ralmente tanto la cantidad como la calidad de datos son insuficientes y poco confiables. En muchos países subdesarrollados, desconocer las cifras reales provocan falta de interés para la intervención, permitiendo que el problema continúe.

Con respecto a las barreras en los registros civiles, en la mayoría de países en vías de desarrollo, la responsa-bilidad de inscribir a los niños en el Registro Civil recae sobre los familiares de la madre. El acceso y la decisión para hacer la inscripción, se ven influenciadas ya sea

268


por el costo o pérdida de tiempo al viajar a una locali-dad vecina y tener que esperar para hacer el registro(19). Las familias no perciben los beneficios del registro.

Aproximadamente dos tercios (66%) de los nacimientos que ocurren en el mundo se registran, sin embargo hay grandes variaciones regionales. Los países con tasas más altas de mortalidad neonatal son los que generalmente tienen las menores tasas de registros vitales(20).

En Tailandia, no obstante no existir unidades de cuidados intensivos ampliamente disponibles, se reportaba una tasa nacional de mortalidad perinatal de 3,2 por mil nacidos vi-vos, cifra menor a la de muchos países desarrollados. Se realizó un estudio en una provincia con 80.000 habitantes, y se encontró que no se registraban las muertes fetales ni las neonatales precoces. Tampoco las muertes fetales, neonatales, precoces e infantiles tenían registro de naci-miento. Por tanto estos niños no fueron incluidos en el denominador (como natimuertos o nacidos vivos) para el cálculo de las tasas regionales de mortalidad perinatal e infantil. La mayoría de estas muertes ocurrieron en domi-cilios. Las familias no dieron importancia al registro y no existían incentivos para promoverlo.

Una evaluación de registros vitales como fuente de da-tos de mortalidad infantil realizada en Camerún 1991, encuentra que la cobertura de registro fue 62 % para na-cimientos y 4% para muertes infantiles. La razón reporta-da con mayor frecuencia para no registrar fue la falta de dinero y de tiempo y el procedimiento complicado del registro. Para las muertes infantiles fue la falta de cono-cimiento y la no percepción de beneficio. Ellos sugieren que un mecanismo que use a las instituciones médicas puede sustancialmente incrementar la cobertura de re-gistro para los nacimientos y muertes infantiles(25).

C. Implementación de políticas y programas

La mortalidad neonatal ha sido con frecuencia pasada por alto en la implementación de políticas y programas. Por ejemplo, la mortalidad neonatal rara vez es incluida en la relación de las principales causas de muerte, no obstante que el Banco Mundial estima que contribuyen con aproximadamente un 7% a la mortalidad general. La magnitud de este problema puede ser puesta en perspectiva considerando que la mortalidad neonatal excede la carga que representan la malaria e infeccio-nes inmunoprevenibles, a la mortalidad general(27).

El análisis causal de las defunciones infantiles en nues-tro país muestra que se siguen produciendo miles de fallecimientos infantiles por causas evitables. Estos se estiman anualmente en más de 19.000 (año 2000), de los cuales 8.000 ocurren durante la primera semana de vida y más de la mitad (55%) durante el primer mes,

proporción −esta última− que se mantiene desde hace dos décadas(28).

En la ENDES 2000 se recolectó información sobre mor-tinatos a partir de enero de 1995 y se calculó la morta-lidad perinatal como la suma de los nacidos muertos y muertes neonatales tempranas dividida por los emba-razos de siete o más meses de duración, ésta fue de 23 defunciones por mil embarazos de siete o más meses de duración(29).

Según el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) en su informe de noviem-bre de 2002, el Perú da como reporte de mortalidad perinatal el del año 2005, como de 35 por mil nacidos vivos, que es mucho menor que el que reportan otros países. Argentina reporta para el año 2000 una tasa de 30 por 1.000, México de 40 por 1.000, Paraguay de 40 por 1.000 y Brasil según reporte de 1999, de 29 por 1.000(30) y si tomamos en cuenta el reporte del ENDES 2000 de 23 por 1.000, podríamos suponer que real-mente estamos muy bien en salud perinatal.

La tasa de mortalidad perinatal oficial en el Perú, es ela-borada en base a la información de registros civiles, por eso es importante evaluar si el flujo de información que se genera en un buen porcentaje en los centros mater-no - infantiles llega óptimamente a registros civiles ya que las políticas de salud que se implementen van a ser formuladas en base a estos datos.

Objetivo General

Considerando la importancia que tiene disponer de información veraz, confiable y oportuna, se planteó realizar la evaluación del registro de muertes fetales y neonatales del año 2003 en 11 hospitales de Lima y Ca-llao que tienen Servicio de Neonatología y son los que concentran el mayor numero de nacimientos en Lima y Callao (Dos de Mayo, Hipólito Unanue, San Bartolomé, Arzobispo Loayza, Santa Rosa, Cayetano Heredia, Daniel Alcides Carrión, Sergio Bernales, San José del Callao, María Auxiliadora e Instituto Especializado Materno Pe-rinatal) y cotejar con los datos de los registros civiles.


Es un estudio descriptivo – retrospectivo. Se utilizó una ficha para recolección de datos y un formato para co-tejar los registros de los hospitales con sus respectivas municipalidades, ambos instrumentos se sometieron a validación de expertos, y a una prueba piloto. El gold estándar para las muertes fetales y neonatales fueron los registros de los servicios de obstetricia y neonatolo-gía, respectivamente.

269


Cu

arta

Sec

ció

n

Resultados

Figura 1

Subregistro de Muertes Fetales en Registros Civiles correspondientes a nueve* Hospitales de Lima y Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (10,7%) y San Bartolomé (11,11%).

Figura 2

Subregistro de Muertes Neonatales Precoces en Registros Civiles correspondientes a ocho* Hospitales de Lima y

Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (66 %) y San Bartolomé (17.5 %). En el Hospital San José no se separan las muertes neonatales precoces de las tardías.

Figura 3

Subregistro de Muertes Neonatales Tardías en Registros Civiles correspondientes a siete Hospitales de Lima y Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (28 %), San Bartolomé (10 %) y S. Bernales (7,1%). En el Hos-pital San José no se separan las muertes neonatales precoces de las tar-días.

Discusión

Al evaluar el Registro de Muertes Fetales y Neonatales en Registros Civiles correspondientes a 11 Hospitales de Lima y Callao, se encontró subregistro de muertes fetales (MF) desde 9% (Municipalidad de Pueblo Libre (Hospital Santa Rosa), hasta 100% (Municipalidad de San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). Los resul-tados del resto de los hospitales comparados con el re-gistro de la Municipalidad correspondiente fueron: Hos-pital San José – Municipalidad de Carmen de la Legua: 86,9%; Hospital MarÍa Auxiliadora – Municipalidad de San Juan de Miraflores: 86,39% (en esta municipalidad no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); Hospital Arzobispo Loayza – Municipalidad de Lima: 74,41%; Hospital Dos de Mayo – Municipalidad de Lima: 66,6%; Hospital Daniel Alcides Carrión – Municipalidad de Bellavista: 65,62%; IEMAPE – Municipalidad de Lima: 49,35%; Hospital Sergio Ber-nales – Municipalidad de Comas: 28,57%; Hospital San Bartolomé – Municipalidad de Lima: +11,11% (no se pudo precisar si hay subregistro, porque no se revisa-ron los certificados de defunción directamente, ya que la información que brinda la Municipalidad de Lima es informatizada); Hospital Hipólito Unanue – Municipio de El Agustino: +10,7% (información tomada directamen-te del certificado).

El subregistro de Muertes Neonatales Precoces (MNP) oscila entre 22,6% (Municipalidad de Comas – Hospital Sergio Bernales) y 89,25% (Municipalidad San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). En el resto de los hospitales se encontró los siguientes resultados: IEMAPE – Municipalidad de Lima: 69,79%; Hospital Daniel Alcides Carrión – Municipalidad Bellavista: 64,86%; Hospital María Auxiliadora – Municipalidad de San Juan de Miraflores: 63,44% (no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); Hospital Dos de Mayo – Municipalidad de Lima: 60%; Hospital Arzobispo Loayza – Municipalidad de Lima: 28,57%; Hospital Sergio Bernales – Municipalidad de Comas: 22,6%; Hospital Santa Rosa – Municipalidad de Pueblo Libre: 38,70%; Hospital Hipólito Unanue – Municipalidad de El Agustino: +66% (dicho registro civil consigna mayor número de muertes fetales y neonatales con certificados emitidos por el Hospital, información obtenida directamente del certificado); Hospital San Bartolomé – Municipalidad de Lima: +17,5% (no se revisaron los certificados de defunción directamente, la información que brinda la Municipalidad de Lima es informatizada). En el caso del Hospital San José – Municipalidad de Carmen de la Legua, no se pudo calcular la mortalidad neonatal por componentes, puesto que el Servicio de Neonatología no lo tiene diferenciado, el subregistro de mortalidad neonatal es de 25%.

270


El rango encontrado de subregistro para mortalidad neonatal tardía (MNT) es 27,27% (Municipalidad de Pueblo Libre – Hospital Santa Rosa) y 66,6% (Munici-palidad de San Martín de Porras – Hospital Cayetano Heredia). El resto de los hospitales tuvo el siguiente subregistro: Hospital Daniel Alcides Carrión – Municipa-lidad de Bellavista: 64,28%; Hospital María Auxiliadora – Municipalidad de San Juan de Miraflores: 64,2% (no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); IEMAPE – Municipalidad de Lima: 51,35%; Hospital Arzobispo Loayza – Municipa-lidad de Lima: 40%; Hospital Dos de Mayo – Municipali-dad de Lima: 33,3%; Hospital Sergio Bernales – Munici-palidad de Comas: +7,1% (se revisaron los certificados de defunción emitidos por el hospital); Hospital San Bartolomé – Municipalidad de Lima: +10% (según in-formación informatizada de la Municipalidad de Lima). En el Hospital Hipólito Unanue – Municipalidad de El Agustino: +28% (información tomada directamente del certificado).

Análisis

La existencia de un subregistro importante de muertes fetales y neonatales en los Registros Civiles, con respec-to a la mayoría de Hospitales estudiados, nos obliga a plantear un Sistema de Registro de Mortalidad Perina-tal. Es importante que tengamos datos confiables, no solo para definir el problema, sino también para esco-ger la intervención adecuada y evaluar su efectividad. Del presente trabajo se desprende una pregunta casi obligada: si esto sucede en Lima, que es la capital del Perú, ¿qué sucederá en las zonas distantes de la sierra y selva de nuestra patria?

Identificar las tendencias e impacto de la mortalidad alrededor del nacimiento es información fundamental para nuestros funcionarios, jefes de departamento y de servicio en el área de salud, ya que les permitirá contar con información necesaria para una mejor planeación de los servicios asistenciales materno-infantil.

La mortalidad perinatal va a reflejar el nivel que hemos alcanzado en los cuidados obstétricos y pediátricos que brindamos, y constituye un indicador capital para la de-terminación de una política sanitaria adecuada, motivo por el cual es imprescindible contar con datos reales de este indicador.

Conclusiones

Existe subregistro importante de muertes fetales y neo-natales en los registros civiles, con respecto a la mayoría de hospitales estudiados, siendo esta mayor para mor-talidad fetal que para la neonatal.

El mayor registro encontrado en algunas Municipalida-des, puede deberse a subregistro en los Hospitales.

Recomendaciones

Siendo los datos de muerte fetal y neonatal de los registros civiles, fuente oficial para el Sector Salud, se recomienda:

Remitir copia de los certificados de defunción di-rectamente de los hospitales a los registros civiles.

Implementar un Sistema de Registro de muertes fe-tales y neonatales; y estandarizar los datos de mor-talidad perinatal.

Bibliografía

1. BOBADILLA, JL., Ceron S, Suárez P (1988). Eval-uación de la calidad de los datos de mortalidad perinatal. Registros vitales en México. Salud Pública Mex.;30(1):101:13.

2. PHELAN, S., Goldenberg R, Alexander G, Cliver S.(1998) Perinatal mortality and its relationship to the reporting of low birth weight infants Am J Pub-lic Health ; 88 (8): 1236-1239.

3. BOBADILLA, JL., Langer A (1988). La investigación de la salud perinatal en México. Salud Pública Mex ; 30 (1): 3-5.

4. LANGER, A. (1988). Enfoques de la investigación perinatal. Salud Pública Mex ; 30 (1):43 – 6.

5. Ignacio Lee Santos (2003). Mortalidad perinatal. Rev Med IMSS ;41 (1): 31 – 36.

6. MC CARTHY, BJ. The Under (1980) – Registration of Neonatal Deaths: Georgia 1947 – 77. Am J Public Health. Vol. 70, N° 9, pp 977 – 982.

7. ELFERINK-STINKENS, P.M., Brand, R., Verllove – Van-horick, S.P., Van Hemel, O.J (1993). Underreporting of first – week mortality in premature childbird in the National Obstetrics Register Ned Tijdschr Ge-needskd 6; 137 (6): 298 – 301.

8. DUMOULIN, M., Blondel, B., Lequien, P (1993). To be borne or not to be. Epidemiologic, judicial and psychological aspects. J Gynecol Obstet Biol Re-prod (Paris) 22 (4): 385 – 92.

9. MC CAW-BINNS, A.M., Foix, K., Foster –Williams, K.E., Ashley, D.E., Irons, B.(1996) Registrations of births, stillbirth and infants deaths in Jamaica. Int J Epidemiol. Vol. 25, pp. 807 – 813.

10. CDC, CCHI, CARE . The Healthy Newborn. A Refer-ence Manual for Program Managers. Part I: The Un-heard Cry for Newborn Health. Pp 1.12.

271


Cu

arta

Sec

ció

n

11. JEWKES, R., Wood, K. (1988) “Competing Discours-es of vital registrations and Personhood”: Perspec-tives from rural South Africa. Soc Sci Med Vol.46, pp 1043 – 1056.

12. KEIRSE, M.J. (1984) Perinatal Mortality Ratesdo not contain what they purport to contain. Lancet. Vol 1, N° 8387, pp 1166 – 1169.

13. MORSE, S.B., Haywood, J. L., Goldenberg, R.L., Bronstein, J., Nelson, K.G., Carlo, W.A (2000) . Esti-mation of Neonatal Outcome and Perinatal therapy use. Pediatrics, Vol. 105, N° 5, pp 1046 – 1050.

14. MC CARTHY, B.J. The Under (1980)– Registration of Neonatal Deaths: Georgia 1974 – 1977. Am J Public Health. Vol. 70, N° 9, pp 977 – 982.

15. GOURBIN, C. (1993). Are live and stillbirths compa-rable all over Europe?. Working Paper. N° 170. Lou-vain, Belgium: Universite Catholique de Louvain.

16. ELFERINK-STINKENS, P.M., Brand, R., Verllove – Van-horick, S.P., Van Hemel, O.J (1993). Underreporting of first – week mortality in premature childbird in the National Obstetrics Register Ned Tijdschr Ge-needskd 6; 137 (6): 298 – 301, Feb.

17. DUMOULIN, M., Blondel, B., Lequien, (1993) P. To be borne or not to be. Epidemiologic, judicial and psychological aspects. J Gynecol Obstet Biol Re-prod (Paris) 22 (4): 385 – 92.

18. HERTOGUE, L., De Wals P, Piron M, Bertrand F (1987), Lechat MF Quality of perinatal death regis-tration. A study in Hainaut, Belgium. Eur J Pediatr. 146 (5): 473.

19. DOW, U. (1998). Birth Registration; The “first” right. UNICEFs The Progress of Nations. UNICEF: NY, pp 5 – 11, Available from: URL: http:// www.unicef.org/pon98/civil1.htm

20. United nations Childrens Fund. (1998) The State of the World Childrens Available from: URL: http:// www.unicef.org/sowc 98/

21. GOURBIN, G., Masuy – Stroobant G (1995) Regis-tration of vital data: are4 live births and stillbirths comparable all over Europe? Bull World Health Or-gan 73 (4); 4449 – 60

22. Anthony, S. Van der Pal – de Bruin K.M., Graaf-mans, W.C, Dorrepaal, C.A., Borkent – Polet, M., Van Hemel, O.J., Jansen, F.H., Den Ouden, A.L. The reability of perinatal and neonatal mortality rates: Differential under – reporting in linked professional registers vs. Dutch civil registers. Department of Reproduction and Perinatology, TNO Prevention and Health, Leinden, The Netherlands. S. [email protected]

23. KRAMER, M.S., Platt, R.W., Yang, H., Haglund, B., Cnattingius, S., Bergsjo, P. (2002) Registration ar-tifacts in international comparisions of infant mortality. Paediatr – Perinat Epidemiol; 16 (1): 16 – 22.

24. SCHRAMM, J.M., Szwarcwald, C.L. Hospital System as a source of information to estimate stillbirth and neonatal mortality rates. Escola Nacional de Saude Publica da Fundacao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ., [email protected]

25. NDONG, I., Gloyd, S., Gale, J. (1994) An evaluation of vital registers as sources of data for infant mor-tality rates in Cameroon. Int J Epidemiol; 23 (3): 536.

26. MOSQUERA Tenreiro, C., Gonzales – Rico, M. (1994) The quality of the registry of perinatal deaths. As-turias, 1986 – 90. Gac. Sanit, 8 (45): 321.

27. World Bank. (1993) World Development Report. New York, N.Y.: Oxford University Press.

28. PCM, PROMUDEH, MINSA, MINED, Ministerio de Jus-ticia, Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, Ministerio del Interior. (2002) Plan Nacional por la Infancia y la Adolescencia (PNAI) 2002 – 2010- pp 24.

29. CDC, CCHI, CARE. The Healthy Newborn. A Refer-ence Manual for Program Managers. Part I: The Un-heard Cry for Newborn Health. Pp 1.10.

30. CLAP (2002) Centro Latinoamericano de Peri-natología y Desarrollo Humano (CLAP). Informe noviembre 2002.

273

Cu

arta

Sec

ció

n

Factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad en comunidades pobres de la provincia de Satipo, 2002Dra. Cecilia Ramos, Marlene Rojas Córdova, Elena Espinoza Cano, Andrés Morán Tello.

Objetivo: Identificar los factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los niños menores de tres años de edad de comunidades pobres de la provincia de Sa-tipo, Perú, con el fin de contar con elementos importantes para orientar el componente educativo de la estrategia AIEPI que viene desarrollando el Programa Wiñay y que ejecuta Cáritas Diocesana Satipo, en coordinación con Cáritas del Perú. Materiales y Métodos: Se seleccionó una muestra representativa conformada por 120 madres de niños menores de tres años pertenecientes a tres distritos de intervención de la provincia de Satipo. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS aplicándose la prueba de Chi cuadrado. Resul-tados: 33% de los niños tienen desnutrición crónica, la cual está asociada a bajo nivel edu-cativo de la madre, carencia de control pre natal, parto domiciliario y ausencia en la vivienda de un ambiente específico para la alimentación de la familia. Se encontró que la mayoría de madres de los niños con desnutrición crónica no reconocen esta condición en sus hijos, y las que si lo logran no la relacionan a prácticas alimentarias o a disponibilidad de alimentos. Además, un alto número de madres refiere haber recibido poca o ninguna información acerca de la alimentación del niño durante el control pre natal, durante su estancia para el parto y durante el control de crecimiento del niño. Los niños con desnutrición consumían huevos y frejol con menor frecuencia que los eutróficos. Conclusión: Los factores que contribuyen a la presencia de desnutrición crónica en las comunidades de estudio son: bajo nivel educativo de la madre, ausencia de control pre natal, parto domiciliario y carencia de un ambiente específico en el hogar para el consumo de alimentos. Los niños con desnutri-ción consumen huevos y frejol con menor frecuencia.

Salud Pública, Factores Sociales y Culturales, Desnutrición Infantil

Introducción

La desnutrición es uno de los problemas de salud pública más importantes para nuestro país, debido a la magnitud del daño que ocasiona a extenso número de niños menores de cinco años, afectando a nivel nacional al 25,4% y en zonas rurales al 40,2%(1). Nu-merosos factores sociales y cultu-rales contribuyen a su presencia en nuestro país. Sin embargo, estos factores no son los mismos en to-das las localidades, pues las prácti-cas de alimentación del niño están determinadas por la forma que el grupo familiar concibe la alimenta-ción, siendo un fenómeno cultural y social. En la provincia de Satipo la desnutrición en niños menores de cinco años alcanza niveles ele-vados, ocupando la quinta causa de mortalidad infantil y la segun-

da causa en niños de uno a cuatro años. Dentro de esta provincia en-contramos grupos poblacionales conformados por migrantes de la sierra central y grupos de pobla-ciones indígenas de la zona, dan-do como resultado una mixtura de concepciones y desempeño en las familias dentro del mismo espacio local, con la consiguiente gene-ración de relaciones de conflicto intercultural o procesos de acul-turación, los que dificultan la asi-milación y manejo de nuevos con-ceptos y prácticas saludables. Por este motivo el Programa de Salud y Nutrición Wiñay de Cáritas del Perú ha decidido realizar este estudio como base para la implementación del componente comunitario de la estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

Objetivo

Identificar los factores sociales y culturales que influyen en el esta-do nutricional de los niños meno-res de tres años de edad en comu-nidades pobres de la provincia de Satipo, Perú.


Se estudió a madres de niños me-nores de tres años de edad que viven en el área de influencia del programa Wiñay dentro de la pro-vincia de Satipo, ubicada en el de-partamento de Junín, en la selva central del Perú, en 20 comunida-des de los distritos de Mazamari, San Martín de Pangoa y Satipo. Las poblaciones son mixtas: migrantes (provenientes de la sierra central) y población indígena Asháninka, ha-

Resumen

Palabras Clave

274


biéndose desarrollado entre sus miembros la recreación permanente de costumbres y estilos de vida.

Para determinar el tamaño de la muestra se aplicó la siguiente fórmula:

K = nivel de confianza al 95% : 1,96p = 43%q = 57%d = intervalo de confianza 10%

Resultados

Cuadro 1

Prevalencia de desnutrición crónica según grado de educación de la madre o del cuidador del niño. Satipo, 2002

Variables Categorías Desnutrición Crónica

Si No TotalX² P

Nº % Nº % Nº %

Educacionde la madre

Analf o prim comp. / Incompl.

32 80,00 47 58,75 79 65,83 5,354 0,021

Nivel sec. y sup. 8 20,00 33 41,25 41 34,17

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Educacion del cuidador

Analfabeto 8 33,33 8,00 27,59 16,00 30,19 7,784 0,051

Prim. Compl. 4,00 13,79 4,00 7,55

Prim. Incompl. 15 62,50 11,00 37,93 26,00 49,06

Sec incompl. 1 4,17 6,00 20,69 7,00 13,21

TOTAL 24 100,00 29,00 100,00 53,00 100,00

Cuadro 2

Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de tres años, según Control pre natal y lugar de nacimiento del niño Satipo, 2002


Si No TotalX² P

Nº % Nº % Nº %

Controló su embarazo

Si 21 52,50 67 83,75 88 73,33 13,317 0,001

No 19 47,50 13 16,25 32 26,67

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Número de controlesNinguno 19 47,50 13 16,25 32 26,67 13,95 0,003

Menos de 4 6 15,00 16 20,00 22 18,33

4-9 15 37,50 49 61,25 64 53,33

n = -----------------

K2 (pxq)

d2

Tomando en cuenta que el tamaño mínimo de muestra sería n = 94, se decidió aplicar 120 encuestas a madres, previa validación del instrumento en una comunidad con características similares a las del estudio. Se elabo-ró una guía para el llenado de la encuesta, se capacitó en forma práctica y teórica a los entrevistadores y se supervisó todo el proceso de recolección. La informa-ción fue procesada con el programa SPSS, aplicándose la prueba de Chi cuadrado.

