PARACLINICOS EN VALORACION

PREQUIRURGICAGERMÁN GABRIEL CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo anestésico del paciente

La naturaleza de la cirugía Técnicas anestésicas requeridas para la Cx Considerar como la evaluación afectará el

manejo y el resultado final de todo el proceso

Introducción

Valoración preoperatoria

Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen cancelaciones

Reducir complicaciones y tasas de mortalidad

Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia y la anestesia

Introducción

Valoración preoperatoria

Introducción

riesgo quirúrgico

Riesgo de no operarse

comorbilidades

Paciente este completamente informado sobre su procedimiento.

Estimar el nivel de riesgo Entendimiento del riesgo por paciente y

familia

Objetivos

Identificar enfermedades co-existentes Identificar pacientes con alto riesgo de

complicaciones en el perioperatorio Definir plan anestésico, que incluya

tratamiento preoperatorio, monitoría perioperatoria, técnicas y procedimientos anestésicos y cuidado postoperatorio apropiado.

Objetivos

Educación al paciente y la familia. Integrar la información del equipo médico

quirúrgico. Entregar el paciente, al momento de cirugía,

en las mejores condiciones posibles, que permitan minimizar las complicaciones

Objetivos

Historia clínica Antecedentes Medicación

Terapias Alternativas Estado Funcional Examen físico

Evaluación de la vía aérea Auscultación cardiopulmonar Signos vitales

Tiempo Riesgo quirurgico

Severidad

Alto Medio Bajo

Días previos a la Cx

ALTA

Día anterior BAJA

Solo el día de la Cx

Tiempo para valoracion preanestesica

• UCI• Hospitalización

• Técnica• monitori

a

• Riesgo quirúrgico

• Comorbilidades• RCRI• ASA• Capacidad

funcional Paciente

Cirugía

Cuidados post-

operatorios

Anestesia

Valoración del riesgo

Paciente

ASA 1

•Ningún disturbio orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico.

ASA 2

•Enfermedad sistémica leve a moderada

ASA 3

•Disturbio sistémico severo o enfermedad de cualquier causa

ASA 4

•Pacientes con desórdenes sistémicos severos que comprometen la vida

ASA 5

•Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir, es sometido a cirugía como intento desesperado

ASA 6

•Muerte cerebral y candidato para donante de organos

Mejor predictor de eventos cardiovasculares.

Variables clínicas:

Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal).

Historia de cardiopatía isquémica Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV, AIT). Diabetes Mellitus manejo con insulina Falla Renal ( Cr > 2mg/dl)

Revised Cardiac Index (RCRI)

Revised Cardiac Index (RCRI)

•Riesgo mínimo para el paciente independiente de anestesia

•Biopsias, endoscopias, laparoscopias Dx

Grado 1

•Procedimiento mínima a moderadamente invasivo con perdida de sangre menor de 500 ml

•Herniorrafia inguinal, artroscopia de rodilla

Grado 2

•Perdida de sangre potencial de 500-1.500 ml, riesgo moderado independiente de la anestesia

•RTU, histerectomía abdominal total, tiroidectomía

Grado 3

•Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. Riesgo mayor independiente de anestesia

•Reemplazo articular, reconstrucción arterial, colectomia

Grado 4

•Procedimientos cardiotorácicos, intracraneales

•Procedimiento altamente invasivo, perdidas mayores de 1.500 ml

Grado 5

Clasificación de los procedimientos quirúrgicos

Cardiovascular

ASA 2 (enf sistemica leve)

ASA 3 (severa enf sistemica)

Angina Uso de nitratos 2 – 3 veces al mesNo incluye angina inestable

Uso de nitratos 2- 3 veces por semanaAngina inestable

Tolerancia al ejercicio

No limitacion Limitado

HTA Bien controlado con un solo tratamiento

No controlado, requiere multiples medicamentos

DM Bien controlada, sin complicaciones

Mal control, complicaciones ( claudicacion, Fx renal al terada)

Revascularizacion previa

Depende de los sintomas y signos presentes

Depende de los sintomas y signos presentes

Caracterización de comorbilidades

Enfermedad respiratoria

ASA 2 (enf sistémica leve)

ASA 3 (severa enf sistémica)

EPOC Tos productiva, buen control con inhaladores, episodios ocasionales de infección respiratoria

Disnea de pequeños esfuerzos, o en reposo.Varios exacerbaciones infecciosas al año

Asma Bien controlada con medicación, no altera estilo de vida

Pobre control, limitación en estilo de vida, altas dosis de inhaladores o esteroides, exacerbaciones frecuentes

Enfermedad renal

ASA 2 (enf sistémica leve)

ASA 3 (severa enf sistémica)

Creatinina elevada, ERC predialisis

Pobre función renal, manejo con dialisis

Caracterización de comorbilidades

Casos clinicos

Mujer 23 años Deportista fines de semana Sin antecedentes de importancia Programada para herniorrafia inguinal

derecha

Caso 1

Mujer 45 años Programada para cistectomia de ovario

laparoscopica Historia de dolor toracico atipico Actividad fisica moderada Sin disnea de esfuerzos Sin otros antecedentes de importancia

Caso 2

Hombre de 50 años Programada para reemplazo total de cadera Antecedentes

HTA Enf coronaria: 3 stents hace 2 años Metoprolol, aspirina, enalapril

Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para isquemia

Niega disnea de esfuerzo o angina

Caso 3

Hombre de 50 años Nodulo tiroideo programado para

hemitiroidectomia Fumador de 15 paquetes/año Disfonia Disnea de pequeños esfuerzos al caminar

una cuadra Sin otros antecedentes

Caso 4

Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos, cirujanos, ortopedista, ginecologos, otorrinos.

