República Bolivariana de VenezuelaUniversidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de MedicinaFisiopatología

Pancreatitis

Dra. Isaura Sirit

Contenido

Concepto. Etiología. Clasificación: Aguda y Crónica Mecanismos fisiopatológicos. Alteraciones bioquímicas. Criterios de mal pronóstico.

Páncreas. Anatomía

Páncreas. Anatomía

Páncreas

Páncreas endocrino

Islotes de Langerhans

Glucagón Insulina

Páncreas exocrino

Células acinares

Enzimas digestivas

Páncreas

Páncreas

ACINOS PANCREÁTICOS

Gránulos de Cimógeno

Enzimas DigestivasEnzimas Digestivas

Páncreas

AGUA IONES: HCO3 - Na+ - K+ - Cl- PROTEINAS:

Mucoproteinas Inhibidores de la Tripsina Enzimas Activas:

Lipasa Amilasa Desoxirribonucleasa Ribonucleasa

Proenzimas: Tripsinógeno Quimiotripsinógeno Proelastasa Procarboxipeptidasa ProFosfolipasa A2

PáncreasEnzima Zimógeno Activador Acción

Tripsina Tripsinógeno Enteroquinasa Rompe enlaces peptídicos internos

Quimiotripsina Quimiotripsinógeno Tripsina Rompe enlaces peptídicos internos

Elastasa Proelastasa Tripsina Rompe enlaces peptídicos internos

Carboxipeptidas Procarboxipeptidasa Tripsina Escinde el último AA del extremo carboxiterminal de un polipeptido

Fosfolipasa Profosfolipasa Tripsina Escinde la cadena de fosfolipidos como la Lecitina

Lipasa Ninguno Ninguno Escinde grasas en Ácidos Grasos y monogliceridos

Amilasa Niinguno Ninguno Digiere el almidón a maltosa y oligosacaridos de cadenas cortas

Colesterol esterasa Ninguno Ninguno Libera el colesterol, de sus enlaces con otras moléculas

Ribonucleasa Ninguno Ninguno Escinde ARN para formar cadena cortas

Desoxirribonucleasa Ninguno Ninguno Escinde ADN para formar cadenas cortas

Páncreas

SECRETINA: Gran volumen de líquido acuoso Abundante en bicarbonato Escasa cantidad de enzimas

COLECISTOCININA (CCK): Pequeña cantidad de JP Escaso en Bicarbonato Alta cantidad de Enzimas

SECRETINA + CCK⇓

SECRECIÓN COPIOSA DE JP, ALCALINO Y ABUNDANTE EN ENZIMAS

Páncreas

DUODENO

ENTEROQUINASA

TRIPSINÓGENO

TRIPSINA

QUIMIOTRIPSINÓGENO PROELASTASA FOSFOLIPASA A

QUIMIOTRIPSINA ELASTASA LISOLECITINA

Pancreatitis aguda

Enfermadad sistémica Proceso inflamatorio originado en el páncreas Usual curso benigno 20% desarrolla enfermedad severa 20% de mortalidad

Pancreatitis aguda

El páncreas es víctima de sí mismo Autodigestión Activación prematura de enzimas digestivas

¿Cómo se activa la cascada

desencadenante de enfermedad?

Etiología

Factores Desencadenantes

Del fenómeno Inflamatorio pancreático

Transformación del evento local en enfermedad sisémica

Etiología

Factor

Alteración del metabolismo de la célula pancreática

Activación de zimógenos

Enzimas líticas

Lesión tisular

Necrosis pancreática

Enfermedad sistémica

Etiología

Causas comunes: Litiasis biliar, microlitiasis (30-60%) Alcohol (30%) Idiopáticas Hiperlipidemia Hipercalcemia Disf. del esfínter de Oddi Medicamentos Toxinas CPRE Traumática Postoperatoria

