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Pancreatitis aguda y embarazo

Médica Sur

NúmeroNumber 2 Abril-Junio

April-June 2003VolumenVolume 10

edigraphic.com

Derechos reservados, Copyright © 2003:Médica Sur Sociedad de Médicos, AC.

Médica Sur, México MG 101

Foro académico del residenteRevisiones breves

edigraphic.com* Departamento de Medicina Interna.

** Subdirección Académica.Fundación Clínica Médica Sur. México, D.F.

Pancreatitis aguda y embarazo

Dra. Magali Herrera Gomar,* Dr. Norberto C. Chávez-Tapia,* Dr. Javier Lizardi Cervera**

Resumen

La pancreatitis aguda es una complicación rara del embarazo; habi-tualmente se presenta en el tercer trimestre, y el 68% de los casosse debe a litiasis vesicular. El síntoma principal de la pancreatitis,es dolor epigástrico y periumbilical irradiado a la espalda. Es comúnencontrar hiperamilasemia y aumento del índice depuración amila-sa/creatinina, leucocitosis e hiperglucemia. La tomografía dinámicadel páncreas proporciona una valiosa información acerca de la se-veridad y el pronóstico en algunos casos. La interrupción del emba-razo no es mandatoria, depende de las condiciones del producto yde las complicaciones maternas derivadas de la pancreatitis. Lamortalidad materno-fetal es superior al 37%. La decisión de cuálserá el manejo debe ser individualizado, tomando en cuenta la his-toria de la paciente, la edad gestacional y la respuesta de la enfer-medad a la terapia conservadora.

Palabras clave: Pancreatitis, embarazo.

Abstract

Acute pancreatitis is a rare complication in pregnancy; usually presentin the third trimester of pregnancy, and 68% of cases are due to gall-stones. Epigastric and periumbilical pain often radiates to the back isthe major symptom of acute pancreatitis. Increased serum amylaseand the urine amylase Cam/Ccr ratio, leukocytosis and hyperglycemiaoccurs frequently. A contrast-enhanced CT scan, in some case, pro-vides valuable information on the severity and prognosis of acute pan-creatitis. The differential diagnosis include: perforated viscus, acute chole-cystitis, acute intestinal obstruction, renal colic, connective tissuedisorders with vasculitis, pneumonia and ketoacidosis. The delivery ofconceptus is not mandatory: it depends of fetal conditions and mater-nal complications associated with pancreatitis. Maternal and fetal mor-tality is over 37%. The decision of treatment depends of patient’s histo-ry, gestational age and the treatment response with expectant therapy.

Key words: Pancreatitis, pregnancy.

Paciente femenino de 38 años de edad, originaria yresidente de México; D.F, de profesión licenciada enadministración de empresas, cuenta con anteceden-tes quirúrgicos de apendicectomía a los 18 años deedad, niega consumo de alcohol y tabaquismo. Primi-gesta de 15.5 SDG. Inició hace una semana con dolorabdominal de tipo cólico, de intensidad 6/10, localiza-do en epigastrio e hipocondrio derecho, sin irradiacio-nes, sin atenuantes, con exacerbación progresiva, elcual hace tres días se acompañó de náusea y vómitode contenido gastrobiliar en seis ocasiones. Presentaademás, intolerancia a la vía oral, sensación de dis-tensión abdominal y palidez de tegumentos. Actual-mente el dolor es transfictivo, de intensidad 9/10, lo-calizado en epigastrio e hipocondrio derecho, sinatenuantes o exacerbantes, con fiebre de 38°C, escalo-frío y diaforesis. Canaliza gases, niega acolia, coluria.Los estudios de laboratorio muestran anemia de Hb10.9 mg/dL, Hto 31.7%, las pruebas de funcionamien-to hepático con bilirrubina total de 1.88 mg/dL, con

bilirrubina directa de 1.25 mg/dL, bilirrubina indirec-ta de 0.63 mg/dL, TGP 306 UI/L, TGO 434 UI/L, fos-fatasa alcalina de 230 UI/L , gammaglutamiltranspep-tidasa 96 IU/L, globulinas 3.5, relación alb/glob 1.Tiene además hiperamilasemia de 2730 UI/L y lipasasérica de 5589 UI/L.