275


Cu

arta

Sec

ció

n

más de 9 2 2,50 2 1,67

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Donde nació el niñoHospital 5 12,50 32 40,00 37 30,83 9,456 0,002

Domicilio 35 87,50 48 60,00 83 69,17

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

Cuadro 3

Prevalencia de desnutrición crónica según prácticas alimentarias durante períodos de Diarrea Satipo, 2002


Si No TotalX² P

Nº % Nº % Nº %

Tuvo diarrea Si 35 87,50 67 83,75 102 85,00 0,294 0,588

No 5 12,50 13 16,25 18 15,00

TOTAL 40 100,00 80 100,00 120 100,00

De qué forma tomó líquidos.

No tomó nada 1 2,86 2 2,99 3 2,94 19,325 0,001

Menos de lo que siempre toma

15 42,86 5 7,46 20 19,61

Lo mismo que siempre toma

2 5,71 13 19,40 15 14,71

Más de lo que siempre toma

17 48,57 47 70,15 64 62,75

TOTAL 35 100,00 67 100,00 102 100,00

Discusión

Cerca del 50% de madres tiene entre 15 y 29 años de edad. Los niños son en su mayoría mayores de un año y de sexo masculino. 33% tiene desnutrición crónica; 4% desnutrición aguda, y 17% tiene desnutrición global.

La mayoría de madres son analfabetas o tiene educa-ción primaria incompleta. Esta condición está asociada significativamente a desnutrición crónica de los niños (p = 0,021) (Cuadro 1). Un número considerable de madres suele apoyarse en familiares, como el hijo ma-yor, para el cuidado de los niños. El nivel educativo del cuidador está asociado en forma marginal a la desnutri-ción crónica del niño (p = 0,051) (Cuadro 1).

La precariedad de los servicios básicos, tales como: no contar con agua en el interior de la vivienda (68%) y eliminar las excretas en el campo o hueco (77%), son

características que se encuentran presentes predomi-nantemente en esta zona. Sin embargo, la carencia de un ambiente destinado específicamente para que la fa-milia consuma sus alimentos está asociado significativa-mente a la prevalencia de la desnutrición (p = 0,041).

La mayoría de madres (73%) acudió por lo menos algu-na vez al control pre natal y alrededor del 53% lo hizo más de cuatro veces. Fueron los hijos de las madres que nunca acudieron a controlar su embarazo (p < 0,001) los que desarrollaron desnutrición crónica con mayor frecuencia (Cuadro 2). Además, según el presente estu-dio, más de la mitad de madres (57,5%) no recibió infor-mación sobre cómo alimentar al niño antes del parto, ni cuando estuvo hospitalizada para el nacimiento de su bebe (67,57%).

La mayor parte de los niños del grupo de estudio nació en su domicilio. Esta proporción es significativamen-

276


te alta en niños con desnutrición crónica (p = 0,002) (Cuadro 2). La mayoría de niños estuvieron con sus madres desde el nacimiento (98,3%), casi todas ellas dieron de mamar y lo hicieron en su mayoría (79%) después de la primera hora del parto. La mayoría de madres ha llevado a sus hijos a controlarse al primer mes o antes (72,5%). La mayoría no recibió (53,39%), ni solicitó (65,25%) información sobre alimentación del niño durante dicho control. 66 % de las madres de niños desnutridos no reconoce que su niño no está creciendo adecuadamente.

Cerca del 70% de madres afirman que su niño en ocasio-nes no quiere comer, mencionando mayoritariamente que esto se debe a que el niño se encuentra enfermo (78%). 32% de las madres de niños desnutridos que no quieren comer refiere que utiliza la fuerza para dar de comer al niño en estos casos.

Se observa que los niños desnutridos que presentan dia-rrea, reciben menos líquidos de lo normal (p < 0,001) (Cuadro 3), mientras que en el niño con tos no hay diferencias significativas (p = 0,057). No se encontra-ron variaciones significativas en la ingesta de alimentos durante las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas. Los alimentos que más se propor-cionan a los niños son: yuca (82%), plátano (69%) y arroz (76%). Asimismo podemos apreciar ligeras diferencias entre niños desnutridos y eutróficos frente al consumo de huevos y frejol. Apreciamos que los niños eutróficos consumen huevos y frejol con mayor frecuencia que los niños desnutridos.

Aspectos asociados a la familia y la vivienda

Los resultados obtenidos confirman que la desnutrición crónica se presenta en aquellos hogares donde persis-ten las condiciones de bajo nivel de instrucción de la madre, como lo han encontrado otros autores(3,4) y, en cierta medida, de la persona que apoya en el cuidado de los niños. La desnutrición crónica se asocia también a la carencia en el hogar de un ambiente específico para el consumo de alimentos (comedor). El nivel edu-cativo de la madre no solo nos puede estar reflejando el nivel socioeconómico en que se encuentra la fami-lia, sino además, la capacidad de cuidado infantil que la madre es capaz de ofrecer. Algunos estudios señalan que la instrucción materna puede estar asociada a una mayor autonomía y racionalidad para la toma de deci-siones referentes a la salud del niño(5). La ausencia de un ambiente independiente para comer es un indicador de hacinamiento en el hogar y bajo nivel socioeconó-mico, lo que puede acompañarse a la baja calidad de la higiene dentro del hogar y con ello la alta probabilidad de enfermedades frecuentes.

Salud materna y desnutrición

La ausencia del control del embarazo se presenta como una característica importante asociada a desnutrición crónica. En este estudio se han presentado muchos casos de desnutrición en niños cuyas madres no han asistido al control pre natal, hecho que puede estar re-flejando al bajo acceso de la madre a los establecimien-tos de salud, asociación que también encuentran otros estudios(6).

Un grupo importante de madres refiere que no recibió información sobre cómo alimentar al niño, ni antes del parto ni durante su hospitalización para el nacimiento del bebé. Este hallazgo indicaría que el contacto de la madre gestante con el servicio de salud es actualmente una oportunidad perdida para la educación nutricional de la madre.

Salud y alimentación del niño

El estudio muestra una asociación significativa entre desnutrición crónica y nacimiento en domicilio, demos-trando una vez más el bajo acceso de las madres pobres a los establecimientos de salud. La escasa cobertura de los servicios de salud materno infantil constituye un problema grave aún no resuelto en el país.

Más del 50% de las madres de niños desnutridos refiere no haber recibido información sobre prácticas alimen-tarias durante el control del niño. El no haber encontra-do asociación significativa entre estar al día en el con-trol de crecimiento y el estado nutricional, nos podría indicar que, al igual de lo que pasa en el control pre natal, el control de crecimiento no influye en esta zona en el estado nutricional de los niños. Podemos concluir que es necesario elevar la calidad de la interacción en-tre el trabajador de salud y la madre del niño durante el control de crecimiento.

Toda esta información nos permite apreciar que el per-sonal de los servicios de salud no aprovecha las opor-tunidades de acercamiento de la madre para orientarla adecuadamente acerca de la salud y alimentación del niño, o si realiza la intervención, ésta se produce de for-ma inadecuada.

Percepciones de la madre sobre crecimiento y alimentación

Hemos encontrado que una de cada tres madres de niños con desnutrición crónica no identifica que el niño está desnutrido, lo que nos estaría mostrando que la desnutrición crónica no es percibida como problema en muchas familias de estas comunidades.

277


Cu

arta

Sec

ció

n

Las madres asocian el hecho que el niño no quiere co-mer a que se encuentra enfermo. En el caso de los ni-ños desnutridos, las mayoría de las madres afirma que si el niño no quiere comer, utilizan la fuerza para lograr que sus niños coman. Este hecho puede estar asociado a momentos de violencia que suelen ocurrir en familias pobres ante períodos de crisis.

Prácticas alimentarias

Durante episodios de diarrea y tos, el consumo de lí-quido es significativamente menor entre aquellos niños que presentan desnutrición crónica. Aunque estos ha-llazgos requieren ser confirmados en estudios posterio-res, se visualiza la necesidad de trabajar con este grupo de madres, la atención adecuada del niño enfermo.

Podemos observar que en niños desnutridos la fre-cuencia de consumo de huevos y frejol es menor a la frecuencia de consumo de estos productos en los niños eutróficos. El resto de productos alimenticios evalua-dos se consume en forma similar entre los dos grupos. La proteína animal se encuentra presente en la mesa de las familias del actual grupo en estudio, pero con una frecuencia reducida. Situación que nos estaría reflejan-do bajo poder adquisitivo de las personas, con poco ac-ceso a los alimentos de origen animal y algunos hábitos y preferencias propias de la zona. En este último caso se puede influir mediante programas educativos que tras-mitan la necesidad de incluir en forma más frecuente estos productos en la dieta familiar.

Conclusiones

1. Entre los factores que contribuyen a la presencia de desnutrición crónica en las comunidades de estudio se encuentran las siguientes: bajo nivel educativo de la madre, ausencia de control pre natal, parto domiciliario y carencia de un ambiente específico en el hogar para el consumo de alimentos.

2. La mayoría de madres de los niños con desnutrición crónica no reconoce esta condición en sus hijos, y aquellas que si logran identificarla, no la relacionan a prácticas alimentarias o disponibilidad de alimentos.

3. Un alto porcentaje de madres refiere haber recibido poca o ninguna información acerca de la alimenta-ción del niño antes del nacimiento o durante su es-tancia en el establecimiento de salud para el parto.

4. Los niños desnutridos consumen menos líquidos que lo habitual, durante el proceso de diarrea.

5. El control de crecimiento y desarrollo del niño en los establecimientos de salud es una ocasión des-aprovechada para una adecuada consejería que

contribuya a la prevención de la desnutrición cró-nica en los niños y aparentemente no influye en el estado nutricional de los niños.

6. Los niños desnutridos consumen con menor fre-cuencia huevos y frejol, a diferencia de los niños eutróficos.

Recomendaciones

1. Elaborar un plan de intervención integral, toman-do en cuenta la estrategia AIEPI, con la participa-ción de representantes de los diferentes sectores, que incluya metodologías de trabajo que permitan atender y revertir conductas de riesgo y superar de-ficiencias institucionales y personales a favor de la disminución de la desnutrición crónica.

2. Elaborar material educativo orientado a futuras ma-dres (adolescentes y madres gestantes) que incluya consejos y orientaciones acerca del cuidado de la salud y alimentación del menor acorde a la proble-mática descrita, tomando en cuenta las caracterís-ticas culturales de la zona.

3. Desarrollar estrategias y contenidos educativos que permitan a la madre reconocer el estado nutricional de sus hijos e incorporar a su vida diaria adecuadas prácticas alimentarias.

4. Capacitar al personal de salud en metodologías que permitan ofrecer una adecuada consejería a la ma-dre sobre salud y nutrición infantil.

5. Continuar con otros estudios para obtener infor-mación a mayor profundidad para ampliar el cono-cimiento de los problemas y buscar una adecuada solución.


1. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) (2001). Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000. Perú: FIMART SAC Editores e Impresores.

2. BENGUIGUI, Y., Bossio JC, Fernández HR (2001). In-vestigaciones Operativas sobre Atención Integrada a las Enfermedades de la Infancia AIEPI. Washing-ton, DC, EE.UU.: OPS/ OMS.

3. ENGSTROM, EM., Anjos LA.(1999) Déficit estatural nas crianças brasileiras: relação com condições só-cio-ambientais e estado nutricional materno. Cad. Saúde Pública.; 15(3): 559-67.

4. KIKAFUNDA, JK., Walker AF, Collett D, Tumwine JK.(1998) Risk factors for early childhood malnutri-tion in Uganda. Pediatrics. 102(4): E45.

278


5. HURTADO, E,, Gittelsohn J (1997): Factores sociales y culturales que influyen en el proceso de alimentación del niño en América Latina. En: O’Donnell A, Bengoa J, Torún B, Caballero B, Lara Pantín E, Peña M. Editores. Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de vida. Washington DC: OPS-OMS; p. 391-422.

6. SUÁREZ, M. (1999) Determinantes de la desnu-trición aguda y crónica en niños menores de tres años. Un subanálisis de la ENDES 1992 y 1996. Lima: PRISMA - Instituto Nacional de Estadística e Informática.

7. Instituto APOYO (2001). Política nacional para la reducción de la desnutrición crónica en el Perú. Lima: Instituto Apoyo.

8. ROGERS, BL., Rajabiun S, Levinson J, Tucker K, Alto-belli L, Creed-Kanashiro H et al. (2001). Reducción de la desnutrición crónica en el Perú: Propuesta para una estrategia nacional. Perú: USAID-TUFTS.

9. Instituto Nacional de Salud. (2001) Monitoreo Na-cional de Indicadores Nutricionales: Informe julio 1996-junio 1997. Perú: Centro Nacional de Alimen-tación y Nutrición.

279

Cu

arta

Sec

ció

n

La formación médica, AIEPI y la práctica del médico recién graduado en el Perú. Percepciones de los estudiantes del sexto año de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú - 2007

Andrés H. Morán Tello1.

Se presenta un estudio cualitativo sobre las percepciones de los estudiantes del Sexto Año de Medicina de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, Perú, con respecto a la compa-ración entre el modelo de abordaje de la salud que tiene la Atención Integrada de las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y las características de la formación médica de pregrado en la que han venido participando, así como de las competencias que se requie-ren para el trabajo del médico recién graduado en los servicios del primer nivel de atención. Los estudiantes son muy críticos de la formación médica que reciben y encuentran varias bondades de la estrategia AIEPI, tanto para la formación médica, como para el trabajo en el primer nivel de atención.

Formación médica. Práctica médica. AIEPI

1 Médico Pediatra, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, Perú.

Introducción

La educación médica en el Perú se encuentra sumida en una crisis prolongada, al igual de lo que su-cede en muchos países de América Latina. Se ha puesto en duda la per-tinencia del currículo de la forma-ción médica de pre grado. Perió-dicamente se escuchan voces que hablan de reforma curricular, pero generalmente estos movimientos en las facultades de medicina de nuestro país suelen terminar a lo máximo con ciertos reacomodos de algunos cursos o asignaturas: se mueven de un año académico a otro, con el fin de mejorar su “articulación horizontal y vertical”; algunas veces se suprimen algunas asignaturas para dar lugar a otras nuevas, se recorta el creditaje de algunos cursos para asignarlo a otros cursos, dependiendo de qué grupo esté en el poder.

Todos estos “cambios” terminan siendo algo así como un maqui-llaje, que permite que lo antiguo parezca algo nuevo y se acepte como un cambio, permanecien-do inalterable la esencia del plan

curricular, signado por antiguos paradigmas educativos, que han demostrado hasta la saciedad sus limitaciones. Actualmente persis-te la separación entre los años de formación en ciencias básicas y los años destinados a la formación en los aspectos clínicos de la práctica médica. La pretendida integración horizontal y vertical de los cursos que lleva el estudiante no termina por producirse.

En el proceso de enseñanza – aprendizaje un actor central es el estudiante. Es alrededor de este actor clave que debe girar el proceso. Esta afirmación, fácil de enunciar, es difícil de poner en práctica. El estudiante de medicina debe desarrollar una serie de capacidades que le permitan desempeñarse con eficacia, eficiencia, calidad y ética en la solución y prevención de los problemas de salud de la población para la cual se estan formando los médicos.

Este pequeño informe cualitativo busca rescatar la percepción de los estudiantes sobre la pertinencia de

la formación médica que reciben en el pregrado y su relación con la práctica médica que les tocaría desempeñar en los primeros años de su carrera profesional en el país, teniendo como estímulo o tema de comparación su experiencia en el aprendizaje autodirigido del cur-so clínico de AIEPI, que se desarro-lla en el sexto año de su formación profesional.

Metodología

En el sexto año de medicina los estudiantes de la facultad de San Fernando de la Universidad Nacio-nal Mayor de San Marcos, llevan un curso de cinco créditos denomina-do Atención Integral en Comuni-dad. En el marco de este curso se ha introducido el estudio del com-ponente clínico de la estrategia de Atención Integrada de las Enfer-medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Los estudiantes de la pro-moción 2007 cuando cursaron el tercer año, de un plan curricular de siete años de duración, que incluye el Internado Médico, tuvieron con-tacto también con el componente comunitario de la estrategia AIEPI.

Resumen

Palabras Clave

280


vicios del primer nivel de atención de Lima, donde les ha tocado acudir durante su formación médica de pre grado.

¿Cómo perciben los estudiantes la formación médica de pre grado?

A partir del análisis de los ensayos preparados por los estudiantes podemos afirmar que la mayoría de ellos es conciente de la obsolescencia del currículo de la forma-ción médica que están recibiendo en la Facultad. Algu-nos de ellos llegan a afirmar que la educación médica en el país está en una seria crisis estructural. Veamos el Recuadro 1 al respecto. Quizá puedan parecer exagera-das las críticas que los estudiantes hacen al plan curri-cular de su formación. Sin embargo, es muy importante reparar en el mensaje de los testimonios: Se requiere revisar seriamente con urgencia la formación médica de pre grado en nuestro país.

Recuadro 1La crisis de la educación médica en el

Perú

“El Perú adolece de una crisis histórica de la que difícilmente se quiere despojar. Esta crisis abarca a todos los ámbitos y nadie puede mantenerse ajeno a ella; y, por su-puesto, la universidad peruana en gene-ral y la nuestra en especial forman parte activa y quizá promotora de su perpetui-dad por la dejadez, indolencia o como se llame, no involucrándose en la problemá-tica desde su raíz. En el ámbito salud, la universidad se encuentra divorciada de la realidad peruana. Nuestro país, me refiero al Perú rural, campesino, urbes periféricas (incluyendo las grandes ciudades como la capital) que constituyen el grueso del país, demanda un determinado tipo de atención de su salud, lo que se le ha de-nominado “medicina del primer nivel de atención” que representan más del 80% de las demandas de atención, para lo que la universidad no está preparada y poco hace por revertirlo”.

Carlos Saúl Peña Peña

“La gran parte de la carrera nos la hemos pasado estudiando temas de especiali-dad, sin embargo en diferentes cursos

Para el desarrollo de la capacitación en el componente clínico de AIEPI este año, 2007, se usaron los módulos de AIEPI vigentes en el país, los mismos que se deriva-ron de los materiales genéricos difundidos por la OPS-OMS. Estos materiales han estado constituidos por el Manual de Lectura, el Cuadro de Procedimientos y tam-bién algunos fragmentos de los videos de capacitación en AIEPI que desarrolló la OPS-OMS.

Para la capacitación en AIEPI Clínico los cerca de 130 estudiantes de esta promoción se dividieron en peque-ños grupos de cuatro a cinco participantes, quienes recibían el material de estudio por correo electrónico, acompañados de las instrucciones para su aprendiza-je autodirigido. Se les otorgaba 10 a 15 días para es-tudiar el material, luego del cual se procedía a realizar la primera evaluación, que comprendía la parte de la atención del niño de dos meses a cuatro años. Para ello los estudiantes previamente estudiaban en el portal de you tube (www.youtube.com) los fragmentos del video de capacitación en AIEPI de la OMS-OPS, especialmente lo relacionado a signos de peligro, evaluación de la tos, evaluación del niño con diarrea y evaluación del niño con fiebre.

La evaluación consistía en hacer individualmente un MAPA CONCEPTUAL sobre la atención del niño de dos meses a cuatro años, según los lineamientos de AIEPI. Con anticipación los estudiantes recibieron información sobre los mapas conceptuales. Además tenían que ha-cer un ensayo determinado sobre la estrategia AIEPI, algunos de los cuales fueron hechos en grupo.

Después se procedía al estudio de la atención del niño menor de dos meses y a la evaluación de esta parte, he-cha de manera similar a la primera parte. En ambos ca-sos los mapas conceptuales permitían ver la capacidad de síntesis que los estudiantes habían logrado sobre la estrategia, logrando diferenciar aquellos que habían te-nido una comprensión más profunda y amplia.

Uno de los ensayos pedía a los estudiantes que en una a dos páginas A4 reflexionaran sobre la formación médica que habían recibido en la Facultad, las orientaciones o la filosofía de la estrategia AIEPI y la práctica que como médicos recién graduados iban a tener que desarrollar en un futuro cercano. El documento actual presenta algunos de los ensayos elaborados por los estudiantes. Estos ensayos han sido recogidos en forma textual, sin edición alguna, para rescatar y respetar la opinión verti-da por los estudiantes.

Otro de los ensayos solicitaba que en grupo dialogaran sobre si actualmente se aplica los lineamientos de la estrategia AIEPI en la atención de los niños en los ser-

281


Cu

arta

Sec

ció

n

nos dicen que la mayor distribución de los problemas de salud se encuentran en el primer nivel de atención solucionando problemas de salud que no son para es-pecialistas y con primordial importancia en la promoción y prevención en salud, pero ¿realmente estamos formados para ello?, la respuesta es evidente la universidad no forma médicos para nuestra realidad”.

Madeleine Patricia Velásquez Olano

“...es por esto que, la mala estructuración del plan curricular en la educación médica, o en el caso de la existencia de cursos de Promoción y Prevención de la Salud que son mal implementados; tienen como consecuencia la mala o nula preparación el médico en cuanto a temas de estrategia en el Primer nivel de Salud”.

Karen Mendoza

Lo que más identifican los estudiantes como deficiente es la orientación hospitalaria de la educación que reci-ben, en la cual se les prepara para una fracción peque-ña de la problemática de salud que les tocará enfrentar en la vida profesional. Identifican claramente la incon-gruencia de su formación de pre grado, centrada en el paciente hospitalario, y la actividad que están llama-dos a cumplir como médicos generales en sus primeros años de práctica médica en el país. Los testimonios del Recuadro 2 son muy elocuentes en este tema.

En este sentido, es conveniente resaltar que los estu-diantes muestran sus reparos sobre una formación he-cha por médicos especialistas como docentes y no por médicos generalistas, como debería ser predominante-mente en el pre grado. Quizá por ello no sea sorpren-dente que en el país los médicos no hayan brindado una buena acogida a la residencia médica de Medicina Fami-liar, que se generó como un intento de formar médicos con un enfoque más integral de la salud y la medicina, luego de comprobar que los médicos recién egresados en el país no estaban preparados para la atención de la salud de la familia. Recalcamos que no estamos plan-teando que para que los médicos manejen un abordaje integral de la salud de la familia en el primer nivel de atención se tenga que fortalecer la formación de post grado en Medicina Familiar. Nuestro país, con escasos recursos dedicados a la educación médica, no puede darse el lujo de desperdiciar la formación de pregrado.

Esta formación es la que debe cambiar, si queremos formar médicos con una visión integral y con compe-tencias para la atención de los problemas de salud más prevalentes en nuestra realidad.

Recuadro 2La formación médica es hospitalaria,

básicamente recuperativa

“...por otro lado nuestra formación nos lleva añorar la profesión medica desde el punto de vista asistencial, aspirando labo-rar en un hospital y viendo la enfermedad pero no anticipándonos a ella como dice el moderno concepto de salud. Es que debe tener más valor una población inmunizada adecuadamente donde su calidad de vida mejore, donde los servicios básicos lleguen a toda la población, donde la educación y la información sea un componente impor-tante en nuestra sociedad, pero vemos que todo ello depende de un compromiso del Estado y de un enfoque multisectorial”.