Fisiopatología

Mecanismos protectores

1. Inhibición de la tripsina pancreática

2. Ph ácido

3. Proteasas contra proteasas activas

Fisiopatología

Grandes cantidades de tripsinógeno

Alteración de mecanismos protectores

Daño del gránulo

Liberación del zimógeno activado al citosol

Fisiopatología

Gránulos de zimógeno

Liberan calcio al citosol

Activación de proteasas

calcio dependientes

Daño celular

Reacción en cadena

Fisiopatología

Tripsina activada

Activa la cascadaDel complemento

Necrosis tisularActivación de la vía

De las quininas

Disfunción multiorgánica

Pancreatitis severa

Fisiopatología

Elastasa activadaPor la tripsina

Hemorragia tisular

Destruye elastina de vasos locales

Fisiopatología

Fosfolipasa A2activada

Degrada el surfactante pulmonar

SDRA

Fisiopatología

Lipasa pancreáticaactivada

Necrosis de grasa peripancreática

Fisiopatología

Productos de proteólisis y/o necrosis pancreática

Activadores en blancos humorales y celulares

Liberación de citoquinas

Efectos sistémicos

Fisiopatología

Activación de monocitos circulantes

Liberación de Interleuquinas

YFNTF

Activación de neutrófilosY células endoteliales

Retroalimentación positiva

Aumenta la respuesta inflamatoria sistémica

Fisiopatología

Activación de los neutrófilos

Liberación de moléculas de adhesión

Activación del complementoY aumento de la permeabilidad capilar

Liberación de mediadores lipídicos

Fisiopatología

Activación del endotelio

Liberación continua de NO

Vasodilatación

Producción de radicales superóxidos

Activación de diversos factores de coagulación

Factor tisularInhibidor del activador del plasminógeno

CID

Fisiopatología

Blancos humorales

Activación complemento

Liberación de quimiocinas

Aumento de la respuesta inflamatoria sistémica

Aumento de la permeabilidad vascularReclutamiento de PMN y linfocitos

Factor XII

CIDActivación de la vía

de las quininas

Bradiquininas

Choque

Fisiopatología

Activación del complemento

CAM

Lisis celular

TRIPSINA

QUIMIOTRIPSINÓGENO PROELASTASAFOSFOLIPASA A

QUIMIOTRIPSINA ELASTASA

LISOLECITINA

PREKALICREINA

KALICREINA

LIPASA

NECROSIS GRASA

KININÓGENO

KININAS

EDEMA INFLAMACIÓN

EDEMA LESIÓN

VASCULARNECROSIS

PARENQUIMALESIÓN

VASCULAR HEMORRAGICA

TRIPSINÓGENO

LESIÓN CÉLULA ACINAR PANCREÁTICA

FACTOR CAUSAL (?)