Se tomó ultrasonido de hígado y vías biliares conmúltiples cálculos en vesícula biliar y conductos dilata-dos. Se realizó colangiopancreatografía retrógrada en-doscópica (CPRE) donde se encontró conducto hepáti-co derecho con lito enclavado, dilatación de vías biliares,se hizo esfinterotomía y extracción del cálculo. La to-mografía de abdomen mostró pancreatitis edematosa.

Discusión

La paciente de 38 años de edad tiene un embarazo de15.5 SDG y pancreatitis de origen biliar; en general laincidencia de pancreatitis biliar durante el embarazo y elpuerperio es una complicación rara, se ha reportado enun rango de 1 caso en 1,000 a 1 caso en 12,000 embara-zos. La pancreatitis secundaria a alcoholismo es poco fre-cuente durante el embarazo. Otras causas incluyen dro-gas, cirugía abdominal, trauma, hiperparatiroidismo,hiperlipidemia, vasculitis e infecciones como rubéola ymononucleosis. Algunos casos son idiopáticos. El emba-

Magali Herrera Gomar y cols.

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razo no causa o altera significativamente la presenta-ción clínica de la pancreatitis aguda.1

La pancreatitis aguda habitualmente se presentaen el tercer trimestre del embarazo, y el 68% de loscasos es debido a litiasis biliar.2

Existe controversia sobre si el embarazo por sí mis-mo es un factor de riesgo para la formación de litos;sin embargo, durante el embarazo ocurren una seriede cambios en la función hepatobiliar para crear unambiente litogénico.3 Estos cambios incluyen estasisvesicular y secreción de bilis con cantidades aumen-tadas de colesterol con disminución de ácido queno-desoxicólico. En la mujer con litiasis preexistente elembarazo puede iniciar sus síntomas incluyendo do-lor y aun colecistitis aguda. Esto puede ser más co-mún en el periodo posparto que durante el embarazo.Sin embargo, el total de ocurrencia de enfermedad li-tiásica biliar en asociación con el embarazo es baja. El

efecto del embarazo, si es que existe, sobre la funciónexocrina pancreática no está definido.8 La pancreati-tis aguda puede ocurrir durante el embarazo, pero noparece que se reduzca o aumente su frecuencia. Elconcepto de la pancreatitis causada por el embarazoper se no es válido aunque en mujeres susceptiblescon dislipidemia (hipertrigliceridemia) puede ocurriry servir como un factor etiológico.3 Los litos son unacausa común de pancreatitis pero, en contraste con lamujer no embarazada, el alcohol es una causa inusual,4

al igual que la ascaridiasis biliar.5

La pancreatitis aguda asociada con preeclampsia-eclampsia es aún más rara, la posibilidad de un papeletiológico de los cambios isquémicos pancreáticos, dañoendotelial, fuga transcapilar, coagulación intravascu-lar y acidosis metabólica son desconocidos.3 La patofi-siología de la pancreatitis aguda en el embarazo sepuede resumir en la figura 1.

Figura 1. Fisiopatología de la pan-creatitis aguda y embarazo.

Obstrucción(biliar, pancreática)Drogas, toxinasHiperlipidemiaHipercalcemiaBacterias, parásitosIsquemiaEmbarazoPreeclampsia-eclampsia

“per se”

InfecciónAbsceso

Pseudoquiste

Hipoperfusión,BacteriaRuptura

Complicaciones,sistémicas, locales,mixtas.

HipoperfusiónInflamación

BacteriaNecrosis

BacteriaExudado, fuga ductal Bacteremia,toxinas en sangrey peritoneo

Repercusión fetal

Pancreatitis aguda y embarazo

Médica Sur, México MG 103

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El acontecimiento central en el origen de una pan-creatitis aguda es la autodigestión del tejido pancreá-tico como resultado de la activación de los precursoresenzimáticos producidos por la propia glándula. Unavez activada la tripsina, ésta, a su vez, activa al restode enzimas como la elastasa, kalikreína, lipasa, etc.