Madeleine Patricia Velásquez Olano.

“…el médico joven se ve frente a su pri-mer gran reto: ‘La atención primaria de salud’. Este encuentro con la realidad sig-nifica un gran ‘choque’ para el médico, ya que sus siete años en la facultad de me-dicina, significaron la enseñanza-aprendi-zaje en un nivel de atención hospitalario, en la universidad se enfatiza la enseñanza de enfermedades que requieren atención médica compleja, que casi nunca se verán en un nivel primario de atención”.

Jorge Rengifo-MiguelCódigo: 01113159

“La educación médica actual, es una edu-cación basada en la atención hospitalaria y en la que la atención en el primer nivel no se contempla o se trata de una mane-ra superficial, este es el principal problema entre poder integrar una estrategia AIEPI y la formación médica actual, ya que la edu-cación médica siendo en casi su totalidad hospitalaria hace que el médico no esté en la capacidad de determinar en una manera sencilla la actitud adecuada para patologías comunes en el primer nivel”.

Karen Mendoza

282


“...por otro lado hemos sido formados para seguir con el esquema de la medici-na recuperativa, pareciera que nos hemos convertido en ‘personas acostumbradas a recetar medicinas de las que sabemos poco para enfermedades de las que sabe-mos menos, en personas de las que no sa-bemos nada’. Sin duda deberíamos hacer medicina preventiva, ser formados para ejercer nuestra práctica diaria como mé-dicos de familia, como los antiguos mé-dicos que se convertían en amigos de las familias a quienes frecuentaban, médicos de cabecera que asistían el nacimiento y la muerte”.

Rosa Marina Orbegozo ReynaCodigo: 02010076

“Se nos forma para reconocer signos y sín-tomas de una enfermedad determinada, se nos enseña a mirar por un telescopio al paciente, miramos una sola enfermedad y no al paciente en su conjunto, con sus males psíquicos, económicos, etc. Por ello muchas veces no prestamos atención a la desnutrición del paciente, a su depresión, al inadecuado crecimiento de los niños y solo nos centramos en recetar medicinas para su diarrea o su neumonía”.

Rosa Marina Orbegozo ReynaCodigo: 02010076

“El aprender Medicina en hospitales no nos brinda ese momento inicial, ese momen-to en el que el niño viene aparentemente normal para la madre pero que en reali-dad presenta alguna enfermedad aún no reconocida. Asimismo, una vez que la he-mos encontrado, un aspecto sumamente importante es enseñar a las madres o al personal a cargo del niño a cómo recono-cer cuando el niño está enfermo o tiene algún problema en su desarrollo. La pre-vención primaria es fundamental en salud pública, a pesar de que no se le ha dado el impulso necesario en nuestros estudios universitarios, pues se confía en que en el futuro el alumno convertido en serumista comprenderá dicha importancia, cuando en realidad ya es tarde”.

Martínez Selis, Carmen del Rosario

“Es un poco difícil conciliar la formación que hemos venido recibiendo durante es-tos seis años con la información que nos brinda AIEPI, no en la parte clínica, pues los conceptos clínicos en cuanto diagnós-tico y tratamiento no cambian, sino en la parte de la promoción de la salud, en ver a nuestro paciente no sólo por el motivo que lo trae sino hacer una evaluación inte-gral del mismo, de acuerdo a la edad que tiene, y además instruir y dar orientación a la madre para así conservar y mejorar la sa-lud del paciente …Hemos tenido contacto anteriormente con la estrategia AIEPI en el curso de Medicina Comunitaria, y en el curso de Pediatría existe un capítulo de Pediatría Comunitaria, estos son esfuerzos de la facultad por incluir el primer nivel en la currícula, pero no son suficientes, ne-cesitamos reorientar nuestra formación, crear un perfil médico que vaya de acor-de con las tendencias actuales y con las necesidades de nuestra población. Espe-remos que ese cambio no demore más y sea implementado de manera adecuada en nuestra facultad”.

Melissa Valdez Quintana 02011039

Los estudiantes perciben que su formación médica los lleva a tener información más o menos profunda y ex-tensa sobre enfermedades poco frecuentes, que qui-zá tengan muy poca ocasión de verlas en su práctica profesional en el país. En contraste, sienten que tienen poca formación para el manejo de enfermedades más comunes para las cuales se debería estar preparado, por su alta prevalencia en las comunidades donde se realizará la práctica del médico recién graduado en el país.

El Recuadro 3 nos muestra algunos testimonios revela-dores sobre este tema.

283


Cu

arta

Sec

ció

n

Recuadro 3Formación médica para atender enfer-

medades raras

“La formación de pregrado de los estu-diantes de medicina —no sólo de nues-tra querida facultad— sino de la mayoría de la facultades de medicina de nuestro país, es desde mi punto de vista neta-mente asistencialista, es decir; una edu-cación médica enfocada hacia los grandes hospitales de nuestro medio, en donde sabemos, sólo se atiende a un pequeño grupo poblacional, que dicho sea de paso tienen algunos recursos económicos para llegar a este, pero sin embargo el grueso de la población, aquel que sólo necesita un tratamiento simple para enfermedades comunes, de fácil manejo, es mirado con desdén por nuestra currícula y dejado en un segundo plano. Muchos de nosotros podríamos responder a preguntas compli-cadísimas sobre enfermedades raras, que tal vez nunca observaremos en toda nues-tra carrera, como gran cantidad de nues-tros profesores acostumbran; pero estoy seguro que muy pocos podrían manejar adecuadamente un cuadro de diarrea o una simple infección respiratoria aguda”.

JORGE H. RAMOS PORTOCARREROCódigo: 02010088

“A lo largo de la carrera se nos ha enseña-do en diversos cursos un sin número de enfermedades (sobre su fisiopatología, clí-nica y tratamiento principalmente) que tal vez no los veamos algún día, sin embargo esta información adquirida nos permite ampliar nuestros conocimientos, para que llegado el momento podamos hacer uso de ellos. Al mismo tiempo hemos aprendi-do sobre enfermedades que se presentan de manera frecuente, pero que debido a una mayor actividad académica en los servicios de salud de más alto nivel, poco hemos podido afianzar nuestros conoci-mientos con la práctica. Sin embargo, con el estudio de cursos “Comunitarios” (me-dicina comunitaria, pediatría comunitaria y otros más) se trata de lograr llenar aquel hueco en nuestra formación, pero que no logra ser suficiente”.

Ismael Jorge Santos

Algunos estudiantes identifican que la formación médi-ca de pregrado en nuestra universidad es fundamental-mente teórica y poco práctica. Ver el Recuadro 4.

Recuadro 4La formación médica es más teórica

que práctica

“La formación médica que se recibe en la facultad de medicina es en mayor grado más teórica que práctica, además la en-señanza nos orienta más hacia una for-mación hospitalaria, muchas veces viendo patologías que raramente vamos a tener en nuestras manos como médicos. Por otro lado la solución a las enfermedades la enfrentamos más en forma individual o focalizada, mientras que cuando este-mos en el campo laboral, debemos tener una visión más globalizada de las cosas, es decir no solucionar para el momento si no que debemos prevenir que aparezcan nuevos casos de una determinada enfer-medad, además de promover conductas saludables para evitar los factores de ries-go asociados a las enfermedades”.

Edwin Soria Pacheco

“A pesar de el boom de la Internet y toda la información a la que podemos acce-der ahora, a diferencia de años anteriores (cuando nuestros profesores no tenían datashow, memorias USB, DVD y CD) la formación que hemos recibido no ha es-tado a la par con estas nuevas estrategias del conocimiento, por ello, aún no hemos podido superar a universidades de países vecinos en la ardua pero fructífera tarea de generar más conocimiento médico”.

Rosa Marina Orbegozo ReynaCódigo: 02010076

¿Cómo perciben los estudiantes de medicina su formación en salud pública y medicina preventiva?

Los estudiantes del sexto año de medicina identifican algunas falencias específicas en los cursos de salud pú-blica o de medicina preventiva. Sienten que son funda-mentalmente teóricos, que no se desarrollan con una metodología adecuada, que se dan con poco creditaje,

284


reflejando la poca importancia que se concede de ma-nera oculta en el plan de estudios. Piensan que algunos cursos están ubicados muy al final del plan de estudios y que, por lo mismo, están en un momento tardío, sin capacidad para poder influir mucho en el enfoque de integralidad que el médico debe tener para abordar los problemas de salud de las personas. Los estudian-tes manifiestan que su formación para la prevención de las enfermedades prevalentes y para la promoción de la salud es insuficiente o deficiente. Veamos en el Recuadro 5.

Recuadro 5Percepción de los estudiantes de

medicina sobre su formación en pro-moción de la salud y prevención de

enfermedades prevalentes

“...esto no quiere decir que en la forma-ción del médico no se enseñe enfermeda-des comunes, que pueden ser atendidas en un nivel primario, o que no se enseñen estrategias de prevención y/o promoción de la salud; el problema es que estos cur-sos no tienen un objetivo claro o simple-mente no son conducidos de una manera correcta, por lo que a lo largo de la carrera son puestos en un segundo plano y deja-dos de lado por parte de los alumnos”.

Alumno: Jorge Rengifo-MiguelCódigo: 01113159

“...es importante finalizar con una re-flexión acerca del nivel real de ayuda con el que sale un médico recién graduado de la facultad de medicina; se hace necesa-rio un cambio en la enseñanza de cursos de Medicina Preventiva y Salud Pública, lo que no necesariamente significa un au-mento en su número de horas de clase, sino, en un mejoramiento de sus objeti-vos y métodos de enseñanza-aprendizaje. Con esto lograremos tener médicos más comprometidos con la salud pública y más capaces de brindar ayuda a una mayor cantidad de personas y con ello mejorar sus condiciones de vida y las condiciones del país en general”.


“...es por esto que, la mala estructuración del plan curricular en la educación médica, o en el caso de la existencia de cursos de Promoción y Prevención de la Salud que son mal implementados, tienen como consecuencia la mala o nula preparación del médico en cuanto a temas de estrate-gia en el primer nivel de salud”.

Karen Mendoza

“La orientación del pregrado fue en su ma-yor parte asistencial, con una parte de lo que es prevención y promoción, sin em-bargo, siendo sinceros, hay cursos de salud pública, pero que enseñan cosas muy dis-tantes a lo que es la verdadera promoción y prevención, deberían haber cursos, de verdadera promoción y prevención, donde se hable de estrategias concretas para pa-tologías concretas, como lo es el AIEPI, y también para adultos y ancianos, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, etc,, y justamente eso es lo que hace el AIEPI, enseña lo que es promoción, pre-vención y el tratamiento, los controles, de patologías específicas, las más frecuentes, y así deberían ser estos cursos”.

Carmen Varillas

“Se nos forma para reconocer signos y sín-tomas de una enfermedad determinada, se nos enseña a mirar por un telescopio al paciente, miramos una sola enfermedad y no al paciente en su conjunto, con sus males psíquicos, económicos, etc. Por ello muchas veces no prestamos atención a la desnutrición del paciente, a su depresión, al inadecuado crecimiento de los niños y solo nos centramos en recetar medicinas para su diarrea o su neumonía”.


¿Cómo perciben los estudiantes la estrategia AIEPI con relación a su formación de pregrado y a la práctica del médico recién graduado en el país?

En general se puede afirmar que los estudiantes del sexto año de medicina perciben serias deficiencias en el plan curricular de la formación médica de pregrado. Luego de haber estudiado los aspectos clínicos de la

285


Cu

arta

Sec

ció

n

Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en un proceso autodirigido se les solicitó que comparen la formación de pregrado en la que han venido participando y la orientación que, se-gún lo hayan percibido, sustenta la estrategia AIEPI para la atención del niño y lo relacionen con el rol que les po-dría tocar al realizar el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) que los médicos recién graduados tienen que realizar por un año, como requisito para po-der entrar a trabajar o hacer su especialización en algún hospital del estado.

Aunque algunos estudiantes consideran que las pautas de atención son muy sencillas y prácticas, para ser usadas sobre todo por personal de salud no médico y dejan en-trever su preocupación por una excesiva simplificación del abordaje de la atención de salud que el médico debería ofrecer; la mayoría de ellos encuentran varias bondades a la propuesta de AIEPI para el abordaje de los problemas de salud de los niños en el primer nivel de atención.

Indican que puede disminuir la ocurrencia de errores médicos, que permite un abordaje más integral de la problemática de salud del niño, que se preocupa por la promoción de la salud y la prevención, que permite y promueve una mejor comunicación con la madre o cualquier persona encargada del cuidado del niño, me-jorando la relación médico−paciente. Piensan que para el primer nivel de atención pueden proporcionar un es-quema de manejo más apropiado, al centrarse en los problemas de salud del niño. El Recuadro 6 nos muestra algunos testimonios sobre estos beneficios potenciales de la estrategia AIEPI, en opinión de los estudiantes.

Los testimonios del Recuadro 6 son elocuentes. Podría-mos decir que los estudiantes llegan a percibir varias ventajas importantes de la estrategia AIEPI, relaciona-das con las competencias o habilidades clínicas que el médico debe desarrollar para una adecuada atención de salud, si se compara a la formación que se recibe con el plan curricular vigente. Es importante resaltar que estas percepciones se han producido como producto de haber estudiado la estrategia AIEPI mediante el es-tudio a distancia del Manual de lectura y los cuadros de procedimientos de AIEPI, además de la observación de fragmentos del video de capacitación. Es probable que si los estudiantes hubieran recibido un curso clínico de AIEPI con un componente adecuado de práctica clínica, su percepción habría sido mucho más favorable para la estrategia, pues habrían visto incrementadas sus habili-dades clínicas de una manera más notoria.

Un aspecto adicional de estas percepciones, que mere-ce ser resaltado, es que se reclama que estas habilida-des y capacidades clínicas, partiendo de lo sencillo a lo

complejo, se empiecen a desarrollar desde los años ini-ciales de la carrera. Al respecto es pertinente comentar que algunas escuelas y facultades de medicina en el país han empezado a desarrollar el Aprendizaje Basado en Problemas, como columna medular del plan curricular de la formación médica y han introducido experiencias tempranas de contacto entre el estudiante y la realidad de salud nacional. En una de estas universidades se ha introducido el trabajo en AIEPI desde el primer año de los estudios de Medicina.

Recuadro 6Percepciones sobre los beneficios

potenciales de la estrategia AIEPI para la formación del médico y para el

desempeño profesional en el primer nivel de atención

“Respecto a la estrategia AIEPI me parece que es muy importante para nuestra for-mación, ya que nos va a permitir tener co-nocimientos claros y básicos de las patolo-gías más frecuentes que vamos a abordar como médicos generales, y mediante la aplicación de estos conocimientos vamos a reducir la morbimortalidad de las pato-logías más frecuentes que afectan a los ni-ños, qué es la población más vulnerable a las enfermedades. Además en la estrategia se aborda algo muy importante como es la prevención y promoción de conductas sa-ludables, como el explicar, educar y acon-sejar a la madre qué es lo que hay que ha-cer para que sus niños estén bien de salud, además de evitar factores de riesgo asocia-dos a las patologías más frecuentes”.

Edwin Soria Pacheco

“La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI), constituye una alternativa elegi-da para apoyar la aplicación de las estra-tegias de control específicas y fortalecer su integración; así como la incorporación sistemática de componentes preventivos y de promoción destinados a mejorar la condición general de salud del niño. En otras palabras el AIEPI viene a ser un arma importante para el médico joven, ya que lo ayudará a manejar de una forma más prác-tica a los pacientes infantes y sobretodo a prevenir enfermedades interactuando con la comunidad”.


286


“Con el AIEPI, el médico recién graduado tiene un gran potencial de acción, enfoca-do a atender en un nivel primario, y lo que es más importante, podrá interactuar con la comunidad para lograr mejorar la salud de forma global, obteniendo lo que la me-dicina actual busca, eso es atender de ma-nera integral al paciente, yendo más allá de la enfermedad y atacando los factores que conducen a la enfermedad. Entonces la formación deficitaria del médico joven, con respecto a salud pública y atención primaria de salud, se ve, de cierta forma, compensada por la existencia de esta es-trategia, que tal vez no se aplica a toda la población, pero se aplica a la población más vulnerable y a la que se le debe y pue-de ayudar de primera intención”.


“El curso de AIC intenta acercarnos hacia la comunidad, y la guía del AIEPI nos orienta en el manejo de los cuadros más comunes y cómo y qué decidir de acuerdo al lugar e insumos que se tengan, además incide en la educación que se le debe dar a la madre, lo cual es de mucha importancia para lograr identificar signos de alarma con prontitud. Es importante la orientación que da la guía para referir o no a un paciente”.

Madeleine Patricia Velásquez Olano

“...por consiguiente, el conocimiento de la estrategia AIEPI es de gran importancia por su fácil empleo y también porque se pue-de llegar de una manera más sencilla a los pacientes, ya que esta estrategia está basa-da en problemas y no en patologías lo que hace que su entendimiento por parte de la población sea mejor y más adecuado”.

Karen Mendoza

“En mi opinión la estrategia AIEPI nos brinda la oportunidad de relacionarnos más estre-chamente con el paciente y su familia. Nos permite realizar una correcta evolución de los pacientes, instruir a las madres de familia, brindar información para una convalecencia, realizar un adecuado control de la enferme-dad y algo muy importante sin duda es que nos permite involucrar a la familia en el cui-dado y en la atención de los niños, en otras palabras estrecha los lazos familiares y la re-lación medico-paciente”.


“...entonces el médico recién graduado debe solucionar no solo los problemas que se le presenten al momento con una buena atención sino también trabajar junto con la comunidad para promover y prevenir la apa-rición de nuevos casos. El médico recién gra-duado debe tener un patrón de manejo de las patologías mas frecuentes para afrontar con éxito dichas patologías, y es por esto la importancia de la estrategia AIEPI, que surge como un medio de gran ayuda para el per-sonal de salud, principalmente para el médi-co, para evaluar, clasificar y tratar o referir a centros mejor equipados”.

Edwin Soria Pacheco

“Es importante para la estrategia AIEPI que las madres, o padres, estén involucrados en el proceso de la atención, que entiendan, que pregunten todo lo necesario, para que en caso que su hijo necesite atención de su parte para recuperar la salud, se la puedan brindar de la mejor manera, y para que ten-gan conocimiento de los signos de alarma por los cuales deben acudir a un estableci-miento de salud de inmediato y de las reco-mendaciones para una vida saludable”.

Melissa Valdez Quintana 02011039

“La principal diferencia es en la educación al paciente, en el AIEPI muchos puntos hablan de educar al paciente, enseñar a la madre, enseñarle los signos de peligro y cuando vol-ver de inmediato, en otras palabras se ense-ña promoción de la salud; en nuestra ense-ñanza en pregrado figura en las evaluaciones de práctica y es en algunos cursos una exi-gencia, el instruir al paciente o su apoderado en algún aspecto de prevención, sin embar-go en la práctica no nos lo exigen nunca, es más, los profesores casi ni lo hacen, y por ahí algunos le dicen a la técnica que les explique, al menos tiene la excusa del poco tiempo por paciente”.

Carmen Varillas

“...por mi parte es la primera ves que leo este manual en la que aprendí mucho mas que todo el tiempo que hemos llevado el curso de ATENCIÓN INTEGRAL EN LA COMU-NIDAD, ya que las clases han sido infructífe-ras, debido a lo abstracto y poco aplicativos; pero en este manual se aborda lo que mas predomina en la infancia y con lo que pronto nos toparemos como flamantes médicos y que muchas veces no sabemos como actuar ante un caso sencillo, ya que mas nos hemos

287


Cu

arta

Sec

ció

n

adiestrado y leído en enfermedades poco frecuentes y en nombres de fármacos que sinceramente no sabemos como se utilizan correctamente (y sobre todo, basados mas en dosis para adultos que para niños )”.

Edy Marcos Yauri Taype

“La orientación que tiene la Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infan-cia (AIEPI), es claramente secuencial, integra-dora, práctica y útil; lo cual, a quien lo usa, le brinda eficiencia y eficacia en su trabajo, en este caso, la atención de los niños”.

AMER Martínez

“En la metodología AIEPI, con la utilización del manual y del cuadro de procedimientos se nos permite llegar de una manera senci-lla y rápida al problema por el cual la madre trae al niño, para que de la misma manera se pueda tomar una decisión adecuada para el manejo... Otra de las cosas importantes mostrada en la metodología AIEPI, es que a través de este se puede lograr enseñar a la madre, usando palabras sencillas y en-tendibles, aspectos relacionados a la salud del niño sano y al manejo del niño enfer-mo en casa, con lo cual se pueda lograr la promoción y prevención de las principales enfermedades y disminuir la estadía hospi-talaria respectivamente, ya que las madres podrían rápidamente reconocer si sus hijos están presentando algún problema de sa-lud, lo que permitiría actuar de inmediato, lo cual se conseguiría disminuir el numero de complicaciones que sean necesario resol-ver en un centro de salud de mayor nivel. En nuestra enseñanza poco se aborda este tema tan importante del promover salud y la enseñanza a la comunidad, lamentablemen-te esta dirigida a la recuperación de la salud principalmente”.

Ismael Jorge Santos

¿Cuál es la percepción de los estudiantes sobre la aplicación de la estrategia AIEPI en los servicios de salud del primer nivel de Lima?

Un ensayo adicional hecho en forma grupal por los estudiantes consistió en que, luego de un diálogo del grupo, dirigido por uno de sus integrantes, deberían indicar si consideraban que en los servicios de salud del primer nivel de atención de Lima que les había tocado visitar durante su formación médica de pregrado.

Los estudiantes manifestaron que en el curso de Pedia-tría existe la rotación de pediatría comunitaria, pero ni en esa experiencia ni en la atención que les ha tocado observar en los centros de salud de Lima durante su formación clínica de pregrado, se pone en práctica en forma sistemática los lineamientos de AIEPI durante la atención del niño. Algunos piensan que esto se debe a que en los centros de salud de Lima la atención de los niños está a cargo de médicos pediatras, quienes consideran que la estrategia AIEPI está destinada para personal no médico o, a lo sumo para los médicos ge-nerales. Aparentemente en varios centros de salud del Callao se estaría aplicando medianamente la estrategia AIEPI.

En el Recuadro 7 reseñamos algunas sugerencias dadas por los estudiantes para mejorar la implementación de AIEPI en los centros de salud.

Recuadro 7Sugerencias de los estudiantes para

mejorar la implementación de la estra-tegia AIEPI en los servicios del primer

nivel de atención

• Se sugiere una mayor relevancia en las políticas de salud para la expansión de AIEPI en el Perú; institucionalizándolo a nivel nacional y regional, con una pla-nificación y presupuestos adecuados, sostener las actividades de capacitación luego del impulso inicial, planificar e implementar las actividades de supervi-sión, y coordinar la capacitación en los componentes clínico y comunitario de modo que ocurran en las mismas áreas geográficas.

• Un tema de igual trascendencia es el de la rotación del personal, que amenaza la sostenibilidad de la mayor parte de pro-gramas, al no permitir la continuidad en la aplicación de estos.