MECANISMO CENTRAL DE LA AUTODIGESTIÓN

LECITINA

Anatomía patológica

Clínica

Dolor

• ESTIRAMIENTO DE LA CÁPSULA PANCREÁTICA

• EDEMA

• EXUDADOS INFLAMATARIOS

⇓ IRRITACIÓN TERMINACIONES

NERVIOSAS PERITONEALES Y RETROPERITONEALES

⇓SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

Clínica

Náuseas, vómitos

IRRITACIÓN TERMINACIONES

NERVIOSAS

ESPLACNICAS

⇓ESTIMULA CENTRO DEL

VÓMITO

ILEO PARALÍTICO

⇓

⇑ DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

⇓

RELAJACIÓN DEL CARDIAS

⇓

VÓMITOS

Clínica

Fiebre

LESIÓN TISULAR EXTENSA,

INFLAMACIÓN,

NECROSIS

LIBERACIÓN DE PIRÓGENOS ENDÓGENOS (IL-1) POR LOS POLIMORFONUCLEARES

FIEBRE MÁS DE 4 DÍAS

O

TEMPERATURA MAYOR 40

⇓ABSCESO PANCREÁTICO O

COLANGITIS ASCENDENTE

Clínica

Ictericia 25% de los casos

OBSTRUCCIÓN O COMPRESIÓN DEL COLÉDOCO

Clínica

Manifestaciones cardiovasculares

HIPOVOLEMIA

⇓

Exudación

masiva de

plasma a

retroperitoneo

HIPOTENSIÓN

ARTERIAL Y

SHOCK ⇓

Liberación de

Cininas

⇓

Vasodilataciónperiférica

TAQUICARDIA

ALTERACIONES

EKG

Clínica

Shock

EXUDACIÓN

MASIVA DEL

PLASMA

HEMORRAGIA

LIBERACIÓN DE

CININAS

HIPOVOLÉMICO NEUROGÉNICO

DOLOR

Alteraciones bioquímicas

Hiperamilasemia Aumento de la amilasa sérica

(10 a 20 veces más de lo normal) Aumento inmediato Regresa a lo normal a las 48 a 72 h

Alteraciones bioquímicas

Hiperlipasemia Aumento de la lipasa sérica Aumenta a partir de las 72 h Regresa lentamente Sensibilidad mayor que la amilasemia Mejor prueba diagnóstica

Alteraciones bioquímicas

Metealbúmina Complejo hematina - albúmina 30% de pancreatitis graves Se determina en sangre y líquido

ascítico Diferencia pancreatitis necrohemorrágicas

de las no hemorrágicas

Alteraciones bioquímicas

Hiperglucemia Aumento transitorio Liberación de glucagón aumentada Glucemia > 200 mg/dL signo de mal

pronóstico = necrosis extensa

Alteraciones bioquímicas

Hipocalcemia 2 – 3 días después de inicio de síntomas Disminuye el calcio unido a proteínas por

la hipoalbuminemia Secuestro de calcio en las áreas de

necrosis grasa Aumento del glucagon ⇒ aumento de

tirocalcitonina

Criterios de Gravedad

Criterios de Ranson para pancreatitis Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda

severa. La mortalidad varía según la puntuación del 0.9% (0-2

puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos).

Criterios de Gravedad

Criterios de Atlanta para pancreatitis aguda severa

Criterios de Gravedad

Criterios de Glasgow para pancreatitis aguda Los datos pueden recolectarse en el

transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuación ≥ 3 puntos predice pancreatitis aguda severa

Criterios de Gravedad APACHE II

Criterios de Gravedad

Interpretación del Score del APACHE IIPuntuación Mortalidad (%)

0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85

Una puntuación de 9 o más en el APACHE II, es indicativo de Pancreatitis Aguda Grave

Criterios de Mal Pronóstico

T.A. sistólica menor de 90 mmHg

Frecuencia cardíaca mayor de 130 lat por min

Disnea con PaO2 menor de 60 mmHg

Diuresis menor de 25 ml por hora

Pancreatitis crónica

Cambios estructurales irreversibles y progresivos del parénquima pancreático que resultan en daño permanente de las funciones endocrinas y exocrinas y que involucran fibrosis e inflamación

Patología

Daño variable y desigual Fibrosis intralobular Infiltrados celulares Calcificación del material proteico

degenerado en los ductos

Edema

Inflamación

Necrosis

Fisiopatología

Teoría de la obstrucción ductal Jugo pancreático pobre en volumen y

bicarbonato Precipitación proteica Obstrucción ductal Lesión

Fisiopatología

Teoría de los metabolitos tóxicos del alcohol Injuria directa en células acinares o ductales Aumento de la peroxidación lipídica de las

membranas Aumento del estrés oxidativo Formación de radicales libres Aumento en formación de tripsinógeno Activación de la célula estrellada pancreática

responsable de la fibrinogénesis

Fisiopatología

Teoría de la necrosis fibrosis Episodios repetidos de pancreatitis aguda Proceso contínuo de reemplazo de tejido

necrótico por cicatricial

Fisiopatología

Factores genéticos Mutaciones del gen de conductancia

transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) Mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico

que lo hacen resistente a la inactivación una vez activado

Mutaciones del inhibidor de la tripsina secretoria pancreática

Clínica

Dolor abdominal Esteatorrea Pérdida de peso Diabetes mellitus

FIN!!!!FIN!!!!