La agresión puede extenderse a los tejidos peripan-creáticos produciendo lesiones en órganos vecinos (co-lon, estómago, duodeno y vasos esplénicos), exudadoperitoneal y directamente o a través de linfáticos, de-rrame pleuropericárdico. En los casos más severos, lasproteasas activadas actúan a nivel sistémico originan-do alteraciones hemodinámicas (vasodilatación, coa-gulación intravascular diseminada), metabólicas (hi-perglucemia, hipocalcemia), y en el peor de los casos,insuficiencia renal, estrés respiratorio y fallo multior-gánico.

Cuadro clínico

Las manifestaciones pueden ser mayores orientan-do inequívocamente al diagnóstico. Sin embargo, sesospecha que la presentación más frecuente sea conmínimos síntomas lo que dificulta el diagnóstico. Confrecuencia ocurren náuseas, emesis y pirexia. Las pa-cientes pueden presentar dolor epigástrico con irradia-ción al hombro izquierdo y espalda, náusea, vómito ysíntomas de abdomen agudo tales como sudoración,incremento en la frecuencia del pulso, hipotensión, do-lor abdominal espontáneo o a la palpación y ausenciade peristalsis. Aunque la presentación de pancreatitisaguda puede ser similar a la del estado de no embara-zada, las condiciones propias de la gestación en la fun-ción gastrointestinal o el desplazamiento de las vísce-ras abdominales por el útero crecido ofrecen problemadiagnóstico. El diagnóstico diferencial es amplio y sedescribe en el cuadro I.

Algunos signos son dolor en la palpación de cua-drantes superiores del abdomen, rebote positivo, pe-ristalsis abolida, distensión abdominal e incremento

en el timpanismo. Algunos casos se asocian a choque yascitis, los signos de Cullen o Gray Turner, se deben asangrado retroperitoneal. Se ha recomendado el usode los criterios de Ranson y la escala de Glasgow mo-dificada, así como la clasificación de APACHE II parala valoración diagnóstica y del pronóstico maternos.7

El diagnóstico se realiza de acuerdo a la presenta-ción clínica, las pruebas del laboratorio y las revisio-nes radiológicas.

La amilasa y lipasa, son marcadores de pancreati-tis aguda durante el embarazo porque los niveles delipasa no cambian durante el embarazo y los de ami-lasa se mantienen normales hasta la mitad del emba-razo que se elevan por la producción uterina.4

La hiperamilasemia puede ocurrir también en ce-toacidosis diabética, insuficiencia renal, perforaciónintestinal pero la amilasa y la lipasa en relación a ladepuración de creatinina son normales en estas condi-ciones y están elevadas en la pancreatitis aguda. Lahipertrigliceridemia puede bajar falsamente los nive-les de amilasa sérica en pancreatitis, pero los nivelesde lipasa permanecen elevados.3

El diagnóstico de pancreatitis aguda además del cua-dro clínico y la exploración física se hace con la determi-nación de amilasa sérica, la elevación de dos o tres vecessuperior a lo normal sugiere el diagnóstico en la mayo-ría de los casos. El problema de este parámetro es subaja especificidad, por lo que si no podemos descartarrazonablemente otras causas de hiperamilasemia, debe-mos recurrir a la estimación de lipasa que, junto al deamilasa, ofrecen una sensibilidad y especificidad del 95%.7

Se deben solicitar otros datos de laboratorio:

• Biometría hemática.• Albúmina, glucosa, urea, creatinina, triglicéridos.• AST, ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, LDH.• Calcio, magnesio, sodio, potasio.• Equilibrio ácido-base.• Gasometría.