• Conformar un sistema gerencial que evalúe las actividades de implementa-ción como acciones conjuntas com-plementarias e interdependientes, y estimular las evaluaciones adicionales específicas sobre la implementación de AIEPI.

288


• Hacer efectiva una real propuesta uni-versitaria, en la que intervengan tanto docentes como alumnos, y se enfoque una enseñanza ligada a las necesidades de nuestro país, pero con el desarrollo científico acorde a los lineamientos vi-gentes en la medicina.

• Promover el espíritu de servicio social en los estudiantes desde los primeros años, quizá a través de una mejor selección de estos, o impartiendo cursos o acti-vidades dirigidas con estos fines nueva-mente, sin dejar de lado una adecuada formación académica y científica.

Conclusiones del grupo integrado por: Huamaní Saldaña Charles, Melgar

Quicaño Luis; Olivos Cayetano Flor; Ramírez Tazza

Lourdes; Saire Huamán Reynaldo

Conclusiones:

Este breve estudio cualitativo indica con claridad que los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNMSM tienen una percepción que indica que el plan curricular de la carrera profesional de Medicina debe modificar-se urgentemente porque no forma adecuadamente al médico joven para el trabajo en el primer nivel de atención, donde con seguridad va a desarrollar su vida profesional durante los primeros años de ejercicio pro-fesional. Los estudiantes piensan que la estrategia AIEPI, a pesar de su sencillez, o, tal vez, por ello mismo, podría mejorar su formación y permitirle desarrollar compe-tencias y habilidades para el primer nivel de atención. El testimonio del Recuadro 8 puede reflejar esta con-clusión.

Recuadro 8A manera de conclusión

“La formación recibida, de acuerdo al programa curricular que se nos viene im-partiendo en nuestra Facultad, es predo-minantemente de tipo recuperativa de la salud, predominantemente de tipo hos-pitalaria, predominantemente orientada a la enfermedad, con algunos atisbos de indicaciones preventivas y prácticamente

ninguna opinión orientada a la promoción de la salud. Es una formación que mantie-ne el paradigma flexneriano de educación médica, propuesto hace más de 100 años, y desde mi punto vista, preocupantemen-te aún vigente a pesar de la relación con-firmada entre la comunidad y la enferme-dad. No sería exagerado decir que nuestra educación médica está hospitalizada”.

Cinthya Torres Iturrizaga

“Durante los estudios de pregrado, cum-pliendo con la currícula de estudios, el estudiante debe capacitarse sistemática-mente en el conocimiento necesario que ha de prepararlo para la vida profesional futura; respecto a este proceso, es sabido que es –o debe ser- basado en la adqui-sición paulatina de conocimientos, habili-dades y comportamientos que delimiten nuestra práctica y favorezcan el desarrollo de competencias ideales para este desem-peño, yendo de lo más simple a lo com-plejo, desarrollando la capacidad de análi-sis y síntesis, de asociación crítica y a la vez –como es inherente a toda ciencia cuya relación con el hombre sea permanente- de empatía, sensibilidad, y la capacidad de relacionarse en forma favorable con el otro –en este caso, el paciente-.

Lamentablemente, muchas de esas com-petencias y capacidades deben ser crea-das desde cero, sin mucho background que pueda facilitar el desarrollo de los es-tudiantes dentro de la universidad, claro ejemplo es el proceso de selección para ingresar a la universidad, el cual evalúa básicamente conocimientos pero no acti-tudes ni vocaciones, lo cual hace, que una vez que uno ingresa –muchos después de años de preparación- sienta el desnivel entre los estudios secundarios y la univer-sidad o ponga en duda si verdaderamente tiene vocación para la carrera que ha es-cogido.

La principal preparación, a mi modo de verlo, es la preparación práctica y orien-tada a lo que hemos de ser una vez egre-sados: médicos generales, cuya principal actividad ha de ser trabajar la mayoría en centros de salud de primer nivel. De ahí la importancia del presente curso, cuyos

289


Cu

arta

Sec

ció

n

contenidos deberían ser planificados en forma más precoz durante la carrera.

El concepto de atención integral no se co-noce en su real ámbito hasta llegar al curso de AIC, para muchos de los estudiantes, a mi parecer, llega demasiado tarde, cuando la mayoría ha creado una idea falsa o tergi-versada de salud, imaginando la actividad concentrada en grandes hospitales de alto nivel viendo casos sumamente complejos; cuando la realidad es otra, pues hemos de egresar y cubrir principalmente el campo de la atención primaria, área para la cual acaso la facultad nos ha enseñado poco o nada y en la cual está el futuro del desarro-llo del sistema de salud a nivel nacional”.

Carlos Castro Rivera

Esperamos que esta información tenga la utilidad para que los estudiantes, los profesores y las autoridades de la Fa-cultad de Medicina de la UNMSM y de todas aquellas otras que lo tengan a bien, reflexionen sobre los planteamientos hechos por estudiantes de medicina prontos a abandonar las aulas universitarias y ponerse al servicio de la salud del país. Prácticamente todos los estudiantes cuyos ensayos han sido seleccionados coinciden en observaciones muy serias sobre la calidad de la formación médica que están recibiendo. Esperamos que estas reflexiones encuentren el eco que merecen y sirvan para mejorar la formación médi-ca en el país. Lo menos que podemos hacer los profesores es detenernos un momento a escuchar estas voces fres-cas que reclaman con urgencia recorrer nuevos caminos para mejorar la calidad de la docencia en medicina.

Referencias Bibliogràficas

1. Ministerio de Salud-Lima (2003) Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manual de Lectura del Curso Clínico.

2. Ministerio de Salud-Lima (2003). Atención Inte-grada de las Enfermedades Prevalentes de la In-fancia. Cuadro de Procedimientos.

3. OMS (2003). Atención Integrada de las Enferme-dades Prevalentes de la Infancia. Video.

4. Universidad Privada San Pedro. Facultad de Medic-ina Humana.(2007) Guía Académica. Nuevo Cur-rículo (Resumen). Chimbote, febrero 2007. http://www.upsp.edu.pe/medicina/images/NuevoCur-riculo20O7web.doc (visitado 15/12/2007).

5. WOOD, Diana F. (2003) Problem based learning. BMJ, 326: 328 – 30.

6. WAI CHING, Leung.(2002) Competency based medi-cal training: review. BMJ; 325: 693 – 6.

7. PRIDEAUX, David. (2003) Curriculum design. BMJ, 326: 368 – 70.

8. HUTCHINSON, Linda. (2003). Educational environ-ment. BMJ : 326: 810 - 12.

9. JAQUES, David. (2003)Teaching small groups. BMJ; 326: 492 - 4.

10. NORCINI, John J. (2003) Work based assessment. BMJ : 326: 753 - 5.

291

Cu

arta

Sec

ció

n

Componente Comunitario del Programa de Capacitacion Materno Infantil (PCMI) esan proyecto 2000: lecciones aprendidasDr. Luis Gutiérrez Alberoni1

Balance final del componente de trabajo de salud con la comunidad.

El trabajo comunitario ha constituido uno de los ejes de intervención del Programa de Capacitación Materno Infantil (PCMI), a través de la capacitación tanto de personal de salud como de Agentes Comunitarios de Salud (ACS), tratando de vincular a los recursos humanos de los establecimientos con la población con el objetivo de disminuir la mortalidad materna y perinatal.

El ámbito de intervención del PCMI comunitario fueron doce departamentos del Perú, com-plementando el componente clínico de servicios materno infantiles, los mismos que tenían como objetivo el mejoramiento continuo de la calidad, basada en la problematización como eje del análisis critico de la práctica.

El PCMI comunitario desarrollado por el Consorcio ESAN, a través de la dirección técnica de una de sus instituciones integrantes el Movimiento Manuela Ramos, quien estuvo a cargo técnicamente del desarrollo del proceso comunitario, define la vinculación con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), es decir los promotores y parteras, a través de un proceso que se inicia en los servicios de salud, capacitando a personal de salud como facilitadores y acompañando la capacitación de los ACS en cada uno de los departamentos.

La Dirección de Salud Comunitaria del Consorcio ESAN conforma un equipo de diez profe-sionales, sociólogos, antropólogos, médicos y Asistenta Social para la cooperación técnica en terreno, logrando capacitar a 409 recursos humanos de salud como facilitadores en Planificación de base y Educación de adultos, para luego capacitar a 3.692 ACS, de ellos 1.143 parteras y parteros y 2.549 promotores y promotoras en 177 talleres. Las Guías del facilitador de Salud y las Guías tanto para parteras y promotores fueron complemento de este proceso.

Luego de la intervención, los resultados fueron:

En el 50% de los establecimientos priorizados para el trabajo comunitario, la frecuencia de reuniones entre los trabajadores de los establecimientos y los ACS fue mensual, cons-tituyendo espacios para fortalecer la relación entre ellos, para discutir el avance de las acciones comprometidas, para establecer gradualmente los roles compartidos en el en-frentamiento de los problemas de salud en general y particularmente de salud materno infantil.

Aproximadamente un 83% de establecimientos involucrados tienen radar de gestantes, de los cuales 75% se construyeron posterior a los talleres dirigidos a ACS.

De 262 establecimientos que informaron en los talleres de balance, 74% expresaron que los ACS hacen referencia escrita, 73% de los cuales registró esta referencia, aunque solo 34% de los establecimientos hizo la contrarreferencia respectiva.

La metodología de capacitación a adultos, instrumentalizada a través de la Planificación de Base, ha sido “valorada y apreciada por quienes han vivido los talleres”.

Algunas de las lecciones aprendidas son las siguientes:

La metodología de capacitación y las estrategias desarrolladas son mejor entendidas y replicables con la participación de los niveles normativos y políticos: Direcciones de Salud Departamentales y Direcciones Generales del Ministerio de Salud, y cuando visualizan a la Educación de Adultos y a la Planificación de Base como una "ganancia institucional".

El proceso de selección tanto del personal de salud como la de ACS para fortalecer y dinamizar el proceso deben contar previamente con opinión y consenso de los trabaja-dores de salud en el primer caso y de la comunidad en el caso de los ACS.

Con relación a los talleres de capacitación dirigida a ACS, es necesario seguir contem-plando los tres momentos:

− El pretaller, con el objetivo de garantizar el ejercicio metodológico y los roles de los trabajadores de salud. Este momento puede reemplazar a los talleres de capacitación de capacitadores.

1 Director Salud Comunitaria, Consorcio ESAN, 1999.

Resumen ejecutivo

292


− El Taller de capacitación propiamente dicho, como ejercicio de la Educación entre Adul-tos, de carácter no solamente participativo sino eminentemente problematizador.

− El posttaller, como el momento para discutir la incorporación de aspectos detectados y expuestos en el taller, corregir estrategias y obtener el compromiso del personal de salud para cumplir e internalizar los acuerdos, como está ocurriendo con los ACS.

La incorporación, a través de reuniones y /o talleres, de los Jefes de los establecimientos y representantes de las Direcciones de Salud, constituye una estrategia que permite apoyo, conducción y liderazgo, pues ante la ausencia de éstas condiciones, las posibili-dades del personal capacitado para involucrar a todo su establecimiento son menores.

Es necesario garantizar las capacidades que permitan enfrentar la muerte materna y perinatal: capacidad resolutiva, de comunicación y de referencia. Solo así el trabajo en la comunidad para generar una demanda conciente es coherente. No obstante ello, el trabajo con el personal de salud y los ACS se hace necesario independientemente de la construcción de las condiciones. "Solo si problematizan todos los que tienen que hacer con el problema" y los que tienen el problema, las posibilidades de construir capacidades de resolución, de comunicación y de referencia son posibles.

Los instrumentos: radares, referencia y contrarreferencia, deben ser la expresión formal de la relación de ACS con los establecimientos, los mismos que además deben constituir material educativo para problematizar dentro del establecimiento y fuera de él en las reuniones y con todos los contactos posibles.

Es necesario normar el tipo y metodología de capacitación, para que los distintos pro-gramas hagan uso de la Educación de Adultos y la Planificación de Base. Solo así será sostenible una forma de capacitar con una nueva forma de relacionarse con la comuni-dad, primero con ACS y luego con otros actores sociales.

Si producto de esta intervención con ACS, que son parte de los distintos actores sociales en una realidad determinada, se profundizan las estrategias, se mejoran las reuniones, se les da un valor agregado, si por ejemplo el número de referencias es igual al de con-trarreferencias; dicho de otra manera, si la maduración de ésta relación se consigue, es posible dar saltos cualitativos involucrando a "otros": organizaciones de base, líderes y otras instituciones.

PCMI - Componente comunitario. ACS.

Presentación de la propuesta

(Ago- Dic 1997)

Talleres dirigidos a personal de salud(Mar- Ago 1998)

Talleres dirigidos a ACS(Ago 98 - Jun 99)

Proceso de supervisión

(Ago 98 – Ago 99)

Talleres de balance y perspectivas(Sep – Oct 99)

Se presentaron y discutieron en doce reuniones, la propuesta de trabajo de salud con la comunidad

Se involucró a 409 recursos humanos de salud en Planificación de base y Educación de adultos

Se involucró a 3.692 ACS.1.143 parteras/os y2.549 promotores/as en 177 talleres.

Se supervisó a 23 establecimientos de salud. 14 de ellos involucrados en los talleres

Se realizaron 12 talleres de balance y perspectivas. Participaron 320 personas y se cuenta con informes escritos de 262 establecimientos

Se definieron a través de convenios:Áreas priorizadasFacilitador local y Metodología

Se generaron:84 planes de trabajo en redes funcionales.

Se generaron planes de trabajo, acuerdos y compromisos en todos los talleres realizados

Se fortaleció el proceso, vinculando el nivel local, cabeza de Red y Dirección de salud

Se presentaron a cada una de las direcciones:Conclusiones y recomendaciones respecto a:Proceso en SaludProceso en ACS e instrumentos

Introducción

El Proyecto 2000, se desarrolló en la segunda mitad de la década pasada en doce Regiones de Salud del país. Aquí presentaremos un resumen del componente co-munitario tratando de enfatizar en el proceso y en las lecciones aprendidas durante esta valiosa experiencia de capacitación en salud materna e infantil.

Metodología

Descripción del proceso.- El cuadro adjunto, resume los tiempos y algunos resultados de la implementa-ción del componente comunitario.

Palabras Clave

293


Cu

arta

Sec

ció

n

1. Talleres dirigidos a personal de salud: “Capacitación de capacitadores”

Se iniciaron en Lima Este el 23 de marzo y concluyó con el taller en Puno el 27 de agosto de 1998. Se ca-pacitaron 409 personas dependientes del Ministerio de Salud de Lima Este, San Martín, Ucayali, Ancash, Tacna, Moquegua, La Libertad, Ayacucho, Andahuaylas, Huan-cavelica, Ica y Puno. Los 354 trabajadores de Salud de servicios periféricos que concurrieron, provenían de 343 establecimientos de salud priorizados para el desa-rrollo del componente comunitario del PCMI.

Los talleres duraron cuatro días y tuvieron dos momen-tos complementarios: el primero para ubicar al parti-cipante en su realidad local y la problemática de salud materno perinatales, y el segundo para compartir a través de la Educación de Adultos la metodología de Planificación de Base en el enfrentamiento de los pro-blemas de salud.

a) Selección del personal.- Se realizó en base a su experiencia de trabajo comunitario y al nivel de acercamiento adecuado a la población (actitud y lengua). Cada representante de un establecimiento priorizado debía ser elegido democráticamente, e involucrar a todo el personal en la elaboración del plan de trabajo con la comunidad (documento que sirvió como insumo en los talleres de capacitación de capacitadores).

b) Del significado “capacitadores”.- Los talleres “de capacitación de capacitadores” permitieron capaci-tar al personal de salud seleccionado en estrategias y metodología educativa para mejorar su trabajo con la población en general y particularmente para capacitar a ACS; incorporando como valor agregado el modelo de la Educación de Adultos y la Planifi-cación de Base, como herramienta operativa. Estos talleres convirtieron al grupo sujeto de la capacita-ción en “facilitadores para el trabajo comunitario” (consistente con la Educación de adultos) más que capacitadores, adjetivo utilizado en la Educación tradicional.

c) Sobre el análisis de la realidad local.- Se abor-daron los tres componentes de la Educación de Adultos: el Facilitador, el sujeto, denominado “par-ticipante” (personal de salud) y el medio ambiente físico, social y cultural (su realidad local, la del esta-blecimiento y su entorno).

El análisis abarcó a la Red o Microrred de Salud. En estos espacios se compartió la información acerca de los actores sociales existentes como potenciales aliados estratégicos, las distancias entre los estable-

cimientos de la Red, los medios de comunicación entre estos, incluyendo radios; además, se ubicó a los ACS, su nivel de actividad y la existencia de otras instituciones públicas y privadas que hagan labor similar.

Uno de los materiales de interaprendizaje educativo de vital importancia lo constituyó la elaboración de mapa o croquis elaborados por los participantes de la misma zona, Red o Microrred. La información exis-tente fue complementada con aquella compartida por el conocimiento de los participantes. El cono-cimiento (para algunos) y el reconocimiento (para otros) de su realidad les permitieron construir, com-partir y resaltar la base de recursos humanos, insti-tucionales y potencialmente financieros existentes. Este ha sido un punto importante en el proceso de Educación de Adultos, partiendo de la premisa de que el establecimiento es “parte” de dicha realidad local.

d) Identificación de problemas dentro de cada realidad local.- Se analizaron las fortalezas y debi-lidades de los servicios para ofrecer una adecuada y oportuna atención (horas de atención: seis horas, 12 horas, 24 horas, y su capacidad resolutiva), las distancias entre los establecimientos, la presencia de vehículos o radio y otros −esta vez en función de evitar la mortalidad materna y perinatal−.

Para realizar la problematización relacionada a la muerte materna y perinatal se contó con dos ele-mentos importantes: el diagnóstico de los pro-blemas detectados en los Planes de Información, Educación y Comunicación -IEC- (realizados por este componente del P2000), y el conocimiento y experiencia de los participantes. En muchos planes se hace referencia a la mortalidad materna del año anterior y en otros los problemas relacionados a la referencia oportuna, capacidad de resolución, as-pectos económicos y otros. El taller permitió que los mismos participantes contextualicen y reco-nozcan que esos problemas estaban ocurriendo en sus realidades con la aparente pasividad de todos los actores sociales. Aquí empieza la potencialidad creadora de cada participante, al plantearse qué se pudo hacer con lo que se contaba.

Los problemas expresan las brechas económicas, so-cioculturales y geográficas, relacionadas a la muerte materna y perinatal en un ámbito determinado.

e) Planificación de base y plan operativo.- Después de haber construido el análisis de la realidad local y haber definido los problemas con relación a la mor-talidad materna y perinatal en dichas realidades, por secuencia lógica ha sido necesario preguntarse

294


que hacer frente a éstos problemas. Es en éste mo-mento que se comparte y se hace Planificación de Base. Se puede definir Planificación de Base como: “metodología que permite que un grupo humano al definir un problema y caracterizarlo adecuada-mente, analice las causas y consecuencias, para lue-go asumir acciones para enfrentar cada causa par-tiendo desde ellos mismos y con lo que tienen”. De esta manera, de los problemas enunciados en cada realidad local se priorizó el problema más resaltante y se realizó la Planificación de Base y la elaboración del Plan Operativo.

f) Educación de adultos y aprendiendo a capacitar adultos.- El segundo momento tuvo el objetivo de incorporar al personal de salud, a través de la Edu-cación de Adultos, en el conocimiento de técnicas participativas y en la elaboración de un programa educativo para los participantes, como ayuda para ejecutar sus planes, que concluyeron incorporando la capacitación de ACS en el 85% de los estableci-mientos y el trabajo con organizaciones de base y otros actores sociales en el 15% restante.

Para conocer (evaluar) cómo se está capacitando a los ACS, se recurrió generalmente al socio drama o juego de roles, aclarando que generalmente se reproducía el modelo pedagógico tradicional de capacitación, con algunas variaciones que incorpo-ran técnicas de animación. En función a esto los participantes definieron el tipo de educación al que correspondía su quehacer en capacitación, para lo cual fue necesario aproximar las diferencias sustan-tivas entre la educación tradicional y la de adultos.

Se realizaron trabajos grupales para fortalecer la educación de adultos, la cultura y las relaciones en-tre la cultura institucional y la población, las rela-ciones de poder que explican el modelo tradicional y fundamentalmente para realizar una autocrítica de para qué ha servido esta forma de capacitar ¿a quién le sirve? Luego, se realizó un Taller simulado, dirigido a parteras o promotores, para “incorporar” relaciones sujeto-sujeto, priorizar la participación de “los ACS” y valorar y rescatar su conocimiento para compartir y convertir la enseñanza aprendizaje en el nuevo modelo educativo a ser ejecutado por ellos mismos.

g) La visión de trabajo en redes funcionales.- Los participantes llevaron al taller los planes para el tra-bajo con la comunidad −que cada establecimien-to elaboró− contándose en total con 343 planes operativos, en el que se consignaron las fortalezas y debilidades del establecimiento para desarrollar el trabajo comunitario y la capacitación a los ACS. Con estos insumos se elaboraron 84 planes de áreas

priorizadas en el nivel de Red o Microrred para el trabajo comunitario, que desarrollarían en la prácti-ca el concepto de “redes funcionales”. Esto le con-fiere a los planes un valor estratégico, para lograr que la mayoría de problemas de salud materna e infantil tengan la posibilidad de ser solucionados en el nivel de la Red.

Existen corredores sociales, identificados por la misma población, que permiten el acceso a esta-blecimientos que no corresponden al ámbito admi-nistrativo asignado a los establecimientos de salud que deberían ser utilizados. Por ejemplo, la Red Ta-yacaja (en Huancavelica) está más cerca a Huancayo que al Hospital de Huancavelica, de tal manera que ésta nueva lectura es imprescindible para otorgar coherencia en el acceso y oportunidad para resol-ver los problemas de salud en general y materno peri natales en particular.

h) Construyendo sostenibilidad.- Paralelamente a los talleres de capacitación, se realizó una reunión convocada por el Consorcio ESAN con los Directores Generales y Directores de Participación Comunitaria y Capacitación, con el objetivo de sentar las bases para construir la sostenibilidad de las acciones em-prendidas. Se requería la participación del nivel di-rectivo en estos talleres para ACS, como condición que les facilita comprender la ganancia metodológi-ca de la Educación para Adultos en la capacitación, y para involucrarse en el seguimiento, constituyen-do parte normal de la cultura institucional tanto la continuidad de los talleres y reuniones con los ACS, así como el enfoque de pensar y actuar como una Red Funcional de Servicios de Salud.

2. Talleres dirigidos a los Agentes Comunitarios de Salud

Aproximadamente entre los sesenta y noventa días posteriores a los talleres dirigidos al personal de salud, se inicia con la segunda fase dirigida a la capacitación de ACS (promotores /as y parteras/os).

De los talleres realizados, 144, fueron acompañados técnicamente por personal profesional experto en Edu-cación de Adultos y 33 por los facilitadores locales.

En los talleres, donde la relación entre los capacitadores y los ACS se manifestara horizontal, flexible y construc-tiva, fue necesario establecer tres momentos diferen-ciados y complementarios: El Pretaller, el Taller propia-mente dicho y el postaller.

a) Pretaller.- Los objetivos explícitos del Pretaller se sintetizaron en garantizar que la programación edu-cativa formulada esté clara y facilite el desarrollo del

295


Cu

arta

Sec

ció

n

taller, capacitando en el mismo espacio al personal que no participó en el taller de capacitación de ca-pacitadores, sobre el uso de las metodologías de Educación de Adultos y la Planificación de Base, fortaleciendo sus capacidades y aclarando sus roles como facilitadores en la conducción del taller del día siguiente.