Comparando resultados con el protocolo establecido

Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario

Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario comparado con ginecologos, 64% menos que los cirujanos, 66% menos que los otorrinos y 67% menos que los ortopedistas

Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos

Test innecesarios

Anestesiólogos Vs quirúrgicos para labs innecesarios

Se recomendaba los de «rutina» Hemograma Glucemia Parcial de orina Pruebas de coagulacion Rx torax EKG

Enormes costos, beneficios dudosos.

Paraclinicos

Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para enfermedades no detectables con la HC y EF

Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos innecesarios Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx

Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni investigados

Estrés y ansiedad para el paciente

Paraclinicos de rutina

Sirven para predecir desenlaces perioperatorios? Schein et al Cx catarata

19.557 cirugías de catarata exámenes de rutina a 9.624 9.626 sólo los necesarios por problemas médicos no hubo diferencia entre los grupos. Ahorro en 30 USD por paciente

La superiodad de la historia clinica y el examen fisico para predecir eventos adversos.

Paraclinicos de rutina

Poco valor predictivo positivo cuando se usan para screening Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0,8% de

pacientes asintomáticos Rx tórax hallazgos anormales frecuentes, pero

menos del 5% casos alteran el manejo.

Paraclínicos de rutina

American Society of Anesthesiologists Las pruebas de laboratorio, en general, no

son útiles en la mayoría de los pacientes y éstas deben tener indicaciones explícitas

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guias segun consenso sobre laboratorios

prequirurgicos

Paraclinicos

Hemoglobina - Hematocrito

Definir transfusion Limite inferior Hcto 30% Carson et al no

diferencia en mortalidad a 90 dias con valores de hematocrito de 24 y 30%

Solo reportan cambios de conducta en 2,7% por valores anormales de Hb

No se recomienda en todos los pacientes como rutina

Condicion seria pero tratable Tener valor al menos 28 dias antes del

procedimiento Debe identificarse la causa de anemia Identificar y tratar la causa puede mejorar el

desenlace VS retardo en la cirugia. Evitar transfusiones perioperatoriaas

Anemia

Glicemia

Glicemia no se justifica para realizar tamizaje, 0,2 % glucemias alteradas, mayor costo efectividad glucometro

Evaluar en diabeticos cuando se sometan a Cx con riesgo de infeccion.

solo indicada en diabeticos

Creatinina/BUN

Resultados anormales en 2,5% que no alteran el manejo del paciente

paciente sometidos a procedimientos mayores (cx cardiaca con circulacion extracorporea) se recomienda BUN y creatinina preoperatorios

Pacientes DM y enf renal

Uroanalisis

Hallazgos anormales en 1-34%

Cambios en la conducta en 0,1 – 2,8%, en especial por leucocitos.

Considerarlo en grupos especiales según procedimiento Qx

PT anormal en 0,2% PTT anormal en 1,9% (0-15.6%) no cambios en la conducta En pacientes sin historia de sangrado facil

las pruebas de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio

Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de coagulopatia (enf hepatica)

Pruebas de coagulacion

Radiografía de Tórax

Anormales en 7,4% (2,5 – 37%)

Cambio en conducta solo el 0,5%

Aumentan las anormalidades con la edad

No tamiza Ca pulmon Estado basal antes de Cx

mayor Enf pulmonar sintomatica

EKG

Anormal en 12,4% (4,6-31,7%

Cambios en el manejo en el 0,6% casos

Muchas anormalidades inespecificas

Muy poco valor predicitivo para complicaciones cardiacas

Indicaciones AHA Al menos un factor de

riesgo clínico que se sometan a cirugía vascular.

Enfermedad coronaria reconocida, enfermedad cerebrovascular o vascular periférica y que se someten a procedimientos de riesgo intermedio

EKG• Mayores de 80 años, mayores de 60 y tipo

de Cx ≥ 3 • Enfermedad cardiovascular• Enfermedad renal

Hemograma • mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 2• Adultos si tipo de Cx ≥ 3 ,

Enfermedad renal severa

Creat, BUN, electrolitos• mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3 • Adultos tipo de Cx ≥ 4, Enf

renal y severa enf cardiovascular

Rx torax • Postqx en UCI

NIC

E

Cx menor grado 1

Cx intermedia grado 2

Cx mayor grado 3

Cx mayor grado 4

Rayos X

EKG

HemogramINR/PT

Electrolitos

Creat.BUN

glicemiaAST/ALP/BILI

M F

Edad: <45

45-70

>70

Enfermedad Cardiovascular

Enfermedad pulmonar

Enfermedad Hepatica

Enfermedad Renal

Trastornos sanguineos

Diabetes

Cigarillo > 20 paq/año

Una buena historia clinica es la forma mas precisa para detectar inicialmente morbilidades significativas

Una comunicación efectiva con el paciente y el equipo quirurgico es fundamental

Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos

Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no necesitan paraclinicos prequirurgicos

Conclusiones

Adaptar la guía de practica clínica, con la mejor evidencia posible para el manejo preoperatorio de los pacientes electivos y urgentes del HUV

Guía clínica en consenso utilizando metodología RAND/UCLA y no un protocolo de manejo

Propósito

Bibliografia

GRACIAS