Todo ello con el fin de aproximarse al diagnósticoetiológico: de las dos causas más comunes de pancrea-titis aguda, es sugestivo de etiología biliar cifras dealanino aminotransferasa (ALT) > 80 UI/L, sospechaque se verá confirmada con la presencia de cálculosen las pruebas de imagen.7

La ultrasonografía abdominal se utiliza para detec-tar colelitiasis y dilatación del conducto biliar, pero laultrasonografía endoscópica se requiere para detectarcoledocolitiasis en los lugares donde está disponible. La

Cuadro I. Diagnóstico diferencial

Colecistitis aguda ColitisÚlcera duodenal perforada GastritisApendicitis HepatitisObstrucción intestinal aguda Hernia hiatalCetoacidosis diabética Litiasis renalParasitosis (ascaridiasis) Trabajo de partoHígado congestivo (preeclampsia-eclampsia, HELLP)

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ultrasonografía abdominal es útil para detectar inflama-ción pancreática en pacientes delgados o con pancreati-tis leve a moderada, pero la TAC se utiliza en pancreati-tis severa para delimitar áreas de necrosis pancreática.4

Etapas de la gestación y características clínicas

La pancreatitis aguda puede complicar cualquieretapa del embarazo. Durante el primer trimestre seha demostrado ascaridiasis o bien un ataque agudo depancreatitis crónica reciente debido a litiasis biliar,por ejemplo. También se han descrito casos idiopáti-cos complicando al segundo trimestre. Los casos másnumerosos se detectan en el tercer trimestre del em-barazo. Muchas pacientes experimentan mejoría delcuadro pancreático después de la resolución del em-barazo vía vaginal o cesárea. Sin embargo, se han re-portado casos en el puerperio inmediato complicadocon eclampsia, o sin ella.3

La pancreatitis en el embarazo es usualmente levey responde a terapia médica incluyendo ayuno, admi-nistración intravenosa de líquidos, analgesia, y posi-blemente succión gástrica. El meperidino es el medi-camento de elección para la analgesia porque no causacontracción del esfínter de Oddi, parece ser seguro porsu vida media corta durante el embarazo. La pancrea-titis severa con un flemón, absceso, sepsis o hemorra-gia necesita monitoreo en una unidad de cuidados in-tensivos, terapia antibiótica, nutrición parenteral totaly posible aspiración radiológica o debridamiento qui-rúrgico. Otras medidas terapéuticas utilizadas conmenor frecuencia o con más restricciones incluyen eluso de atropina, glucagón, flururacilo y calcitoninapara disminuir la secreción pancreática, indometaci-na para reducir el nivel de prostaglandinas y de apro-tinina, y gabexato para inhibir proteasas. Pseudoquis-tes pancreáticos persistentes y grandes requierendrenaje endoscópico, radiológico o cirugía. El embara-zo no debe retrasar la aspiración o cirugía. La esfinte-rotomía endoscópica puede realizarse durante el em-barazo con mínima exposición del feto.1

La colecistectomía raras veces es necesaria duran-te el embarazo tanto para la colecistitis aguda comopara la pancreatitis biliar, pero puede hacerse si esnecesario en una forma más segura después del pri-mer trimestre. La papilotomía endoscópica y la remo-ción de un lito son posibles durante el embarazo y

pueden ser el tratamiento de elección para esta condi-ción inusual. La cirugía abierta con drenaje o bien re-sección pancreática parcial o total raras veces resul-tan necesarias.1

La mortalidad materna es baja en pancreatitis nocomplicada pero excede el 10 % en pancreatitis com-plicada. La pancreatitis durante el primer trimestrese asocia a desgaste fetal y durante el tercer trimestrese asocia a trabajo de parto prematuro.1

Conclusiones

La pancreatitis es una complicación rara pero posi-ble durante el embarazo y puerperio. Presenta unadiversidad en sus manifestaciones clínicas o la reper-cusión materna es variable. El diagnóstico diferenciales amplio y difícil, lo que frecuentemente causa retra-so en el tratamiento. El seguimiento clínico y los es-tudios complementarios resultan vitales para un abor-daje temprano y adecuado, lo cual reduce la morbi ymortalidad materno-fetal. La resolución del embara-zo no forma parte del protocolo de tratamiento sinoque debe individualizarse en base a las repercusionesfetales del cuadro pancreático.1

Referencias

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8. Scott LD. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gas-troenterol Clin North Am 1992; 21: 803-815.

Correspondencia:Dra. Magali Herrera GomarPuente de Piedra No. 150.Col Toriello Guerra. Tlalpan 14050México, Distrito FederalSubdirección Académica.Tercer Piso de Hospitalización.