AspectosPrimeros talleres

Últimos talleres

Metodología 92% 42%

Técnicas específicas para desarrollar algún tema

75% 50%

En los contenidos 75% 67%

En la organización del ambiente 42% 0%

En el uso del material educativo 50% 33%

Como se puede apreciar en la Tabla precedente, en los primeros talleres realizados en cada DISA ocu-rrieron los mayores cambios introducidos en la me-todología del taller por los asistentes técnicos del Consorcio ESAN, y en comparación, los últimos ta-lleres requirieron introducir cambios en menos del 50% en todos los temas, menos en los contenidos, en donde persistió un ajuste en el 67% de estos ta-lleres.

b) Taller.- En estos talleres participaron 3.692 ACS, de los cuales 2.549 eran promotores /as y 1.143 parteras/ os. El mayor número de ACS participantes correspondía a las DIRES de Ucayali, Ancash, La Li-bertad, Ayacucho y Puno, en los cuales participaron más de 430 ACS en total. En contraste, en las DIRES de Lima Este, Tacna e Ica participaron menos de 115 ACS.

De los promotores/ as que participaron en los talle-res 1,2% han sido analfabetos, 34% con educación primaria, 54% con educación secundaria y 11% con estudios superiores. En contraste, 31% de las parte-ras eran analfabetas, 48% tuvo educación primaria, 19% educación secundaria y solo 1,7% con estudios superiores. Esta diferencia es más marcada en ám-bitos rurales, en donde más del 45% de las parteras /os eran analfabetas/os (60% en Ayacucho, 51% en Andahuaylas y 44% en Ancash).

Del total de parteras /os que participaron en los talleres, 22% han sido varones y 78% mujeres. Del total de promotores de salud el 59% fueron varones y el 41% mujeres.

Cuando se analiza la distribución según sexo por regiones, se nota que Lima Este y Tacna (zonas

mayormente urbanas) existía un predominio de la participación de mujeres como promotoras, 86% en ambos casos. Por el contrario, en Puno y Moquegua se nota un predominio de parteros varones, 59 y 58% respectivamente, muy distinta a la tendencia general.

En cuanto a edades, el 70% de promotores /as que han participado en los talleres son menores de 40 años, en cambio el 65% de parteras/os fueron ma-yores de 40 años.

De los 177 talleres realizados, 120 correspondieron a promotores/as y 57 a parteras/os, de los cuales Puno, Ayacucho, La Libertad y Ucayali efectuaron alrededor de 14 talleres dirigidos a promotores y Andahuaylas, Puno, Ucayali, La Libertad y San Martín alrededor de siete talleres dirigidos a parteras/os.

El acompañamiento de los representantes de las DISAs a los talleres de capacitación de ACS no fue si-milar en todas las DISAS. Solo en Ayacucho se contó con la participación de un representante en todos los talleres, mientras que la DISA Ica fue la que me-nos estuvo presente en los talleres.

Con relación a los capacitadores, existió una parti-cipación tanto de personas previamente capacita-das en los talleres de capacitación de capacitadores como por personas de los establecimientos a cargo de los talleres, la mayoría de los cuales fueron capa-citados durante la ejecución de los propios talleres por los asistentes técnicos del Consorcio ESAN. En total participaron 590 personas como capacitado-res en los talleres de capacitación de ACS, de los cuales solo 234 (40%) fueron previamente capacita-dos como capacitadotes.

Con relación a los contenidos, estos estuvieron li-mitados por la corta duración del taller, que fue de dos días en su gran mayoría. En el primero se trató de cubrir el análisis de la realidad local, el rol del ACS y el inicio del análisis de cada uno de los signos de alarma. En el segundo día se debía tocar aspectos metodológicos, relacionados con la educación de adultos, y concluir con un plan de trabajo, tanto de los ACS como del establecimiento de salud a cargo del taller. En la mayoría de talleres no se logró ago-tar todos los temas que surgieron de la discusión. Aún así en general se logró cumplir con el objetivo trazado para estos primeros talleres en cada área priorizada para este componente del PCMI: que el personal de salud aprehendiera de la metodología y de la forma de relacionarse con los ACS, y a través de ellos, con la comunidad.

Los compromisos: Una parte importante del taller fue el culminarlo con una serie de compromisos,

296


asumidos tanto por los miembros de los estable-cimientos de salud participantes, así como por los ACS. Estos debieron reflejarse en un plan de trabajo conjunto que se debió elaborar al final del taller. Estos objetivos se cumplieron en la gran mayoría de talleres. En las DIRES de Ica (57%), Huancavelica (71%) y Moquegua (79%) fue en donde menos se discutieron compromisos de los establecimientos de salud. Solo en dos DIRES (La Libertad y Puno) se alcanzó a elaborar un plan conjunto de acción en el 100% de sus talleres. En las demás DIRES estos por-centajes estuvieron bastante altos, siendo las DIRES de Ica (71%), Tacna (75%) y Lima Este (80%) las que tuvieron la menor proporción de talleres en donde se alcanzó esta meta.

Sobre la metodología: Todos los talleres acompaña-dos técnicamente desarrollaron una capacitación distinta a la tradicional.

c) Postaller.- Los objetivos del mismo fueron:

• Evaluar el desarrollo del Taller: si lo que se acordó en el Pretaller fue suficiente, si los roles acorda-dos fueron acordemente ejecutados, si se cum-plieron los objetivos, resaltando los problemas metodológicos, de organización y problematizar sobre ellos.

• Definir acciones, para cumplir con los acuerdos producto de los acuerdos, planes o compromi-sos y dar el seguimiento correspondiente.

Esta reunión se realizó en 96% de los talleres en don-de participaron los asistentes técnicos del Consorcio ESAN. En el 44% de estas reuniones participaron, además de quienes actuaron como capacitadores en los talleres, otros miembros de los establecimien-tos, siendo en la DIRES Moquegua en donde se al-canzó la mayor participación de otros miembros del establecimiento (78% de las reuniones post-talleres) en comparación con la DIRES Lima Este en donde no participó ningún miembro del establecimiento.

En relación a la metodología del taller, los princi-pales problemas mencionados fueron la poca ex-periencia o práctica de los capacitadores, no solo los previamente capacitados por el Consorcio ESAN, sino también los miembros del establecimiento que asumieron esa función. Una vez más se mencionó la necesidad de una mayor participación del estableci-miento, así como usar más las dinámicas participa-tivas para favorecer una mayor participación de los ACS.

Al final la reunión post-taller, el asistente técnico del Consorcio ESAN manifestó su opinión en rela-ción a varios temas. Consideró que en el 76% de los

talleres los capacitadores requieren de otra asesoría técnica para mejorar sus capacidades de ejecutar los talleres. Esta opinión varió según las DIRES, sien-do las DIRES de La Libertad y Tacna en donde menos frecuentemente se recomendó asesorías adiciona-les.

d) Sobre los materiales educativos.- Los manuales, tanto de parteras/os y de promotores/ as (ACS), tu-vieron un proceso largo de elaboración, autocrítica y consulta, que se inició en los talleres de capacita-ción de capacitadores, específicamente entre mayo y agosto de 1998 y que posteriormente a partir de noviembre a la fecha se ha utilizado como docu-mento que acompaña el proceso constructivo de la Educación de Adultos.

Desde el mes de noviembre de 1998, se han uti-lizado como documentos de trabajo los manuales tanto de parteras/os como de promotores/as en los talleres de ACS, habiendo incorporado y homo-geneizado el abordaje a los signos de alarma en embarazo, parto, puerperio, recién nacido, factores de riesgo desde la perspectiva de la Educación de Adultos.

La Metodología de Planificación de Base como ins-trumento de la Educación Problematizadora y que se desarrolla en el taller, es totalmente incorporada en el desarrollo de los manuales, de tal forma que:

El Problema, es el tema educativo,

El ¿por qué?, son las causas,

¿Entonces que pasa?, son las consecuencias

Y ¿qué hacemos entonces?, son las acciones

Andahuaylas, Ayacucho, Ancash y La Libertad fue-ron los lugares en los que a través de los talleres di-rigidos a ACS se validaron dichos manuales, y fueron sus propuestas locales de materiales de apoyo para el proceso educativo: tales como láminas represen-tando situaciones, utilización de algunos símbolos que la comunidad asocia con el peligro por ejem-plo, las que inspiraron a replantear el esquema y las imágenes que debíamos presentar en los manuales en la nueva propuesta.

Los manuales de ACS acompañan y fortalecen la metodología problematizadora. Por lo tanto no se entregaron al inicio de los talleres, sino al finalizar estos, ya que los manuales contienen lo que debe resultar luego del análisis colectivo del taller y ha-biendo agotado la discusión, arriban en un queha-cer desde sus posibilidades locales (pues lo que en los manuales contiene, requiere ser una construc-ción después del análisis colectivo).

297


Cu

arta

Sec

ció

n

Los manuales de ACS en la parte de signos de alar-ma y factores de riesgo sirven también al personal de salud durante el Taller (Es una guía en éste mo-mento, para el mismo personal) pues contienen las frases que deben compartir a los ACS.

e) Sobre los acuerdos y compromisos.- Es relevante describir el proceso por el cual los planes y /o acuer-dos, como colofón de cada uno de los talleres, ha ido mejorando. Esta ganancia cualitativa fue para-lela y como resultado también de que los talleres dirigidos a ACS fueron gradualmente mejorando. Esta ganancia metodológica por parte de todos los que participaron en el proceso: facilitadores del proceso (Asistencia Técnica y Facilitadores locales) y los participantes (personal de salud y ACS), incidie-ron en los planes, acuerdos o compromisos finales en cada taller fueran mejorando. De los acuerdos generales que se observaron en los primeros talle-res, maduraron a los compromisos tanto de parte de los trabajadores de salud como de los ACS en general, diferenciando claramente el “poder-hacer” tanto del/la partero/a, como del promotor/a y del personal de salud.

Los acuerdos son concretos y describen de manera sencilla por ejemplo que los promotores de salud, por su condición de líderes, al estar vinculados ac-tivamente a las organizaciones de base, el “queha-cer” descrito en los planes o acuerdos es el de ela-borar un mapa de gestantes (radares) con el apoyo de las organizaciones de base en su realidad local, él mismo les permitirá conocer cuántas gestantes existen, cuántas son adolescentes, mayores de 35 años y multíparas, para que dicha información sea compartida con los trabajadores de salud de su ám-bito, asimismo, la promoción en la conformación de comités para la referencia en casos de emergen-cias, relacionadas a las señales de peligro. Lo mismo la partera por su condición, formula el quehacer relacionado a sus capacidades de identificar señales de peligro, alto riesgo obstétrico y del recién naci-do, como también cómo se realiza un parto limpio.

Como observamos es una adición cualitativa impor-tante al trabajo de los ACS. Lo mismo que los com-promisos o acuerdos que el personal asume desde mejorar el trato a los pacientes hasta la visita domici-liaria, utilizando los radares construidos por los ACS.

f) Secuencia de un Taller Tipo

A. Taller dirigido a Promotores:

• Iniciando el taller

El taller se inicia con la presentación de cada uno de los participantes: de donde viene, a qué

organización pertenece y qué espera del Taller. Para este momento se utilizan diversas técnicas de participación. Este momento además de ge-nerar un ambiente de horizontalidad, se evalúa durante la presentación de cada uno de los par-ticipantes, el perfil, si participa al taller designa-do por sus organizaciones o si es "invitado" por Salud.

• Partir del análisis de la realidad local

Este primer momento debe producir el cono-cimiento de la realidad local, en términos de su ubicación física, la que se gráfica en un croquis que no solo ubica distancias a los puestos o al centro de salud o vías de acceso, sino que reco-ge un inventario de recursos productivos y so-ciales, es decir responde a las preguntas ¿dón-de vivo?, ¿con quiénes vivo?, ¿qué tenemos? Y cuán aislado o integrado estoy a las vías de acceso?

• Los problemas de salud en cada realidad local

Cada grupo de trabajo, expone y comparte su realidad, refieren los problemas que en su co-munidad se presentan, relacionadas a salud en general y particularmente de salud materno in-fantil. Se toma como referencia algún testimo-nio de alguna muerte materna ocurrida, relatada por uno de los participantes, haciendo todo el circuito probable que hizo la familia para tratar de resolver, la oportunidad en reconocer que existía algún signo de peligro y la necesidad de reconocer lo difícil que es la referencia en luga-res inaccesibles y aislados muchas veces por las lluvias. Este momento fortalece el análisis de la realidad local, por la existencia de problemas en una realidad concreta. Cuando la memoria del grupo no precisa la existencia de alguna muer-te, surgen los relatos de muertes que en otros lugares ocurrió, sensibilizando a los participan-tes para el análisis respectivo. De todos los pro-blemas listados, se identifica el más importante para el grupo, para analizarlo por planificación de base.

• Dentro de la realidad local y sus problemas: El Rol del Promotor

Después de los trabajos grupales destinados a conocer su realidad y sus problemas de salud −en particular materno perinatales−. En éste momento se utiliza la técnica del “ciego y La-zarillo” se forman por parejas: uno es vendado el otro tomándolo de la mano se convierte en su bastón, luego realizan un recorrido por fuera del ambiente donde se desarrolla el taller, dura aproximadamente 15 minutos, para luego en

298


Plenaria asumir el análisis del guiado (ciego) y el guiador (Lazarillo). Las preguntas a cada uno y a todos los sujetos ¿qué sienten? y ¿por qué? construye intersubjetivamente el Rol del Pro-motor, él es el Lazarillo para su comunidad. En éste momento se fortalece el Rol del Promotor, pero a partir de que ellos mismos lo expresan, lo analizan y contextualizan las potencialidades de trabajo solidario, con compromiso en sus reali-dades para enfrentar los problemas.

• Analizando los problemas priorizados a través de Planificación de Base.

Con el o los problemas priorizados y para gene-rar y profundizar el análisis se utiliza la Planifica-ción de Base como instrumento de la Educación de Adultos, que articula por una parte la eva-luación del conocimiento propio (saberes de los ACS), el análisis de causas y consecuencias con las acciones para enfrentar cada causa.

• El Plan de trabajo compartido

Como producto del taller donde se ha compar-tido información, conocimiento y se ha reinter-pretado la realidad local, se concluye con un pequeño Plan de Trabajo, producto de la cons-trucción de un nuevo conocimiento partiendo de la práctica misma. El Plan de Trabajo, pro-ducto de un taller dirigido a promotores/ as de Salud, donde también participaron trabajadores de salud es expresión de dos actores institucio-nales: los promotores y los trabajadores de sa-lud en una realidad determinada.

Las acciones que figuran en los planes por parte de los trabajadores de salud son desde acom-pañar en las reuniones conjuntas con los ACS, hasta modificar el trato a los que acceden a los servicios, registrando además todas las refe-rencias de los promotores/as y construyendo la contrarreferencia necesaria.

Se esperó que los promotores de salud in-corporen conocimientos que se expresen en dos conductas mínimas:

a). La primera: Elaborar con el concurso de sus organizaciones de base y otros (Vuel-ven a usar el mapa o croquis del análisis de la realidad), un mapa que consigne no-minalmente o gráficamente cuántas ges-tantes existen en total y de ellas cuántas y quienes son adolescentes, mayores de 45 años y que tengan más de cuatro hijos. A

esta construcción denominamos “Radares de gestantes”, estos radares deben ser compartidos con el establecimiento de salud, el mismo que tendrá la información necesaria para vigilar y visitar a la gestan-te que no esté controlada, es decir para intervenir.

b). La segunda: Habiendo conocido las señales de peligro durante el embarazo, parto, después del parto y en el recién nacido, tener la posibilidad de construir la referencia oportuna. Esta referencia será más eficaz si previamente el Promotor ha sensibilizado y “preparado” una eventual emergencia, al convocar a personas e ins-tituciones. Al determinar previamente ve-hículos, teléfonos, radios y cualquier me-dio de transporte que exista en su realidad local.

B. Taller dirigido a parteras/ os:

Los siguientes momentos son particulares para un taller para parteras:

• El quehacer de la partera

Después de haberse aproximado a conocer y compartir donde viven, quienes habitan, que organizaciones están presentes y que distan-cias existen entre sus comunidades, cuentan su experiencia de trabajo, desde cuando son par-teras, cuantos partos atienden, que problemas tuvieron alrededor del parto, que hicieron. Si alguno de los participantes señala un testimo-nio de muerte o enfermedad materna relacio-nada con el embarazo, parto y puerperio sirve como ejemplo para construir secuencialmente cómo es que llegó a enfermarse o morir, por qué no conocían ni ella ni sus familiares ni las organizaciones de ciertos riesgos que en el em-barazo, parto, después del parto y en el recién nacido se presentan. Los reiterados ¿por qué? que el facilitador del grupo pregunta, hace que los participantes expongan y compartan su co-nocimiento. Este es el momento de evaluar los conocimientos frente a temas específicos y ob-servar vacíos o creencias arraigadas que expli-carían conductas poco saludables. El qué hacer de los participantes: Parteras /os reconstruye el medio donde viven y qué es lo que hacen. En

299


Cu

arta

Sec

ció

n

éste punto es imprescindible para la Educación de Adultos que ellos mismos ubiquen su medio de trabajo, que es uno de los subsistemas ( los otros son los relacionados a los participantes y al facilitador).

• Fortaleciendo el saber de las señales de peligro

Luego de que los participantes: parteras /os compartieron sus ricas experiencias y sus cono-cimientos frente a determinados problemas en situaciones concretas por ellos mismos narra-dos se inicia el proceso medular para compartir señales de peligro en las etapas alrededor del embarazo y nacimiento. Generalmente se inicia con señales de peligro en el embarazo a través de figuras que ellos reconocen como tales, pre-guntando el ¿porqué? Y respondiendo el o la partera y también el personal de salud, de tal manera que el interaprendizaje resuelve dudas de conocimiento de uno y otro lado (de la cul-tura institucional y de la población), luego la pregunta ¿qué puede pasar? Nuevamente ex-pone con la pregunta el conocimiento del par-ticipante y también el personal de salud debe compartir su conocimiento, ésta pregunta está relacionada a las consecuencias, finalmente la pregunta entonces ¿que debemos hacer? Sin-tetiza en la respuesta el qué hacer frente a cada signo del agente comunitario en general y del servicio de Salud en particular. Así todos los sig-nos son abordados y analizados por el esquema: ¿porqué?, ¿entonces que pasaría? Y finalmente ¿qué hacemos?, elementos clave de la Planifi-cación de Base.

• El Plan Compartido

El Plan que resulta de éste análisis expresa bá-sicamente la referencia oportuna de embarazos de riesgo. Para ello las hojas de referencia que cada uno de los ámbitos ha desarrollado sir-ven como instrumentos. A diferencia del Plan de promotores que compromete organización, construcción de la referencia, información a toda la población , y otros que expresan ca-pacidad de liderazgo, los planes de parteras a veces incorporan entusiastamente todos estos aspectos, en realidad la mayoría de parteras han incorporado algo nuevo en su conocimiento en relación a lo que hacen (partos) y la posibilidad de intervenir estará directamente proporcional al número de partos o controles que a través de ellos se produzca.

Las conductas mínimas que se esperarían de los trabajadores de salud es en primer lugar el trato de sujeto-sujeto entre ser-vidor de salud y partera/o y por parte de la partera/o que identifique gestantes con alto riesgo y que en los signos de alarma en el embarazo, parto, puerperio y espe-cialmente del recién nacido, al saber que es peligro busque ayuda para la referencia oportuna.

3. Supervisión Comunitaria

La supervisión comunitaria se desarrolló como una eta-pa más dentro del proceso de intervención del Compo-nente Comunitario del PCMI. Buscaba ayudar a que los establecimientos mejoren su relación con la comunidad brindándoles asesoría técnica para reforzar las oportu-nidades de intervención previas del Componente Co-munitario y de esta manera integrar esta estrategia al proceso de mejora continua y el resto de estrategias del PCMI.

Si bien las visitas de supervisión comunitaria se iniciaron en la última semana de agosto del año 98, es en enero del presente año que se conformó un equipo e instru-mentos definitivos.

Los establecimientos supervisados recibieron la visita varios meses después de la fecha del taller, siendo 23 los establecimientos periféricos visitados entre los suje-tos de supervisión se encuentran 8 HC/ CC y 106 ACS sin embargo sólo 14 de ellos han participado en algún taller de ACS, los otros 9 son establecimientos que se han supervisado para contrastar los efectos de la inter-vención en los primeros.

a) Sobre los cambios postaller en el establecimien-to.- Al respecto no es posible hablar de cambios visibles y sostenibles; si bien el personal de salud de los establecimientos involucrados salió del taller de ACS con compromisos y acuerdos claros, no siem-pre estos han sido tomados en cuenta por todo el equipo, sea por que el responsable es rotado, o por que no siempre es posible lograr el compromiso de todos para con el trabajo comunitario; esto refleja un concepto todavía utilitarista del personal con re-lación a los ACS, que se evidencia cuando ellos los toman en cuenta para encargarles algunas visitas pero nunca registran este trabajo, no todos regis-tran las referencias de los ACS, e incluso cuando vi-

300


sitan a los ACS para “supervisarlos” no aprovechan para problematizar y reflexionar su práctica.

b) Sobre el conocimiento de los signos de alarma en los ACS.- Los resultados de la supervisión indica-ron claramente que los ACS poseen conocimiento o han oído hablar de los signos de alarma principal-mente del embarazo (90%) así como los signos de alarma del recién nacido (74%); los otros signos de alarma son menos conocidos, esto independiente de ser partera o promotor. También queda claro, respecto a la fuente de información sobre los signos de alarma, que este conocimiento ha sido producto de su interrelación principalmente con el personal de salud (82%) a través de las capacitaciones, así como un 76% de ACS manifestó que ha recibido ex-plicación y que ahora conoce acerca de las causas y del porqué son peligrosos estos signos de alarma del personal de salud.

c) Sobre las referencias y el registro de referen-cias.- El 36% de los establecimientos involucrados estaban realizando referencias. Cuando se pregunta al ACS sobre las referencias y sobre lo que pasaba con sus referencias, ellos ratificaron lo expuesto por el establecimiento, es más un 81% de ellos (sobre todo parteras) refirieron haber realizado referencias de gestantes para CPN, en el 20 % de las cuales ellos acompañaron a la gestante, 49% refirió haber refe-rido una gestante con señal de alarma, y un 19% ha referido niños recién nacido con signos de alarma.

Sin embargo este esfuerzo desplegado por el ACS no recibió la misma respuesta por el personal de salud informando al ACS sobre el paciente, a pesar de que el 92% de los ACS se enteraban de que pasó, principalmente por su esfuerzo, sólo en un 14% fue por intervención del personal de salud, ya sea infor-mando en una reunión, visitando al ACS o enviando un formato de contrarreferencia.

d) Sobre el radar de gestantes.- El 65% del total de establecimientos supervisados tienen un radar de gestantes (15 de 23), el 87% de ellos es comple-mentado con la información alcanzada por los ACS. Se puede apreciar un efecto fortalecedor de esta estrategia con la intervención cuando observamos los 14 establecimientos involucrados, el 79% de és-tos usaron el radar, y el 93% conocían su población de gestantes mientras en el grupo control sólo un 44% usaban el radar y un 67% conocían a su pobla-ción de gestantes.

El radar, a pesar de ser reconocido como una estra-tegia importante para el seguimiento a la que com-plementa el personal con sus censos, sin embargo la responsabilidad de su actualización recae en una

sola persona, a pesar de que otras pueden inter-venir para hacer la visita, por lo que sólo la tercera parte de los radares hallados están actualizados.

e) Sobre los principales problemas del ACS para hacer su trabajo.- Se mencionan, la necesidad de un equipamiento básico para atender o resolver al-gunos problemas de salud en su comunidad, mu-chas veces no son escuchados por la familia de la paciente, y en otros ellos mismos proporcionaron dinero para el traslado de los pacientes y nadie les devolvía lo gastado, la falta de recursos de los mis-mos establecimientos ha limitado la atención de las referencias, pero también se hablaba de problemas con el personal del establecimiento, que no atendía las referencias y no les apoyaba en su trabajo.

f) Sobre los incentivos de los ACS.- La supervisión comunitaria indagó sobre el incentivo para ACS más difundido, como es la atención gratuita ofrecida en los Servicios de Salud. Se mencionó que sólo una tercera parte de los establecimientos estaban cumpliendo, un 68% de ACS refirió haber usado en alguna oportunidad, ellos o sus familias, de este be-neficio, un 87% de ellos refirió estar satisfecho con la atención recibida.

4. Talleres de Balance y Lecciones Aprendidas

Esta etapa del proceso tuvo como objetivos:

• Sistematizar y analizar la experiencia adquirida, producto de la intervención del componente comunitario del PCMI a través de talleres de ba-lance que se realizarán en cada una de las DISA

• Resaltar las principales lecciones aprendidas, para contribuir a la incorporación de los mismos por parte de la cultura institucional central y re-gional.

El medio por el cual se buscó conocer el balance y expresar las lecciones aprendidas en este proceso, fue a través de doce talleres que se realizaron en cada uno de los ámbitos del proyecto. Previamen-te, en cada área priorizada, debieron intercambiar opiniones y analizar las fortalezas y debilidades del componente comunitario, para ello se adjuntó la Guía para que por área priorizada se registre, estos informes escritos fueron uno de los insumos para el taller. El segundo insumo constituyó el informe final de los facilitadores, el tercero la opinión de las DISA, el cuarto insumo se refiere a la supervisión del componente comunitario y el quinto el referido a la producción en el mismo taller a través del conoci-miento de los participantes.

301


Cu

arta

Sec

ció

n

Número de participantes en los Talleres de Balance por Región

Región de salud

Partici-pantes de Estableci-mientos

Partici-pantes de

lasDISAS

Participan-tes deCARE

Totalde Partici-

pantes

Moquegua TacnaAyacuchoLa LibertadUcayaliPunoChavínSan MartinHuancavelicaAndahuaylasIcaLima Este

161736313137282123333318

878554732374

--22-1------

242446383642352425364022

TOTAL 324 63 5 392

Del total de 324 representantes de los Establecimientos de Salud, 262 entregaron informes escritos sobre la si-tuación del componente comunitario en cada uno de sus establecimientos.

El desarrollo de los Talleres fue programado y abordado, contemplando cuatro aspectos importantes relaciona-dos con:

El personal de salud y los cambios que ocurrieron en los establecimientos

Los ACS y los cambios visualizados

La metodología de capacitación y

Los instrumentos: radares, referencia y contrarrefe-rencia

Durante cada evento se tuvieron tres trabajos de gru-pos: el primero fue el relacionado a construir las for-talezas y debilidades producto de la intervención y las conclusiones preliminares con relación al personal de salud y a los ACS.

El segundo buscó analizar las fortalezas, debilidades y conclusiones preliminares con relación a la metodología de capacitación, e instrumentos (radares, referencia y contrarreferencia).

El tercero intentó construir recomendaciones frente a cada conclusión preliminar levanta en los momentos previos.

Estas conclusiones y recomendaciones fueron leídas y debatidas en plenaria, posteriormente fueron entrega-dos a cada uno de los Directores de Salud, durante la ceremonia de clausura de cada evento.

Resultados y Análisis de la Intervención Comunitaria

a) Con relación a la metodología.- La intervención del componente comunitario buscaba mejorar la calidad de la atención de los establecimientos con la participación activa de la comunidad; durante su intervención puso especial énfasis para que el per-sonal salud conozca y pueda usar una metodología distinta a la “tradicional” que se caracteriza por ser vertical, autoritaria, no participativa, no reflexiva y sobre todo donde no se valora el conocimiento ni la realidad de todos los participantes.

La metodología propuesta por el PCMI, se trabajó con el personal de salud de establecimientos priori-zados en las 12 regiones de salud durante todos los momentos del proceso de intervención como se ha descrito previamente.

En el desarrollo de los talleres de “Balance, Lec-ciones Aprendidas y Perspectivas del Componente Comunitario” las conclusiones de todas las regiones reconocen que la metodología no sólo es adecua-da sino valiosa porque parte de la realidad, permite tomar decisiones a partir del análisis y plantea al-ternativas de solución con la participación activa de todo el equipo. Al respecto el personal de salud de La Libertad señala “la metodología por ser partici-pativa y por partir de la realidad, permite el mutuo aprendizaje y el cambio de conducta”, Ucayali men-ciona “… incorpora la participación activa de los capacitados..” y San Martín concluye “la metodo-logía es horizontal, democrática, participativa, … y ha permitido el trabajo integrado entre los agentes comunitarios y personal de salud…”

Uno de los aspectos valorados de la metodología es que parte de la realidad y ello ha permitido que el personal de salud conozca importantes aspec-tos culturales, hábitos y costumbres que en mu-chos casos son los que no permiten incrementar por ejemplo la atención de partos institucionales, al respecto en la región de Huancavelica señalaron “La metodología ….nos permite conocer las cos-tumbres, idiosincracia y formas de vida de la po-blación a través de la discusión de problemas …a la vez que planteamos alternativas de solución”.

Si bien es cierto, se reconoce el valor de la meto-dología, el personal que lo viene difundiendo y uti-lizando es principalmente el que ha permanecido desde el inicio de la implementación del compo-nente (30%), y el personal que ha participado direc-tamente en los talleres dirigidos a ACS (otro 30%). La alta rotación de personal que ocurre en la mayoría de las Regiones no esta permitiendo la difusión y

302


manejo de la metodología en los establecimientos de salud, especialmente en su relación frente a los ACS.

Otro factor que impide la difusión y manejo de la metodología problematizadora es que muchos de los programas continúan con la metodología de educación tradicional, así Ayacucho dice “… no se ha generalizado su uso en el resto de programas, en éstos persiste el uso de métodos tradicionales”, y Lima Este concluye “a nivel del todos los programas de la DISA, no ha sido adoptada la metodología, persistiendo el estilo de educación tradicional”.

Existen en las DISAS establecimientos de salud que han fortalecido su manejo de la metodología con las pasantías locales y estos están trabajando en equipo, al respecto Ayacucho manifiesta “las pasan-tías han sido una oportunidad para fortalecer el uso de la metodología tanto para el personal de salud como para los ACS”.

b) Con relación a la estrategia de intervención.- Te-niendo en cuanta que el objetivo principal del Com-ponente Comunitario ha sido fortalecer la relación del servicio de salud con la comunidad, la estrategia de intervención involucró a dos sujetos muy impor-tantes; por parte de la comunidad a promotores y parteras y por el servicio de salud al personal profe-sional o técnico.

i. A nivel de la comunidad con promotores de salud y parteras tradicionales

Durante el taller de balance, el personal de salud reconoció que actualmente vienen trabajando de manera estrecha con los ACS a través de las acciones de referencia, contrarreferencia, el uso de radares de gestantes y las reuniones conjun-tas.

Las conclusiones de los talleres de balance arri-baron a aspectos importantes como que los promotores de salud que realmente están sien-do activos son los que han sido elegidos por sus comunidades. En estos casos la población confía en ellos, escucha sus consejos y apoyan sus actividades. Los que menos trabajan y prác-ticamente no tienen apoyo de sus comunidades son los que han sido elegidos por el personal de salud o se han presentado voluntariamente y no han sido reconocidos por la comunidad. Existe un grupo intermedio de promotores de salud que cumplen parcialmente los compro-misos asumidos, son los que representan a las comunidades donde el personal de salud pidió que nombraran un promotor, sin que para ellos fuera prioridad.

Durante el desarrollo de los talleres de balance de la intervención del componente comunitario se llegaron a conclusiones muy favorables acer-ca del trabajo con los ACS, lo cual está contribu-yendo a mejorar la calidad de los servicios de sa-lud. La Región de Libertad señala “Los ACS están promoviendo la participación de la comunidad en el cuidado de la salud y la decisión oportu-na de acudir al establecimiento de salud”, por su parte Huancavelica menciona “…la relación de los ACS y el personal de salud está permi-tiendo mejorar la calidad de los servicios de los establecimientos de salud”; la Región de Ucayali manifestó “A partir del taller, los ACS vienen rea-lizando actividades que antes no lo han hecho, como las referencias, captación de gestantes, detección de señales de peligro,…” Tacna seña-la “Las actividades de los ACS han fortalecido el trabajo comunitario desarrollado por el personal de salud, permitiendo identificar y plantear al-ternativas de solución a los principales proble-mas de salud”.

Si bien la mayoría de establecimientos de salud vienen trabajando por muchos años atrás con promotores de salud y algunos con parteras tra-dicionales; con la intervención del Componente Comunitario del PCMI, han organizado sus acti-vidades y están trabajando en el área materno perinatal y de manera más estrecha y coordi-nada con el personal de salud. Si bien es cierto los ACS están cumpliendo con las actividades planificadas durante los talleres de capacitación y están contribuyendo a elevar coberturas de atención, desde el Sector Salud no se ha traba-jado una política de estímulos mínimos para los ACS. En la mayoría de Regiones hay iniciativas locales muy buenas y que no están demandan-do la inversión de muchos recursos.

ii. A nivel del personal de salud

Los resultados de la intervención del Compo-nente Comunitario a nivel del personal de salud, de acuerdo a lo analizado por los profesionales y técnicos que participaron en los talleres de ba-lance son muy importantes −manifestaron que han iniciado la incorporación del trabajo comu-nitario, organizado y con una metodología de carácter reflexivo y participativo− Al respecto la Región Ayacucho señala: “…el personal de salud se incorpora progresivamente al trabajo comunitario, mediante la Educación Permanen-te en Salud, con el análisis de la práctica diaria, … notándose mejoras en la organización e im-plementación de los servicios de salud”. Tacna menciona “El personal capacitado logró sensi-

303


Cu

arta

Sec

ció

n

bilizar e involucrar al resto del personal de su establecimiento, con el trabajo comunitario…” La Región La Libertad concluye “Se ha iniciado el proceso para que el personal de salud considere el trabajo comunitario como un indicador im-portante en el proceso de mejora continua de la calidad de atención en los establecimientos de salud”. La Región Puno señala “El personal de salud está logrando mayor liderazgo en la co-munidad por el trabajo coordinado con los ACS y autoridades, lo que ha facilitado la integración de ACS como parte del equipo de salud”.

De otro lado el personal salud de los estableci-mientos involucrados señalan que han recibido muy poco apoyo por parte de sus Redes y DISAS para realizar el trabajo comunitario que les de-manda grandes esfuerzos con escasos recursos. Ellos dicen que no se valora el trabajo comu-nitario a nivel Regional, por ejemplo la Región Ucayali señala “Por parte de la DISA y las cabe-zas de red, existe un escaso reconocimiento y falta de recursos e incentivos al personal de salud que realiza trabajo comunitario”.

También señalaron que en muchos casos los mé-dicos jefes de los Establecimientos de Salud son los que no valoran el trabajo con la comunidad. Chavin señala “El personal de salud que menos conoce, colabora y se compromete con el tra-bajo comunitario es el profesional médico y en su mayoría son jefes de establecimientos”. Du-rante los talleres de balance se concluyó que en los lugares donde hay un mayor y mejor trabajo comunitario es donde los jefes se han involucra-do dándole importancia a esta labor, muchos de ellos no sabían como trabajar, luego de la capa-citación valoraron el trabajo con los ACS y están asumiendo responsabilidades en equipo.

El personal de salud, también, señaló que a ni-vel del trabajo comunitario en las DISAS no exis-ten indicadores que puedan medir el impacto de esta labor por ello sienten que no es valo-rado. Todas la Regiones señalaron que a partir de lo trabajado se diseñen indicadores que den cuenta del accionar en la comunidad, de sus efectos y de la importancia que tiene para el mejoramiento del servicio, al respecto Tacna se-ñala que “…para medir el trabajo comunitario no contamos con indicadores de resultados ni proceso”. Moquegua concluye que “El trabajo comunitario no cuenta con indicadores cuali-cuantitativos que permita exponer las acciones que el personal de salud y los ACS desarrollan”.

Un indicador importante que puede ayudar a medir el objetivo de fortalecer el Servicio de Sa-lud con la comunidad, ha sido las reuniones que con frecuencia han venido teniendo el personal de salud con ACS, según la información obteni-da de 262 informes, el 51% de estas actividades han sido mensuales, el 11% fueron bimensuales, el 4% quincenales, el 20% trimestrales o espo-rádicas y sólo el 14% señaló no tener ninguna reunión.

Cuadro 1

Reuniones del Personal de Salud con los ACS

Region de salud

Total de E. de Salud

Quin-cenal

Men-sual

Bimen-sual

Trim. ó espor.

No re-unio-nes

Moquegua TacnaAyacuchoLa LibertadUcayaliPunoChavínSan MartínHuancavelicaAndahuaylasIcaLima Este

141424312222172121332518

2-33------12

910161713171496

10103

121212-51

10-4

---41224

148

134

22457113-515

TOTAL 262 11 134 29 52 36

TOTAL % 100 4 51 11 20 14

c) Con relación a los instrumentos:

i. Radar de Gestantes.- El radar de gestantes ha sido considerado como un instrumento impor-tante para facilitar la ubicación de las gestantes. Sobre todo de quienes no acuden a sus contro-les; quienes están próximas a dar a luz e identifi-carlas por ARO o BRO −existía en el 83,21% (218 de 262) de los establecimientos involucrados que elaboraron informe final sobre el balance del componente comunitario en cada uno de sus Establecimientos de Salud− (Cuadro 2).

En el citado cuadro se puede observar que el 100% de los establecimientos de Moquegua, Puno y Andahuaylas contaban con radares de gestantes así como más del 90% de los Estable-cimientos de Tacna, Ayacucho y Huancavelica. La Libertad es única Región donde menos del 50% de sus establecimientos trabajaban con ra-dares de gestantes.

304


Cuadro 2

Establecimientos Involucrados que cuentan con Radares de Gestantes

Region de salud

Total de E.

de Salud

SI % N0 %


141424312222172121332518

141322141922131219332215

100,00 92,86 91,67 45,16 86,36100,00 76,47 57,14 90,48100,00 88,00 83,33

012

171304

102033

0,007,148,33

54,8413,640,00

23,5342,869,520,00

12,0016,67

TOTAL 262 218 83,21 44 16,79

Del total de 218 Establecimientos de Salud que contaban con radares de gestantes, el 70% de ellos señalaron que los mismos se han imple-mentado luego de la realización de los talleres dirigidos a los ACS; el 30% restante manifestó haberlo implementado hace tres o cuatro años atrás por indicación del personal del programa materno perinatal. (Cuadro 3). Así, también se puede observar en el cuadro que el 100% de los establecimientos de salud de las Regiones de Ucayali, San Martín y la Libertad que cuentan con radares de gestantes los han implementado a partir de la intervención del componente co-munitario del PCMI.

Cuadro 3

Radares Implementados luego de los Talleres de ACS

Region de salud

SI

Antes del

taller de ACS

%

Luego del

taller de

ACS

%

Moquegua TacnaAyacuchoLa LibertadUcayaliPunoChavinSan MartínHuancavelicaAndahuaylasIcaLima Este

141322141922131219332215

93310

1250

102720

64,2923,0813,367,140,00

54,5438,460,00

52,6381,819,090,00

510191319108

1296

2015

35,7176,9286,6492,86

100,0045,4661,54

100,0047,3718,1990,91

100,00

TOTAL 218 72 33,03 146 66,97

Durante el desarrollo de los talleres de “Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas del Compo-nente Comunitario” los participantes analizaron y expresaron la utilidad del radar de gestantes en cada uno de sus establecimientos de salud. Quienes ya contaban con este instrumento ma-nifestaron que a partir de los talleres de ACS, reactivaron y actualizaron el radar y están traba-jando en equipo para que no sea responsabili-dad de una sola persona. Al respecto Moquegua señaló lo siguiente: “Los radares han mejorado en relación a la actualización e identificación de Altos Riesgos Obstétricos posterior a los talleres dirigidos a ACS por la participación de los pro-motores y parteras capacitados”. Puno manifes-tó “el radar ... nos ayuda a la identificación de las gestantes de ARO y BRO…” Los participantes de la región Ucayalí señalaron “A partir del taller de ACS, …tanto parteras como promotores es-tán participando activamente alcanzando infor-mación sobre las gestantes de su comunidad, la misma que está permitiendo tenerla actua-lizada …” San Martín concluye que los radares de gestantes “ ….están siendo utilizados como gráficos visibles para ver la distancia de las co-munidades donde se encuentran las gestantes, hacer seguimiento a las mismas sobre todo a las de ARO… vigilar a las gestantes y tomar medidas adecuadas…”

Los radares de gestantes se han convertido en instrumentos valiosos para poder tener infor-mación del total de gestantes de las comuni-dades correspondientes a un establecimiento de salud, muchas de estas comunidades están alejadas y el personal de salud no siempre pue-de llegar, los ACS son los que están haciendo la captación de gestantes y con la información que alcanzan a los establecimientos estos pue-den tener actualizado el radar y por tanto hacer seguimiento.

La utilización de los radares demuestra que los establecimientos de salud han fortalecido su re-lación con los ACS, y a través de ellos con la po-blación, principalmente con las gestantes que tenían poco acceso a los servicios. Durante el Taller de Balance, personal de salud de Ayacu-cho señalaba “… los ACS alcanzan información oportuna para la actualización del radar de gestantes…”, La Libertad menciona que “ … el radar es un nexo entre el ACS y el estableci-miento de salud”.

ii. Referencia

Las referencias, especialmente de las mujeres gestantes y de los niños recién nacidos con

305


Cu

arta

Sec

ció

n

signos de alarma ha sido una de las actividades importantes que los promotores se comprome-tieron a realizar al finalizar los talleres de ACS y lo han venido haciendo de diferentes maneras, no siempre utilizando un instrumento escrito.

De los 262 Establecimientos de Salud que han elaborado su informe final de balance, el 74,05% (194) habían recibido referencias por parte de los ACS utilizando hojas de referencia (cuadro 4). En el mismo cuadro podemos observar que Chavín y Moquegua con el 94,12% y 92,86% han sido las regiones con mayor número de referen-cias, siendo los establecimientos de la región Huancavelica las que menos referencias con ins-trumento estaban recibiendo (33,33).

Cuadro 4

Establecimientos que reciben Referencias de los ACS, utilizando “Hoja de Referencia”

Region de salud

Total de E.

de Salud

Re-ci-

ben%

No reci-ben

%


141424312222172121332518

13101726171816187

231712

92,8671,4370,8383,8777,2781,8194,1285,7133,3369,7068,0066,67

14755413

141086

7,1428,5729,1616,1322,7318,195,88

14,2966,6730,3032,0033,33

TOTAL 262 194 74,05 68 25,95

Se puede observar en el siguiente (Cuadro 5) que del total de los 194 Establecimientos de salud que estaban recibiendo referencias por parte de los ACS, el 91,24% (177) lo ha venido haciendo a partir de la intervención del compo-nente comunitario, específicamente luego de los talleres dirigidos tanto a promotores como a parteras tradicionales. San Martín es una de las cuatro regiones donde sus Establecimientos de Salud involucrados estaban recibiendo referen-cias de los ACS desde antes de la intervención del componente comunitario.

Cuadro 5

Establecimientos que reciben Referencias de los ACS luego de la intervención del Componente Comunitario

Region de salud

E. de Salud que

reciben Referen-

cia

Antes del

taller ACS

%

Des-pués del

taller ACS

%


13101726171816187

231712

000000472400

0,000,000,000,000,000,00

25,0038,8928,5717,390,000,00

13101726171812115

191712

100,00100,00100,00100,00100,00100,0075,0061,1171,4382,61

100,00100,00

TOTAL 194 17 8,76 177 91,24

Con relación al registro que realiza el personal de salud de las referencias que reciben, de 262 Establecimientos de Salud, 191 (72,90%) infor-maron que están registrando las mencionadas referencias, siendo las regiones de Tacna y An-dahuaylas con el (92,86%) y (90,91%) respectiva-mente (Cuadro 6). En el mismo cuadro podemos observar que Huancavelica y Lima Este eran los que menos estaban registrando las referencias, con un 23,81% y 38,89% respectivamente

Cuadro 6

Establecimientos que registran las Referencias de los ACS

Region de salud


Re-gis-tran

%No

regis-tran

%


141424312222172121332518

11132025181514185

30157

78,5792,8683,3380,6581,8268,1882,3585,7123,8190,9160,0038,89

31464733

163

1011

21,437,14

16,6719,3518,1831,8217,6514,2976,199,09

40,0061,11

TOTAL 262 191 72,90 71 27,10

De los 191 Establecimientos de Salud que infor-

306


maron que están registrando las referencias, el 93,19% manifestó que lo vienen haciendo luego de la realización de los talleres de ACS (Cuadro 7).

En la mayoría de las regiones (9 de 12) las refe-rencias han empezado a registrarse a partir de la intervención del Componente Comunitario.

Cuadro 7

Establecimientos que registran las Referencias de los ACS después de la intervención del Componente Comunitario

Region de salud

E. de Salud con ref.

Antes del

taller ACS

%Después del taller

ACS%


11132025181514185

30157

000000230800

0,000,000,000,000,000,00

14,2916,670,00

26,670,000,00

11132025181512155

22157

100,00100,00100,00100,00100,00100,0085,7183,33

100,0073,33

100,00100,00

TOTAL 191 13 6,81 178 93,19

Durante el desarrollo de los Talleres de Balance y Lecciones aprendidas, el personal de salud recono-ció la importante labor que vienen realizando los ACS con relación a las referencias sobre todo las que vienen de comunidades muy alejadas del estableci-miento, con pacientes con signos de alarma. Al res-pecto la Región de Chavín señala “Los ACS vienen realizando referencias de embarazadas con signos de riesgo y señales de peligro usando formatos de referencia (la mayoría), verbalmente, notitas y acompañando al paciente”.

iii. Contrarreferencia

Con relación a la contrarreferencia, que es responsabilidad del personal de salud frente a las referencias que realizan los ACS a los Esta-blecimientos de Salud, se ha venido dando en bajo porcentaje con relación a las referencias recibidas, en promedio existía sólo un 34,35% de contrarreferencia que los establecimientos informan estar realizando (Cuadro 8).

Sin embargo se puede observar que en algunas regiones como Chavín y Ucayali se han venido realizando en buen porcentaje las contrarrefe-rencias 76,47% y 59,09% respectivamente, fren-te a Lima Este que tiene 0,00% de contrarrefe-

rencia y San Martín y Huancavelica que tienen 4,76%

Cuadro 8

Establecimientos que realizan la Contrarreferencia a los ACS

Region desalud


Reali-zan

%No

reali-zan

%


141424312222172121332518

858

16135

1311

1640

57,14 35,71 33,33 51,61 59,09 22,73 76,47 4,76 4,76

48,49 16,00 0,00

69

16159

174

2020172118

42,8664,2966,6748,3940,9177,2723,5395,2495,2455,5184,00

100,00

TOTAL 262 90 34,35 172 65,64

Como se puede apreciar en el siguiente Cuadro 9, el 97 % de las contrarreferencias que se han venido realizando en 90 Establecimientos de Sa-lud, lo realizaban a partir de la intervención del componente comunitario, sólo dos de los esta-blecimientos señalaron que realizaron la contra-rreferencia antes de los talleres de ACS.

Cuadro 9

Establecimientos que realizan Contrarreferencia después de la Intervención del componente comunitario

Region de salud

Total de E.

de Salud

Antes del

taller ACS

%

Des-pués del

taller

%


858

16135

1311

1640

000000100100

0,000,000,000,000,000,007,690,000,006,250,000,00

858

16135

1211

1540

100,00100,00100,00100,00100,00100,0092,31

100,00100,0093,75

100,00100,00

TOTAL 90 2 2,22 88 97,78

Durante el desarrollo de los Talleres de Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas, el perso-nal de salud reconoció que han trabajado muy poco con relación a la contrarreferencia, reco-

307


Cu

arta

Sec

ció

n

noció que es algo muy importante y en algunos establecimientos que lo están realizando está sirviendo además como estímulo para el ACS.

Lecciones aprendidas: “Propuesta mejorada de la intervención”

1. Un referente conceptual.- Partimos de la muerte materna y perinatal como problema de Salud Pú-blica y analizamos a través de la matriz de Planifica-ción de base, identificando causas inmediatas, sub-yacentes y estructurales, asimismo las acciones que permitan enfrentar el problema. De las acciones ex-puestas se identifican aquellas que tienen que ha-cer con el componente comunitario. De hecho és-tas contribuyen para enfrentar las causas expuestas y son parte del conjunto de acciones institucionales y comunitarias necesarias para enfrentar el proble-ma en un contexto de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Justamente la filosofía del PCMI.

Problema Causas Consecuencias Acciones

Muerte materna y perinatal

Inmediatas:HemorragiaAbortoInfeccionesToxemia

Subyacentes:Falta de informaciónFactores socioculturalesBaja capacidad resolutivaBaja cobertura del CPN y del parto controlado

Estructurales:AnalfabetismoExclusión social y económicaBrecha geográfica Pobreza

* Alto costo social y generacional

*Reproducción social de la pobreza expresada en círculos viciosos muerte-pobreza

Inmediatas:Capacidad resolutiva cerca de poblaciones pobresMejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios

Subyacentes:IEC a la poblaciónCambios e incorporación cultural en los servicios y poblaciónTrabajo articulado con ACS en CPN y parto

Estructurales:Políticas de luchaContra la pobrezaEducaciónIngresos

Como se observa, la muerte materna y la perinatal son expresión de cómo se organiza y distribuye el PBI en cualquier país. No obstante, existen una se-rie de acciones que pueden mitigar los efectos en la población, mientras el “desarrollo” se construye.

Unos son referidos al mejoramiento y acercamiento de los servicios de salud y otros los subrayados al trabajo con la comunidad, donde la estrategia de información, comunicación y educación es parte de este abordaje.

La acciones destinadas a enfrentar las causas subya-centes tienen que ver con disminuir la brecha cul-tural para la adecuada atención del control prenatal y parto controlado por salud (incluido el parto insti-tucional para los altos riesgos obstétricos). Es preci-samente en este campo la pertinencia de la promo-ción de un trabajo con la comunidad desde salud, entendiendo que las otras acciones se complemen-ten recíprocamente: cobertura con capacidad reso-lutiva al alcance de la población, manejo estanda-rizado de emergencias obstétricas, mejoramiento de la calidad de la atención del CPN y parto. Otras acciones son de mediano y largo plazo y tienen que hacer con políticas y lucha contra la pobreza.

Dentro de esta perspectiva el trabajo desde salud (Establecimiento-Red-Dirección de Salud) debe con-signar población sujeto de las intervenciones, par-ticularmente aquellas relacionadas con promover una maternidad segura y esta población es “toda la población ámbito de su jurisdicción”, dentro de ella existen diversos actores sociales, entre los cua-les están los ACS y otros. Entre estos últimos están las organizaciones de base, instituciones públicas como las escuelas y privadas como ONGs. En esa perspectiva es necesario transitar del discurso refe-rido a la “multisectorial” al de “actores sociales re-lacionados con el problema”. Dicho de otra manera el concepto de involucrar a todas las instituciones debajo del nombre multisectorialidad, no concen-tra la atención de unos pocos. Por eso es condición previa que se haga una evaluación de qué es lo que hacen las instituciones. Qué ganarían. para luego in-cluir a los directamente interesados bajo el nombre de actores sociales relacionados con el problema.

2. Propuesta mejorada de la intervención y conti-nuación.- A continuación, se describen el producto de la experiencia acumulada a través de los talleres de capacitación a personal de salud y ACS, la super-visión comunitaria y los talleres de balance, leccio-nes aprendidas y perspectivas, algunos aspectos re-levantes a los objetivos, metodología, estrategia e instrumentos, con el propósito de ayudar al proce-so de institucionalización de los procesos positivos. Corresponden a las acciones mínimas para asegurar la fortaleza sobre los procesos positivos que debiera animar el concepto de aproximaciones sucesivas e interaprendizaje, propias de un enfoque construc-cionista del conocimiento para generar nuevas ac-

308


titudes saludables, tanto en los servicios de salud como en la comunidad.

3. Con relación a los objetivos.- De la aprehensión conceptual y la experiencia acumulada, expresada por los informes de los establecimientos de salud involucrados, informes de los facilitadores, talleres de balance y supervisión del componente comuni-tario, los objetivos de una intervención comunitaria debieran analizar y contemplar:

• Afirmar que los establecimientos construyan la capacidad de analizar adecuadamente su reali-dad local, es decir su entorno, su comunidad, los actores sociales que están presentes, dentro de ellos los ACS, hacer un análisis “de que ha-cen, que no hacen y que pueden hacer”, des-pués identificar a aquellos aliados estratégicos potenciales para el trabajo: Organizaciones de base, líderes, ACS, sector educación, etc.; es de-cir, lo que la realidad local requiera, por ello el objetivo es el mismo, lo que puede variar son las estrategias diferentes que responden pues a realidades también diversas.

• Que el proceso iniciado con ACS se fortalezca y profundice. La relación iniciada en algunos ca-sos o fortalecida en otros, debe continuar. En un año y medio de intervención se han generado algunos procesos positivos: reuniones mensua-les, construcción de radares e instrumentos. Lo que falta en el proceso es agregarle con asisten-cia técnica un “valor agregado” a las reuniones. Que se usen los radares y la construcción madura de una relación, cuando por ejemplo el número de referencias sea igual al de contrarreferencias. Con esta maduración de proceso los servicios de cualquier nivel pueden ampliar el horizonte de trabajo con otras organizaciones. Se trata de ex-pandir lo bueno, no de expandir una visión utili-taria de la población que aún existe.

• Hacer lectura de los procesos de Reforma y modernización del sector e incorporar las es-trategias metodológicas e instrumentales en los establecimientos CLAS, para saltar cualitativa-mente de una cogestión administrativa con la comunidad a una cogestión para el manejo de los problemas de salud en general y en particu-lar de salud materna. Por otra parte la articula-ción con el seguro materno y potencialmente con los procesos sostenidos de descentraliza-ción (municipalización y otros procesos)

4. Con relación a la metodología.- Con relación a la metodología de capacitación para producir cam-bios, la Educación entre Adultos y la Planificación

de Base son adecuadas, no obstante al no poder hacer el seguimiento y monitoreo respectivo por el tiempo de implementación que básicamente fue para ejecutar talleres, los puntos que se proponen y se describen a continuación deberían ser perma-nentes borradores y su gradual enriquecimiento sea producto del ejercicio y como consecuencia gradualmente mejorará la metodología:

• En primer lugar es más propio hablar de Educa-ción "entre" Adultos en lugar de Educación de Adultos. De acuerdo a la experiencia del proceso de capacitación, se buscó al compartir los cono-cimientos construir también las acciones, es por ello que el adulto con el conocimiento formal institucional compartió con el adulto que tiene conocimiento tradicional. Se trata de compartir dos saberes para enfrentar entre ambos al pro-blema que los convoca, en este caso los factores relacionados a la muerte materna y perinatal

• No solo se requiere de la metodología adecua-da: Educación Entre Adultos con Planificación de Base, sino lo que es importante desde el ini-cio: Decisión institucional, la misma que debe expresarse en todos los niveles de la adminis-tración en salud: en el ámbito local constituye la metodología una necesidad de trabajo, no obstante en los niveles de las direcciones de salud y central el apoyo político "deliberado" es necesario para garantizar sostenibilidad. El tra-bajo comunitario propiamente dicho en el ám-bito local, no se puede atribuir al realizado por “el encargado” de trabajo comunitario, es de todo el establecimiento, con sus distintos roles, es decir es la cultura institucional que facilitará el trabajo con la población en general y los ACS en particular.

• Es necesario iniciar o fortalecer el proceso in-formando y capacitando a los jefes de estable-cimientos, de redes y de direcciones de salud. Esta actividad está directamente relacionada a promover cambios cualitativos con apoyo políti-co.

• Cuando se decida emprender un taller, es nece-sario un cuidadoso proceso de selección, el pro-ceso de identificación tanto de promotores/as como de parteros/as, requiere de un esfuerzo por conocer a través del análisis de la realidad local la incorporación de los ACS que permitan cobertura a todo el ámbito de su jurisdicción. Si no es posible se apelará a los líderes u otras organizaciones que se involucren en un proceso de capacitación. Si se trata de convocar promo-tores es preciso que las organizaciones de base

309


Cu

arta

Sec

ció

n

legitimen su participación, ya sea presentando al ACS a través de un documento o una simple nota que diga que la organización de base reco-noce al promotor. En el caso del/la partero/a si es posible, lo mismo que al promotor y además una evaluación de cuantos partos ha atendido los últimos tres años. Dependiendo del área de influencia a dicha población un número no me-nor de cinco partos atendidos por año, permite pensar que está en ejercicio, pues de lo que se trata es de fortalecer a las que existen y no for-mar nuevas parteras.

• Los momentos del Pre taller y Post taller deben mantenerse con un criterio estratégico: El Pre taller reemplaza si es asistido adecuadamente al momento de la capacitación de capacitadores, pues salva dificultades como el tiempo y la ro-tación de personal. El Pre taller debiera ser de un día involucrando a todo el personal de salud. Lo mismo el Post taller corresponde a plasmar operativamente los acuerdos o compromisos contraídos, especialmente a la serie de modifi-caciones que el establecimiento debiera hacer.

• La metodología educativa debe ser herramien-ta de las direcciones de capacitación para to-dos los programas y estrategia de trabajo para las direcciones de Participación comunitaria. La sostenibilidad estará directamente proporcional a la incorporación desde el inicio de estas de-pendencias y el uso en otros programas. No es posible garantizar la sostenibilidad si no existe apreciación de las bondades de la metodología utilizada e incorporada en las mismas direccio-nes. Complementariamente la normatividad de-biera incluir este cambio.

5. Con relación a la estrategia

• Ámbitos rurales.- La estrategia de trabajo comu-nitario en ámbitos rurales debiera permitir tra-bajar en redes funcionales, cuya característica importante sea que en dicho espacio exista un establecimiento de salud con capacidad reso-lutiva para atender las emergencias y los altos riesgos obstétricos. Dicho de otra forma “la capacidad resolutiva” debe estar lo más cerca posible de la población. Una de las posibilida-des temporales es que dichas redes cuenten con radio, potencialmente comunicables las 24 horas con un establecimiento con capacidad de resolución y con capacidad de “poder salir” contingencialmente con una brigada para inter-venir. Estas son las condiciones que hacen co-herente enfrentar la muerte materna y perina-tal y el componente comunitario descansaría en

una base de recursos humanos e institucionales que haga pertinente y útil su intervención. No obstante ello, mientras se construyen capaci-dades y tecnologías descentralizadas, es posible trabajar en las limitaciones actuales, con lo que se cuenta. El recurso más valioso; sus personas institucionales y comunitarias, entendiendo que el norte constituye la posibilidad de que los habitantes de un espacio geográfico puedan resolver los problemas de emergencia y evitar que un proceso de vida como es la gestación se convierta en uno de muerte.

Por otra parte la identificación adecuada de los actores sociales en dichas realidades: ACS, líde-res y lideresas, organizaciones de base y otros para involucrarlos en un taller o continuar los mismos o mantener reuniones, para el caso de luchar contra los factores de la muerte materna y perinatal, no termina capacitando, ni que los ACS por ejemplo sepan los signos de alarma en el embarazo, parto, puerperio y recién nacido; sino con el conocimiento por parte de ellos (la seguridad) de que cuando refieran a gestantes para su control serán tratadas adecuadamente y cuando tengan emergencias y señales de pe-ligro el establecimiento “pueda” resolver. Hay que transitar para el tema materno perinatal del mensaje: “si tiene alguna señal de peligro acuda al establecimiento de salud más cercano” a la frase “si tiene alguna de éstas señales de peli-gro el establecimiento “X” tiene capacidad para resolver” y aquí cobra dimensión el concepto de Red funcional, pues el establecimiento con capacidad de resolución no siempre es el más cercano. El problema que muchos sitios de re-solución están fuera del ámbito de intervención y en otros departamentos.

• Ámbitos periurbanos.- En ámbitos urbanos y periurbanos la intervención comunitaria debe descansar básicamente en la estrategia de IEC dirigidas a la población en general, para las fa-milias y para las gestantes en particular. Por otro lado, en lugares donde existen organizaciones de base activas, éstas son las que permitirían su-mar sensibilidades. En dichos ámbitos las modi-ficaciones de la oferta de servicios: buen trato, eficiencia, efectividad son la carta de garantía para que gradualmente la población haga uso de la misma. Cuando muchos establecimientos de salud han logrado iniciar el proceso de me-joramiento de la calidad, la promoción de éstos valores hacia la población para que conozca se hace necesario.

310


La estrategia del componente comunitario cambiará de acuerdo a las diferentes rea-lidades del país. Siendo el norte el mismo: contribuir a disminuir la muerte materno perinatal. Los caminos pueden ser diver-sos. Un elemento importante que per-mite diferenciar con quienes se trabaja, independientemente si es rural o urbano marginal, es el análisis de la realidad local. Seguramente de su lectura se registrará por ejemplo que los ACS son importantes en el ámbito rural y en el urbano hay otros actores sociales y que es más importante el trabajo de mejoramiento del estableci-miento, con el usuario y la promoción de los cambios que ha conseguido.

• Las reuniones.- Las reuniones entre el estable-cimiento con los ACS y otros actores sociales, constituyen espacios y momentos estratégicos para continuar el interaprendizaje sobre la base de lo que se hizo o no se hizo, en todo caso por qué no se resuelven problemas por ejemplo de trato adecuado a la población, de las visitas domiciliarias, de los nuevos problemas que se presentan, de los compromisos asumidos. Es-tas reuniones realizadas con la participación del personal de salud que conoce Educación entre Adultos permiten construir nuevos conocimien-tos para nuevas y mejores prácticas saludables.

El asumir con madurez las reuniones por par-te de salud, le conferirá al establecimiento en general credibilidad y la llave para trabajar con-juntamente en otros temas prioritarios de salud con la misma.

• Los nuevos escenarios.- El proceso de Reforma y modernización del sector salud, el seguro ma-ternoinfantil, los establecimientos con adminis-tración CLAS (Comité local de administración de salud) y los procesos de descentralización como la municipalización de los servicios de salud, constituyen espacios para que los procesos po-sitivos de la intervención comunitaria del PCMI se apliquen.

En el seguro materno infantil constituye una necesidad incluir a los ACS para las zonas rura-les y con problemas de acceso. Para los CLAS la metodología de capacitación: el análisis de la realidad, los problemas y cómo resolverlos cons-tituyen una adecuada agregación para saltar cualitativamente de la cogestión administrativa

a la cogestión de los problemas de salud en la realidad local, ámbito del CLAS. Para los munici-pios la metodología de Planificación de Base y el análisis de la realidad permitirían visualizar más claramente lo que hasta hoy es una necesidad, pero no se sabe como hacerlo.

6. Con relación a los instrumentos

• Los instrumentos deben registrar la relación establecimiento/comunidad.- Los instrumen-tos deben ser expresión de la “relación” entre los establecimientos de salud y los ACS y además son el registro de la productividad por ambos lados (establecimientos y comunidad). Cuando nos referimos a los instrumentos que exponen tal relación, es necesario que ambos conozcan, participen en la elaboración de los mismos, discutan, problematicen los resultados, de su frecuencia, de su pertinencia, de la recreación constante. Nos referimos a los radares o mapas de gestantes, la referencia y contrarreferencia.

• Deben ser parte del proceso educativo: Re-ferencia y contrarreferencia.- La referencia comunitaria: Es decir la referencia del ACS al es-tablecimiento de salud, a través de un formato o del acompañamiento que se hace a las gestantes (referencia solidaria de alto valor), contrastando el motivo que dicen o escriben los ACS, motivo de la Referencia, constituye para el estableci-miento, no solo el número de referencias, sino la evaluación del conocimiento que el ACS tiene sobre los signos de alarma. Por que, por ejem-plo si diez referencias de diez ACS dicen que la madre está hinchada y después se observa que solamente una correspondía a la gestante con la señal de peligro en cuestión, resultaría que pro-bablemente no han aprehendido en la capacita-ción éste tema y se aprovecha para reforzar en las reuniones o contactos con los ACS.

Por otra parte la contrarreferencia que también es educativa debe ser la comunicación de res-puesta al ACS, pues tomando el ejemplo ante-rior y agradeciéndole por su acción se le comu-nica qué diagnóstico y resolución tuvieron. Una sola carta firmada por el Jefe del establecimien-to hacia el ACS constituye la forma madura de la relación sujeto-sujeto.

• Deben expresar trabajo conjunto: Radares.- Los radares o mapas de gestantes, especial-mente en el área rural deben expresar el traba-jo conjunto, tanto en la elaboración como en la intervención y uso que se haga del mismo. No es posible saber cuántas gestantes y recién nacidos existen cuando el área es dispersa, por

311


Cu

arta

Sec

ció

n

ello el ACS como informante calificado en re-lación con éste instrumento, complementa lo que el establecimiento conoce en cuanto a la magnitud de las gestantes y dentro de éstas a las embarazadas de alto riesgo obstétrico. Inde-pendientemente cada ACS debe contar con un mapa o registro de cuántas gestantes existen. El valor de los radares o mapas de gestantes radica no en su elaboración y exposición en los luga-res visibles (que son necesarios) sino en el uso que se haga del mismo. Por ejemplo, si en un radar se identifica gestantes que no tienen con-trol prenatal y alguna de ellas es de alto riesgo. La pregunta siguiente que se deben contestar ¿quién hace qué? Entonces la visita domiciliaria, la persuasión que el ACS hace a la familia para que se controle, entre otras opciones, consti-tuye la consecuencia lógica del uso de los rada-res.

• Deben ser sostenibles: Incorporación como indicadores en las evaluaciones semestra-les.-El trabajo comunitario desde salud existe desde hace mucho tiempo, no obstante se deja al voluntariado, a la emoción social y a la historia pendular de prioridades, hoy sí mañana tal vez. Una de las razones es que los indicadores del trabajo comunitario no se reflejan en el reporte de actividades diarias, semanales ni mensuales del personal de los establecimientos y éstos perseguidos por la “diosa” productividad, hacen lo que pueden.

Las evaluaciones semestrales que normalmente hace el Ministerio de Salud, constituyen espa-cios estructurales donde indicadores basados en: reuniones, referencia, registro de la referen-cia, contrarreferencia y radares deberían con-signarse como productividad.

Entidades

Proyecto 2000: Proyecto 1996-2000, financiado por USAID y el MINSA con el objetivo de disminuir la morta-lidad materna y perinatal en doce Departamentos del Perú. Tuvo componentes: clínico, de gestión, de equi-pos y comunitario. El Programa de capacitación mater-no infantil (PCMI) fue adjudicado al Consorcio ESAN.

Consorcio ESAN: Consorcio compuesto por cuatro instituciones: Universidad Nacional Mayor de San Mar-cos (encargada de la capacitación clínica), Instituto de Investigación Nutricional (Monitoreo y Seguimiento), Movimiento Manuela Ramos (componente salud con la comunidad) y ESAN (soporte administrativo).

313

Cu

arta

Sec

ció

n

Luis Gutiérrez Alberoni*Representaciones sociales sobre el agente comunitario de salud que actúa en los ámbitos de la familia y la comunidad.

De Lecciones Aprendidas, Lima 2001

“Ve en busca de tu gente

Ámalos

Aprende de ellos

Planea con ellos

Sírveles

Empieza con lo que tienen

Básate en lo que saben

Pero de los mejores líderes

Cuando su tarea se realiza

Su trabajo se termina

Toda la gente comenta:

“Lo hemos hecho nosotros mismos” (Antiguo verso chino)

A propósito de la Participación Comunitaria y los Agentes Comunitarios de Salud

Perfil ACS

Perfil de las Organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actúan en los ámbitos de la familia y la comunidad

sociales para aproximarnos a en-tender las actitudes y prácticas so-bre el rol y función de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS)”.

Los ámbitos priorizados para reali-zar el estudio fueron: Puno, Huan-cavelica, Lambayeque, Cajamarca, Iquitos y Lima (Villa El Salvador).

El ACS es, ante todo, miembro de una comunidad; él posibilita la ma-terialización de diversos proyectos y programas que han sido diseña-dos desde las instituciones compe-tentes; sin embargo, el ACS, por su pertenencia a una comunidad es-

Resumen

Palabras Clave

* Consultor Investigador del “Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actúan en los ámbitos de la familia y la comuni-dad” 2000 OPS/OMS.

Introducción

El estudio tiene por finalidad ana-lizar y describir las consideraciones que, alrededor del Agente Comu-nitario de Salud (ACS), poseen di-versos grupos humanos e institu-ciones que están involucradas en la problemática de la salud en ge-neral, y particularmente en la salud de los niños, objeto de la estrategia AIEPI. Se trata, entonces, de cono-cer y reconocer el conocimiento, prácticas y percepciones con rela-ción al ACS que tienen diversos ac-tores sociales: en primer lugar, las organizaciones públicas o privadas

que articulan a ACS; en segundo lugar, los mismos agentes comuni-tarios de salud; en tercer lugar, la comunidad sujeto de la aplicación de los conocimientos de los ACS y, finalmente, el personal de salud de los establecimientos que trabajan con ACS.

“Desde nuestra óptica, nos pare-ce que si una persona o grupo no posee informaciones sobre alguna cosa, fenómeno o entidad, no de-bería tener actitudes, ni tampoco un modelo social o imagen sobre dicho aspecto”. Por ello, apelamos a la teoría de las representaciones

314


pecífica, detenta conocimientos, valores y comporta-mientos relacionados al saber / hacer en salud, y es me-nester que esta consideración acerca del conocimiento de los mismos, sea substantivado ya que su pensamien-to y conductas devienen de una organización social con características particulares.

El estudio-proyecto tiene por finalidad definir los as-pectos distintivos del discurso y las actitudes de los diferentes grupos humanos involucrados en el tema de salud de las comunidades; por un lado, la política y los programas de las organizaciones competentes; por otro, el saber / hacer en salud de los ACS, y, por último, las actitudes y representaciones que la comunidad y los trabajadores de salud poseen con relación al ACS, a tra-vés de los informantes calificados de la población y de los establecimientos de salud.

Materiales Y Métodos

El responsable y el equipo de la presente investigación, siguiendo las pautas y consideraciones que sobre la problemática de la capacitación de los ACS y AIEPI, la Guía validada y adaptada en Perú para la investigación, diseñaron la presente investigación involucrando a los diversos actores que, de alguna manera están vincula-dos en la problemática de la salud de las comunidades y, en particular, al quehacer del ACS.

El trabajo tuvo una cobertura nacional; sin embargo, por razones metodológicas se definieron seis Depar-tamentos del Perú, tanto de la costa, como de la sie-rra y de la selva. El trabajo en estos Departamentos comprende a las poblaciones de los ámbitos rural y urbano-marginal en los cuales confluye una población de migrantes de origen rural y en las que la problemá-tica de la pobreza y sus implicaciones en la salud de las personas y comunidades se expresan de manera crítica.

En el Perú, el estudio se realizó en las siguientes Regio-nes representativas del país:

Costa :Lambayeque y Lima

Sierra Norte :Cajamarca

Sierra Centro :Huancavelica

Sierra Sur :Puno

Selva :Loreto

El estudio comprendió cinco momentos:

a) Conformación del Equipo, revisión de objetivos y metodología operativa. En este momento, se in-corporó la necesidad de realizar grupos focales con personal de salud y adecuar las guías para realizar

grupos focales con ACS, la población y el personal de salud. Se revisó la bibliografía pertinente.

b) Aplicación de Encuesta sobre el Perfil de las Orga-nizaciones y ACS, con el seguimiento respectivo. Se enviaron 150 encuestas contándose con 68 En-cuestas de organizaciones de Lima, Puno, Iquitos, Lambayeque, Huancavelica y Cajamarca.

c) Desarrollo de grupos focales en Puno, Huancave-lica, Lima e Iquitos; doce grupos focales en total, tres en cada ámbito, dirigidos a ACS, población y personal de salud.

d) Reuniones de análisis para compartir los resultados preliminares de los grupos focales con personal de las Direcciones de Salud de Iquitos, Huancavelica, Puno y Lima Sur. Este punto surgió como una nece-sidad, puesto que la participación del personal de salud fue posible desde el inicio. El valor agregado fue dejar las apreciaciones preliminares sobre per-cepciones y problemas rescatados en los grupos, para su conocimiento y fines convenientes.

e) Trabajo de gabinete para el análisis, construcción de categorías y presentación del Informe Final y el Resumen Ejecutivo.

El equipo estuvo constituido por tres personas: El In-vestigador Principal, médico experto en salud, un Psi-cólogo con experiencia en investigaciones cualitativas con PHD en Salud Pública y una Obstetríz con estudios en Interculturalidad. Adicionalmente, se incorporó en Puno, Iquitos, Lima y Huancavelica un profesional de salud por ámbito designado por la Dirección de Salud, que sirvió de enlace con las organizaciones públicas y privadas locales para llevar a cabo las encuestas y los grupos focales.

315


Cu

arta

Sec

ció

n

Ámbito EncuestaGrupo Focal

ACSGrupo Focal Comunidad Grupo Focal de Salud

PunoOnce organizaciones que trabajan con ACS Rural sierra

Siete promotores de Ilave

Ocho comuneros y comuneras de Ilave

Personal de Salud del Centro de Salud de Ilave (6)

HuancavelicaTrece organizaciones que trabajan con ACS

Diez promotores y promotoras de Acobamba

Ocho comuneros de Acobamba

Personal de Salud de Acobamba (5)

IquitosDiez organizaciones que trabajan con ACS

Seis promotoras de Belén-Urbano marginal

Siete comuneras de BelénPersonal de salud de Requena (6)

Villa el Salvador -Lima

Dieciocho organizaciones que trabajan con ACS

Ocho promotoras y promotores de Villa El Salvador

Seis pobladoras de Villa El salvador

Personal de Salud de Juan Pablo II Villa El salvador

LambayequeOcho organizaciones que trabajan con ACS

CajamaracaNueve organizaciones que trabajan con ACS

Resultados

1. El Rol y características del ACS

Como Agentes Comunitarios de Salud (ACS), son deno-minados los Promotores de salud, parteras tradiciona-les, maestros de escuelas, madres de familia o Vigías de Salud. Alrededor del 60% de las organizaciones que tra-bajan con ACS lo hacen con los Promotores de Salud.

En relación a la ocupación central: “Muchos ACS de zo-nas urbanas definen como ocupación principal la de ser agentes comunitarios de salud, y además, ser comer-ciantes, amas de casa, estudiantes o artesanos. En el medio rural la respuesta es que su ocupación central es la de ser agricultores y/o ganaderos (Puno, Huancave-lica) pescadores y agricultores (Iquitos), y en segundo lugar son ACS”.

En relación a las actividades que realizan los ACS, se re-saltan cuatro principales: Vigilancia de la Salud, Promo-ción de la Salud, Atención en Salud −especialmente en la atención a través de las Unidades de Rehidratación Oral Comunales y los Botiquines Comunales− y Registro y Referencia de casos a los servicios de salud.

2. Legitimidad Social e Institucional del ACS

La comunidad tiene una doble percepción del ACS: la primera es la de promotor nexo entre la comunidad y los puestos de salud, que generalmente se deriva de una primera consulta por motivo de quemaduras, fracturas, infecciones u otros problemas de salud. La segunda percepción es con relación al promotor que,

utilizando los diversos encuentros de la comunidad, motiva y capacita a los padres de familia para que asu-man un esquema preventivo-promocional en materia de salud materna e infantil y sexual y reproductiva

Las autoridades y lideres de la comunidad, perciben como importante la presencia de alguien que conoz-ca y oriente en aspectos de salud, cuando no se tiene la cobertura de servicios, cuando los ACS dicen “yo he dicho también que ya no quiero seguir, pero mi agen-te municipal, mi teniente gobernador, me dijo que no, que ellos ya no confían en otra persona joven, por que no va a ser igual, por que dos jóvenes fueron y se han ido, han aprendido un poco y se han quitado” (Iquitos)

Con relación a lo que opinan los profesionales de salud sobre los ACS rescatamos dos referencias: “que éste es un personal más de salud, que está integrado al Ministe-rio de Salud, bueno es muy importante tener un agente comunitario de salud, nos dan pacientes y los trans-fieren... de igual manera nos apoyan en los diferentes programas, por ejemplo en el programa de la TBC, en el del Crecimiento y Desarrollo, nos derivan a los niños que no están siendo vacunados” (Huancavelica).

En otro grupo focal de personal de salud: “Una carac-terística marcada como una cualidad para ser ACS es el hecho de que esta persona debe ser comunicativa y debe saber rendir cuentas a su comunidad como así también al Ministerio u organización de la que él depen-de, es un comunicador que debe manejar informacio-nes que resulten importantes para lograr la salud de las personas y de la comunidad” (Puno).

316


3. ¿Cómo es que llegó a ser ACS?

Las motivaciones frente a la cuestión planteada son diversas, sin embargo ha sido posible diferenciar dos procedimientos que dependen básicamente del medio en el que los ACS viven y se desempeñan. Así, los agen-tes comunitarios de salud de la ciudad sostienen, entre algunas razones, lo siguiente, “nos adherimos para ser ACS como consecuencia de las prácticas establecidas en la currícula de formación profesional; así, algunos ACS son estudiantes de Trabajo Social o Enfermería; otras personas tuvieron vocación en dichas áreas y por diver-sos problemas no consiguieron estudiar, Existen las per-sonas que asumían una posición de liderazgo en la orga-nización del barrio y de alguna manera la asunción del rol de agente comunitario de salud sustenta y extiende aquella condición de liderazgo” (Villa el Salvador).

Otra importante motivación en el caso de los ACS cita-dinos es la de haber sido ellos mismos quienes durante algún tiempo mantuvieron una relación estrecha con las instituciones competentes (sector salud, organiza-ciones no gubernamentales y otras), y luego de reci-bir capacitación para tratar sus problemas particulares, muchas veces invitados por estas Instituciones, pasan de ser usuarios a ser ACS, ya que ellos detentan el saber / hacer en salud.

Muy diferente es la experiencia en el ámbito rural: aquí, la constante es la delegación de este rol por la comuni-dad, y según manifiestan los ACS, ellos son la expresión de una voluntad democrática en la que la organización comunal o multicomunal, según sea el caso, elige a al-gunas personas para esta función. “El pueblo en una asamblea nos eligen” (Belén Iquitos, Puno y Huancaveli-ca); en otros casos, cuando existen muchos candidatos, el sorteo es un procedimiento usual. Una característica importante atribuida al promotor, además de su voca-ción social, es la actitud y el sentimiento de identidad y pertenencia a la comunidad a la que representa, lo que se traduce de manera constructiva en un ejercicio sano de la competencia inter e intra comunal de los ACS de las zonas rurales.

4. Criterios utilizados por las organizaciones en la selección de ACS

Las Organizaciones reconocen la formalidad del re-conocimiento comunal para con el ACS (53%), como el paso más importante en su articulación con los ACS; de esta forma, en algunos casos solicitan una copia del acta de la reunión en la que se produce la elección.

La voluntad de servicio es tomada en cuenta por el 44% de organizaciones, lo que está relacionado a su

capacidad de compromiso, responsabilidad, entre-ga y buenos valores, que de alguna manera mitifica al ACS como un sujeto “superior”.

Permanencia o residencia en su zona de trabajo, es un pre-requisito considerado por el 26% de organi-zaciones.

Líder activo, condición tomada en cuenta por el 26% de instituciones, hace referencia al dinamismo de la persona, su capacidad para concertar y coor-dinar, y su ascendencia con todo su comunidad

Nivel de instrucción: 20% de las Instituciones esta-blecen el saber leer y escribir, como requisito bási-co. Sólo una ONG de Lambayeque, CEPRODESO, es-tablece el requisito de tener educación secundaria como mínimo.

Experiencia del Promotor como dirigente de su co-munidad (15%), lo que está relacionado a su cono-cimiento de los problemas de salud, pero también en relación a su prestigio.

Edad: las instituciones que toman en cuenta este criterio (9%) coinciden en un pre-requisito básico, que el ACS haya cumplido su mayoría de edad, es decir un mínimo de 18 años, y algunos señalan un máximo de 45 años.

5. ¿Por qué los ACS se desvinculan de su función?

El retiro voluntario (43% de causas referidas), acusa pro-blemas económicos que obligan a desplazarse a los ACS y migrar hacia una ciudad capital en busca de empleo e ingresos, especialmente los ACS varones (En ese senti-do el problema de la migración que es referido por un 18% de encuestados, tiene su sustento en el problema económico). Este es un fenómeno temporal y frecuen-te. Este retiro puede estar, además, asociado a otras motivaciones tales como problemas familiares, falta de apoyo y comprensión familiar con su cargo o el asumir otro cargo en la misma organización.

6. ¿Qué piensan los ACS de las organizaciones que los vinculan?

Los ACS son bastante críticos respecto de los organis-mos que los vinculan y capacitan. Así, muchos de ellos refieren que son exigidos de manera sistemática por las personas que trabajan en salud y siempre se cumplen con las exigencias, sin embargo, hay un no reconoci-miento expreso hacia la labor del ACS. Inclusive refie-ren situaciones anecdóticas en tal sentido, “hasta hace algunos años nos tomaban en cuenta, participábamos de las fiestas de la institución y a veces recibíamos un regalo por nuestra labor, en fin de año, para la navidad, nos regalaban un panetón, pero este año no se han acordado para nada... si nosotros estamos trabajando

317


Cu

arta

Sec

ció

n

con voluntad para compartir y tratar de hacerles que-dar bien a ellos, a las autoridades superiores, llámese jefe, de los altos rangos, nosotros como humildes y que no se acuerden, no es dable, no esta bien”. (Iquitos)

Los ACS vinculados a organismos no gubernamentales expresan que el hecho de participar incluye la posibili-dad de que su actividad productiva en pro de la salud de la comunidad pueda ser mejor tratada con relación a los estímulos y en general hay la perspectiva de que un salario sería la retribución más justa a sus esfuerzos. Re-fiere una promotora: “sin la participación de nosotros que tenemos que captar a las personas, los organis-mos no serian nada... a veces recibimos una pequeña propina que no alcanza para nada... nos han dado una casaca con el nombre de la organización, pero hemos tenido que pagar su costo y cada vez nos descuentan de las propinas e incluso de los pasajes que tenemos que pagar para llegar a las capacitaciones... muchos de nosotros estamos cansados de este trato y hemos constituido una asociación y estamos en los papeleos para constituir una organización igual o mejor que la que estamos” (Puno).

Hacia la organización vinculante existe, como señala-mos, una actitud ambivalente: si bien el hecho de ser agentes comunitarios de salud implica un mejoramien-to en su autoestima, sin embargo existe una actitud crítica respecto del tipo de capacitación recibida, en el sentido de que ésta no estaría considerando todo aquello que los ACS demandan. Como consecuencia de lo anterior, demandan capacitación por otras organiza-ciones e instituciones que de alguna manera puedan contribuir con el bagaje de conocimientos y con el ma-nejo de instrumentos; así, demandan ser capacitados en primeros auxilios y también contar con un stock de medicamentos básicos (Huancavelica).

7. Principales resultados del trabajo con ACS

Los principales resultados alcanzados por las diversas intervenciones en el ACS son los siguientes:

Empoderamiento del ACS, que lo ubica como un actor social e interlocutor válido para canalizar las demandas de la población.

Capacidad de gestión en el ACS, lo que evidencia un mejor líder con herramientas para el diagnóstico, la planificación y la autogestión,

Crecimiento personal del ACS, generado a partir de las múltiples experiencias de éste que le permite agregar conocimientos.

Cambios de comportamiento en la población obje-tivo de manera general, generando actitudes po-

sitivas para el cuidado de su salud desde el énfasis que los proyectos tuvieron. Así, se observa una ma-yor valoración por el cuidado de la salud del niño, la importancia de la alimentación y nutrición, el cui-dado de la madre gestante, el cuidado del medio ambiente.

Mayor participación de la mujer en la gestión comu-nal.

Mayor accesibilidad a servicios de salud: con la aten-ción del ACS, el acceso a medicamentos esenciales se incrementa.

Movilización social activa para la prevención de la salud y la vigilancia de situaciones de riesgo.

Desarrollo local.

8. Seguimiento y apoyo al trabajo de los ACS

Los principales instrumentos de seguimiento y monito-reo de las actividades desencadenadas después de los procesos de capacitación son las fichas de Monitoreo, Supervisión, y los de Registros que usa el ACS para su tra-bajo, llámese cuaderno de registro, hojas de referencia, registro de atenciones de los programas −por ejemplo de la UROC (Unidades de Rehidratación Oral Comunal)− o de la distribución de métodos anticonceptivos.

Sin embargo, no todas las organizaciones trabajan en forma sistemática y ordenada, y no usan ningún regis-tro para el seguimiento (4%) y se limitan a observar las actividades programadas, o simplemente a recibir los informes narrativos de los ACS, a partir de los cuáles evalúan los avances.

La modalidad más usada para el seguimiento de acti-vidades es la visita asistida, basada en la observación directa, siendo ésta un mecanismo de verificación presencial del procedimiento realizado por el ACS, su competencia y habilidad en la atención o actividad realizada, la evaluación de la misma, −que permite la retroalimentación y reforzamiento− Para ello se usan algunos instrumentos de apoyo, tales como las fichas, las listas de chequeo y posteriormente al acompaña-miento. Se concluye con una reunión técnica en la que se analizan las principales dificultades observadas.

También se emplean mecanismos indirectos de veri-ficación del desempeño del ACS, para lo cual se apli-can entrevistas grupales, encuestas de satisfacción del usuario, revisión de registros, libros de actas y avances de cronogramas y ejecución de actividades, lo que per-mite medir los avances cualitativos o cuantitativos

Otro mecanismo de verificación, usado por un grupo de instituciones, es la evaluación de conocimientos

318


del ACS, en particular de la temática que está desa-rrollando.

9. Incentivos

Las líneas de compensación contempladas por las orga-nizaciones, hacia el ACS son:

Apoyo Técnico.- Consiste en el acompañamiento, por parte del personal de la organización, durante el pro-ceso de implementación de actividades, pero también comprende asesorías para la elaboración de planes de trabajo, convenios organizativos, proyectos, etc.

Oportunidad de capacitación en pasantías, viaje de in-tercambio de experiencias

Reconocimiento.- Descuento o gratuidad en la aten-ción médica para el promotor y su familia (en los casos que presten servicios o gestión de éste beneficio en los servicios de salud del Ministerio de Salud). Entrega de maletines con material de trabajo como son: equi-po médico para la toma y recojo de muestras. Material educativo de apoyo

Apoyo financiero.- Cobertura de pasajes y viáticos por campañas de salud. Reconocimiento económico por los tiempos que destinan a la capacitación, es decir un equivalente en dinero por horas de trabajo pérdidas. Sólo en un caso se ha encontrado que se les pague en efectivo un incentivo por el número de beneficiarias captadas. Margen de ganancia en la venta de medica-mentos en los botiquines a cargo del promotor

Conclusiones y Lecciones Aprendidas

1) El rol y características del ACS.- El carácter vo-luntario y la actitud proactiva de los ACS, deben ser tomados en cuenta, para compartir con ellos la ne-cesidad de incorporar los criterios de riesgo, que le permitan incorporar conductas mínimas y facilitar que por su intermedio las familias conozcan y estén informadas. No sobrecargar el trabajo del ACS del medio rural, y considerar los tiempos de que dispo-ne para desarrollar su labor.

2) Legitimidad Social e Institucional del ACS.- Quie-nes mejor aprecian la función y rol del ACS es la comunidad misma y el mismo ACS. El personal de Salud tiene percepciones divididas sobre el Rol del ACS: por una parte lo reconocen como un actor so-cial indispensable, por otro lado persiste la visión utilitaria “él debe hacer” para lograr las coberturas de salud. Un elemento importante para desarrollar el componente comunitario debe ser incorporar, desde el inicio, al personal de salud para que desa-

rrolle metodologías y estrategias que permitan un abordaje sujeto-sujeto con los ACS.

3) ¿Cómo es que llegó a ser ACS?.- En el medio rural el ACS existe por necesidad y es legitimado por su comunidad, en cambio el ACS en el medio urbano marginal, responde a diversos factores desde las expectativas por pertenecer a la organización hasta motivaciones para construir liderazgo y fortalecer la autoestima. Por ello en el medio rural, la identifica-ción y capacitación de ACS son necesarias. En cam-bio en el ámbito urbano marginal, el proceso de co-municación y mercadeo social es más relevante que la capacitación de ACS, pues éste generalmente no responde a su organización.

4) Criterios utilizados por las organizaciones en la selección de ACS.- Los criterios que son utilizados para la selección de ACS, responden a las necesida-des de las organizaciones del seguimiento después de la vinculación con las organizaciones y no a las necesidades de establecer una relación ciudadana entre organización vinculante/organización co-munal. Es necesario incorporar como criterios de selección de ACS la relación: Un ACS/una comuni-dad, tratando de cubrir todo el espacio geográfico, donde no exista un vacío en alguna comunidad en la identificación del ACS. Una selección natural del ACS por parte de la comunidad organizada.

5) ¿Por qué los ACS se desvinculan de su función?.- La desvinculación del ACS debe considerarse como una variable normal en el desarrollo personal del ACS. No es necesario apelar a criterios de que al ACS “voluntario” se le diga el tiempo que debe realizar su labor. Es necesario, entonces, incorpo-rar el concepto y la práctica de que es mejor que se institucionalice en los establecimientos de salud y organizaciones privadas que vinculen a ACS las metodologías y estrategias que hagan sostenible el trabajo extramural, ya que éste es permanente, variable y presenta escenarios diversos en el tiem-po, los mismos que deben generar creatividad local para enfrentar el perfil epidemiológico.

6) ¿Qué piensan los ACS de las organizaciones que los vinculan?.- Lección Aprendida: Existe una rela-ción directamente proporcional: si la organización pública o privada identifica y selecciona a los ACS, es mayor la exigencia y crítica, por considerar que se trabaja “para ellos” (para la organización) y vice-versa; cuando se hace todo el trabajo con las orga-nizaciones comunales, para que ellas se encarguen de identificar o delegar al ACS, los agentes comu-nitarios responden a su comunidad y ésta tiene sus mecanismos de reciprocidad. Es estratégico traba-jar con organizaciones comunales estableciendo

319


Cu

arta

Sec

ció

n

una relación sujeto/sujeto, es decir organización pública o privada/organización comunal.

7) Principales resultados del trabajo con ACS.- Es importante evaluar los efectos de la vinculación del ACS a cualquier organización, que se vislumbran como logros, no obstante es relevante poder eva-luar los resultados de su intervención en su comu-nidad utilizando indicadores de implementación, de proceso y de impacto, solo así consideraremos que la vinculación del ACS ha contribuido para enfrentar el perfil epidemiológico local.

8) Seguimiento y apoyo al trabajo de los ACS.- El seguimiento continúa siendo ejercido por la ma-yoría de organizaciones como un medio de cono-cer “qué hacen, cómo lo hacen, qué utilizan y qué pueden modificar los ACS”. Puesto que no se ha establecido una relación organización/organización, el seguimiento es de uno hacia otro. En salud, el concepto de que Salud es compromiso y trabajo de todos, no se refleja en el seguimiento de qué es lo que hacen o no hacen “ambos”: las organizacio-nes y los ACS. Es preciso incorporar el concepto y mensaje de poder conocer qué hacemos todos los involucrados en una empresa de salud.

9) Incentivos.- Todos los incentivos que se expresan son de carácter material, existen otros que no se han expresado, que igualmente son importantes: autoestima, valoración de la población, legitimidad social e institucional a su función, ejemplo para sus hijos, reciprocidad de su comunidad. Es necesario visualizar éstas ganancias. Dentro de las materiales, la atención médica personal y familiar gratuita por parte del establecimiento pareciera la más sosteni-ble y apreciable, aunque los grupos focales de ACS no los mencionaron con singularidad.

Investigaciones Operativas en Salud yNutrición de la Niñez en el Perú

Se terminó de imprimir en octubre de 2008en los talleres gráficos de SINCO editores

Jr. Huaraz 449 - Breña • Teléfono 433-5974• [email protected]

Asociación de Defensa de Desarrollode las Comunidades Andinas del Perú

OperativasInvestigaciones

en Salud y

Nutriciónde la

Niñezen el Perú

PERÚ Ministeriode Salud

Otras investigaciones en salud y nutrición de la...

Documents

Transcript of Otras investigaciones en salud y nutrición de la...